张扬；张春；吴霁晖；李磊；王栋；王冠；傅卫
结肠癌手术的规范化一直是临床医生关注的热点问题.近年来,伴随全结肠系膜切除(CME)概念的建立,规范定义了结肠癌手术的解剖层次入路,同时,也为获得高质量控制标准的组织病理标本评估提供了可能.2010年卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》已经成为结直肠癌规范化诊治的法律基础.但是,由于缺少手术细则而使“什么是结肠癌规范化手术”重新引起热议.笔者复习解读日本《大肠癌诊疗规范》(第7版)核心内容,检索2009年4月以来在期刊公开发表的关于CME研究的中英文文献,针对结肠癌R0切除手术所必须达到的肠管安全切除范围的理论基础和区域淋巴结清扫的合理性等问题提出商榷与思考,以飨同道.
作者：姚宏伟；刘荫华 刊期： 2012年第10期
相对于直肠癌根治术而言,直肠癌局部切除术具有手术创伤小、风险低、能保肛以及术后无性功能和泌尿功能障碍等优点.经肛门内镜微创手术(TEM)是近年来国际上较为盛行的一种直肠癌局部切除技术,同传统的局部切除术相比,TEM具有优良的术野显露和宽敞的操作空间,更配有制造精良、性能优越的多种手术器械,为外科医师在术中精细的组织解剖、精准的肿瘤切除、降低和避免肿瘤切缘不足或切缘阳性提供了极佳的手术条件和技术上的保障.术前准确评估、仔细遴选病例以及严格掌握手术指征是获得良好疗效的基础.TEM佳的适应证为直肠腺瘤高级别瘤变(Tis期)、T1期中低危组直肠癌以及癌仅侵及sm1和sm2的患者.经过新辅助治疗后降期明显(肿块缩小大于50％者)的T2期和T3期直肠癌也可进入TEM的研究性治疗.TEM术中对病灶行局部根治性切除是预防肿瘤术后复发的关键.
作者：邱辉忠 刊期： 2012年第10期
目的 探讨腹骶联合切除术治疗低位进展期直肠癌的可行性和安全性.方法 前瞻性入组2010年6月至2012年1月间兰州军区兰州总医院收治的可行局部根治性切除但又难以保留肛门的97例低位进展期直肠癌患者,按入院顺序交替分为腹会阴组(49例,行腹会阴联合切除术)和腹骶组(48例,行腹骶联合切除术).比较两组患者的术中及术后情况.结果 两组患者手术顺利,无围手术期死亡.与腹会阴组相比,腹骶组手术时间(包括第2次调整体位的时间)明显延长[(188±45) min比(143±48) min,P=0.000],非计划性前列腺或阴道损伤发生率降低[0比14.3％(7/49),P=0.032],会阴部切口感染率降低[2.1％(1/48)比18.4％(9/49),P=0.040].结论 腹骶联合切除术应用于中低位直肠癌患者安全、可行.
作者：高峰；徐明；赵勇；周松涛；任彦武；宋枫；吕志诚 刊期： 2012年第10期
2010年10月,国家卫生部制订下发了《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》[1].迄今两年过去,这个文件在规范我国结直肠癌诊疗行为、提高结直肠癌诊疗水平和改善结直肠癌患者预后等方面起到了良好的指导作用.为了准确了解我国医疗机构治疗结直肠癌的状况,卫生部随后又建立了全国结直肠癌诊疗病例的网上直报系统,并于2011年5月下发《卫生部办公厅关于开展结直肠癌病例信息登记工作的通知》[卫办医政函(2011)428号],要求在全国范围内开展结直肠癌诊疗病例信息登记和质量控制工作.2011年,全国网上直报的结直肠癌病例达8万余例.
作者：张苏展 刊期： 2012年第10期
目的 探讨影响中低位直肠癌患者侧方淋巴结转移的相关因素.方法 回顾性分析新疆医科大学附属肿瘤医院2004年6月至2010年6月间行根治性切除并侧方淋巴结清扫的203例中低位直肠癌(距肛缘10 cm以内)患者的临床资料,采用多因素Logistic回归模型分析侧方淋巴结转移的危险因素.结果 203例中低位直肠癌患者共清扫侧方淋巴结3349枚,平均清扫17枚/例,阳性淋巴结数221枚,侧方淋巴结转移度为6.6％( 221/3349).单因素分析显示,年龄、家族史、肿瘤长度、大体类型、组织类型、分化程度、浸润深度、侵犯周径、术前CEA、脉管癌栓、上方淋巴结转移与中低位直肠癌侧方淋巴结转移有关(均P＜0.05).多因素分析显示,低龄、低分化、浸润型、T4期及存在上方淋巴结转移是中低位直肠癌患者侧方淋巴结转移的独立高危因素(均P＜0.05).结论 对于低龄、低分化、浸润型、T4期及存在上方淋巴结转移等中低位直肠癌患者,由于具有较高的侧方淋巴结转移概率,采用选择性侧方淋巴清扫的手术方案更为合理.
作者：王海江；赵泽亮；杨新辉；赵为民；帕尔哈提；孙振强；金博 刊期： 2012年第10期
结直肠癌是常见的恶性肿瘤.2010年,国家卫生部出台的中国《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》对结直肠癌的诊疗行为做出了明确而带有行政约束力的指导[1].对我国结直肠癌的诊断和治疗水平的提高有着重要的指导意义.规范化的结直肠癌病理诊断是进行精确的TNM分期、指导患者预后的核心环节.近年来,结肠癌和直肠癌的病理诊断已有较为成熟的评价体系.随着规范化外科技术的普及,在完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)和全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)背景下对环周切缘(circumferential resection margin,CRM)的评价直接反映了手术质量对预后的影响.第7版TNM分期强调,癌结节等病理学指标对患者肿瘤分期、甚至辅助治疗有显著的指导意义.本文对结直肠癌相关的病理学要点进行总结,期望对外科医师、特别是胃肠外科医师的临床工作有一定的参考价值.
作者：王林；顾晋 刊期： 2012年第10期
目的 比较Ⅲ期结肠癌患者不同区域淋巴结分级系统的临床应用价值,建立其预后预测模型.方法 回顾性分析1999年1月至2008年12月间在中国医科大学肿瘤研究所行根治性手术的256例Ⅲ期结肠癌患者的临床和随访资料.根据与区域淋巴结转移相关的各项指标,分别使用AJCC第7版中的pN分期、日本大肠癌临床处理规约(JGR)中的jN分期及基于Log-rank统计学计算得出的淋巴结比率(LNR)分期对纳入研究的患者进行淋巴结(N)分期.使用线性趋势x2检验、似然比x2检验和一致性指数评估各分期系统的同质性、单调性和判别力.应用单因素分析和多因素预后分析建立相关的预后预测模型,通过比较各模型AIC值得出理想的预后预测模型.结果 通过Log-rank检验对每个分割点进行检验,求得优分割点为0.11和0.39,以其作为分割点进行LNR分期,分为LNR1(LNR小于0.11)、LNR2(0.11～0.39)和LNR3(大于或等于0.39).经一致性检验,pN分期、jN分期及LNR分期的一致性指数分别为0.624、0.611和0.700,三者比较,LNR分期系统的异质性小.通过Cox模型分别针对pN分期、jN分期及LNR分期建立预后预测模型,其AIC值分别为99.937、71.631和65.548,三者比较,LNR分期的模型预后价值高.结论 LNR分期(0.11和0.39为截点)对于Ⅲ期结肠癌患者而言,是为理想的分期系统,其对患者预后的评估价值优于现行的新版AJCC的pN分期及JGR的jN分期.
作者：王积楠；王利；马金国；刘维维；戴冬秋 刊期： 2012年第10期
肝脏是结直肠癌转移常见的靶器官.因此,结直肠癌肝转移(CRLM)的治疗引起国际医疗界广泛关注,并成立了专门的学术组织、制定了诊治共识.我国于2008年和2010年也先后制订了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)》和《结直肠癌诊疗规范》,以指导我国CRLM的诊断与治疗.但笔者发现,我国医生目前对指南的相关建议的认识尚不够充分,执行过程中易出现偏差.对此,笔者有如下几点思考:(1)积极推广CRLM核心治疗理念,即手术是CRLM唯一有可能治愈的手段；(2)辩证看待新辅助化疗在可切除CRLM治疗中的地位；(3)重视多学科专家组模式(MDT):MDT是CRLM科学规范治疗的基础；(4)扭转CRLM原发癌治疗观念,即对可切除CRLM的原发癌要遵循根治原则；(5)重视CRLM合并肺转移的手术治疗；(6)推崇手术作为CRLM首选治疗方法的同时,不可忽视患者的安全性.国内外CRLM治疗指南的推行势必使更多的CRLM患者受益,但在日常诊疗过程中,我们需要对以上几点引起重视,以确保CRLM治疗科学化和规范化地进行.
作者：王杉；申占龙 刊期： 2012年第10期
目的 探讨新辅助治疗对超低位直肠癌淋巴结转移及其微转移规律及分布的影响,为手术方式的选择提供依据.方法 运用大组织切片苏木精-伊红染色和组织芯片CK20染色方法,研究超低位直肠癌新辅助治疗组(21例)与直接手术组(23例)行Miles手术后的大体标本.结果 新辅助治疗组21例患者直肠系膜共检获淋巴结138枚,其中转移淋巴结39枚,微转移12枚;7例为淋巴结癌转移,2例为淋巴结微转移,6例为病理完全缓解.直接手术组23例患者的直肠系膜共检获淋巴结415枚,其中转移淋巴结169枚,微转移59枚;12例为淋巴结癌转移,4例为淋巴结微转移.两组直肠系膜外带与前区的转移淋巴结分别占21.5％(11/51)与29.0％(49/169)、17.6％(9/51)与17.2％(29/169).坐骨直肠窝转移淋巴结分别占该区总淋巴结的25.0％(3/12)与22.2％(8/36),该区淋巴结转移或微转移者分别占总病例数的4.8％(1/21)与13.0％(3/23).结论 新辅助治疗影响超低位直肠癌区域淋巴结的转移与分布,新辅助治疗组肛门括约肌累及较直接手术组显著降低,坐骨直肠窝内极少发生淋巴结转移,Miles手术作为超低位直肠癌新辅助治疗后标准术式的价值应重新评估.
作者：郭学峰；王磊；杨祖立；康亮；马腾辉；胡健聪；邓艳红；肖健；汪建平 刊期： 2012年第10期
内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术.这一技术可以实现较大病变的整块切除,并提供准确的病理诊断分期.随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法.在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努力,目前该技术已日益普及.由于ESD技术难度较大,各地开展水平参差不齐.因此,由上海复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,于2012年8月18日在厦门,集合了我国30位相关领域的专家,遵照循证医学的原则,参考了大量国内外文献及专家们的经验,结合国内各地的实际情况,起草了我国《消化道黏膜病变ESD治疗专家共识》.本意见将随着ESD技术的发展不断更新完善.
作者：内镜黏膜下剥离术专家协作组 刊期： 2012年第10期
目的 比较手辅助腹腔镜技术(HALS)与开腹全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术治疗溃疡性结肠炎的应用效果.方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属新华医院肛肠外科同一组医师自2009年1月至2011年6月期间对溃疡性结肠炎分别采用HALS技术(HALS组,36例)和传统开腹手术(开腹组,42例)完成的全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术患者的临床资料,对比其手术安全性、术后恢复情况和并发症.结果 HALS组与开腹组的手术时间分别为(300.3±56.4) min和(227.2±34.0) min(P=0.001)；术中出血量分别为(150.2±42.2) ml和(213.5±61.0) ml(P=0.043)；术后排气时间分别为(2.4±0.9)d和(3.1±1.2)d (P=0.026)；进食流质时间分别为(3.7±1.0)d及(4.6±1.7)d(P=0.004)；术后住院时间分别为(9.3±2.6)d及(11.6±3.4) d(P=0.039)；除手术时间稍长外,HALS组均优于开腹手术组.HLAS组术后吻合口瘘、吻合口出血、伤口感染、盆腔脓肿和肠梗阻等手术并发症与开腹组差异无统计学意义(均P＞0.05).结论 手辅助腹腔镜技术在全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术中可获得与传统开腹手术同等的安全性,近期疗效优于开腹手术.
作者：陈卫；丁文俊；崔龙 刊期： 2012年第10期
当前,保肛手术已成为直肠癌的首选术式.究竟有多少是应该选作保肛手术?又有多少不适宜施行保肛手术?笔者旨在阐述在临床上应该如何正确对患者选择实施保肛手术:首先,应在术前作全面评估；然后,根据检查结果严格按照美国国立癌症综合网络(NCCN)直肠癌实践指南规定来决定手术指征;同时,必须按照根治与保功能这两方面的要求来选用手术方式.总之,对直肠癌选作保肛手术必须达到根治性切除和功能良好双满意的目的.这是推行直肠癌保肛手术规范化实施的原因.
作者：郁宝铭 刊期： 2012年第10期
针对传统腹会阴联合切除术治疗直肠癌术后局部复发率较高的缺点,近年来提出了柱状腹会阴联合切除术(CAPR)的手术方法,也称为经肛提肌外腹会阴联合切除术.从目前研究来看,该术式可以降低直肠癌手术的环周切缘阳性率和肿瘤穿孔率,降低术后局部复发率,从而可能提高患者的生存率.随着研究的深入,出现了一些热点问题,如盆底的重建方法、会阴部手术操作的体位、腹腔镜技术的联合应用、术后的会阴疼痛以及术后泌尿生殖神经损伤的并发症等.在临床实践和解剖学研究的基础上提出的个体化CAPR技术有望在保证根治性的前提下,减少患者创伤,降低术后并发症的发生.
作者：王振军；韩加刚 刊期： 2012年第10期
目的 探讨影响腹腔镜右半结肠癌切除术后患者生存时间的因素.方法 收集并回顾性分析2004年2月至2011年3月间北京大学第三医院普通外科经腹腔镜施行右半结肠癌切除术患者的病例资料和随访资料,运用Kaplan-Meier法计算生存率并进行单因素分析,利用Cox比例风险模型进行多因素分析.结果 164例腹腔镜右半结肠癌切除术患者中,中转开腹12例(7.3％).围手术期并发症发生率为18.9％(31/164).中位随访时间为27(5～85)个月.全组5年总体生存率为81.5％,5年无瘤生存率为75.7％,5年肿瘤相关生存率为78.7％.单因素分析和多因素分析结果均显示,TNM分期及中转开腹对患者生存时间的影响有统计学意义(P＜0.05).结论 TNM分期及中转开腹是影响腹腔镜右半结肠癌切除术后患者生存时间的独立因素.
作者：张扬；张春；吴霁晖；李磊；王栋；王冠；傅卫 刊期： 2012年第10期
目的 系统评价腹腔镜结直肠癌手术患者应用快速康复外科(FTS)的安全性和有效性.方法 计算机检索2000年1月至2012年3月CNKI、万方、Pubmed、EMBACE、Cochrane Library数据库关于腹腔镜结直肠癌根治术围手术期应用FTS的随机对照试验(RCT)或临床对照试验(CCT).采用RevMan5.1软件进行Meta分析.结果 6项RCT和7项CCT研究纳入研究,共1795例患者,其中FTS组955例,对照组840例.与对照组相比,FTS组患者术后排气更快(WMD=-1.37,95％CI:-1.55～-1.19,P＜0.05),术后进食更早(WMD=-2.62,95％CI:-2.69～-2.55,P＜0.05),术后住院时间缩短(WMD=-1.63,95％CI:-1.92～-1.34,P＜0.05),术后并发症发生率降低(OR=0.52,95 ％CI:0.41～0.67,P＜0.05)；但两组术后再入院率的差异无统计学意义(P＞0.05).结论 FTS理念应用于腹腔镜结直肠癌根治术,可有效促进术后肠功能恢复,减少并发症的发生,缩短住院时间.
作者：宋开才；王云海；李涛；张文斌；许新才 刊期： 2012年第10期
目的 探讨择期开腹结直肠手术单次预防性使用抗生素的安全性与有效性.方法 回顾性分析2009年10月至2011年10月间在北京协和医院接受择期开腹结直肠手术的275例患者.所有患者于切皮前30～60 min,单次静脉输注预防性抗生素.此后如无感染并发症则不再使用任何抗生素.根据术后手术部位感染、不明原因的抗生素治疗、肠道吻合口瘘以及远处感染的发生情况,综合判定为预防成功、预防失败或远处感染.结果 275例患者术中和术后无一例发生抗生素相关的药物过敏反应.单次预防性使用抗生素预防成功率88.4％(243/275),预防失败率8.4％(23/275),远处感染9例(3.3％,9/275).预防失败的23例中,手术部位感染13例(4.7％),术后不明原因发热使用广谱抗生素者2例(0.7％),术后发生肠道吻合口瘘8例(3.6％,8/222).结论 择期开腹结直肠手术单次预防性使用抗生素安全、有效.
作者：林国乐；邱辉忠；肖毅；吴斌；牛备战；周皎琳；于新明；玄之玄 刊期： 2012年第10期
美国结直肠外科医师协会(ASCRS)2012年7月公布的新的结肠癌治疗指南是由美国知名专家组成的委员会根据2004-2010年的文献检索和循证医学证据进行汇总后制订的,更新了包括结肠癌的术前评估、分期、外科治疗以及相关的急诊手术、局部复发的处理和辅助治疗等一些诊疗中的细节.现归纳其要点并进行解读.
作者：顾晋；王林 刊期： 2012年第10期
目的 比较80岁以上患者腹腔镜与开腹结直肠切除术的安全性和有效性.方法 检索Medline、Embase、Ovid和Cochrane数据库中1990-2012年所有对比80岁以上患者腹腔镜和开腹结直肠切除术的文献.将符合文献质量评价标准的文献纳入后,根据研究的异质性分别采用固定效应模型或随机效应模型进行荟萃分析.结果 有5项观察性研究共计685例患者纳入分析,腹腔镜手术组和开腹手术组分别为330例和355例.与开腹手术组相比,腹腔镜手术组手术时间明显延长(WMD=27.89,P＜0.01),总体并发症发生率(OR =0.58,P＜0.01)、切口感染发生率(OR=0.50,P＜0.05)和心血管并发症发生率(OR=0.53,P＜0.05)明显降低,术后肠功能恢复时间(WMD=-0.83,P＜0.01)和住院时间(WMD=-3.60,P＜0.05)明显缩短;两组在吻合口瘘、呼吸道并发症发生率、围手术期病死率以及围手术期再手术率方面的差异无统计学意义(均P＞0.05).结论 80岁以上患者腹腔镜结直肠切除术是安全、可行的,其在住院时间和术后肠功能恢复方面更是优于开腹手术.
作者：宋盛平；练磊；何晓生；吴小剑；兰平；汪建平 刊期： 2012年第10期
结直肠癌患者发生肺转移一直被认为是结直肠癌的晚期事件,预后不良.而分析结直肠癌肺转移手术或非手术治疗患者的预后因素,根据预后因素分析结果选择正确的治疗方案,从而提高结直肠癌肺转移患者的生存期一直是困扰医生的难题.了解预后因素,对该类患者的治疗非常重要.
作者：王锡山；郝云鹤 刊期： 2012年第10期
目的 探讨老年结直肠癌患者术后化疗依从性及其影响因素.方法 回顾行分析2000年1月至2010年1月间中山大学肿瘤防治中心收治的386例年龄70岁以上的Ⅱ～Ⅳ期结直肠癌患者的临床病理资料,其中226例接受术后化疗,160例(41.4％)拒绝化疗.通过Logistic回归模型分析影响术后化疗依从性的客观因素.通过电话随访了解拒绝或未能完成术后化疗患者的主观原因.结果 多因素分析显示,性别、体质量指数、体表面积、年龄及并发症是老年结直肠癌患者术后化疗依从性的独立影响因素(均P＜0.05).电话随访结果显示,80例未行术后化疗的Ⅱ期结直肠癌患者中,有51例(63.8％)是因为医生的建议程度不够.Ⅲ期患者中,对化疗的恐惧(31.2％,15/48)、自我感觉体质差(18.8％,9/48)及经济困难(18.8％,9/48)是阻碍化疗的主要因素;Ⅳ期患者对不良预后的绝望是放弃化疗的主要原因(56.2％,18/32).结论 患者的性别、体表面积、年龄及术后并发症是影响老年结直肠癌术后化疗依从性的客观指标.对于Ⅱ期患者,医生对化疗的建议程度应该加强；对于Ⅲ期患者,仍应采取积极的态度指导其治疗.
作者：李盼；陈功；潘志忠；万德森；伍小军；卢震海；丁培荣 刊期： 2012年第10期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
