邓润枢；莫林耀；何锡华；陈建华；蔡任军；王在国；黄石川；卢焕全；黄兆伦；吴志明
加速康复外科（ERAS）引进中国已有10年的历史，取得了令人关注的成果。10年来，南京军区南京总医院针对胃肠癌领域应用ERAS开展了一系列的研究，获得了较好成绩。2015年，我国成立了首个ERAS协作组，召开了首个全国ERAS会议，并发布了多个外科领域应用ERAS的中国专家共识。所有这些均表明，ERAS正逐渐受到中国外科专家的重视与积极参与。相信，在不久的将来，ERAS将在中国迎来更大的发展。
作者：江志伟；黎介寿 刊期： 2016年第03期
目的：探讨3孔法腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术的根治性、安全性、可行性及适应证。方法回顾性分析2013—2014年在上海瑞金医院行腹腔镜根治性右半结肠切除术的109例患者的临床资料，其中行常规腹腔镜手术（4孔或5孔）者44例（常规组），3孔法腹腔镜手术者44例（3孔组），另有21例在3孔法腹腔镜手术中改变手术方式（改变术式组），包括加至4孔14例，加至5孔4例，中转开腹3例。比较各组手术在根治性、安全性及可行性的差异，总结3孔组手术难点和手术指征。结果3孔组与常规组在手术时间、术中出血量、标本长度、淋巴结清扫数量、全系膜切除率、术后进流食时间、术后住院时间和术后并发症发生率方面的差异均无统计学意义（均P＞0．05），两组均无术中脏器损伤及术后二次手术病例。改变术式组患者体质指数[（25．4±3．8） kg／m2比（22．4±2．9） kg／m2， P ＝0．001]和腹部手术史者所占比例[47．6％（10／21）比22．7％（10／44）， P＝0．017]均明显高于3孔组；其他一般情况的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。结论3孔法腹腔镜右半结肠切除术在根治性、安全性和可行性方面均可达到常规腹腔镜的水平，但在适应证的选择上应考虑患者的个体化因素，特别是体质指数和既往腹部手术史。
作者：吴浩旋；张弢；季晓频；何永刚；刘坤；赵任 刊期： 2016年第03期
目的：探讨肝左叶粘贴式悬吊在腹腔镜胃癌根治术中的应用价值。方法回顾性分析2013年6月至2015年5月期间，浙江省丽水市人民医院胃肠外科应用肝左叶粘贴悬吊方式暴露术野的127例行全腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料。观察完成悬吊的时间、肝下显露情况及悬吊并发症发生情况。结果127例患者均成功施行全腹腔镜下胃癌根治术（包括远端胃及全胃切除术），并应用肝左叶粘贴悬吊的方式显露肝下区，术中视野暴露良好。平均总手术时间150（100～240） min，其中肝脏粘贴悬吊所耗时间为2～3 min。2例在悬吊过程中发生肝脏裂伤，4例发生肝脏包膜下血肿，未见其他严重并发症，平均住院时间9．5 d。结论肝脏粘贴式悬吊方法操作简单，可塑性强，暴露效果佳，适用于腹腔镜胃癌根治手术中暴露术野，值得推广。
作者：刘明；梅祎军；潘晓明 刊期： 2016年第03期
目的：探讨结直肠癌患者淋巴结外肿瘤种植（ENTD）与预后的关系。方法利用韩国延世大学图书馆平台检索1990—2014年 MEDLINE／PubMed、Web of Science、Directory of Open Access Journals （DOAJ）、SpringerLink等15家国际文献数据库以及中国生物医学文献光盘数据库、中国知网、万方数据库等中文数据库有关结直肠癌患者ENTD与患者术后生存率关系的研究文献，按纳入和排除标准筛选文献、提取资料和质量评价后，采用Review Manager 5．3软件进行Meta分析。结果共纳入10篇文献的4068例结直肠癌患者，其中有ENTD者727例（ENTD组），不存在ENTD者3341例（对照组）。 Meta分析结果显示：ENTD组的5年总生存率（OR＝0．27，95％CI：0．18～0．43，P ＝0．000）和5年无复发生存率（OR ＝0．23，95％ CI：0．16～0．34， P ＝0．000）均明显低于对照组；亚组分析显示，无论对于淋巴结阴性还是淋巴结阳性患者，ENTD组的5年总生存率均明显低于对照组（均P ＜0.05）。结论 ENTD提示结直肠癌预后不良。
作者：张宪祥；邵世宏；高源；张茂申；卢云 刊期： 2016年第03期
咽食管憩室又称Zenker憩室，发病率为2／100000［1］。按照憩室的大小，可以将咽食管憩室分为小憩室（＜3 cm）、中等憩室（3～6 cm）和巨大憩室（＞6 cm）。临床上以小的咽食管憩室为主，巨大的咽食管憩室异常罕见。咽食管憩室传统治疗方法分为开放性手术和经口内镜手术。但对于巨大的咽食管憩室来说，目前尚没有一个安全、微创且有效的治疗方法。天津市胸科医院胸外科于2012年首先提出使用胸腔镜手术经胸切除憩室与食管之间的间嵴，为1例68岁的女性患者解除了巨大咽食管憩室对食管的压迫，手术获得了成功，经天津市医学情报研究所文献检索证明，中英文均未查到胸腔镜治疗巨大咽食管憩室的文献报道，因此命名为“张氏手术”；见图1［2-3］。术后随访2年，该例患者进食顺利。该手术方式的使用经医院伦理委员会审批通过，并取得患者及家属的知情同意。
作者：程世钊；石珍亮；杜林；徐医军；沈一梦；张逊 刊期： 2016年第03期
目的：比较机器人与腹腔镜胃癌手术的临床疗效。方法计算机检索2015年7月以来，在万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、 Pubmed、Embase、Cochrane Library及Web of Science等数据库公开发表的比较胃癌机器人手术与腹腔镜手术临床疗效的研究，采用Stata12．0统计软件进行Meta分析，应用加权平均值差（WMD）以及优势比（OR）来比较两组患者术中及术后情况。结果共纳入16篇文献的5764例胃癌患者，其中机器人组1593例，腹腔镜组4171例。 Meta分析结果显示，机器人组手术时间更长[WMD（95％ CI）：49．68（35．54～63．82）， P＝0．000]，但术中失血量更少[WMD（95％ CI）：－26．10（－42．90～－9．31）， P ＝0．002]，术后住院时间更短[WMD（95％ CI）：－0．72（－1．35～－0．09）， P＝0．024]。两组胃癌手术的中转率、围手术期病死率、术后并发症发生率、近端和远端切缘以及淋巴结清扫数目的差异无统计学意义（均P＞0．05）。在远端胃癌切除术和早期胃癌的Meta分析结果中，机器人手术清扫淋巴结数目比腹腔镜手术多[远端胃癌：WMD（95％ CI）：2．23（0．33～4．13）， P＝0．021；早期胃癌：WMD（95％ CI）：2．58（1．05～4．12）， P＝0．001]。结论与腹腔镜手术相比，机器人手术同样能够达到胃癌根治性切除，且具有术中失血量少，清扫淋巴结数目多等优势。
作者：刘国晓；申伟松；陈凛；卫勃 刊期： 2016年第03期
目的：评价和比较盆腔动态多重造影和盆腔四重造影检查对功能性排粪障碍的诊断价值。方法2014年9月至2015年7月，成都肛肠专科医院便秘科前瞻性对符合功能性排粪障碍诊断标准的32例患者同时进行了盆腔动态多重造影和盆腔四重造影检查，总结分析并比较两种检查结果的差异。结果盆腔动态多重造影和盆腔四重造影从静息相到力排相各指标变化绝对值分别为：肛直角（29．6±13．6）°和（24．6±5．8）°（P＝0.026），会阴位置（26．2±14．2） mm和（18．7±10．6） mm （P ＝0.022），盆底腹膜位置（55．5±25．6） mm和（34．5±18．4） mm（P=0.000），膀胱位置（28．9±16．5） mm和（19．2±11．8） mm（P＝0.011）。盆腔动态多重造影对盆底腹膜疝的诊断率为93．8％（30／32），盆腔四重造影的诊断率则为68．8％（22／32），差异具有统计学意义（P＝0.011）。结论盆腔动态多重造影检查在诊断盆底腹膜疝病变方面具有显著优势，可为功能性排粪障碍的病因诊断提供客观依据。
作者：龚文敬；赵美珠；钟恋；黄辉经；安辉；任叔阳；蓝海波；赵希忠；杨向东 刊期： 2016年第03期
胃癌在世界范围内是常见的恶性肿瘤之一，据2015年新公布的《全球癌症统计报告》，2012年全球胃癌共发病95万余例，死亡72万余例，高发于包括中国在内的东亚地区［1］。胃癌相对常见且预后较差，已经是不争的事实，这反映出临床医务工作者对它的认识还有待提高，治疗手段也急需探索。根治性手术是胃癌重要治疗手段之一，也被认为是唯一可能治愈胃癌的方法。然而，对于胃癌手术方式的探讨，一直以来存在争论。自2000年以来，一系列大规模多中心随机对照临床试验结果的发表，使得外科医师们对胃癌的手术治疗有了新的认识，也探索出了不少新的理念。
作者：李斌；刘洪敏；丁学伟；梁寒 刊期： 2016年第03期
加速康复外科（ERAS）理念，应用现代麻醉、镇痛和营养代谢支持等技术，采取有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，包括术前准备、术中麻醉配合和术后处理，减少手术创伤所致的应激反应，术后尽早采取积极措施使患者机体和胃肠道恢复正常。一系列临床研究及 Meta 分析已证实，ERAS方案可加速结直肠癌手术患者术后康复。而腹腔镜结直肠癌手术等微创技术日趋成熟，较开腹手术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优势，且手术范围和远期肿瘤疗效与开腹手术相当，有望成为结直肠癌手术的标准术式，此外，3D腹腔镜和机器人结直肠癌手术克服常规腹腔镜手术的局限，逐步推广应用。因此，ERAS方案联合腹腔镜结直肠癌手术等微创技术是否具有累加优势备受关注。已有多项研究及Meta分析证实，ERAS方案联合腹腔镜结直肠癌手术，可以缩短住院时间，减少并发症发生，可作为择期手术的佳围手术期方案。
作者：朱德祥；许剑民 刊期： 2016年第03期
加速康复外科（ERAS）作为现代外科的研究热点，其核心是在循证医学基础下，通过减少外科操作对手术患者机体内平衡的干扰，进而使患者的生理和心理状况尽快从外科创伤中恢复。本中心自2009年起开始进行结直肠癌ERAS的临床研究，本文将结合我们的临床经验及目前国内开展的现状，从ERAS与缩短平均住院日的关系、医护人员理念的更新以及综合治疗模式三方面探讨结直肠癌ERAS开展的要点和难点。
作者：孔祥兴；李军；丁克峰 刊期： 2016年第03期
目的：探讨根治性联合脏器切除在复发性胃癌中的应用价值。方法回顾性分析2008年1月至2013年12月间中山大学孙逸仙纪念医院和新疆医科大学第二附属医院收治的胃癌根治术后复发并接受再次手术、且具有完整临床病理资料的48例患者的临床资料，其中行再次根治性联合脏器切除手术者32例（根治手术组），行姑息性残胃联合其他脏器切除手术者16例（姑息切除组）。结果根治手术组1例（3．1％，1／32）术后第5天因并发肝肾综合征死亡；9例（28．1％，9／32）术后出现1～3种并发症，主要为肠外瘘、胰瘘、胆瘘和吻合口出血。姑息切除组术后仅1例（6．2％，1／16）发生了肺部感染和不完全性肠梗阻，术后并发症发生率明显低于根治手术组（P ＜0．05）。根治手术组术后中位生存期为36．0月，较姑息切除组的11．5月明显延长（P ＜0．01）；两组1、3年生存率分别为93．1％、72．4％、31．3％和18．8％，差异有统计学意义（P ＜0．01）。单因素和多因素预后分析显示，临床分期（HR：3.106，95%CI：1.357~6.321， P=0.008）、腹膜种植（HR：10.167，95% CI：3.230~35.234， P=0.000）及根治情况（HR：3.256，95% CI：1.267~9.389， P=0.009）是影响复发性胃癌患者预后的独立因素。结论复发性胃癌患者实施根治性联合脏器切除术可以获得较为满意的术后生存。但应进行术前多学科评估和术中准确的判断以严格掌握适应证，从而减少并发症发生率。
作者：周军；侯军丽；李剑辉；阿合提别克·塔布斯；阿不都斯木·艾沙；马博；王捷 刊期： 2016年第03期
目的：筛选并鉴定胃癌患者血清中可能存在的特异性蛋白标记物，为胃癌的早期诊断提供更为完善的血清蛋白质指纹图谱模型。方法收集60例胃腺癌患者手术前后外周血标本。采用表面增强激光解吸电离飞行时间质谱（SELDI-TOF-MS）技术对胃癌患者（术前组、术后组、转移组）及正常对照组血清之间进行对比检测，筛选出胃癌患者血清中存在的特异性蛋白质或含量与正常人有差异的蛋白质。使用凝胶电泳（TRICINE-SDS-PAGE）技术对这些差异性蛋白质进行分离与纯化。通过基质辅助激光解吸电离串联飞行时间质谱（MALDI-TOF／TOF）技术对分离纯化的蛋白质进行鉴定，终确定胃癌患者血清中具有特异性的蛋白标记物。结果胃癌术前组与正常组的质谱数据得到15个特异性m／z峰值（P ＜0．01）；通过SVM算法筛选出Youden指数高的组合模型，得到m／z峰位于6449．1的蛋白标记物；该蛋白胃癌术前组表达水平明显高于正常组（2299．3±2029．3比509．5±168．3， P＜0．01）。胃癌术后组与术前组的质谱数据经过处理和统计学分析后，得到P＜0．01的特异性m／z峰6个；参考Youden指数高的组合模型，得到m／z峰位于6449．2的蛋白质标记物；该蛋白在胃癌术前组表达水平明显高于术后组（1247．9±685．0比476．5±157．8，P＜0．01）。胃癌术前组与转移组的质谱数据经过处理和统计学分析后，得到P＜0．01的特异性m／z峰12个；参考Youden指数高的组合模型，得到蛋白质标记物m／z峰位于6448．9；该蛋白在胃癌转移组的表达强度明显高于术前组（1506．9±1036．5比649．7±621．0，P ＜0．01）。通过MALDI-TOF／TOF平台对样本分离纯化及酶解后所得到的肽段混合物进行检测， m／z峰位于6449的蛋白质经过鉴定为载脂蛋白CⅢ（Apo CⅢ）。结论 m／z峰位于6449的蛋白质经过鉴定为Apo CⅢ，考虑为胃癌的血清特异性蛋白标记物，可为胃癌的早期诊断提供更为完善的血清蛋白质指纹图谱模型。该蛋白质在胃癌中的表达程度与其肿瘤进展程度有关，为后期研究特异性蛋白标记物与胃癌发生发展存在的关系提供了新的思路。
作者：张辉；李浩；郭飞；张大；杨合英；王家祥 刊期： 2016年第03期
目的：初步评价弧形切割吻合器在腹腔镜低位直肠癌前切除术中应用的可行性。方法回顾性分析2014年7月至2015年7月首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科采用弧形切割吻合器完成腹腔镜下低位直肠癌前切除的21例直肠癌患者的临床资料。结果全组21例患者均经弧形切割吻合器单次激发成功离断直肠远端并顺利完成手术，无中转开腹病例。手术时间110.0～180.0（140．5±16．6） min，术中出血50.0～100.0（66．8±11．4） ml，远端切缘1.0～3.0（1．8±0．7） cm。术后病理均未见远端切缘残留肿瘤细胞，其中Ⅰ期14例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例。全组术后均未发生吻合口出血及吻合口瘘。术后随访时间中位数为6（1～13）月，全组均未见肿瘤局部复发及远处转移。结论弧形切割吻合器用于腹腔镜低位直肠癌前切除术可行且疗效满意。
作者：沈荐；李敏哲；杜燕夫；谢德红；渠浩；张峪东 刊期： 2016年第03期
超声刀是腹腔镜手术中的一种重要器械，可用于术中解剖、止血。特别是在结直肠肿瘤手术中，可以帮助外科医生寻找直肠系膜及结肠系膜周围的外科层面。本文将笔者近15年使用超声刀行腹腔镜结直肠肿瘤手术的经验总结为“刮、捅、切、削、推”五字诀技巧，并结合图像及录像加以阐述，以供同道们参考借鉴。
作者：池畔；陈致奋 刊期： 2016年第03期
外科危重症患者伴有应激状态下的高分解代谢、免疫炎性反应失衡和器官功能障碍等病理生理学改变，因此，营养支持治疗是其综合治疗的重要组成部分。就胃肠外科危重症患者而言，常存在胃肠道解剖和（或）功能改变的复杂特点，实施营养支持治疗尤其是肠内营养的难度更大、要求更高。在总体原则指导下，合理选择营养支持治疗的时机、方式、途径、能量供给标准和营养素，并根据疾病和患者自身特点，制定个体化方案，有助于提高营养支持的安全性和耐受性。条件允许时，尽早开始营养支持治疗尤其是肠内营养，可以降低胃肠外科危重患者并发症发生率和病死率，加速康复，改善预后。
作者：宋京翔；张再重；王烈 刊期： 2016年第03期
目前，结直肠癌发病率已高居恶性肿瘤第3位。全球每年新发的结直肠癌患者约200万，其中有60万患者因结直肠癌死亡［1］。手术联合辅助治疗是结直肠癌患者获得根治的有效方法。然而，传统结直肠外科手术创伤大，需要长时间禁食和静脉补液等医疗措施干预，一方面增加了医疗资源的消耗，一方面不利于尽早开展辅助治疗。2001年，北欧的Kehlet首先提出加速康复外科这一理念。加速康复外科是指围绕整个围手术期的采用有循证医学依据的处理措施，通过结合术前宣教、术后早期进食、早期活动和减少静脉补液等方法尽量减少外科应激反应对内平衡的干扰，使患者在短时间内恢复生理功能，达到出院标准［2］。之后这一理念迅速应用到外科临床之中，而针对结直肠癌患者的快速康复外科获得了较为显著的效果。
作者：浙江省结直肠肿瘤加速康复外科研究工作组 刊期： 2016年第03期
胃肠功能障碍是外科术后常见且重要的并发症，其症状轻重不一，轻者无需治疗，重者可导致患者住院时间明显延长，甚至多器官功能障碍，严重影响患者的术后康复。目前，术后胃肠功能障碍的具体发病原因尚不清楚。但国内外对此进行了大量的研究。研究显示，手术方式、手术操作、内环境紊乱、麻醉或镇痛因素、血流灌注、炎性反应以及神经内分泌因素等众多因素参与了术后胃肠功能障碍的发生和发展。本文对国内外有关术后胃肠功能障碍的病因研究进行综述。
作者：谈善军；吴国豪；虞文魁；李宁 刊期： 2016年第03期
外科手术患者围手术期发生一系列代谢改变，这是机体对术前准备和手术创伤的应激反应，而过度的代谢改变则可导致机体自身组织消耗，影响患者的临床结局。加速康复外科策略是根据机体代谢变化特征对围术期处理措施进行优化，可减少创伤和应激损害，促进机体快速康复。
作者：吴国豪 刊期： 2016年第03期
目的：探讨胃肝样腺癌（HAS）的诊断及治疗策略。方法回顾性分析2009年1月至2014年1月间山东省青岛市市立医院普通外科诊治的8例HAS患者的临床病理资料，并对其治疗方式和预后进行总结。结果8例HAS患者与周期住院胃癌患者的0．5％（8／1531），血清甲胎蛋白（AFP）阳性6例。全部病例胃镜活检均出现肝样分化区。均行手术治疗，其中6例行根治性手术。术后5例AFP下降，其中1例术后降至正常。术后病理提示，本组8例均有淋巴结转移，淋巴结转移度为23．6％（55／233）。术后7例行不同疗程的全身化疗和介入化疗，1例行支持治疗。随访至2014年1月，有6例患者死亡，全组患者存活时间4～19月。术前AFP水平升高者生存时间（平均数7．8月）短于血清AFP正常者（平均数17．5月）。结论 HAS临床表现无特异性，以胃镜活检出现肝样分化区为诊断标准，AFP高表达为主要特征。HAS预后较差，手术治疗及术后化疗是有效的治疗方法。
作者：周少飞；常成；苗蕾；毛伟征 刊期： 2016年第03期
加速康复外科（ERAS）是近年来发展起来的一种新的围手术期管理模式，能缩短住院时间，降低医疗费用，较少术后不适感。但是其中一些措施与传统教科书推荐意见相悖，许多外科医生担心实施ERAS策略出现并发症后会引发纠纷。本文从伦理角度对 ERAS 的策略提出了评价。介绍了医学道德和医学伦理对医疗行为的评价依据。分析了如何看待教科书内容与ERAS策略的冲突。阐述了要使ERAS的开展符合医学伦理，必须遵循科学性原则，要维护患者的权益，要履行好知情同意等重要医学伦理原则。
作者：赵青川 刊期： 2016年第03期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
