肝炎相关性再生障碍性贫血（assosiated aplastic assosiated aplastic anemia，HAAA）简称肝炎相关性再障，是指急性肝炎2～3个月后出现全血细胞减少的再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA，简称再障），是罕见的血液病［1］。HAAA常见于青年男性，如未及时治疗可威胁生命。由于绝大多数病例的甲至庚型肝炎病毒以及其他非肝炎病毒的血清检测均为阴性，因此确切的病原体至今未知。该病早期多表现为肝炎，肝功能严重障碍者易进入肝移植术前等待患者名单。本院肝移植术前等待患者中发现的1例HAAA，现报道如下。
作者：王兴强；郑虹；于立新；孙雁；沈中阳 刊期： 2015年第03期
活体肝移植是指切除受者肝脏并替换供体的一部分肝脏的过程。术后疼痛是人体组织损伤和修复过程中的一种复杂的生理心理反应，供者术后疼痛主要为切口疼痛、腹部胀痛和腰腹部疼痛。疼痛控制不好可以导致心理焦虑、烦躁、呼吸功能下降。减轻供者的疼痛已成为整体护理工作中的一项重要内容。我科自2007年开展活体肝移植，通过对供肝者实施全面护理，在缓解术后疼痛方面取得了一些经验，现汇报如下。
作者：许锡静 刊期： 2015年第03期
目的：探讨肝上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid haemangioendothelioma，HEHE）的临床诊断及治疗特点。方法报道天津市第一中心医院1例HEHE患者，标本经苏木素-伊红（HE）染色后光镜观察，同时采用En Vision免疫组化二步法检测CD31、CD34、Vim、CK19、AE1/AE3蛋白的表达情况，随访患者，结合其临床表现及病理形态并复习相关文献。结果切除该例HEHE患者的肝左外叶和肝右后叶肿块，切面可见5 cm×2 cm×2 cm，有灰白、灰红结节数数，边界不清，质稍硬。镜检穿刺组织、肿瘤细胞呈卵圆形或不规则形，排列成条索状，胞质丰富呈嗜酸性，部分区域可见片状坏死及钙化，肿瘤与周围肝组织的界限不清。免疫组化结果为肿瘤细胞CD31、CD34、Vim阳性，HMB45、S-100、Desmin、SMA阴性。该患者随访5年，患者健在，但肝、肺多发转移灶。结论 HEHE是一种少见的低度恶性肿瘤，易误诊，了解该肿瘤的临床及病理特点有助于鉴别其他易混淆的肿瘤类型。
作者：马明；崔玉军；蒋文涛 刊期： 2015年第03期
1临床病例1.1基本资料患者男性，34岁，主因“活动后胸闷憋气2年”入院。入院15个月患者前因“扩张性心肌病”行Assitt5左心室辅助+埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入。术后长期服用地高辛强心，呋塞米及螺内酯利尿，拜阿司匹林、华法林、潘生丁抗血小板治疗。患者血型为O型。
作者：陈洪磊；孔祥荣；王凯；朱宇翔；王金山；周巍；柴军武 刊期： 2015年第03期
1总结人民卫生出版社电子期刊2014年工作，规划下一步工作人民卫生出版社杜贤总编辑首先代表人民卫生出版社就电子期刊目前所处的大背景、近期的发展情况及下一步的规划致辞。杜贤总编辑指出：在“大数据”“移动互联网”及传统媒体与新兴媒体的融合发展的大背景下，人卫社近一年来充分利用了“互联网+”的强大理念，取得了长足发展；打造了六大平台、六大基地，为我国健康事业的发展做出了巨大的贡献。
作者： 刊期： 2015年第03期
欧洲肝移植注册系统（ELTR）回顾分析了2008年1月至2012年12月间4367例肝移植，比较应用缓释他克莫司和每日两次他克莫司患者的预后，移植肝和受者移植术后3年存活率的影响因素，采用单因素分析和多因素分析，并以倾向评分配对方法在相同基线分布的两组病例中进行有效性检验。剔除移植术后随访，时间小于1个月的患者，总计21个欧洲肝移植中心4367例患者纳入研究，其中528例应用缓释他克莫司，3839例应用每日两次他克莫司。Kaplan-Meler法计算缓释他克莫司组移植肝术后3个月、1年、2年和3年存活率分别为98%、91%、90%和88%，高于每日两次组的96%、89%、85%和80%（P＝0.01），而两组肝移植受者生存率差异并无显著的统计学意义（P＝0.07）。多因素分析发现每日两项他克莫司是移植肝低存活率〔相对危险度（RR）＝1.81，95%可信区间（95%CI）＝1.26～2.61，P＝0.001〕和受者低生存率（RR＝1.72，95%CI＝1.19～2.49，P＝0.004）的独立危险因素。其他危险因素还包括受体人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性、血肌酐（SCr）≥2 mg/dl、美国器官分配联合网络（UNOS）分级1级或2级，受体丙型肝炎病毒（HCV）抗体阳性，受体年龄≥50岁，肝细胞癌（HCC）患者，供体年龄≥50岁。采用倾向评分配对法进行检验，共810例患者纳入分析，（应用缓释他克莫司与每日两次他克莫司的病例数为1∶2），结果提示每日两次他克莫司仍然是移植肝低存活率（RR＝3.33，95%CI＝1.85～5.99， P＜0.0001）和受者低生存率（RR＝3.33，95%CI＝1.81～6.12，P＝0.0001）的独立危险因素。作为ELTR大样本回顾性分析，作者认为应用缓释他克莫司的患者较每日服用两次他克莫司患者移植肝存活率和受者生存率均提高。有鉴于回顾性分析的局限性，该研究结果需谨慎解读。
作者： 刊期： 2015年第03期
钙调磷酸酶抑制剂（CNI）包括环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506），广泛应用于器官移植，超过80%的肝移植、肾移植患者使用CNI作为移植术后的免疫抑制剂［1］。临床应用结果表明，CNI具有疗效好、急性排斥反应发生率低的特点［2］。然而， CNI治疗窗十分狭窄，临床使用经验剂量很可能会导致感染、癌症、心血管疾病或由免疫抑制剂剂量过低引起的排斥反应的发生。此外，临床使用CsA可能会出现肾毒性、多毛症、牙龈增生、高血压等不良反应；使用FK506可能会出现高血糖和神经毒性。大部分不良反应的发生都和药物剂量有直接的关系［3-6］。然而血药浓度水平低于靶浓度时，患者发生急性排斥反应的风险就会显著升高。因此，使用CNI类药物时必须进行常规的治疗药物监测（TDM），才能避免发生不良反应。但是，TDM并不能很好地预测CNI对人体免疫细胞的作用，因为它不能反映出CNI对患者免疫系统的个体化抑制作用［7］。不同的患者在相同的血药浓度下，其体内的免疫抑制程度可能会有很大的差异，这是由于不同患者的个体差异造成的对CNI药效反应的不同［8］。因此，我们除了对使用CNI的患者进行血药浓度监测外，还需要监测患者体内的免疫抑制情况［9-11］，从而对CNI进行药效学监测。
作者：袁梅；闫美玲；张弋 刊期： 2015年第03期
1984年，他克莫司的有效成分首次在日本从土壤真菌的肉汤培养基中提取出来，实验室命名为FK506，通用名为他克莫司（Tarolimus，Tac）。1993年，Tac首先于日本上市，1994年在美国和英国等国家上市，1999年在中国上市，商品名为普乐可复。
作者：石炳毅；朱志军；朱晓峰；朱继业；李宁；陈实；陈知水；夏强；董家鸿；窦科峰；樊嘉 刊期： 2015年第03期
脂肪性肝病是全球性的重要健康问题。肝脏移植中，供肝大泡性脂肪变性是导致移植物功能丧失的主要原因，目前仍然难以评估。一方面，几种成像方式都可以用于评估肝脏脂肪，但作为金标准的肝活检仍然难以常规开展。另一方面，CT仍然是评估供体降低受体并发症风险常用的影像手段。由此，来自法国波尔多的学者研究以CT作为半定量评估尸体供肝大泡性脂肪变性的方法，并以肝活检作为参照标准。2009年10月至2011年5月共109例尸体供肝纳入研究，均符合法国脑死亡诊断相关法律法规。肝活检以及CT检查均在同一天进行，采用双盲法，高级病理医师和高级影像医师各一名分别判断大泡性脂肪变性的程度，以肝/脾CT值比作为评估脂肪变性大于等于30%的指标。经病理评估，109例供肝中14例大泡性脂肪变性＞30%。绘制ROC曲线检验肝/脾CT值比预测供肝明显脂肪变性（＞30%）的效能，临界值0.9时敏感度为79%，特异度为97%。
作者： 刊期： 2015年第03期
肝功能异常是肝移植术后常见的表现，绝大多数移植术后不良事件都可导致肝功能异常，可以出现在术后的任何阶段。肝移植术后肝功能异常通常可随其基础疾病的有效治疗而逆转，患者和移植肝能够长期存活；但少数情况下基础病变进行性发展，肝功能持续恶化，终不得不再次进行肝移植。与非移植人群相比，肝移植术后肝功能异常有其特殊性：①肝功能异常的基础病因涵盖更为广泛，热、冷缺血-再灌注损伤和急、慢性排斥反应仅为肝移植所独有；②往往多因素混杂，造成诊断和治疗上的困难；③不同病因的肝功能异常发生时间存在一定规律；④病程发展、治疗和转归较为特殊。一般来说，每位肝移植患者术后都存在肝功能异常，通常在术后9～13天降至正常。如肝功能指标居高不下或下降缓慢，或下降到正常后再度升高均为异常现象。通常将肝移植术后分为早、中、远3期，分别为术后1个月以内、术后1～6个月及术后6个月以上。在不同时期其肝功能异常的原因有所不同，肝移植术后早期肝功异常原因可有缺血/再灌注损伤、急性排异反应、胆道并发症、血管并发症、小肝综合征、移植物原发性无功能、药物性肝损害、静脉营养、感染、ABO血型不合等。而肝移植术后中远期肝功能异常原因有胆道并发症、排斥反应、原发病复发、血管并发症、淋巴细胞增生性疾病（PTLD）、术后病毒感染（噬肝病毒及非嗜肝病毒）、纤维淤胆性肝炎、放射性肝炎、输血引起的溶血反应、乳头肌功能紊乱、Gilbert综合征、寄生虫感染、化学毒物等。肝移植术后肝功能异常原因归纳起来不外乎五大因素：肝脏因素、胆道因素、血管因素、药物因素、环境因素。除一些常见的原因外，一些少见类型的肝移植术后肝功能异常原因容易被忽略或漏、误诊，如Gilbert综合征、肝内寄生虫感染、放射性肝炎、肝小静脉闭塞症、PTLD、乳头肌功能紊乱、纤维淤胆性肝炎、新发自身免疫性肝炎、药物性肝损害等。肝移植术后肝功能异常的治疗原则：基础病的治疗为重要；保肝退黄药物仅作为辅助性治疗措施。值得注意的是：并非所有的肝功能异常均需治疗，如Gilbert综合征及乳头肌功能紊乱。不管何种原因所致肝功能异常，除针对病因进行治疗外，还可辅以中医中药、高压氧等手段。另外，干细胞移植是近年来一门新兴技术，也可尝试用于肝移植术后肝功能衰竭患者，当然，其疗效还有待大样本的临床观察和经验积累。总之，对于肝移植术后肝功能异常的诊治，应遵循以下三十六字方针：综合分析资料、处理主要病因、兼顾次要病因、采取综合措施、尽早恢复肝功、健康长期存活。
作者：陈虹；李俊；王旭；范铁艳；张庆；陈新国；沈中阳 刊期： 2015年第03期
胆道并发症作为肝移植术后常见并发症之一，更需要临床细致的观察和护理，现将天津市第一中心医院器官移植中心行2006年1月～2006年12月原位肝移植术后出现胆道并发症的16例患者护理体会介绍如下。
作者：王宁 刊期： 2015年第03期
目前，美国心脏病学会/美国心脏协会指南提示肝移植术前无创性心脏检查对等待患者冠脉疾病的发现与预测价值不佳。来自美国新奥尔良的学者回顾分析了389例成人肝移植受者，旨在评估影响患者早期及远期心脏事件病死率的临床预测因素以及无创性心脏检查的预测价值。全部患者随访2.3～4.4年（中位时间3.4年），整体生存率为83%。肝移植术后第1年，心血管疾病发病率和死亡率分别为15.2%和2.8%，而在存活1年以上的患者中发病率和死亡率则分别为3.9%和2%，心血管疾病是导致患者死亡的第三大原因。多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）和核素心肌灌注显像（SPECT）对预测早期心脏事件的敏感度为9%和57%，特异度为98%和75%，阳性预测值为33%和28%，阴性预测值为89%和91%。DSE测得心率收缩压乘积＜12000与肝移植术后房颤高发风险相关。对应分析发现非酒精性脂肪肝炎/隐源性肝硬化与肝移植术后心肌缺血相关。Logistic回归分析发现年龄、冠脉疾病史和移植术前需要应用血管活性药物是肝移植患者术后发生急性冠脉综合征的危险因素。多因素分析发现终末期肝病模型（MELD）评分和发生急性肾损伤是心脏相关死亡的独立危险因素。上述结果将有助于识别高风险患者并促进开展适宜的心脏检查。
作者： 刊期： 2015年第03期
尽管实验研究发现肝脏缺血再灌注（I/R）损伤可刺激微转移灶生长和肿瘤细胞附体，但I/R损伤对临床肝移植术后肝细胞癌（HCC）复发的影响尚未阐明。美国学者回顾分析了纽约和底特律两个中心391例HCC肝移植，分析缺血时间、肿瘤以及受体等因素对HCC复发的影响，进行亚组分析时重点关注病理证实存在血管浸润（VI）的患者，因为其某微转移的风险增加。共60例（15.3%）患者发生HCC复发，复发的中位时间为0.9年（40天～4.6年）。以冷缺血时间（CIT）分组，＜4 h组1年及3年累积HCC复发率为3.5%和8.5%，4～6 h组为3.7%和14.6%，6～8 h组为9.5%和13.2%，8～10 h组为8.7%和8.7%，＞10 h组则为15.5%和25.9%，CIT＞10 h与HCC高复发率相关（P＝0.015）。以热缺血时间（WIT）分组，≤30 min组1年及3年累积HCC复发率为7.4%和13%，31～40 min组为6.2%和12.2%，41～50 min组为7.8%和15.4%，＞50 min组则为17.2%和23.5%，WIT＞50 min与HCC高复发率相关（P＝0.036）。Cox回归多因素分析发现冷缺血时间长〔CIT＞10 h，P＝0.03，风险比（HR）＝1.9〕和热缺血时间长（WIT＞50 min，P＝0.003，HR＝2.84）是影响HCC复发的独立危险因素，其他危险因素还包括肿瘤低分化、微血管和大血管浸润、超出米兰标准、甲胎蛋白（AFP）＞200 mg/ml。此外，冷缺血时间长（P＝0.04， HR＝2.24）和热缺血时间长（P＝0.001，HR＝5.1）也是术后早期（1年以内）HCC复发的独立危险因素。亚组分析发现CIT长（P＝0.01，HR＝2.6）和WIT长（P＝0.01，HR＝3.23）是伴有VI患者肿瘤复发的独立危险因素，而无VI患者冷缺血时间与HCC复发无相关性。总结以上结果，作者认为缩短缺血时间可能是减少肝移植术后HCC复发的有效策略，特别是在具有其他危险因素的患者中。
作者： 刊期： 2015年第03期
自肝移植成为治疗终末期肝病的有效手段以来，钙调神经蛋白抑制剂（calcineurin inhibitor， CNI）在保护移植物功能方面发挥了重要作用。近年来肝移植受者的短期存活率得到了显著提高，但是长期存活率并不令人满意。因此，影响移植患者长期存活的危险因素，以及免疫抑制药物对患者长期存活的影响，逐渐成为移植专家日益关注的重点。针对上述问题，本篇将围绕以下3方面展开论述：①影响肝移植临床预后的危险因素解读；② CNI类药物对肝移植存活的影响分析；③他克莫司转换为环孢素的剂量浓度参考。
作者：石蕊；范虹 刊期： 2015年第03期
干细胞是一群具有自我复制和向多种细胞分化能力的细胞。在一定条件下，它可以分化成多种功能细胞。肿瘤干细胞（cancer stem cells，CSC）存在于多种实体的肿瘤组织中，肿瘤的转移是影响恶性肿瘤患者预后的主要因素之一，也是恶性肿瘤患者死亡的主要原因［1］。随着干细胞的研究，CSC的概念已经形成，其中具有转移能力的CSC命名为肿瘤转移干细胞（migrating cancer stem cells，MCSC）［2-3］。
作者：尹明丽；宋红丽；沈中阳 刊期： 2015年第03期
来自美国加州大学旧金山分校的作者自2002年起采用肝移植术前对肝细胞癌（HCC）降期治疗以达到符合米兰标准/美国器官分配联合网络（UNOS）T2标准，共118例患者接受该意向性治疗，作者将其与同期的488例符合T2标准的HCC患者进行比较。降期治疗组包括43例单灶肿瘤（直径＞5 cm且≤8 cm），61例2个或3个肿瘤病灶（至少一个病灶）＞3 cm且≤5 cm，同时所有病灶直径累计≤8 cm），14例4～5个肿瘤灶（每个≤3 cm且所有病灶直径累计≤8 cm）。降期治疗组中64例（54.2%）患者接受肝移植术，接受首次降期治疗至肝移植手术的中位时间为9.8月（4.8～25月），明显长于T2组患者的肝移植术前等待中位时间8.0月（0.5～20.1月），5例肝移植术后肝癌复发，2例复发的患者肿瘤灶为4～5个。41例患者降期治疗失败，其中33例肿瘤进展，等待肝移植期间死亡5例，其他原因退出3例。T2组患者中332例（68%）接受肝移植术，121例（24.5%）退出（27例因心理或其他与HCC或肝病无关的医学原因退出）。降期治疗组累积退出率高于T2组（P＝0.04）。Kaplan-Meier法计算降期治疗组患者肝移植术后5年生存率为77.8%，无瘤生存率为90.8%，而T2组患者相应为81%和88%，差异无显著的统计学意义（P＝0.69，P＝0.66）。降期治疗组5年意向性治疗生存率为56.1%，低于T2组的63.3%（P＝0.29）。降期治疗组患者退出的危险因素包括治疗前甲胎蛋白（AFP）≥1000 ng/ml（多因素分析HR＝2.42， P＝0.02），肝硬化Child B级（与Child A级相比相对危险度（HR）＝2.19，P＝0.04）。作者认为，HCC成功降期治疗至符合T2标准可获得较好的肝移植术后存活，与未经治疗即符合T2标准的肝移植患者预后相近。需要注意的是该研究纳入的具有4～5个肿瘤灶的患者例数较少，此类患者降期治疗的效果有待进一步研究。
作者： 刊期： 2015年第03期
肝脏移植中的高龄供体被视作边缘供体。日本京都大学的学者回顾分析了1990年6月至2012年8月1631例肝移植，观察应用高龄供肝的影响。1631例患者中，1597例接受活体肝移植（LDLT），34例接受尸体肝移植（DDLT）：75例供肝来自60岁及以上的供体，其中69例为LDLT（4.3%），6例为DDLT（17.6%）。以供体年龄是否≥60岁分组，回顾分析肝移植受者生存率：全部LDLT、成人间LDLT、全部DDLT和成人间DDLT，高龄供肝组患者移植术后累积生存率均低于非高龄供体组（P值分别为＜0.001，0.007，0.026，0.011），在丙肝相关患者中两组差异更为显著。多因素分析结果提示，供体年龄、ABO血型不合、术前入住ICU治疗是影响成人间LDLT患者存活的危险因素。但2006年4月后成人间LDLT高龄供肝组与非高龄供肝组受者的存活率并无明显差异。成人间LDLT高龄供肝组受者急性细胞排斥反应发生率与非高龄供肝组无明显差异（P＝0.421）。作者认为，高龄供体与LDLT及DDLT受者生存率密切相关，但近年来的病例提示其影响不再明显。
作者： 刊期： 2015年第03期
肝硬化患者肾功能不全可导致高病死率，由于CT使用的静脉碘类造影剂具有导致对比剂肾病（CIN）的风险，我们需要为肝移植术前等待患者寻找替代的腹部影像检查对比剂。美国亚特兰大的学者回顾分析了单中心静脉钆类核磁增强对比剂在肝移植术前等待患者中应用的肾脏安全性。研究者选择2007年至2013年共352例肝硬化且未接受肾脏替代治疗的患者应用低剂量钆贝葡胺（0.05 mmol/kg）进行腹部核磁检查（MRI），记录每例患者检查前和检查后2～7天的血肌酐（SCr）并进行比较，观察患者是否发生肾源性系统性纤维化（NSF），后者被报道为钆类对比剂在慢性肾脏疾病患者中应用的并发症。全部患者MRI前SCr为31.82～429.62μmol/L〔中位数88.40μmol/L，四分位间距（IQR）＝47.74μmol/L〕，70例（20%）患者≥132.60μmol/L（中位数176.80μmol/L，IQR＝79.56μmol/L）；MRI前后患者的SCr水平并无明显变化差值的平均值为1.521μmol/L〔95%可信区间（95%CI）＝-1.918～4.959，P＝0.38〕，MRI前SCr≥132.60μmol/L的患者亦无明显变化（差值的平均值为-9.812μmol/L，95%CI＝-0.214～0.007）。共36例患者发生急性肾损伤，其中25例符合CIN诊断标准。发生CIN患者无一例出现SCr持续升高、需要接受肾脏替代治疗或进展为慢性肾病，Logistic回归分析发现，基线肾功能不全（MRI前SCr≥132.60μmol/L）并非是发生CIN的危险因素〔优势比（OR）＝0.323，P＝0.134，95%CI＝0.074～1.414〕。全部患者随访期内未发生NSF（中位随访时间为25.8个月）。综上结果，作者认为在肝移植术前等待患者中应用低剂量钆贝葡胺进行增强MRI检查是一种非肾毒性的成像方法，可以谨慎推广至伴有肾功能不全的患者。
作者： 刊期： 2015年第03期
目的：评价个体化健康管理方式对肝移植术后患者长期存活及生存质量的影响。方法回顾性分析2006年1月至2009年1月在我中心随访调查的肝移植术后患者共374例。所有患者均签署知情同意书，研究符合伦理规定及要求。将374例患者随机分为个体化健康管理实验组和常用药物治疗对照组，实验组在随访过程中采用个体化健康管理方式干预，对照组不进行干预；比较两组不良事件发生率。结果两组患者不良事件的发生率差异具有统计学意义（17.4%比52.2%，χ2＝8.326，P＜0.05）。结论个体化健康管理方式能更好地提高肝移植术后患者的存活率和生活质量。
作者：王颖；赵文；陈新国；毛莎 刊期： 2015年第03期
目的：探讨成人活体肝移植术后30天内感染发生的独立危险因素。方法回顾性调查2008年4月至2014年1月在天津市第一中心医院器官移植中心行肝移植术患者143例的临床资料，术后30天内感染发生者作为感染组（27例），未发生感染患者作为对照组（116例）。在两组患者中对文献报道的可能危险因素进行Logistic回归分析，确定术后早期感染的独立危险因素。结果成人活体肝移植术后30天内感染的独立危险因素为术中大量失血〔优势比（OR）＝1.000，95%可信区间（95%CI）＝1.000～1.001〕，术后重症监护病房（ICU）留置时间过长（OR＝1.702，95%CI＝1.025～2.828），肠外营养时间过长（OR＝1.319，95%CI＝1.070～1.625）。结论为降低活体肝移植患者术后早期感染的发生率，在手术过程中应减少失血、缩短术后ICU留置时间和术后肠外营养时间。
作者：张红志；陈凡；高伟；马楠；王凯；徐彦贵 刊期： 2015年第03期
实用器官移植电子杂志
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主办：人民卫生出版社
