从临床试验到临床实践跨越GAP

孕妇吸烟对婴儿出生体重的不同影响:基因-环境的相互作用和针对性干预措施

孕妇吸烟是低出生体重儿(LBW)的重要危险因素.该因素会影响婴儿的死亡率和存活婴儿的远期健康.因此,应该针对孕妇吸烟采取干预措施,佳的公共健康指施是防止所有孕妇吸烟.但是,鉴于各种干预措施会产生不同的效应,因而,下一步应该是针对预后不良的高危个体采用更为有效的对策.

作者：George P. Vogler；Lynn T. Kozlowski 刊期： 2003年第03期

中年女性和男性发生高血压的余生风险:Framingham心脏研究

背景:发生高血压的长期风险可以通过终生风险统计进行佳描述.高血压的终生风险以及此风险的时间发展趋势尚未知晓.目的:确定年龄较长的美国成年人余生发生高血压的风险并评估此风险的时间趋势.设计、地点和研究对象:社区前瞻性队列研究,参试者来自Framingham心脏研究基线时(1976～1998)年龄55～65岁且无高血压的研究对象,共1 298人.主要观察指标:高血压的余生风险(对竞争性死因未作校正的终生累计发病率).高血压定义为血压≥140/90 mm Hg或使用降压药物治疗.结果:55岁和65岁两组参试者发生高血压以及1期以上高血压(血压≥140/90mm Hg,不论治疗与否)的余生风险均为90%.一生中接受降压药治疗的概率为60%.与较早的1952～1975年的资料相比,1976～1998年女性总高血压的风险无变化,而男性则上升了约60%.与此相反,男性与女性发生2期以上高血压(血压≥160/100mm Hg,不论治疗与否)的余生风险在近期均显著降低(1952～1975年的35%～75%比1976～1998年的35%～44%),其原因可能是血压很高并接受治疗者显著增多.结论:中年和中年以上者高血压的余生风险为90%,表明这是一巨大的公众健康负担.虽然2期以上高血压的终生风险下降表明已经取得了较大成绩,但仍应努力开展高血压的一级预防.

作者：Ramachandran S. Vasan；Alexa Beiser；Sudha Seshadri；Martin G. Larson；William B. Kannel；Ralph B. D'Agostino；Daniel Levy 刊期： 2003年第03期

β-阻滞剂与非心脏手术中心源性意外的减少:科学综述

背景:近期研究显示围手术期使用β-阻滞剂可以降低非心脏大手术患者发生心源性意外的危险性.目的:对围手术期使用β-阻滞剂减少心肌缺血、心肌梗死以及心源性或全因死亡率效果的随机试验进行复习.数据来源:检索1980年以来的MEDLINE和常规发表的英语文献,收集围手术期心源性并发症及β-阻滞剂的有关信息.复习了所有有关文章的参考文献以及已发表的有关围手术期心脏处理的建议以确定其他研究.研究的选择和数据提取:分析包括了6项讨论β-阻滞剂对接受非心脏大手术围手术期心脏缺血、心肌梗死以及死亡率影响的前瞻性随机试验.检查其试验设计、治疗方案、重要偏倚及重大发现.然后对这些要素进行定性比较.数据归纳:我们选择了5个随机对照试验:4个试验评定了心肌缺血,3个试验报道了心肌梗死、心源性或全因死亡率.所有研究均试图在麻醉诱导前使用β-阻滞剂并通过调整剂量达到预期心率.在报告心肌缺血的研究,需治疗患者的数量较少(2.5～6.7).报道对心源性或全因死亡率有显著影响的研究需要治疗的例数亦较少(3.2～8.3).高危患者疗效为突出;仅有1个报道效果不明显的研究入选的为基线危险水平较低的患者.而作为一组,围手术期β-阻滞剂研究使用的是未精心筛选的患者.此外,治疗方案的不同亦使佳治疗期限留下许多尚未解决的问题.结论:尽管试验存在多样性,仍不断有文章提出β-阻滞剂对于防止围手术期心源性并发症是有益的.在决定性试验出现之前,来自这些试验的证据可以作为临床有效的证据使用.

作者：Andrew D. Auerbach；Lee Goldman 刊期： 2003年第03期

绝经期激素替代治疗与卵巢癌的危险

背景:绝经期激素替代治疗与卵巢癌的关系尚不清楚.目的:测定激素替代治疗中单用雌激素、单用雌-孕激素或单用雌激素与雌-孕激素是否增加患卵巢癌的危险.设计:在1979～1998年曾参加乳腺癌检测论证项目(BCDDP,一项全国性乳腺癌筛查计划)妇女进行的一项队列研究.地点:29个美国临床中心.参加者:共计44 241例绝经后妇女(随访开始时平均年龄,56.6岁).主要观察指标:卵巢癌的发病率.结果:已确定329例妇女在随访期间发生卵巢癌.校正年龄、绝经类型和是否应用口服避孕药的时间依赖性分析表明,曾单用雌激素与卵巢癌显著相关(比率比[rate ratio,RR],1.6;95%可信区间[CI],1.2～2.0).单用雌激素疗程的延长与卵巢癌显著相关,RR分别为:用药10～19年者,1.8(95%CI,1.1～3.0);20年者,3.2(95%CI,1.7～5.7)(趋势P值＜0.001).我们观察到RR随用药时间逐年递增7%(95%CI,2%～13%).同时观察到所有各组有其他卵巢癌危险因素(包括子宫切除)的妇女,随着单用雌激素时间的延长RR明显增加.既往单用雌激素后再用雌-孕激素的RR为1.5(95%CI,0.91～2.4),而单用雌-孕激素的RR为1.1(95%CI,0.64～1.7).单用雌-孕激素少于2年以及2年以上者,RR分别为1.6(95%CI,0.78～3.3)和0.80(95%CI,0.35～1.8),尚无证据表明用药疗程的长短有显著性差异(趋势P值=0.30).结论:在本研究,单用雌激素替代治疗的妇女,特别是超过10年以上者,卵巢癌的危险性显著增加.短期单用雌-孕激素替代治疗的妇女危险性并无增加,短期和长期单用雌-孕激素替代治疗与卵巢癌危险的相关性值得进一步研究.

作者：崔会娣；张宏恺 刊期： 2003年第03期

氟伐他汀预防首次成功经皮冠状动脉干预后心脏事件:随机对照试验

背景:经皮冠状动脉干预(percutaneous coronary intervention,PCI)与短期缺血症状显著改善相关,但是在5年时仅有3/5的PCI患者,在10年时仅有1/3的患者没有发生重大不良心脏事件(major adverse cardiac events,MACE).目的:在已接受PCI的患者,确定氟伐他汀治疗是否可减少MACE的发生.设计和地点:在欧洲、加拿大和巴西77个转诊中心进行的随机、双盲、安慰剂对照试验.病例:在1996年4月～1998年10月共计征集1 677例患者(年龄18～80岁).患者在成功完成首次PCI后发生稳定或不稳定性心绞痛或者有隐性缺血,其基线总胆固醇水平在130～270 mg/dL(3.5～7.0 mmol/L)之间,空腹甘油三酯水平低于400 mg/dL(4.5 mmol/L).干预:出院时患者随机分配接受氟伐他汀80 mg/d(n=844)或匹配的安慰剂(n=833)治疗3～4年.主要观察指标:无MACE生存时间,其定义为治疗组与安慰剂组比较,心性死亡、非致死性心肌梗死或再次手术干预的发生时间.结果:PCI至首次给予研究药物的中位时间为2.0天,中位随访时间为3.9年.氟伐他汀治疗组无MACE生存时间显著较长(P=0.01).氟伐他汀组844例患者中,181例(21.4%)至少曾发生1次MACE,而安慰剂组833例患者中则有222例(26.7%)至少发生1次MACE(相对危险[RR],0.78;95%可信区间[CI],0.64～0.95;P=0.01).该结果独立于基线总胆固醇水平(中位数之上[RR,0.76;95%CI,0.56～1.04]比中位数之下[RR,0.77;95%CI,0.57～1.02]).在亚组分析中,有糖尿病的患者(n=202;RR,0.53;95%CI,0.29～0.97:P=0.04)以及有多血管病的患者(n=614;RR,0.66;95%CI,0.48～0.91;P=0.01),与接受安慰剂的患者比较,接受氟伐他汀治疗的患者MACE危险下降.氟伐他汀组无肌酸磷酸激酶升高达正常上限10倍或10倍以上或横纹肌溶解的情况发生.结论:对于首次成功接受PCI且胆固醇在平均水平的患者,氟伐他汀治疗可显著降低发生严重不良心脏事件的危险.

作者：李呈亿 刊期： 2003年第03期

经皮冠状动脉成形术后早期并持续口服双重抗血小板药物联合治疗:随机对照研究

背景:经皮冠状动脉成形术(percutaneous coronary intervention,PCI)后阿斯匹林联合短期氯吡格雷(clopidogrel)治疗比单纯阿斯匹林治疗更能减少栓塞并发症.但是,联合抗血小板药物治疗的佳持续时间尚不明了.而且,尽管目前的临床数据提示PCI前开始负荷剂量氯吡格雷治疗有益,但是尚无这种治疗实际应用的前瞻性研究.目的:评价PCI后长期(12个月)氯吡格雷联合阿斯匹林治疗的益处,确定术前开始负荷剂量氯吡格雷联合阿斯匹林治疗的益处.设计、地点和受试对象:观察期间氯吡格雷减少事件(Clopidogrel for Reduction of E-vents During Observation,CREDO)试验是一项随机、双盲、安慰剂对照研究.1999年6月至2001年4月于北美99个中心共有2116例选择性PCI或高度可能进行PCI的患者入选.干预:患者在PCI前3～24小时随机接受300 mg负荷剂量氯吡格雷(n=1 053)或安慰剂(n=1 063).此后,所有患者均接受氯吡格雷75 mg/d直至28天.从第29天至12个月,氯吡格雷负荷剂量组患者服用氯吡格雷75 mg/d,对照组患者服用安慰剂.研究期间两组患者均服用阿斯匹林.主要观察指标:在意向治疗人群1年死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率;执行方案人群(per-protocal population)28天死亡、心肌梗死或紧急靶血管血运重建复合终点的发生率.结果:1年时,氯吡格雷长期治疗可使死亡、心肌梗死或卒中复合终点的危险性相对减少26.9%(95%可信区间[confidence interval,CI],3.9%～44.4%;P=0.02;下降绝对值,3%).PCI前应用氯吡格雷并不能显著降低28天死亡、心肌梗死或紧急靶血管血运重建复合终点的危险性(下降18.5%;95%CI,-14.2%～41.8%;P=0.23).但是在预先规定的亚组分析中,至少于PCI前6小时服用氯吡格雷的患者,该终点相对危险性下降38.6%(95%CI,-1.6%～62.9%;P=0.051),PCI前不足6小时服用氯吡格雷的患者该危险性并无减少.1年时严重出血的危险性增加,但是两组差异无显著性(氯吡格雷组8.8%,安慰剂组6.7%;P=0.07).结论:PCI后长期(1年)氯吡格雷治疗可显著降低不良缺血事件的危险性.PCI前至少3小时服用负荷剂量氯吡格雷并不减少28天事件发生率.但是亚组分析提示,负荷剂量氯吡格雷与PCI时间间隔较长则可减少不良事件的发生.

作者：Steven R. Steinhubl；Peter B. Berger；J. Tift Mann III；Edward T. A. Fry；Augustin DeLago；Charles Wilmer；Eric J. Topol 刊期： 2003年第03期

孕妇吸烟、代谢性基因多态性与婴儿出生体重

背景:对吸烟遗传易感性与不良妊娠预后之间的关系知之甚少.目的:研究孕妇吸烟与婴儿出生体重的关系是否因母体2种代谢性基因(CYP1A1和GSTT1)的多态性而存在差异.设计、地点和参试者:在波士顿医疗中心对1988～2000年分娩单胎活产的741例孕妇(174例曾经吸烟,567例从未吸烟)进行病例对照研究.共计207例早产或低体重儿和534例非低体重足月儿(对照).主要观察指标:出生体重、妊娠期、吸烟状况下胎儿的生长、CYP1A1 Msp1基因型(AA与Aa和aa,由于aa数量较少且结果类似,故将AA及aa合并)和GSTT1(存在与缺失)基因型.结果:在不考虑基因型的情况下,妊娠期间孕妇连续吸烟可导致婴儿出生体重平均减少377 g(SE,89 g)(优势比[OR],2.1;95%可信区间[CI],1.2～3.7).当考虑CYP1A1基因型时,AA基因型组(n=75;OR,1.3;95%CI,0.6～2.6)的估算出生体重减少252 g(SE,111 g),但是Aa/aa基因型组(Aa组,n=43;aa组,n=6;OR,3.2;95%CI,1.6～6.4)减少520 g(SE,124 g).当考虑GSTT1基因型时,存在与缺失该基因型组的估算出生体重分别减少285 g(SE,99 g)(OR,1.7:95%CI,0.9～3.2)和642 g(SE,154 g)(OR,3.5;95%CI,1.5～8.3).当考虑CYP1A1和GSTT1这2种基因型时,发现基因组为CYP1A1 Aa/aa并CSTT1缺失的吸烟孕妇其婴儿出生体重减少多(-1 285 g;SE,234 g;P＜0.001).在从未吸烟者中,基因型并不能作为独立因素产生不良效果.根据孕妇种族分层的分析以及按妊娠期进行的分析均出现相似的类型.结论:在本研究中,母体CYP1A1和GSTT1基因型影响孕妇吸烟与胎儿出生体重的关系,提示在代谢性基因和吸烟之间存在着相互作用的关系.

作者：樊庆泊；盖铭英 刊期： 2003年第03期

从临床试验到临床实践跨越GAP

循证医学就是为了将有关临床试验与观察性研究的佳信息用于临床.概念似乎很简单,然而,如何才能将其更合理、直接地用于临床仍然存在问题.尽管对心血管疾病的处理已有大量证据基础1,但是,研究发现,对于广为发布的有关冠心病、高血压、心力衰竭等的循证治疗指南的临床依从性却依然很低2-4.

作者：Michael W. Rich 刊期： 2003年第03期

提高急性心肌梗死的治疗质量:实用指南(GAP)行动

背景:急性心肌梗死(AMI)的治疗质量已受到极大重视.然而,提高AMI治疗质量的规范化措施能否广泛有效地用于各级医院尚不明确.目的:评估质量提高方案对AMI患者坚持循证治疗的影响.设计:在密歇根州东南部10家急诊治疗医院实施的GAP(Guidelines Appliedin Practice)质量提高方案,该方案由基线评估、质量提高计划的实施和再评估三个部分组成.患者:对确诊AMI并在10个医疗中心接受治疗的有或无医疗保险的随机患者样本进行基线评估(1998年7月～1999年6月;n=735)与干预(2000年9月1日～12月15日;n=914).选择基线时(1998年元月～12月,;n=513)及再评估时(2001年3月～8月;n=388)有医疗保险,收住11家医院(自愿但非选择性)的随机患者样本作为对照组.干预:GAP方案由下述内容组成:开始提出;为促进坚持重要质量指标而设计的指南导向工具,或规定的产生;在医生护士中遴选确认负责人;巡视查房;以及质量指标的事先与事后评估.主要观察指标:在适宜患者对基线与干预后样本间以及GAP医院医疗保险患者与对照组间,患者坚持质量指标(出院时阿斯匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂的使用;再灌注的时间;戒烟与饮食劝告;以及胆固醇测定与治疗)的差异进行比较.结果:在坚持关键性治疗方面,入院时使用阿斯匹林(81%比87%;P=0.02)、β-阻滞剂(65%比74%;P=0.04)以及出院时使用阿斯匹林(84%比92%;P=0.002)、劝告戒烟(53%比65%;P=0.02)得到改善.其他指标尽管无显著差异,但坚持治疗目标也有改善趋势.与对照组相比,GAP医院医疗保险患者出院时使用阿斯匹林的比例明显提高(5%比10%;P＜0.001).GAP医院入院时使用阿斯匹林、出院时使用ACE抑制剂,确认戒烟等虽较对照组明显改善,但无统计学显著性.图表分析发现,有关工具的使用能使多数质量指标明显改善.结论:使用以指南为基础制定的工具,能在不同机构、患者与医务人员中提高AMI患者的治疗质量.该初始方案为将来制定质量改善计划奠定了基础.

作者：刘小青；马长生 刊期： 2003年第03期

健康妇女绝经后联合应用雌孕激素的利与弊:妇女健康启动计划随机对照试验的主要结果

背景:尽管对健康妇女绝经后联合应用雌孕激素已经累积数十年的观察性证据,但是这一疗法的利弊尚无定论.目的:评估在美国常用的联合激素制剂对健康的主要利与弊.设计:妇女健康启动计划中的雌孕激素部分是一项随机对照一级预防试验(计划时间,8.5年).参试者为1993～1998年由40个美国临床中心招募的16 608例保留子宫的绝经后妇女,年龄在50～79岁之间.干预:参试者中8 506例接受口服药物(结合马雌激素0.625 mg/d加安宫黄体酮2.5 mg/d),8 102例接受安慰剂治疗.主要观察指标:冠心病(CHD)(非致死性心肌梗死和CHD死亡)为一级预后,有浸润性乳腺癌为一级不良预后.权衡利弊的总体指标包括以上2项一级预后加上卒中、肺栓塞、子宫内膜癌、结直肠癌、髋部骨折以及因其他原因导致的死亡.结果:2002年5月31日,经过平均5.2年的随访后,数据和安全监测委员会建议停止雌孕激素合剂与安慰剂的对照试验,因为浸润性乳腺癌的检验统计值已经超过了不良作用的临界值,并且总体指标统计值也支持弊大于利的结论.此报告包括了到2002年4月30日为止的主要临床预后.估算的风险比(HRs)(95%可信区间[CIs])如下:286例冠心病,1.29(1.02～1.63);290例乳腺癌,1.26(1.00～1.59);212例卒中,1.41(1.07～1.85);101例肺栓塞,2.13(1.39～3.25);112例结直肠癌,0.63(0.43～0.92);47例子宫内膜癌,0.83(0.47～1.47);106例髋部骨折,0.66(0.45～0.98);331例死于其他原因,0.92(0.74～1.14).联合预后的相应HRs(95%CIs)如下:全部心血管疾病(动脉和静脉疾病)为1.22(1.09～1.36),全部癌症为1.03(0.90～1.17),所有的骨折为0.76(0.69～0.85),全部死亡率为0.98(0.82～1.88),总体指标为1.15(1.03～1.28).应用雌孕激素合剂每10 000人-年增加的绝对危险为冠心病7例、卒中8例、肺栓塞8例、浸润性乳腺癌8例,同时每10 000人-年减少的绝对危险为结直肠癌6例、髋部骨折5例.按总体指标范围内每10 000人-年增加的绝对危险事件为19例.结论:经过对入选的美国健康绝经后妇女平均5.2年的随访,认为应用雌孕激素合剂的总体健康危险大于获益.试验期间全因死亡率未受影响.本试验发现的利弊关系与慢性病一级预防的可行方法不一致,结果表明雌孕激素方案不应在冠心病一级预防中推广和继续应用.

作者：Writing Group for the Women's Health Initiative In 刊期： 2003年第03期

危险的娱乐性骑乘?

作者： 刊期： 2003年第03期

腹腔镜在普通外科的进展

腹腔镜早于1901年描述,在20世纪主要被妇科医生作为一种外科方法使用.在1987年进行了第一例腹腔镜胆囊切除术1以后,腹腔镜在普通外科的应用才得以推广.随后,由于能减少患者的不舒服感和损伤,缩短住院时间以及较快恢复工作2,这种可大限度减小切口的方法已被普外科医生用于许多腹腔手术.

作者：Leena Khaitan；Michael D. Holzman 刊期： 2003年第03期

肥厚型心肌病:系统综述

背景:在过去40年中,积累了大量而时有矛盾的关于肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy,HCM)的文献.本病是由编码肌原纤维蛋白基因的各种突变引起的遗传性心脏疾病,其特征为临床表现广泛而多样化.目的:阐明并总结相关的临床问题并概述迅速发展的关于肥厚型心肌病的新概念.资料来源:通过检索MEDLINE(1996～2000)、文献目录,并与研究者交流,对与肥厚型心肌病相关的文献进行系统分析.研究选择与资料提取:根据肥厚型心肌病的严格、客观的现代概念吸纳各种信息,重点放在前瞻性、对照的循证研究.数据综合:肥厚型心肌病是相对常见的遗传性心脏病(在一般人群中的比例为1:500),其致病基因突变、临床表现、预后和治疗方案均存在异质性.HCM的检出率很大程度上与被视为年轻人(包括竞技性运动员)猝死的常见原因相关.临床大多是通过二维超声心动图发现其他原因不能解释的左室壁增厚且心腔不扩大而做出诊断的.总体上,HCM的年死亡率约为1%,大多数患者极少或无功能障碍,不影响预期寿命.死亡率和并发症发生率较高的亚组主要与猝死、进行性心力衰竭、心房颤动伴发的栓塞性卒中相关.治疗方案取决于适当的病例选择,包括药物治疗劳力性呼吸困难(β-阻断剂、维拉帕米、丙吡胺)及室间隔心肌切除术,该手术为因明显流出道梗阻有严重和难治症状患者的标准疗法;对选择性病例酒精室间隔消融和起搏是手术的替代疗法.对高危患者采用植入式心脏复律除颤器治疗可有效预防猝死.结论:对于HCM的流行病学和临床病程,以及可能改变其自然病史的新治疗对策的根本认识已发生了变化.虽然认识到肥厚型心肌病是各年龄阶段致死和致残的重要原因,但并不一概意味其预后不良,患者可保持正常寿命.对肥厚型心肌病的正确评价可使许多患者在很大程度上解除顾虑.

作者：Barry J. Maron 刊期： 2003年第03期