徐惠绵；武剑华
目前,D2胃癌根治术是全球公认的进展期胃癌的标准手术方式,而淋巴结清扫是根治手术的关键,与患者的预后紧密相关.脾门淋巴结(No.10)是行近端胃和全胃切除标准D2手术中需清除的淋巴结,但是由于该组淋巴结所处的解剖位置深,血管分布复杂,且解剖变异较多,对其行彻底的清扫具有一定的难度和风险,容易引起脾脏及脾血管损伤、胰漏、或腹腔内大出血等严重并发症.同时,该组淋巴结的癌转移率较低(1.4％～26.0％)[1-3].故对于没有脾门淋巴结转移的患者而言,标准的脾门淋巴结清扫方式并不能使患者在远期生存方面获益,反而会增加手术创伤,延缓患者术后恢复[4].因此,对于D2胃癌根治术是否进行脾门淋巴结清扫,如何合理地选择脾门淋巴结的清扫策略,成为了外科学者一直争议的问题.
作者：陈凛；边识博 刊期： 2016年第02期
日本Kitano等[1]于1994年首次报道采用腹腔镜根治性远端胃切除术治疗早期胃癌.经过20余年的实践和发展,腹腔镜技术在胃癌根治手术中已逐渐成熟.日本胃癌治疗指南2014年第4版提出,腹腔镜下的胃切除术适宜幽门侧胃切除术的Ⅰ期胃癌病例,并将腹腔镜下的手术列为日常诊疗的一种选择[2].而中国CLASS01研究初步结果也认为,对于有经验的外科医师而言,进展期胃癌行腹腔镜远端胃癌根治手术是安全可行的[3].这些结果都将推动腹腔镜技术在胃癌治疗中的进一步应用.消化道重建是腹腔镜胃癌根治手术中的主要难点之一,而全腹腔镜下的消化道重建难度更大.非离断式(uncut) Roux-en-Y吻合因其适应证广、安全性高、技术上容易掌握,并降低了Roux滞留综合征(Roux stasis syndrome,RSS)发生率,近年来受到越来越多的关注[4-5].
作者：徐泽宽；杨力 刊期： 2016年第02期
目的 探讨保留迷走神经肝支的管状胃食管侧侧吻合术在腹腔镜辅助早期胃癌近端胃切除术中应用的安全性和可行性.方法 回顾性分析2014年1月至2015年1月在上海仁济医院胃肠外科行功能性保护腹腔镜近端胃切除术的7例早期近端胃癌患者的临床资料.术中保留迷走神经肝支,并行管状胃-食管侧侧吻合进行消化道重建.结果 7例患者均成功实施腹腔镜辅助下近端胃癌根治术及保留迷走神经肝支的管状胃食管侧侧吻合术,无一例中转开腹.手术时间(213.1±22.1) min,消化道重建时间(56.9±11.6) min,术中出血量(38.6±28.1) ml.术后排气时间(2.4±0.5)d,无手术相关并发症发生,术后住院时间(9.3±0.9)d.术后7例患者均未出现严重营养不良,患者均获术后8～20(中位数14)月的随访,随访期间无一例肿瘤复发或死亡,亦未出现食管反流症状或严重反流性食管炎.结论 基于保留迷走神经肝支的管状胃食管侧侧吻合术应用于腹腔镜辅助早期近端胃癌根治术安全可行.
作者：李茂然；朱纯超；赵刚；徐佳；赵恩昊；郁丰荣；曹晖 刊期： 2016年第02期
目的 探讨影响进展期胃癌No.11p淋巴结转移的危险因素.方法 回顾性分析2007年1月至2011年12月间天津医科大学肿瘤医院收治的204例进展期胃癌患者的临床病理资料.所有患者行胃癌根治术并经病理检查确诊为腺癌,术中均清扫No.11p淋巴结.记录各组淋巴结检出数目及阳性数目.单因素分析采用x2检验,多因素分析采用二元Logistic回归模型,分析与进展期胃癌No.11p淋巴结转移有关的临床病理因素和区域淋巴结转移因素.结果 204例患者中,有29例(14.3％)存在No.11p淋巴结转移.单因素分析显示:肿瘤大小、浸润深度(T分期)和淋巴结转移(N分期)与No.11p淋巴结阳性有关(分别为x2=5.106,P=0.024;x2=5.368,P=0.021;x2=25.911,P=0.000);区域淋巴结No.1、No.3、No.4sb、No.5、No.7和No.9阳性与No.1ip淋巴结阳性有关(x2=4.228,P=0.040;x2 =10.655,P=0.001;x2 =17.954,P=0.000;x2=11.087,P=0.003;x2 =15.142,P=0.000;x2=16.727,P=0.000).多因素分析证实,淋巴结N3分期(OR =4.791,95％CI:2.056～11.167,P=0.000)以及No.4sb (OR=3.498,95％CI:1.157～10.578,P=0.027)和No.9阳性(OR=4.006,95％ CI:1.359～11.805,P=0.012)是No.11p淋巴结阳性的独立危险因素.结论 肿瘤N3分期以及区域淋巴结No.4sb和No.9能够较好地预测第11p组淋巴结是否转移.
作者：郭小凡；柯彬；孙昌裕；梁寒 刊期： 2016年第02期
随着胃癌患者总体生存时间的延长,患者术后的生活质量日益受到关注.研究表明,远端胃癌患者行Roux-en-Y胃空肠吻合比Billroth Ⅰ和Ⅱ式吻合术后具有更好的生活质量[1-4].因此,Roux-en-Y胃空肠吻合术也越来越受到重视.然而,多项研究报道,Roux-en-Y吻合术后会出现Roux滞留综合征(Roux stasis syndrome,RSS),其发生率为5％～30％[5-6].1988年,Van Stiegmann等[7]首次报道非离断(uncut)Roux-en-Y吻合术,旨在降低RSS的发生率.近10年以来,腹腔镜技术在胃肠外科广泛得到应用并日趋成熟,腹腔镜下uncut Roux-en-Y消化道重建也开始受到国外学者的关注[8-10].国内关于此类手术的报道也越来越多,但多为技术报道,或小样本的回顾性临床研究.笔者从循证医学角度,浅谈一下对于该术式若干问题的思考.
作者：李国新；陈韬 刊期： 2016年第02期
一、概述近年来新兴的腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)是一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段.HIPEC在预防与治疗胃癌、结直肠癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、腹膜恶性间皮瘤、肝癌、胆管癌和胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水方面具有独特的疗效[1-6].自1980年Spratt等[7]首次报道HIPEC以来,国内外学者对其技术方法进行了不断的探索,从简单的灌注液加热后直接灌入法,逐渐演变为目前精准的腹腔热灌注治疗技术方法,其设备得到了不断创新和改进,HIPEC已经成为成熟的临床应用技术[8-10].
作者：腹腔热灌注化疗技术临床应用专家协作组 刊期： 2016年第02期
胃癌是发病率及病死率极高的恶性肿瘤,化疗及靶向治疗等晚期胃癌的治疗方案非常有限.免疫治疗是抗肿瘤治疗的新生力量.目前研发的药物主要靶向CTLA-4及PD-1/PD-L通路,Ipilimumab(全人源化的抗CTLA-4抗体)、Pembrolizumab(全人源化的抗PD-1抗体)和Nivolumab(全人源化的抗PD-1抗体)等数种药物已顺利通过临床试验,并被FDA批准用于黑色素瘤和非小细胞肺癌的治疗.多项临床试验正在验证这些药物在包括晚期胃癌在内的各种晚期实体瘤中的疗效.针对晚期胃癌或胃食管结合部腺癌的临床试验(KEYNOTE-012)发现,对于PD-L1阳性的晚期胃癌患者,抗PD-1治疗初步看来是一种安全有效的选择.此外,多项针对过继性细胞治疗和肿瘤疫苗治疗胃癌的临床试验也正在进行中.本文将对晚期胃癌免疫治疗方面的新进展进行综述.
作者：魏小丽；徐瑞华 刊期： 2016年第02期
目的 探讨液泡膜ATP酶亚基的N末端结构域(a2NTD)和巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)对巨噬细胞极化的协同作用,以及极化的巨噬细胞对胃癌细胞增殖能力的影响.方法 分离健康人外周血单个核细胞,诱导培养巨噬细胞后分为4组:对照组(RPMI 1640),实验I组(M-CSF100 ng/ml),实验Ⅱ组(a2NTD 500 ng/ml)和实验Ⅲ组(a2NTD 500 ng/ml加M-CSF 100 ng/ml),刺激48 h后应用双重免疫荧光标记法检测巨噬细胞膜表面抗原的表达,用ELISA法检测细胞因子IL-10和IL-12的分泌情况,并用CCK-8法检测巨噬细胞对胃癌SGC-7901细胞增殖能力的影响.结果 巨噬细胞膜表面抗原CD68在4组巨噬细胞膜上均有表达(+),平均吸光度值(MD值)分别为:对照组0.092±0.005,实验I组0.095±0.006,实验Ⅱ组0.094±0.005,实验Ⅲ组0.094±0.005,4组比较,差异无统计学意义(P＞0.05).CD206在对照组弱表达(一),MD值为0.025±0.004;在实验I组和实验Ⅱ组均有表达(+),MD值分别为0.191±0.012和0.197±0.136,在实验Ⅲ组超强表达((*)),MD值为0.285±0.011;除实验I组与实验Ⅱ组比较差异无统计学意义(P＞0.05),其余各组两两比较,差异均有统计学意义(均P＜ 0.01).实验I组和实验Ⅱ组细胞分泌IL-10水平分别为(85.65±13.64)ng/L和(87.77±14.25) ng/L,均高于对照组[(71.67±7.56) ng/L,P＜0.01];分泌IL-12水平分别为(9.91±1.50) ng/L和(10.15±1.80) ng/L,均低于对照组[(16.87±1.10) ng/L,P＜ 0.01].实验Ⅲ组分泌IL-10水平为(116.98±14.27) ng/L,高于其余各组(均P＜0.01);分泌IL-12水平为(5.31±0.88) ng/L,低于其余各组(均P＜0.01).析因分析显示,在对IL-10和IL-12分泌量的影响上,a2NTD和M-CSF具有交互效应(均P＜0.05).各组巨噬细胞均能加快胃癌SGC-7901细胞的增殖,且实验Ⅲ组巨噬细胞对胃癌SGC-7901细胞增殖速度的促进作用明显强于其他各组(均P＜0.01).结论 a2NTD与M-CSF在促使巨噬细胞极化及细胞因子分泌上具有协同作用,协同极化的巨噬细胞能明显增强胃癌细胞增殖能力.
作者：连丹丹；马贵亮；孙宸；毛伟征 刊期： 2016年第02期
淋巴结转移是胃癌疾病进展中重要的事件之一,不仅能够反映疾病的近况,也有助于对患者预后作出准确的评估.尽管对于淋巴结转移的机制尚未完全明确,但已知其发生与肿瘤细胞的生物学特性改变为主的一系列事件明显相关,包括细胞增殖、侵袭、趋化运动以及淋巴引流途径的改变.在临床工作中,对淋巴结转移状态的准确评估能够明显影响胃癌的治疗选择和预后评估.淋巴结转移状态的准确评估方式一直存有争议,淋巴结转移数目被认为是目前评估胃癌预后佳的指标,尽管淋巴结转移范围对于决定胃癌根治性术式的选择仍具有重要意义.微转移、孤立肿瘤细胞转移、跳跃性转移等特殊类型的淋巴结转移对于胃癌预后的影响仍有争议,但随着对这些转移机制研究的深入,将会证实其在临床中的应用价值.
作者：邓靖宇；梁寒 刊期： 2016年第02期
AJCC规定了胃癌各分期的病理学标准,却没有描述各分期对应的影像学征象.权威标准的缺失以及现有影像手段的局限性,导致影像医生在胃癌评价时的“分期恐惧”(stage fright)以及不同认知下的争议与困惑:(1)胃黏膜下层未显示时只能采取“50％厚度比”的间接标准区分T1和T2.(2)影像学无法显示菲薄的浆膜下层,导致T2过分期为T3.(3)浆膜侧炎性纤维索条及胃裸区的存在,导致T3过分期为T4.(4)Tab的影像判断标准尚存争议,对其可切除性的认识也不统一;部分浸润显著、无法切除者,缺乏典型的CT征象.(5)体积仍是影像学判断淋巴结转移的直接标准,N分期准确率仅50％ ～ 70％.(6)早期腹膜转移缺乏特异性征象,诊断敏感性仅50％.针对上述胃癌术前精确分期面临的争议和困惑,现有影像学手段尚无法取得本质突破,但可通过检查和报告流程中的规范化(充盈、多期增强、多平面重建和窗技术等)、精细征象的发掘(亮线征和污迹征等)以及新手段的探索和利用(能谱CT和磁共振扩散成像等),在一定程度上得到改善和提高.
作者：唐磊 刊期： 2016年第02期
目的 比较手辅助腹腔镜胃癌D2根治术中逆向卷席式与传统卷心菜式淋巴结清扫的临床疗效.方法 回顾性分析2010年1 1月至2013年10月间在成都军区总医院胃肠外科接受手辅助腹腔镜胃癌D2根治术治疗的194例胃癌患者的临床资料.全组患者采用序贯人组的方式进行分组,其中接受逆向卷席式淋巴结清扫的患者108例(逆向卷席式组,由左向右依次清扫淋巴结);接受卷心菜式淋巴结清扫的患者86例(卷心菜式组,以腹腔干为中心,由两侧向中间清扫淋巴结).比较两组患者围手术期疗效指标及术后短期恢复情况.结果 两组均顺利完成手术,均无围手术期死亡病例.逆向卷席式组与卷心菜式组的切口长度[(7.0±0.2)cm比(6.9±0.3) cm]、手术时间[(170.9±33.8) min比(174.6±22.4) min]、获检淋巴结数目[(17.6±7.5)枚比(17.1±5.8)枚]及术后并发症发生率[6.5％(7/108)比8.1％(7/86)]比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05);但逆向卷席式组较卷心菜式组的术中出血量少[(204.6±98.2) ml比(259.1±122.6) ml,P＜0.01],住院时间短[(9.0±1.7)d比(10.5±4.0)d,P＜0.01].随访1～6月逆向卷席式组无死亡病例,卷心菜式组1例术后48 d因上消化道大出血死亡.结论 逆向卷席式与卷心菜式淋巴结清扫术的安全性相当,但逆向卷席式淋巴结清扫术的出血少、恢复快,在手辅助腹腔镜胃癌D2根治术中应用更具优势.
作者：曹永宽；龚加庆；周均；刘立业；干伟；黄岭；张国虎；王培红；罗国德 刊期： 2016年第02期
相对于远端胃大部切除术,保留幽门的胃切除术治疗胃中段早期胃癌手术创伤小,可降低术后倾倒综合征、腹泻、体质量下降和胆石形成等并发症发生率及消化液反流所致的胃炎、食管炎和远期残胃癌的发生率,改善术后生活质量.本文依据新版日本胃癌治疗指南,结合新研究动态,就保留幽门的胃切除术的诞生背景、适应证、手术细节和要点及手术安全性进行综述.
作者：周进；王运良；朱兴国；李德春 刊期： 2016年第02期
胃癌的术前分期旨在施行手术前,能正确判断肿瘤浸润深度(T分期)、淋巴结转移范围(N分期)及其有无远处转移(M分期),从而为患者制定佳的治疗方案.传统的胃癌术前分期主要采用影像学诊断技术,如内镜超声、CT扫描、核磁共振、腹腔镜探查等.目前,对胃癌术前TNM分期的准确率普遍达到70％～85％,正确的术前分期有助于临床判断患者的治疗结果及预后,具有重要的临床意义.按照“精准医疗”的理念,做到胃癌术前精准分期,除应用影像学诊断技术外,必须联合基于疾病的基因组学、蛋白组学、代谢组学等分子信息分析或分子病理分型等方法,将肿瘤影像形态学与分子生物学特征结合起来,并与临床和病理诊断等资料一起综合进行判断,为患者量身设计佳诊断与治疗方案,以实现对患者的个体化诊疗.迄今,医学界已为此作出了大量的研究,诸如分子影像诊断技术、外周血循环肿瘤细胞(CTCs)与循环肿瘤DNA(ctDNA)、肿瘤靶向治疗分子靶标与胃癌分子病理分型等,本文就术前如何应用这些技术,进一步了解胃癌的分子生物学特性等作初步探讨.
作者：朱正纲 刊期： 2016年第02期
基于随机对照临床研究结果,D2淋巴结清扫在全球范围被推荐为标准术式.但是针对不同分期病例的精准淋巴结清扫范围仍未达成共识.不同分期胃癌要求的淋巴结清扫数不同,淋巴结清扫数目越多,患者预后越好,阴性淋巴结数可以作为预测患者预后的指标之一.淋巴结外软组织转移是影响患者预后的重要指标,应该与N分期结合纳入TNM分期系统.非大弯侧近端进展期胃癌采取标准根治术时不推荐切脾.肠系膜上静脉旁淋巴结(No.14v)在Ⅲ期胃癌中的转移率为20％左右,D2加No.14v清扫可能改善发生No.6淋巴结转移的远端胃癌患者的疗效.局部进展期胃癌(T2b～T3、N1a)不推荐预防性腹主动脉旁淋巴结清扫(PAND),但是对于T4和(或)N3(ⅢB和ⅢC)病例是否能从D2联合PAND中获益,尚缺乏循证医学证据.手术质量是提高胃癌患者预后的重要因素,基于欧美和国内的经验,专科化是迅速提高胃癌手术质量和胃癌患者疗效的有效方法.
作者：梁寒 刊期： 2016年第02期
精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式.精准医学通过更深刻地剖析胃癌的疾病特征、病因机制等核心问题为提高胃癌的诊断和治疗提供更多的便利.肿瘤临床数据库是推动精准医学发展的重要保障,因此,必须重视数据库的建设和管理.中山大学肿瘤防治中心胃癌临床数据库由病例数据库、血标本库、组织库以及影像资料库组成,为保证数据库的质量,其设计和管理需要遵循严格的标准化操作(即SOP)模式.在医疗大数据年代,数据共享是提高医学研究水平的重要途径,临床数据库的建设和管理也必须围绕这个宗旨进行不断的强化和创新.
作者：李元方；周志伟 刊期： 2016年第02期
目的 探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗贲门部早癌及癌前病变的疗效性及安全性.方法 回顾性分析2009年2月至2015年2月间在武汉大学人民医院行ESD治疗的51例贲门部早癌及癌前病变的患者的临床资料,分析患者术中、术后及随访情况.结果 全组51例患者均顺利完成手术,手术时间20～180(平均数52 min).发生术中出血者21例(41.2％)、术中穿孔3例(5.9％);所有病变均完整切除,切除病变直径2.0～ 3.5(平均数2.7)cm.术后发生迟发性出血者4例(7.8％),均再次行内镜下止血手术成功止血;全组患者术后无进食梗阻、食管反流及其他严重并发症发生.术后病理提示:早癌10例,高级别上皮内瘤变35例,低级别上皮内瘤变6例;病灶切缘无癌细胞残留.术后随访至第6个月创面均愈合,无复发病例.结论 ESD是治疗贲门部早癌及癌前病变的一种安全及有效的方法.
作者：王珊珊；沈磊 刊期： 2016年第02期
目的 比较根治性近端胃大部切除与根治性全胃切除术治疗SiewertⅡ型食管胃结合部(EGJ)腺癌患者术后生存率的差异,为临床选择提供参考.方法 回顾性分析2008年5月至2014年3月间第四军医大学西京消化病医院行根治性手术治疗、且经病理证实为SiewertⅡ型EGJ腺癌、并具有完整随访资料的533例患者的临床病理资料.根据年龄、性别、肿瘤大小、TNM分期和分化程度匹配后,共234例患者纳入分析,其中接受根治性近端胃大部切除术(近端胃大部切除组)和根治性全胃切除术(全胃切除组)各117例.比较两组术后的生存率.结果 近端胃大部切除组和全胃切除组的3年生存率分别为65.6％和62.6％,5年生存率分别为53.8％和44.5％,两组差异无统计学意义(P=0.768).进一步行分层生存比较,肿瘤直径≤4 cm者近端胃大部切除组和全胃切除组3年生存率分别为72.8％和80.4％(P=0.423),肿瘤直径＞4cm者分别为57.9％和46.5％(P=0.239);高分化腺癌者分别为83.3％和83.3％(P=0.998),中分化者分别为68.2％和53.3％(P=0.270),低分化者分别为56.1％和69.6％ (P=0.280),黏液腺癌者分别为64.8％和56.0％(P=0.451);T1-2期腺癌者分别为80.0％和76.9％(P=0.912),T3期者分别为64.3％和60.4％ (P=0.610),T4a期者分别为50.0％和62.5％(P=0.953);Ⅰ期腺癌者分别为92.3％和100％(P=0.380),Ⅱ期者分别为79.6％和66.3％(P=0.172),Ⅲ期者分别为42.6％和49.5％ (P=0.626);差异均无统计学意义.结论 近端胃大部切除和全胃切除术治疗SiewertⅡ型EGJ腺癌患者术后生存率相当.
作者：柰超；刘震；连肖；刘书尚；郭曼；肖书傲；柳金强；杨学文；张洪伟 刊期： 2016年第02期
3D腹腔镜系统是近年来新兴的腹腔镜技术平台.在胃癌根治手术中,其通过构建景深及三维立体结构,还原真实的手术视野,除有利于初学者较快地度过学习曲线外,更重要的是为手术操作提供了较为精准的空间定位,使组织解剖层次更为清晰,利于腹腔镜下胃周血管裸化、淋巴结清扫及消化道重建等操作.但是,术者初期对三维视觉不适应以及3D腹腔镜特殊的设备操作和需要特殊设备进行资料展示等方面是3D腹腔镜系统存在的不足.
作者：黄昌明；林建贤 刊期： 2016年第02期
目的 探讨磁共振扩散加权成像(DWI)的表观扩散系数(ADC)与胃癌Ki-67表达及分化程度的关系.方法 回顾性分析苏州大学附属常熟医院2013年9月至2015年2月间的68例胃癌患者的影像及病理资料.采用免疫组织化学方法检测胃癌组织中Ki-67表达情况,计算Ki-67标记指数(LI),并据此分为低Ki-67组(Ki-67 LI＜ 50％)和高Ki-67组(Ki-67 LI≥50％).分析DWI的ADC值与胃癌Ki-67 LI及分化程度之间的关系.结果 低Ki-67组患者肿瘤的平均ADC值明显高于高Ki-67组[(0.977±0.100)×10-3 mm2/s比(0.859±0.064)×10-3 mm2/s,P=0.000];肿瘤平均ADC值与Ki-67 LI呈负相关(r=-0.685,P=0.000).高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌与印戒细胞癌的ADC值分别为(1.124±0.080)×10-3 mm2/s、(0.950±0.064)×10-3 mm2/s、(0.899±0.091)×10-3 mm2/s和(0.894±0.081)×10-3 mm2/s,4组间的差异有统计学意义(F=11.405,P=0.000),其中高分化腺癌组明显高于另3组(均P=0.000).结论 ADC值与胃癌的Ki-67表达及分化程度有关,有望作为无创性生物学指标辅助判断胃癌的增殖程度和组织学分化程度.
作者：陆志华；姚鸿欢；周晓伟；曹燕；季立标；钱伟新；顾冬梅；胡春洪 刊期： 2016年第02期
在循证医学年代,胃癌的诊疗是在诸多临床试验的证据基础上开展的.国际及国内诸多临床试验是针对早期胃癌、局部进展期胃癌和晚期胃癌的诊疗分别开展的,各个阶段的胃癌临床试验侧重不同.早期胃癌的临床诊疗试验偏重于减小治疗创伤,如内镜手术、腹腔镜手术等治疗模式相关的临床试验.对于局部进展期胃癌,临床试验的重点在于提高肿瘤的根治程度,这涉及到局部进展期胃癌患者的手术范围、综合治疗模式等.而针对晚期胃癌,研究的重点则是延长患者的生命、转化治疗、靶向治疗、免疫治疗、新药研究等.
作者：武爱文；苗儒林；季加孚 刊期： 2016年第02期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
