卫洪波；魏波；郑宗珩；黄勇；黄江龙；方佳峰
近年来，全胃切除术在胃癌治疗中的应用日益增多，而全胃切除术后消化道重建始终是胃肠外科医生关注和难以割舍的话题，有关的纷争也一直未曾停息。迄今，文献报告的全胃切除术后消化道重建方式多达70余种，不同术式各有其优缺点，即便如此目前仍未获得一种真正理想的消化道重建术式。争论的核心是如何在保证手术根治效果和安全性的同时，提高患者术后生活质量；而其焦点主要围绕以下三个方面：（1）维持十二指肠生理通道是否必要；（2）是否需要构建食物贮袋；（3）哪种贮袋为理想。要使这些争议获得较为明确的结论，我们应该正确运用循证医学的研究方法，以严谨的态度，增大研究的样本量，开展多中心前瞻性随机对照研究。
作者：卫洪波；魏波 刊期： 2014年第05期
吻合口出血成为直肠癌术后常见以及严重的并发症之一，许多患者因此再次行手术治疗［1］。2013年1月，徐州市铜山区人民医院普通外科采用自制水囊压迫止血的方法对1例直肠癌术后吻合口出血的患者成功压迫止血，满意效果，现报道如下。
作者：李毅飞；房守军；高标；贺伟 刊期： 2014年第05期
目的：评价中间入路与侧方入路腹腔镜结直肠切除术治疗结直肠疾病的安全性与有效性。方法以Medline、Embase和Cochrane Library数据库作为已发表国外文献的主要来源，以万方数据知识服务平台和中国知网数据出版平台作为已发表国内文献的主要来源；检索时间：2013年4月20日。收集1994年1月1日至2013年4月20日公开发表的比较中间入路和侧方入路腹腔镜结直肠切除术的队列研究的中文和英文文献。结果筛选出符合纳入标准的队列研究5项，其中实施中间入路和侧方入路的患者分别为416例和465例。与侧方入路相比，中间入路腹腔镜手术的中转开腹率（OR＝0．42，95％CI：0．25～0．72，P＝0．001）、手术时间（WMD＝-51．56，95％CI：-72．72～-30．41，P＜0．01）均明显减少；出血量和住院费用仅有1篇文献报道未作合并分析；中间入路手术清扫的淋巴结数目也明显较少（WMD＝-1．17，95％CI：-1．89～-0．45，P＝0．001）。两种手术入路的术中并发症发生率（OR＝0．57，95％CI：0．15～2．18，P＝0．41）和术后并发症发生率（OR＝0．78，95％CI：0．52～1．17，P＝0．23）差异均无统计学意义。结论中间入路的腹腔镜结直肠切除术具有手术时间短、中转开腹率低的优势，而且其与侧方入路的手术安全性相当。但中间入路是否具有出血量少和住院费用低的优点，以及与侧方入路相似的肿瘤学安全性都有待于进一步研究。
作者：丁杰；廖国庆；张忠民；潘扬；徐开盛；王少勇；李东苗；晏仲舒 刊期： 2014年第05期
何为功能外科？笔者理解，即大限度切除病变组织器官，同时又大限度地保留组织器官的功能，可视为一种理想状态。近年来，从事肿瘤外科的学者对于功能外科理念的认识逐渐深入。以2007年经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery ， NOTES ）的产生为代表，不断有新术式应运而生［1］。随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术（scarless surgery）成为人们追求的新目标。其基本入路是经自然腔道手术，即通过自然腔道的切口进入腹腔进行手术，达到腹壁无瘢痕、美观以及术后疼痛小的效果。笔者于2010年成功实施2例经阴道入路直肠肿瘤切除术，取得满意的临床疗效［2］。尽管由于NOTES技术难度较高，且存在空腔脏器穿刺口的安全闭合、腹腔感染和内镜缝合技术以及不适合普遍开展和推广等问题，但其依然代表了微创外科以及功能外科的发展方向，也成为微创理念下手术的高境界。为降低技术难度和手术风险，减少功能障碍和疼痛，并努力达到腹壁无明显瘢痕即美容效果等，我们近期尝试开展了腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜低位直肠癌根治术，这是微创理念于腹腔镜直肠癌手术的又一尝试，现报告如下。
作者：姜争；陈瑛罡；王锡山 刊期： 2014年第05期
目的：探讨食管癌行二次手术的原因及防治措施。方法回顾性分析2000年1月至2012年12月间北京大学肿瘤医院单一手术组施行的946例食管癌手术患者的临床资料，其中19例因术后严重并发症需行二次手术，总结该19例患者的临床特点及治疗经过。结果19例二次手术的患者中因术后胸腔内出血行开胸止血术4例，因膈疝行膈疝还纳、膈肌修补术4例，因乳糜胸行胸导管结扎术4例，因腹部切口裂开行切口缝合术4例，因创伤性胰腺炎行胸腹腔探查、腹腔置管引流术1例，因肠梗阻行回盲部切除、回肠造瘘术1例，因双侧喉返神经麻痹行气管切开术1例。19例二次手术患者全部治愈，无围手术期死亡和再次并发症发生。结论食管癌术后再次手术常见原因主要为术后出血、膈疝、乳糜胸和腹部切口裂开。
作者：杨永波；闫万璞；熊宏超；梁震；戴亮；康晓征；杨合利；陈克能 刊期： 2014年第05期
目的：探讨广泛肠切除后miR-125a和抗凋亡蛋白（Mcl-1）在肠上皮细胞中表达的变化及其在短肠综合征剩余肠管适应性变化过程中的意义。方法选取8周龄的SD雄性大鼠54只，分为实验组（18只，进行70％的大范围小肠切除，距回盲部近端15 cm和Treitz韧带远端10 cm处分别切断小肠，然后行空回肠端端吻合）、肠切除对照组（18只，在距回盲部近端15 cm处切断肠管然后再吻合）和手术对照组（18只，仅行开关腹手术）。术后1周在距吻合口远端1 cm处取材，采用免疫组织化学方法和实时荧光定量 PCR检测各组大鼠小肠组织中 Mcl-1和 miR-125a 表达。结果实验组大鼠肠组织中Mcl-1阳性表达率为18．8％（3／16），明显低于手术对照组（76．5％，13／17）和肠切除对照组（83．3％，15／18）（均P＜0．01）；miR-125a相对表达量为1.92，明显高于肠切除对照组（1.01）和手术对照组（1.05）（均P＜0．01）。结论 miR-125a和Mcl-1在广泛肠切除诱导的肠道适应过程中发挥重要作用，二者之间通过一定的机制相互调节。
作者：咸孟飞；马晋平；陈斯乐；林建伟；何伟玲；杨东杰；吴晖；陈创奇；蔡世荣 刊期： 2014年第05期
胰肠吻合口的重建是胰十二指肠切除术中重要的组成步骤，也是影响其成败的关键。根据重建方式的不同，主要分为胰腺-空肠吻合和胰胃吻合。根据胰腺残端与空肠吻合位置的不同，分为端端吻合和端侧吻合。在目前的随机对照研究中，胰腺-空肠吻合和胰胃吻合在胰漏的发生率方面无明显的差异。捆绑式胰肠和捆绑式胰胃吻合分别建立在经典胰肠（胃）吻合的基础上，操作简便，预防胰肠吻合口瘘效果确切。胰肠吻合口成功与否的影响因素包括胰腺质地和胰管大小等，胰管支撑管的放置可能有助于减少胰肠吻合口瘘的发生。胰十二指肠切除术中的消化道重建，应遵循简单、有效的原则，才能将胰肠吻合口瘘的发生减至低。
作者：李江涛；彭淑牖 刊期： 2014年第05期
磁性压榨吻合是通过磁性吻合器之间的相互吸引将欲吻合管道组织压在一起、实现组织连续性重建的方法。通过磁环、磁柱加磁环和整套磁体3个阶段的发展和创新，目前磁性压榨吻合已经在血管和各种消化道吻合中应用，并成功解决了多种复杂胆道梗阻和食管狭窄等的再吻合。尽管国内外学者在磁性压榨吻合的应用研究方面做过不少的探索，但限于目前的研究多属个案报道形式，其操作的标准化程度较差，经验不易复制。我们期待磁性压榨吻合技术引起业内更多学者的关注，开发这项技术研究的基础数据库，搭建一系列磁性吻合研究所需的技术平台，出台一整套磁性压榨吻合的使用规范和效果评价体系，全面推进磁性压榨吻合技术的推广和应用，造福广大患者。
作者：杜锡林；樊超；张洪科；鲁建国 刊期： 2014年第05期
目的：探讨腹部无辅助切口腹腔镜直肠癌根治术的可行性。方法回顾性分析2011年1月至2013年6月间在河南大学淮河医院接受改良法腹部无辅助切口腹腔镜直肠癌根治术的26例患者的临床资料。按全直肠系膜切除理念清扫淋巴结和游离结直肠后，在距肿瘤远侧2 cm处以直线切割闭合器切断闭合肠管，组织钳夹将游离的远端直肠经肛门外翻拖出后敞开，标本经保护套从肛门拖出，体外切除标本后在腹腔镜引导下完成吻合。结果26例患者手术均获成功。手术时间（126±35） min，术中出血（33±61） ml，清扫淋巴结（17.0±5．6）枚，术后排气时间（2．7±1．3） d，术后住院时间（7．9±2．6） d，术后发生吻合口出血1例。结论腹部无辅助切口腹腔镜直肠癌根治术安全可行。
作者：秦长江；李全营；傅侃达；孟继明；任学群 刊期： 2014年第05期
目的：探讨胃十二指肠三角吻合术应用于胃癌全腹腔镜下远端胃切除术的可行性。方法2013年7-11月间，上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科对22例胃癌患者应用直线形吻合器进行胃十二指肠三角吻合，完成全腹腔镜下远端胃切除术并D2淋巴结清扫，其中12例应用改良三角吻合术（闭合共同开口时将原十二指肠吻合线一并移去的术式），回顾性总结分析其临床资料。结果22例胃癌患者均于全腹腔镜下完成远端胃切除及胃十二指肠三角吻合，总手术时间（194．6±38．4） min，胃十二指肠三角吻合时间（19．1±14．1） min。术中应用直线形吻合器钉匣（5．8±0．8）个／例。术中出血量（49．5±24．0） ml，淋巴结清扫数目（32．8±12．4）枚／例，上、下切缘病理检查均未见癌残留。术后患者首次肛门排气时间（2．9±0．7） d，恢复饮水时间（4．8±1．1） d，进食半流质时间（6．6±1．2） d，术后住院时间（10．1±2．3） d。全组术后并发症发生率为9．1％（2／22），但均未出现吻合口瘘、梗阻和出血等吻合口相关并发症。结论胃十二指肠三角吻合术简易、安全、可行，是胃癌全腹腔镜下远端胃切除术消化道重建较为理想的术式。
作者：严超；燕敏；朱正伦；刘文韬；陈明敏；项明；姚学新；毕任达；朱正纲 刊期： 2014年第05期
目的：探讨胃癌根治术中腹腔镜下静脉输液针注射法纳米碳淋巴示踪技术的可行性及其应用价值。方法前瞻性将2012年4-8月南方医科大学南方医院收治的40例行腹腔镜胃癌根治术的患者随机分为纳米碳组和对照组，每组20例。纳米碳组患者术中采用腔镜下静脉输液针注射法在肿瘤周围浆膜下注射纳米碳后行胃癌根治术；对照组患者常规行腹腔镜胃癌根治术。比较两组患者淋巴结检获情况，并观察围手术期并发症及药物不良反应情况。结果纳米碳组检出淋巴结（31．7±7．6）枚／例，多于对照组（19．8±6．1）枚／例（P＜0．05）；纳米碳组微小淋巴结（小于5 mm）检出率为61．0％（386／633），高于对照组43．3％（171／395）（P＜0．01）；纳米碳组淋巴结检出时间（23．5±4．8） min，短于对照组（32．6±5．5） min（P＜0．05）；纳米碳组淋巴结黑染率为61．9％（392／633），黑染淋巴结的转移率为23．0％（90／392），高于未黑染淋巴结的6．2％（15／241）和对照组的15．7％（62／395），差异均有统计学意义（P＜0．05）。未见有纳米碳注射引起的不良反应。结论胃癌根治术中腔镜下静脉输液针注射法纳米碳淋巴示踪技术操作简便、安全可行；可提高淋巴结检出率，尤其是微小淋巴结的检出。
作者：陈鸿源；王亚楠；薛芳沁；余江；胡彦锋；刘浩；严俊；李国新 刊期： 2014年第05期
目的：探讨经肛手套通路联合结肠镜微创手术治疗直肠肿瘤的可行性及疗效。方法杭州市第三人民医院肛肠外科自2012年10月至2013年3月，选择经评估适合行局部切除的直肠肿瘤患者8例，使用经肛手套通路联合结肠镜微创手术治疗。经肛手套通路的建立：将手套袖口连同扩肛器缝合固定于肛周，再将手套5指经由透明肛门镜翻转出肛门，将超声刀、无损伤肠钳和肠镜镜头分别从3个指套伸入并结扎固定。结果8例患者均成功完成肿瘤切除手术，制作手套入路装置平均耗时12．5（10．0～15．0） min，平均手术时间55．6（30．0～110．0） min，平均住院时间为5．0（3．0～8．0） d，术后病理提示绒毛状腺瘤3例，管状腺瘤2瘤，管状绒毛状腺瘤2例，锯齿状腺瘤1例，其中2例伴低级别上皮内瘤变，1例高级别上皮内瘤变，所有肿瘤组织标本边缘及基底部均为阴性。术后2例患者少量便血，随访1～5（中位3．1）月，无肿瘤复发。结论采用经肛手套通路联合结肠镜微创手术治疗直肠早期肿瘤具有简单和安全的特点，具有一定的应用价值。
作者：邓群；廖秀军；杨关根；茅伟明；沈忠；刘智勇；丁菁；张秀峰；俞艳艳 刊期： 2014年第05期
治疗直肠全层脱垂的手术方式多达100多种，主要分为经会阴入路和经腹入路。国外文献报道的手术疗效存在较大差异，地域因素和个人经验等在一定程度上混淆了各种手术的效果。经会阴直肠乙状结肠部分切除（Altemeier）术是20世纪50～60年代积极推广的治疗直肠脱垂的术式。自2010年9月至2013年3月，武汉大学中南医院结直肠肛门外科运用Altemeier术治疗直肠脱垂患者18例，疗效满意，现报道如下。
作者：江从庆；丁召；钱群；吴云华；郑科炎；张廷涛；张秋雷；秦前波；刘志苏 刊期： 2014年第05期
急性肠系膜上静脉血栓（ASMVT）是一种少见的胃肠道缺血性疾病。随着血管增强CT、血管造影以及腹腔镜探查等诊断技术的不断进步，其发病率不断提高，更多患者能够获得早期诊断。抗凝、介入技术以及损伤控制性手术的综合应用不断提升着临床疗效。当前，诊断技术主要为血管增强CT，同时以血管造影对血栓范围及程度进行评估，必要时行腹腔镜直接评估肠道缺血情况；治疗则以全身抗凝为基石，局部介入导管抗凝和溶栓使血管再通为主要治疗核心，辅以肠系膜动脉解痉及多种腔内操作治疗，必要时行坏死肠管手术切除加两端造口或腹腔开放等损伤控制性手术；形成ASMVT进阶式诊治模式，有望能进一步提高临床整体疗效。本文将该治疗模式的新研究进展作一综述。
作者：杨硕菲；吴性江；黎介寿 刊期： 2014年第05期
外科手术治疗是食管癌治疗中重要的手段，虽然近年来在手术操作和围手术期处理取得很大的进步，食管癌术后仍可能发生严重的并发症。消化道重建是食管癌手术关键操作步骤之一，与围手术期并发症和患者预后密切相关。食管癌术后重建方法的选择应根据肿瘤分期、部位、全身情况以及手术医师的经验个体化选择。
作者：赵进明；彭俊生 刊期： 2014年第05期
患者女，67岁，曾因“间断性右下腹疼痛1年余”于2012年3月30日入院。入院查体：右腹部隆起，质软，无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，术前腹部CT示右中腹部见软组织影，大小为5．9 cm×5．8 cm，增强扫描肿块明显强化，见图1a；剖腹探查见：肿块位于升结肠回盲部，大小为6 cm ×5 cm，盆腔、腹壁、肝、胃及小肠等未见侵犯，遂行右半结肠切除术，术后病理示肿块内见梭形瘤细胞呈束状排列，核椭圆形，细胞异型不明显，见图1b。免疫组织化学（免疫组化）染色：梭形细胞 SMA （＋＋＋），CD68（＋＋），CK、S-100、CD34、CD117、及Desmin均为（-）；诊断为回盲部炎性肌纤维母细胞肿瘤。患者术后恢复良好，于第11天出院。2012年12月23日因“右下腹隐痛不适4天”再次入院。入院查体：右下腹压痛，无反跳痛及肌抵抗，未扪及明显肿块。血常规检查：白细胞计数6．3×109／L，中性粒细胞0．75，红细胞计数3．4×1012／L，血红蛋白94 g／L。生化检查：白蛋白32．4 g／L，尿素氮5．6 mmol／L，肌酐68．3μmol／L，尿酸257μmol／L，碱性磷酸酶172 U／L。肿瘤标记物未见异常。腹部CT示右下腹不规则肿块影，大小8．2 cm×6．5 cm，呈不均匀强化，见图2a。于2012年12月28日在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见：肿块位于回肠末段，大小为8 cm×5 cm，粘连压迫输尿管，活动度差，肠系膜内扪及肿大淋巴结，盆腔和腹壁等未见侵犯，切除肿块见图2b。术中快速冰冻切片示回肠梭形细胞肿瘤，考虑腹腔炎性肌纤维母细胞肿瘤复发可能，遂行回肠部分切除术加周围淋巴结清扫术。术后病理示肿块内瘤细胞梭形，灶区异型明显，核分裂可见，呈束状、漩涡状排列；见图2c。免疫组化染色：瘤细胞SMA（＋）、CD68（＋）、Ki67（约60％＋），CD117、DOG-1、CKpan、及Desmin均为（-）；结合原病史、术后病理及免疫组化，诊断为回肠炎性肌纤维母细胞肿瘤肉瘤变。患者术后恢复顺利，于2013年1月4日出院，术后未行化疗和放疗，随访至2013年5月30日，未见复发及转移。
作者：王光尧；陈平；赵伟 刊期： 2014年第05期
对于从事腹腔镜外科手术的医生来说，现有的2D腹腔镜下手术视野缺乏深度感，纵深定位不得不依赖手术医生的经验。为了适应二维图像下的手术视野，腹腔镜外科医生需要经过较长时间腹腔镜下的操作训练。而3D腹腔镜的出现可以弥补上述不足［1-2］。吉林大学中日联谊医院结直肠外科于2013年11-12月间应用高清晰3D设备（德国KARL STORZ公司提供）对收治的30例直肠癌患者进行了根治手术，由于手术视野立体，解剖层次清晰，操作准确快捷，效果满意，现报告如下。
作者：刘铜军；于威；李春生；霍思博；孙天虹 刊期： 2014年第05期
标准的胃癌根治术主要包括胃切除范围、淋巴结清扫和消化道重建3个部分。胃切除范围已形成定式（T2以上局限性的肿瘤需3 cm，浸润型需5 cm以上，如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤边缘全层进行快速病理检查；T1期肿瘤在内镜活检明确边缘后，可考虑缩小范围的手术）。近些年，关于胃周淋巴结清扫的问题，东西方观点也已逐渐统一，达成了以D2淋巴结清扫为基础的共识［1-2］。然而，胃癌切除术后消化道重建方式目前已达上百种，却至今没有大家公认的方法。远端胃切除消化道重建方式争议不大，但近端胃切除和全胃切除术后的重建方式各国学者们一直争议不断。尤其是全胃切除术后消化道重建方式占的比例大，变化繁杂。笔者经过梳理分析后发现，其主要是围绕下面3个思路进行演进。
作者：薛英威；魏玉哲 刊期： 2014年第05期
目的：对比经腹膜外放置自制简易双套管并持续负压冲洗法与传统腹腔引流方法防治直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的临床疗效。方法回顾性分析2007年1月至2012年3月南京军区福州总医院普通外科同一手术组实施的627例数据完整的开腹直肠癌低位前切除术患者的临床资料，其中370例采用自制简易双套管在术中放置于吻合口背侧，经左侧腹膜外穿出，并固定于腹壁皮肤进行引流（双套管组），257例经腹腔放置常规引流管（常规引流组）。对比两组患者吻合口瘘发生率以及手术干预率、引流管放置时间、住院时间、住院费用、生活质量评分和半年随访时吻合口狭窄的发生率。结果全组患者术后吻合口瘘发生率为4．0％（25／627），其中双套管组14例（3．8％，14／370），常规引流组11例（4．3％，11／257），差异无统计学意义（P＞0．05）。双套管组患者吻合口瘘发生后，经肛门在直肠内放置另一自制简易双套管进行持续低负压（50 mmHg）冲洗后治愈，无需再次手术干预。而常规引流组联合经直肠放置双套管冲洗，保守治疗半月无效后有5例进行了再次手术。双套管组和常规引流组引流管放置时间分别为（9．7±2．7） d和（16．4±3．6） d；住院时间分别为（15．7±4．3） d和（21．5±6．4） d；住院费用分别为（42470±3190）元和（53480±5630）元；两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。生活质量调查结果显示，术后15 d双套管组总体生活质量明显优于常规引流组（P＜0．05）。结论尽管经腹膜外放置自制简易双套管并不能降低直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率，但该方法联合经肛门在直肠内放置另一双套管持续负压冲洗可以提高吻合口瘘保守治疗成功率，降低吻合口瘘手术干预的比率，提高患者生活质量。
作者：林晨；张再重；王瑜；黄盛；王烈；王冰 刊期： 2014年第05期
结肠储袋能改善低位直肠切除保肛术后早期控制排粪功能障碍，但其对患者术后远期（2年以上）控制排粪功能方面不具有优势。同时，随着时间的延长，排空障碍的发生率将逐渐提高，很多患者出现排粪困难，需要长期应用栓剂和灌肠。而储袋的制作延长了手术时间，增加了治疗费用。所以，低位直肠切除术后结肠储袋的价值正在遭受质疑，它的应用也变得越来越少。在溃疡性结肠炎（UC）和家族性腺瘤性息肉病（FAP）行全结肠切除术后，如果行回肠储袋肛管吻合（IPAA），可通过增加新建直肠的容积并改变肠管的生理学动力，使排粪次数减少；且术后短期和长期控制排粪功能更好，生活质量更高。所以，IPAA是手术治疗UC和FAP的首选。
作者：傅传刚；高显华 刊期： 2014年第05期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
