梁寒
在达到手术根治目的的前提下,保留部分胃的解剖和生理功能,提高患者术后的生活质量,对于早期胃癌病人来说具有重要意义.对于上1/3早期胃癌,如何预防返流,避免胃液胆汁返流引起的返流性食管炎,是功能保留手术所关注的重点.保留幽门的胃切除术适用于中1/3早期胃癌.对于下1/3早期胃癌传统多行远端胃切除,保留近端胃功能,并应用不同的吻合方式尽可能减少切除幽门带来的影响.此外,在胃功能保留手术中如何保留迷走神经,合理清扫胃周淋巴结,在肿瘤根治和功能保留两者之间找到佳的平衡点,也是早期胃癌胃功能保留需关注的重点.合理运用腹腔镜辅助胃癌根治术可以更好的发挥低侵袭性和术后早期康复等优势,腹腔镜的放大作用也有助于保留神经和胃功能.
作者：徐丹铧；徐佳；朱纯超；李茂然；赵恩昊；郁丰荣；赵刚；曹晖 刊期： 2016年第02期
AJCC规定了胃癌各分期的病理学标准,却没有描述各分期对应的影像学征象.权威标准的缺失以及现有影像手段的局限性,导致影像医生在胃癌评价时的“分期恐惧”(stage fright)以及不同认知下的争议与困惑:(1)胃黏膜下层未显示时只能采取“50％厚度比”的间接标准区分T1和T2.(2)影像学无法显示菲薄的浆膜下层,导致T2过分期为T3.(3)浆膜侧炎性纤维索条及胃裸区的存在,导致T3过分期为T4.(4)Tab的影像判断标准尚存争议,对其可切除性的认识也不统一;部分浸润显著、无法切除者,缺乏典型的CT征象.(5)体积仍是影像学判断淋巴结转移的直接标准,N分期准确率仅50％ ～ 70％.(6)早期腹膜转移缺乏特异性征象,诊断敏感性仅50％.针对上述胃癌术前精确分期面临的争议和困惑,现有影像学手段尚无法取得本质突破,但可通过检查和报告流程中的规范化(充盈、多期增强、多平面重建和窗技术等)、精细征象的发掘(亮线征和污迹征等)以及新手段的探索和利用(能谱CT和磁共振扩散成像等),在一定程度上得到改善和提高.
作者：唐磊 刊期： 2016年第02期
淋巴结转移是胃癌疾病进展中重要的事件之一,不仅能够反映疾病的近况,也有助于对患者预后作出准确的评估.尽管对于淋巴结转移的机制尚未完全明确,但已知其发生与肿瘤细胞的生物学特性改变为主的一系列事件明显相关,包括细胞增殖、侵袭、趋化运动以及淋巴引流途径的改变.在临床工作中,对淋巴结转移状态的准确评估能够明显影响胃癌的治疗选择和预后评估.淋巴结转移状态的准确评估方式一直存有争议,淋巴结转移数目被认为是目前评估胃癌预后佳的指标,尽管淋巴结转移范围对于决定胃癌根治性术式的选择仍具有重要意义.微转移、孤立肿瘤细胞转移、跳跃性转移等特殊类型的淋巴结转移对于胃癌预后的影响仍有争议,但随着对这些转移机制研究的深入,将会证实其在临床中的应用价值.
作者：邓靖宇；梁寒 刊期： 2016年第02期
相对于远端胃大部切除术,保留幽门的胃切除术治疗胃中段早期胃癌手术创伤小,可降低术后倾倒综合征、腹泻、体质量下降和胆石形成等并发症发生率及消化液反流所致的胃炎、食管炎和远期残胃癌的发生率,改善术后生活质量.本文依据新版日本胃癌治疗指南,结合新研究动态,就保留幽门的胃切除术的诞生背景、适应证、手术细节和要点及手术安全性进行综述.
作者：周进；王运良；朱兴国；李德春 刊期： 2016年第02期
3D腹腔镜系统是近年来新兴的腹腔镜技术平台.在胃癌根治手术中,其通过构建景深及三维立体结构,还原真实的手术视野,除有利于初学者较快地度过学习曲线外,更重要的是为手术操作提供了较为精准的空间定位,使组织解剖层次更为清晰,利于腹腔镜下胃周血管裸化、淋巴结清扫及消化道重建等操作.但是,术者初期对三维视觉不适应以及3D腹腔镜特殊的设备操作和需要特殊设备进行资料展示等方面是3D腹腔镜系统存在的不足.
作者：黄昌明；林建贤 刊期： 2016年第02期
基于随机对照临床研究结果,D2淋巴结清扫在全球范围被推荐为标准术式.但是针对不同分期病例的精准淋巴结清扫范围仍未达成共识.不同分期胃癌要求的淋巴结清扫数不同,淋巴结清扫数目越多,患者预后越好,阴性淋巴结数可以作为预测患者预后的指标之一.淋巴结外软组织转移是影响患者预后的重要指标,应该与N分期结合纳入TNM分期系统.非大弯侧近端进展期胃癌采取标准根治术时不推荐切脾.肠系膜上静脉旁淋巴结(No.14v)在Ⅲ期胃癌中的转移率为20％左右,D2加No.14v清扫可能改善发生No.6淋巴结转移的远端胃癌患者的疗效.局部进展期胃癌(T2b～T3、N1a)不推荐预防性腹主动脉旁淋巴结清扫(PAND),但是对于T4和(或)N3(ⅢB和ⅢC)病例是否能从D2联合PAND中获益,尚缺乏循证医学证据.手术质量是提高胃癌患者预后的重要因素,基于欧美和国内的经验,专科化是迅速提高胃癌手术质量和胃癌患者疗效的有效方法.
作者：梁寒 刊期： 2016年第02期
目的 通过整合源自中国国内三家大样本胃癌数据库的资料,了解我国胃癌诊治研究的现状.方法 收集中山大学肿瘤防治中心、中国医科大学附属第一医院和天津医科大学肿瘤医院自2000年1月至2012年12月期间行胃癌手术切除并具有完整随访信息的患者临床病理资料并进行回顾性分析.采用Kaplan-Meier法计算患者生存率,行单因素分析及Cox多因素风险回归模型分析患者预后.结果 本研究纳入病例8 338例,其中中山大学肿瘤防治中心2 977例(35.7％),中国医科大学附属第一医院3 043例(36.5％),天津医科大学肿瘤医院2 318例(27.8％).男性5 852例,女性2 486例,男女比例2.4:1.0.年龄15～89岁(中位年龄59岁).全组早期胃癌(T1NanyM0)占11.5％(956/8 338).肿瘤位于贲门胃底部2 226例(26.7％),胃体部1 637例(19.6％),胃窦部3 739例(44.9％),全胃癌736例(8.8％).肿瘤大径中位数为(4.5±2.8) cm.Lauren肠型3 448例(41.4％),弥漫型4 890例(58.6％).全胃切除1 975例(23.7％),胃次全切除6 363例(76.3％).7 707例(92.4％)行根治性切除术,631例(7.6％)行姑息切除术.按AJCC/UICC的第7版胃癌TNM分期,ⅠA期802例(9.6％),ⅠB期735例(8.8％),ⅡA期695例(8.3％),ⅡB期1 507例(18.1％),ⅢA期1 247例(15.0％),ⅢB期1 342例(16.1％),ⅢC期1 583例(19.0％),Ⅳ期427例(5.1％).平均淋巴结送检数目(21.0±13.1)枚,其中淋巴结送检数目＞15枚者5 761例(69.1％).全组患者1、3、5、10年生存率分别为83.0％、56.8％、49.1％和43.0％;根治性切除患者1、3、5、10年生存率分别为84.9％、59.5％、51.7％和45.3％;不同病理分期患者的5年生存率分别为:ⅠA期93.8％,ⅠB期80.8％,ⅡA期70.8％,ⅡB期59.6％,ⅢA期44.4％,ⅢB期32.9％,ⅢC期18.9％,Ⅳ期10.2％.Cox多因素风险回归模型显示:年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、Lauren分型、T分期、N分期、M分期及淋巴结送检数目是影响胃癌患者预后的独立因素(均P=0.000).结论 上述三家胃癌中心数据库的资料,显示了基于中国胃癌人群的临床病理学特征及手术疗效,为进一步胃癌临床研究提供了前期的基础数据.
作者：王玮；孙哲；邓靖宇；王振宁；周志伟；梁寒；徐惠绵 刊期： 2016年第02期
目的 比较远端胃癌D2根治术Billroth-I式、Billroth-Ⅱ式和Roux-en-Y式重建的术后恢复指标及术后1年期上消化道内镜评估结果.方法 采用病例-对照研究设计,收集2011年1月至2014年4月期间四川大学华西医院胃肠外科中心接受外科手术治疗行D2远端胃癌根治术的部分胃癌患者的临床病理资料.根据消化道重建方式不同,将患者分为Billroth-I组、Billroth-Ⅱ组和Roux-en-Y组,比较3组患者的术后恢复指标及术后1年期上消化道内镜评估结果.结果 除Roux-en-Y组的手术时间(268.4±43.9) min较Billroth-I组(228.2±46.4) min及Billroth-Ⅱ组(245.0±38.0) min明显延长外(P=0.034),3组患者其他临床病理资料比较,差异无统计学意义(均P ＞0.005).术后除进食流质饮食时间3组间差异无统计学意义(P=0.086)外,Billroth-Ⅱ组胃管拔除时间、引流管拔除时间及肛门排气时间均较另外两组明显延长.Billroth-Ⅰ组,Billroth-Ⅱ组及Roux-en-Y组术后30 d天并发症发生率分别为25.0％(5/20)、40.0％(8/20)和25.0％(5/20),差异无统计学意义(P=0.490),术后并发症发生的类型3组间差异也无统计学意义(P=0.180).术后1年期上消化道内镜评估结果:Billroth-Ⅱ组胆汁反流发生率为35.0％ (7/20),Billroth-I组为25.0％(5/20),Roux-en-Y组为5.0％(1/20),差异无统计学意义(P=0.067);无残胃炎发生(评分为0)患者的比例,Billroth-I组为25.0％(5/20),Billroth-Ⅱ组15.0％(3/20),Roux-en-Y组50.0％(10/20),差异有统计学意义(P=0.024).结论 Roux-en-Y式重建虽然较Billroth-I式及Billroth-Ⅱ式重建显著延长手术时间,但其并没有增加围手术期并发症发生的风险;且在控制远期残胃炎及胆汁反流上存在一定优势,可考虑在临床实践中推广.
作者：张维汉；吴春成；宋小海；陈心足；杨昆；胡兵；胡建昆 刊期： 2016年第02期
随着胃癌患者总体生存时间的延长,患者术后的生活质量日益受到关注.研究表明,远端胃癌患者行Roux-en-Y胃空肠吻合比Billroth Ⅰ和Ⅱ式吻合术后具有更好的生活质量[1-4].因此,Roux-en-Y胃空肠吻合术也越来越受到重视.然而,多项研究报道,Roux-en-Y吻合术后会出现Roux滞留综合征(Roux stasis syndrome,RSS),其发生率为5％～30％[5-6].1988年,Van Stiegmann等[7]首次报道非离断(uncut)Roux-en-Y吻合术,旨在降低RSS的发生率.近10年以来,腹腔镜技术在胃肠外科广泛得到应用并日趋成熟,腹腔镜下uncut Roux-en-Y消化道重建也开始受到国外学者的关注[8-10].国内关于此类手术的报道也越来越多,但多为技术报道,或小样本的回顾性临床研究.笔者从循证医学角度,浅谈一下对于该术式若干问题的思考.
作者：李国新；陈韬 刊期： 2016年第02期
胃癌是发病率及病死率极高的恶性肿瘤,化疗及靶向治疗等晚期胃癌的治疗方案非常有限.免疫治疗是抗肿瘤治疗的新生力量.目前研发的药物主要靶向CTLA-4及PD-1/PD-L通路,Ipilimumab(全人源化的抗CTLA-4抗体)、Pembrolizumab(全人源化的抗PD-1抗体)和Nivolumab(全人源化的抗PD-1抗体)等数种药物已顺利通过临床试验,并被FDA批准用于黑色素瘤和非小细胞肺癌的治疗.多项临床试验正在验证这些药物在包括晚期胃癌在内的各种晚期实体瘤中的疗效.针对晚期胃癌或胃食管结合部腺癌的临床试验(KEYNOTE-012)发现,对于PD-L1阳性的晚期胃癌患者,抗PD-1治疗初步看来是一种安全有效的选择.此外,多项针对过继性细胞治疗和肿瘤疫苗治疗胃癌的临床试验也正在进行中.本文将对晚期胃癌免疫治疗方面的新进展进行综述.
作者：魏小丽；徐瑞华 刊期： 2016年第02期
2011年卫生部发布的新版《胃癌诊疗规范》,明确了根据不同分期胃癌的治疗策略,提倡以胃癌分期与生物学分型为依据,采取以D2标准根治术为主的个体化综合治疗手段.本文从手术方式和术前分期(cTNM)的优化、术后病理分期(pTNM)的质量控制、病理生物学分型、淋巴结隐匿性转移以及分子分型等方面,对胃癌D2手术基础上的个体化治疗策略进行评述.
作者：徐惠绵；武剑华 刊期： 2016年第02期
在循证医学年代,胃癌的诊疗是在诸多临床试验的证据基础上开展的.国际及国内诸多临床试验是针对早期胃癌、局部进展期胃癌和晚期胃癌的诊疗分别开展的,各个阶段的胃癌临床试验侧重不同.早期胃癌的临床诊疗试验偏重于减小治疗创伤,如内镜手术、腹腔镜手术等治疗模式相关的临床试验.对于局部进展期胃癌,临床试验的重点在于提高肿瘤的根治程度,这涉及到局部进展期胃癌患者的手术范围、综合治疗模式等.而针对晚期胃癌,研究的重点则是延长患者的生命、转化治疗、靶向治疗、免疫治疗、新药研究等.
作者：武爱文；苗儒林；季加孚 刊期： 2016年第02期
近年来,近端胃癌的发病率在东西方国家均有所上升[1-2].根治性全胃切除术的比例也随之增多.胃癌根治手术重要的目的是让患者获得远期生存,手术过程中淋巴结清扫的彻底性直接关系到患者的术后生存率.由于胃上部周围淋巴结转移途径复杂,与邻近的胰腺及脾脏关系密切,因此,进展期胃上部癌D2根治术淋巴结清扫范围和手术方式存在一定争议,脾门淋巴结清扫术是其中涉及的主要问题之一,也是众多学者研究的热点.
作者：黄昌明；陈起跃 刊期： 2016年第02期
精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式.精准医学通过更深刻地剖析胃癌的疾病特征、病因机制等核心问题为提高胃癌的诊断和治疗提供更多的便利.肿瘤临床数据库是推动精准医学发展的重要保障,因此,必须重视数据库的建设和管理.中山大学肿瘤防治中心胃癌临床数据库由病例数据库、血标本库、组织库以及影像资料库组成,为保证数据库的质量,其设计和管理需要遵循严格的标准化操作(即SOP)模式.在医疗大数据年代,数据共享是提高医学研究水平的重要途径,临床数据库的建设和管理也必须围绕这个宗旨进行不断的强化和创新.
作者：李元方；周志伟 刊期： 2016年第02期
一、概述近年来新兴的腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)是一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段.HIPEC在预防与治疗胃癌、结直肠癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、腹膜恶性间皮瘤、肝癌、胆管癌和胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水方面具有独特的疗效[1-6].自1980年Spratt等[7]首次报道HIPEC以来,国内外学者对其技术方法进行了不断的探索,从简单的灌注液加热后直接灌入法,逐渐演变为目前精准的腹腔热灌注治疗技术方法,其设备得到了不断创新和改进,HIPEC已经成为成熟的临床应用技术[8-10].
作者：腹腔热灌注化疗技术临床应用专家协作组 刊期： 2016年第02期
目的 探讨影响进展期胃癌No.11p淋巴结转移的危险因素.方法 回顾性分析2007年1月至2011年12月间天津医科大学肿瘤医院收治的204例进展期胃癌患者的临床病理资料.所有患者行胃癌根治术并经病理检查确诊为腺癌,术中均清扫No.11p淋巴结.记录各组淋巴结检出数目及阳性数目.单因素分析采用x2检验,多因素分析采用二元Logistic回归模型,分析与进展期胃癌No.11p淋巴结转移有关的临床病理因素和区域淋巴结转移因素.结果 204例患者中,有29例(14.3％)存在No.11p淋巴结转移.单因素分析显示:肿瘤大小、浸润深度(T分期)和淋巴结转移(N分期)与No.11p淋巴结阳性有关(分别为x2=5.106,P=0.024;x2=5.368,P=0.021;x2=25.911,P=0.000);区域淋巴结No.1、No.3、No.4sb、No.5、No.7和No.9阳性与No.1ip淋巴结阳性有关(x2=4.228,P=0.040;x2 =10.655,P=0.001;x2 =17.954,P=0.000;x2=11.087,P=0.003;x2 =15.142,P=0.000;x2=16.727,P=0.000).多因素分析证实,淋巴结N3分期(OR =4.791,95％CI:2.056～11.167,P=0.000)以及No.4sb (OR=3.498,95％CI:1.157～10.578,P=0.027)和No.9阳性(OR=4.006,95％ CI:1.359～11.805,P=0.012)是No.11p淋巴结阳性的独立危险因素.结论 肿瘤N3分期以及区域淋巴结No.4sb和No.9能够较好地预测第11p组淋巴结是否转移.
作者：郭小凡；柯彬；孙昌裕；梁寒 刊期： 2016年第02期
胃癌的术前分期旨在施行手术前,能正确判断肿瘤浸润深度(T分期)、淋巴结转移范围(N分期)及其有无远处转移(M分期),从而为患者制定佳的治疗方案.传统的胃癌术前分期主要采用影像学诊断技术,如内镜超声、CT扫描、核磁共振、腹腔镜探查等.目前,对胃癌术前TNM分期的准确率普遍达到70％～85％,正确的术前分期有助于临床判断患者的治疗结果及预后,具有重要的临床意义.按照“精准医疗”的理念,做到胃癌术前精准分期,除应用影像学诊断技术外,必须联合基于疾病的基因组学、蛋白组学、代谢组学等分子信息分析或分子病理分型等方法,将肿瘤影像形态学与分子生物学特征结合起来,并与临床和病理诊断等资料一起综合进行判断,为患者量身设计佳诊断与治疗方案,以实现对患者的个体化诊疗.迄今,医学界已为此作出了大量的研究,诸如分子影像诊断技术、外周血循环肿瘤细胞(CTCs)与循环肿瘤DNA(ctDNA)、肿瘤靶向治疗分子靶标与胃癌分子病理分型等,本文就术前如何应用这些技术,进一步了解胃癌的分子生物学特性等作初步探讨.
作者：朱正纲 刊期： 2016年第02期
目的 探讨保留迷走神经肝支的管状胃食管侧侧吻合术在腹腔镜辅助早期胃癌近端胃切除术中应用的安全性和可行性.方法 回顾性分析2014年1月至2015年1月在上海仁济医院胃肠外科行功能性保护腹腔镜近端胃切除术的7例早期近端胃癌患者的临床资料.术中保留迷走神经肝支,并行管状胃-食管侧侧吻合进行消化道重建.结果 7例患者均成功实施腹腔镜辅助下近端胃癌根治术及保留迷走神经肝支的管状胃食管侧侧吻合术,无一例中转开腹.手术时间(213.1±22.1) min,消化道重建时间(56.9±11.6) min,术中出血量(38.6±28.1) ml.术后排气时间(2.4±0.5)d,无手术相关并发症发生,术后住院时间(9.3±0.9)d.术后7例患者均未出现严重营养不良,患者均获术后8～20(中位数14)月的随访,随访期间无一例肿瘤复发或死亡,亦未出现食管反流症状或严重反流性食管炎.结论 基于保留迷走神经肝支的管状胃食管侧侧吻合术应用于腹腔镜辅助早期近端胃癌根治术安全可行.
作者：李茂然；朱纯超；赵刚；徐佳；赵恩昊；郁丰荣；曹晖 刊期： 2016年第02期
目的 探讨磁共振扩散加权成像(DWI)的表观扩散系数(ADC)与胃癌Ki-67表达及分化程度的关系.方法 回顾性分析苏州大学附属常熟医院2013年9月至2015年2月间的68例胃癌患者的影像及病理资料.采用免疫组织化学方法检测胃癌组织中Ki-67表达情况,计算Ki-67标记指数(LI),并据此分为低Ki-67组(Ki-67 LI＜ 50％)和高Ki-67组(Ki-67 LI≥50％).分析DWI的ADC值与胃癌Ki-67 LI及分化程度之间的关系.结果 低Ki-67组患者肿瘤的平均ADC值明显高于高Ki-67组[(0.977±0.100)×10-3 mm2/s比(0.859±0.064)×10-3 mm2/s,P=0.000];肿瘤平均ADC值与Ki-67 LI呈负相关(r=-0.685,P=0.000).高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌与印戒细胞癌的ADC值分别为(1.124±0.080)×10-3 mm2/s、(0.950±0.064)×10-3 mm2/s、(0.899±0.091)×10-3 mm2/s和(0.894±0.081)×10-3 mm2/s,4组间的差异有统计学意义(F=11.405,P=0.000),其中高分化腺癌组明显高于另3组(均P=0.000).结论 ADC值与胃癌的Ki-67表达及分化程度有关,有望作为无创性生物学指标辅助判断胃癌的增殖程度和组织学分化程度.
作者：陆志华；姚鸿欢；周晓伟；曹燕；季立标；钱伟新；顾冬梅；胡春洪 刊期： 2016年第02期
日本Kitano等[1]于1994年首次报道采用腹腔镜根治性远端胃切除术治疗早期胃癌.经过20余年的实践和发展,腹腔镜技术在胃癌根治手术中已逐渐成熟.日本胃癌治疗指南2014年第4版提出,腹腔镜下的胃切除术适宜幽门侧胃切除术的Ⅰ期胃癌病例,并将腹腔镜下的手术列为日常诊疗的一种选择[2].而中国CLASS01研究初步结果也认为,对于有经验的外科医师而言,进展期胃癌行腹腔镜远端胃癌根治手术是安全可行的[3].这些结果都将推动腹腔镜技术在胃癌治疗中的进一步应用.消化道重建是腹腔镜胃癌根治手术中的主要难点之一,而全腹腔镜下的消化道重建难度更大.非离断式(uncut) Roux-en-Y吻合因其适应证广、安全性高、技术上容易掌握,并降低了Roux滞留综合征(Roux stasis syndrome,RSS)发生率,近年来受到越来越多的关注[4-5].
作者：徐泽宽；杨力 刊期： 2016年第02期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
