李盼；陈功；潘志忠；万德森；伍小军；卢震海；丁培荣
结肠癌手术的规范化一直是临床医生关注的热点问题.近年来,伴随全结肠系膜切除(CME)概念的建立,规范定义了结肠癌手术的解剖层次入路,同时,也为获得高质量控制标准的组织病理标本评估提供了可能.2010年卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》已经成为结直肠癌规范化诊治的法律基础.但是,由于缺少手术细则而使“什么是结肠癌规范化手术”重新引起热议.笔者复习解读日本《大肠癌诊疗规范》(第7版)核心内容,检索2009年4月以来在期刊公开发表的关于CME研究的中英文文献,针对结肠癌R0切除手术所必须达到的肠管安全切除范围的理论基础和区域淋巴结清扫的合理性等问题提出商榷与思考,以飨同道.
作者：姚宏伟；刘荫华 刊期： 2012年第10期
目的 探讨肿瘤干细胞标记物CD133与直肠癌新辅助放疗敏感性的关系.方法 回顾性分析杭州市第三人民医院2008-2010年间接受新辅助短程放疗(5 Gy/d,×5 d)的32例直肠癌患者的临床资料,采用免疫组织化学染色的方法检测放疗前直肠癌活检标本CD133的表达强度,采用直肠癌消退分级标准评价新辅助放疗后手术切除直肠癌组织对放疗的敏感性,分析两者的关系.结果 32例直肠癌组织都不同程度表达CD133,其中高表达者17例,低表达者15例.CD133的表达强度与直肠癌分化程度有关,分化越低的直肠癌组织其CD133的表达越高(P＜0.05).CD133高表达直肠癌患者中,放疗敏感性1级2例,2级5例,3级10例；15例低表达患者中,放疗敏感性1级5例,2级7例,3级3例；CD133表达与放疗敏感性之间存在显著相关性(P=0.037).进一步行多因素回归分析显示,CD133表达强度(P=0.027)和肿瘤分化程度(P=0.046)是影响直肠癌放疗敏感性的两个独立因素.结论 CD133表达强度与直肠癌放疗敏感性存在一定的相关性.
作者：裘建明；杨关根；陆新建；王幸；沈忠；张秀峰 刊期： 2012年第10期
目的 比较Ⅲ期结肠癌患者不同区域淋巴结分级系统的临床应用价值,建立其预后预测模型.方法 回顾性分析1999年1月至2008年12月间在中国医科大学肿瘤研究所行根治性手术的256例Ⅲ期结肠癌患者的临床和随访资料.根据与区域淋巴结转移相关的各项指标,分别使用AJCC第7版中的pN分期、日本大肠癌临床处理规约(JGR)中的jN分期及基于Log-rank统计学计算得出的淋巴结比率(LNR)分期对纳入研究的患者进行淋巴结(N)分期.使用线性趋势x2检验、似然比x2检验和一致性指数评估各分期系统的同质性、单调性和判别力.应用单因素分析和多因素预后分析建立相关的预后预测模型,通过比较各模型AIC值得出理想的预后预测模型.结果 通过Log-rank检验对每个分割点进行检验,求得优分割点为0.11和0.39,以其作为分割点进行LNR分期,分为LNR1(LNR小于0.11)、LNR2(0.11～0.39)和LNR3(大于或等于0.39).经一致性检验,pN分期、jN分期及LNR分期的一致性指数分别为0.624、0.611和0.700,三者比较,LNR分期系统的异质性小.通过Cox模型分别针对pN分期、jN分期及LNR分期建立预后预测模型,其AIC值分别为99.937、71.631和65.548,三者比较,LNR分期的模型预后价值高.结论 LNR分期(0.11和0.39为截点)对于Ⅲ期结肠癌患者而言,是为理想的分期系统,其对患者预后的评估价值优于现行的新版AJCC的pN分期及JGR的jN分期.
作者：王积楠；王利；马金国；刘维维；戴冬秋 刊期： 2012年第10期
2010年10月,国家卫生部制订下发了《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》[1].迄今两年过去,这个文件在规范我国结直肠癌诊疗行为、提高结直肠癌诊疗水平和改善结直肠癌患者预后等方面起到了良好的指导作用.为了准确了解我国医疗机构治疗结直肠癌的状况,卫生部随后又建立了全国结直肠癌诊疗病例的网上直报系统,并于2011年5月下发《卫生部办公厅关于开展结直肠癌病例信息登记工作的通知》[卫办医政函(2011)428号],要求在全国范围内开展结直肠癌诊疗病例信息登记和质量控制工作.2011年,全国网上直报的结直肠癌病例达8万余例.
作者：张苏展 刊期： 2012年第10期
患者男性,52岁.因用力排粪后便血1次,伴间歇性腹痛、腹胀、里急后重20 h于2009年5月21日22时急诊入院.患者5年前行二尖瓣置换术,长期口服华法林.入院查体:体温36.0℃,血压99/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).神志清楚,精神差,心肺听诊未闻及异常.腹平坦,全腹有压痛及反跳痛,腹肌紧张,移动性浊音阳性.肛周及左侧腹股沟区有明显淤血.肛门指诊未触及肿物,指套暗红色血染.血常规:白细胞15.5×109/L,中性粒细胞0.9,红细胞1.9×1012/L,血红蛋白61 g/L,血小板177×109/L.凝血功能:血小板黏附试验(PA)19.1％,活化部分凝血活酶时间(APTT)38.6 s,INR值(国际标准化比值)3.6,凝血酶原时间(PT)44.4 s.血气分析:二氧化碳分压(PCO2)26.9 mm Hg,氧分压(PO2)124.9 mm Hg.腹部超声:腹腔内有大量积液伴机化.腹穿:抽出暗红色不凝血.于当晚急诊行剖腹探查术,术中见腹腔大量积血及血凝块,约3500 ml,乙状结肠直肠交界处肠壁可见8 cm×6 cm×5 cm血肿,浆膜可见直径1.5cm的裂孔,有活动性出血,肠壁内肌层广泛渗血.
作者：孙芸芸；韩加刚；赵琦；魏广辉；王振军 刊期： 2012年第10期
目的 探讨新辅助治疗对超低位直肠癌淋巴结转移及其微转移规律及分布的影响,为手术方式的选择提供依据.方法 运用大组织切片苏木精-伊红染色和组织芯片CK20染色方法,研究超低位直肠癌新辅助治疗组(21例)与直接手术组(23例)行Miles手术后的大体标本.结果 新辅助治疗组21例患者直肠系膜共检获淋巴结138枚,其中转移淋巴结39枚,微转移12枚;7例为淋巴结癌转移,2例为淋巴结微转移,6例为病理完全缓解.直接手术组23例患者的直肠系膜共检获淋巴结415枚,其中转移淋巴结169枚,微转移59枚;12例为淋巴结癌转移,4例为淋巴结微转移.两组直肠系膜外带与前区的转移淋巴结分别占21.5％(11/51)与29.0％(49/169)、17.6％(9/51)与17.2％(29/169).坐骨直肠窝转移淋巴结分别占该区总淋巴结的25.0％(3/12)与22.2％(8/36),该区淋巴结转移或微转移者分别占总病例数的4.8％(1/21)与13.0％(3/23).结论 新辅助治疗影响超低位直肠癌区域淋巴结的转移与分布,新辅助治疗组肛门括约肌累及较直接手术组显著降低,坐骨直肠窝内极少发生淋巴结转移,Miles手术作为超低位直肠癌新辅助治疗后标准术式的价值应重新评估.
作者：郭学峰；王磊；杨祖立；康亮；马腾辉；胡健聪；邓艳红；肖健；汪建平 刊期： 2012年第10期
结肠癌为我国常见肿瘤,Ⅱ期结肠癌是否应接受术后辅助化疗仍存在争议.本文总结了近年来有关临床高危因素和生物分子在指导Ⅱ期结肠癌辅助化疗中的作用.
作者：曾杨；兰平 刊期： 2012年第10期
精细解剖手术正成为手术发展的趋势,它奠定了根治性切除的基石.直至今日,仍有部分医生在进行结肠及其系膜切除不够完整的手术.完整结肠系膜切除术(CME)手术按照外科平面,依据肿瘤学原则,施行高质量根治手术,精细解剖,精准手术的理念贯穿在整个手术过程.CME这一手术理念已经过3年考验和推广,尽管尚存在争议,但CME的提出已掀起了全世界范围重视结肠手术质量的高潮.现在已到了需要关注结肠癌手术质量的时代,手术质量的优劣直接影响到患者是否可以获得佳的根治机会.
作者：叶颖江；王杉 刊期： 2012年第10期
目的 探讨影响腹腔镜右半结肠癌切除术后患者生存时间的因素.方法 收集并回顾性分析2004年2月至2011年3月间北京大学第三医院普通外科经腹腔镜施行右半结肠癌切除术患者的病例资料和随访资料,运用Kaplan-Meier法计算生存率并进行单因素分析,利用Cox比例风险模型进行多因素分析.结果 164例腹腔镜右半结肠癌切除术患者中,中转开腹12例(7.3％).围手术期并发症发生率为18.9％(31/164).中位随访时间为27(5～85)个月.全组5年总体生存率为81.5％,5年无瘤生存率为75.7％,5年肿瘤相关生存率为78.7％.单因素分析和多因素分析结果均显示,TNM分期及中转开腹对患者生存时间的影响有统计学意义(P＜0.05).结论 TNM分期及中转开腹是影响腹腔镜右半结肠癌切除术后患者生存时间的独立因素.
作者：张扬；张春；吴霁晖；李磊；王栋；王冠；傅卫 刊期： 2012年第10期
内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术.这一技术可以实现较大病变的整块切除,并提供准确的病理诊断分期.随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法.在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努力,目前该技术已日益普及.由于ESD技术难度较大,各地开展水平参差不齐.因此,由上海复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,于2012年8月18日在厦门,集合了我国30位相关领域的专家,遵照循证医学的原则,参考了大量国内外文献及专家们的经验,结合国内各地的实际情况,起草了我国《消化道黏膜病变ESD治疗专家共识》.本意见将随着ESD技术的发展不断更新完善.
作者：内镜黏膜下剥离术专家协作组 刊期： 2012年第10期
美国结直肠外科医师协会(ASCRS)2012年7月公布的新的结肠癌治疗指南是由美国知名专家组成的委员会根据2004-2010年的文献检索和循证医学证据进行汇总后制订的,更新了包括结肠癌的术前评估、分期、外科治疗以及相关的急诊手术、局部复发的处理和辅助治疗等一些诊疗中的细节.现归纳其要点并进行解读.
作者：顾晋；王林 刊期： 2012年第10期
结直肠癌患者发生肺转移一直被认为是结直肠癌的晚期事件,预后不良.而分析结直肠癌肺转移手术或非手术治疗患者的预后因素,根据预后因素分析结果选择正确的治疗方案,从而提高结直肠癌肺转移患者的生存期一直是困扰医生的难题.了解预后因素,对该类患者的治疗非常重要.
作者：王锡山；郝云鹤 刊期： 2012年第10期
相对于直肠癌根治术而言,直肠癌局部切除术具有手术创伤小、风险低、能保肛以及术后无性功能和泌尿功能障碍等优点.经肛门内镜微创手术(TEM)是近年来国际上较为盛行的一种直肠癌局部切除技术,同传统的局部切除术相比,TEM具有优良的术野显露和宽敞的操作空间,更配有制造精良、性能优越的多种手术器械,为外科医师在术中精细的组织解剖、精准的肿瘤切除、降低和避免肿瘤切缘不足或切缘阳性提供了极佳的手术条件和技术上的保障.术前准确评估、仔细遴选病例以及严格掌握手术指征是获得良好疗效的基础.TEM佳的适应证为直肠腺瘤高级别瘤变(Tis期)、T1期中低危组直肠癌以及癌仅侵及sm1和sm2的患者.经过新辅助治疗后降期明显(肿块缩小大于50％者)的T2期和T3期直肠癌也可进入TEM的研究性治疗.TEM术中对病灶行局部根治性切除是预防肿瘤术后复发的关键.
作者：邱辉忠 刊期： 2012年第10期
目的 对比分析腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌术后肠梗阻的发生率.方法 通过计算机检索Cochrane图书馆、PubMed和OVID,检索时间均从建库至2011年10月止;由两名评价者独立选择并提取资料,评估方法学质量,若纳入研究的同质性差进行定性分析,若符合标准能进行定量分析,应用Cochrane协作网RevMan 5.0软件对数据进行Meta分析.结果 符合纳入标准共7篇文章,总样本量3630例,其中腹腔镜组1814例,发生术后肠梗阻58例,开腹组1816例,发生术后肠梗阻105例,合并RR=0.55,95％CI:0.41～0.76,提示腹腔镜组术后肠梗阻的发生率为开腹组的55％,差异有统计学意义(P＜0.01).结论 相对于开腹结直肠癌手术,腹腔镜结直肠癌手术可以降低术后早期肠梗阻的发生率.
作者：许超；池畔 刊期： 2012年第10期
目的 探讨高龄结肠癌患者接受完整结肠系膜切除术(CME)的短期疗效和安全性.方法 回顾性分析北京大学人民医院胃肠外科2009年11月至2012年2月间接受CME治疗的71例结肠癌患者的临床资料,以70岁为界点分为高龄组(大于或等于70岁,37例)和非高龄组(小于70岁,34例),比较两组患者的短期疗效和安全性.结果 高龄组与非高龄组结肠癌患者CME手术切除系膜面积分别为(13049±4332) mm2和(13163±4725) mm2,高位结扎血管距肠壁距离为(95±22) mm和(98±20) mm,高位结扎血管距肿瘤距离为(130±25) mm和(128±25) mm,结肠切除长度(262±60) mm和(245±49) mm,淋巴结清扫数目为(22.0±6.4)枚和(24.8±9.9)枚,差异均无统计学意义(均P＞0.05).两组患者手术时间、术中出血量、术后主要并发症、排气时间、排粪时间、引流管拔除时间、恢复进食时间、术后3d引流量、住院死亡等安全性指标的差异亦无统计学意义(均P＞0.05),但高龄患者住院时间和住院费用明显增加(均P＜0.01).结论 高龄结肠癌患者接受择期CME手术可以达到与非高龄组患者一致的肿瘤切除及淋巴结清扫效果,且手术安全性良好.
作者：高志冬；叶颖江；杨晓东；尹慕军；梁斌；姜可伟；谢启伟；曲军；王有利；申占龙；郭鹏；王杉 刊期： 2012年第10期
直肠癌是全世界范围内常见的消化系统恶性肿瘤之一,而在我国低位直肠癌是常见的肿瘤类型,且多处于局部进展期.术前新辅助治疗观念的出现改变了传统的以Miles手术为主的直接切除治疗模式,并在降低局部复发率、提高根治性切除率和提高肛门括约肌保留率等方面表现出令人满意的疗效.然而,新辅助治疗具体方案目前并未统一,包括放疗疗程与剂量、化疗药物选择、远期疗效评价等尚存争议.本文拟就上述热点与难点问题进行综述.
作者：杜潇；程中；周总光 刊期： 2012年第10期
目的 探讨影响中低位直肠癌患者侧方淋巴结转移的相关因素.方法 回顾性分析新疆医科大学附属肿瘤医院2004年6月至2010年6月间行根治性切除并侧方淋巴结清扫的203例中低位直肠癌(距肛缘10 cm以内)患者的临床资料,采用多因素Logistic回归模型分析侧方淋巴结转移的危险因素.结果 203例中低位直肠癌患者共清扫侧方淋巴结3349枚,平均清扫17枚/例,阳性淋巴结数221枚,侧方淋巴结转移度为6.6％( 221/3349).单因素分析显示,年龄、家族史、肿瘤长度、大体类型、组织类型、分化程度、浸润深度、侵犯周径、术前CEA、脉管癌栓、上方淋巴结转移与中低位直肠癌侧方淋巴结转移有关(均P＜0.05).多因素分析显示,低龄、低分化、浸润型、T4期及存在上方淋巴结转移是中低位直肠癌患者侧方淋巴结转移的独立高危因素(均P＜0.05).结论 对于低龄、低分化、浸润型、T4期及存在上方淋巴结转移等中低位直肠癌患者,由于具有较高的侧方淋巴结转移概率,采用选择性侧方淋巴清扫的手术方案更为合理.
作者：王海江；赵泽亮；杨新辉；赵为民；帕尔哈提；孙振强；金博 刊期： 2012年第10期
目的 探讨腹骶联合切除术治疗低位进展期直肠癌的可行性和安全性.方法 前瞻性入组2010年6月至2012年1月间兰州军区兰州总医院收治的可行局部根治性切除但又难以保留肛门的97例低位进展期直肠癌患者,按入院顺序交替分为腹会阴组(49例,行腹会阴联合切除术)和腹骶组(48例,行腹骶联合切除术).比较两组患者的术中及术后情况.结果 两组患者手术顺利,无围手术期死亡.与腹会阴组相比,腹骶组手术时间(包括第2次调整体位的时间)明显延长[(188±45) min比(143±48) min,P=0.000],非计划性前列腺或阴道损伤发生率降低[0比14.3％(7/49),P=0.032],会阴部切口感染率降低[2.1％(1/48)比18.4％(9/49),P=0.040].结论 腹骶联合切除术应用于中低位直肠癌患者安全、可行.
作者：高峰；徐明；赵勇；周松涛；任彦武；宋枫；吕志诚 刊期： 2012年第10期
目的 探讨老年结直肠癌患者术后化疗依从性及其影响因素.方法 回顾行分析2000年1月至2010年1月间中山大学肿瘤防治中心收治的386例年龄70岁以上的Ⅱ～Ⅳ期结直肠癌患者的临床病理资料,其中226例接受术后化疗,160例(41.4％)拒绝化疗.通过Logistic回归模型分析影响术后化疗依从性的客观因素.通过电话随访了解拒绝或未能完成术后化疗患者的主观原因.结果 多因素分析显示,性别、体质量指数、体表面积、年龄及并发症是老年结直肠癌患者术后化疗依从性的独立影响因素(均P＜0.05).电话随访结果显示,80例未行术后化疗的Ⅱ期结直肠癌患者中,有51例(63.8％)是因为医生的建议程度不够.Ⅲ期患者中,对化疗的恐惧(31.2％,15/48)、自我感觉体质差(18.8％,9/48)及经济困难(18.8％,9/48)是阻碍化疗的主要因素;Ⅳ期患者对不良预后的绝望是放弃化疗的主要原因(56.2％,18/32).结论 患者的性别、体表面积、年龄及术后并发症是影响老年结直肠癌术后化疗依从性的客观指标.对于Ⅱ期患者,医生对化疗的建议程度应该加强；对于Ⅲ期患者,仍应采取积极的态度指导其治疗.
作者：李盼；陈功；潘志忠；万德森；伍小军；卢震海；丁培荣 刊期： 2012年第10期
目的 比较手辅助腹腔镜技术(HALS)与开腹全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术治疗溃疡性结肠炎的应用效果.方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属新华医院肛肠外科同一组医师自2009年1月至2011年6月期间对溃疡性结肠炎分别采用HALS技术(HALS组,36例)和传统开腹手术(开腹组,42例)完成的全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术患者的临床资料,对比其手术安全性、术后恢复情况和并发症.结果 HALS组与开腹组的手术时间分别为(300.3±56.4) min和(227.2±34.0) min(P=0.001)；术中出血量分别为(150.2±42.2) ml和(213.5±61.0) ml(P=0.043)；术后排气时间分别为(2.4±0.9)d和(3.1±1.2)d (P=0.026)；进食流质时间分别为(3.7±1.0)d及(4.6±1.7)d(P=0.004)；术后住院时间分别为(9.3±2.6)d及(11.6±3.4) d(P=0.039)；除手术时间稍长外,HALS组均优于开腹手术组.HLAS组术后吻合口瘘、吻合口出血、伤口感染、盆腔脓肿和肠梗阻等手术并发症与开腹组差异无统计学意义(均P＞0.05).结论 手辅助腹腔镜技术在全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术中可获得与传统开腹手术同等的安全性,近期疗效优于开腹手术.
作者：陈卫；丁文俊；崔龙 刊期： 2012年第10期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
