袁梅；闫美玲；张弋
肝硬化患者肾功能不全可导致高病死率，由于CT使用的静脉碘类造影剂具有导致对比剂肾病（CIN）的风险，我们需要为肝移植术前等待患者寻找替代的腹部影像检查对比剂。美国亚特兰大的学者回顾分析了单中心静脉钆类核磁增强对比剂在肝移植术前等待患者中应用的肾脏安全性。研究者选择2007年至2013年共352例肝硬化且未接受肾脏替代治疗的患者应用低剂量钆贝葡胺（0.05 mmol/kg）进行腹部核磁检查（MRI），记录每例患者检查前和检查后2～7天的血肌酐（SCr）并进行比较，观察患者是否发生肾源性系统性纤维化（NSF），后者被报道为钆类对比剂在慢性肾脏疾病患者中应用的并发症。全部患者MRI前SCr为31.82～429.62μmol/L〔中位数88.40μmol/L，四分位间距（IQR）＝47.74μmol/L〕，70例（20%）患者≥132.60μmol/L（中位数176.80μmol/L，IQR＝79.56μmol/L）；MRI前后患者的SCr水平并无明显变化差值的平均值为1.521μmol/L〔95%可信区间（95%CI）＝-1.918～4.959，P＝0.38〕，MRI前SCr≥132.60μmol/L的患者亦无明显变化（差值的平均值为-9.812μmol/L，95%CI＝-0.214～0.007）。共36例患者发生急性肾损伤，其中25例符合CIN诊断标准。发生CIN患者无一例出现SCr持续升高、需要接受肾脏替代治疗或进展为慢性肾病，Logistic回归分析发现，基线肾功能不全（MRI前SCr≥132.60μmol/L）并非是发生CIN的危险因素〔优势比（OR）＝0.323，P＝0.134，95%CI＝0.074～1.414〕。全部患者随访期内未发生NSF（中位随访时间为25.8个月）。综上结果，作者认为在肝移植术前等待患者中应用低剂量钆贝葡胺进行增强MRI检查是一种非肾毒性的成像方法，可以谨慎推广至伴有肾功能不全的患者。
作者： 刊期： 2015年第03期
尽管实验研究发现肝脏缺血再灌注（I/R）损伤可刺激微转移灶生长和肿瘤细胞附体，但I/R损伤对临床肝移植术后肝细胞癌（HCC）复发的影响尚未阐明。美国学者回顾分析了纽约和底特律两个中心391例HCC肝移植，分析缺血时间、肿瘤以及受体等因素对HCC复发的影响，进行亚组分析时重点关注病理证实存在血管浸润（VI）的患者，因为其某微转移的风险增加。共60例（15.3%）患者发生HCC复发，复发的中位时间为0.9年（40天～4.6年）。以冷缺血时间（CIT）分组，＜4 h组1年及3年累积HCC复发率为3.5%和8.5%，4～6 h组为3.7%和14.6%，6～8 h组为9.5%和13.2%，8～10 h组为8.7%和8.7%，＞10 h组则为15.5%和25.9%，CIT＞10 h与HCC高复发率相关（P＝0.015）。以热缺血时间（WIT）分组，≤30 min组1年及3年累积HCC复发率为7.4%和13%，31～40 min组为6.2%和12.2%，41～50 min组为7.8%和15.4%，＞50 min组则为17.2%和23.5%，WIT＞50 min与HCC高复发率相关（P＝0.036）。Cox回归多因素分析发现冷缺血时间长〔CIT＞10 h，P＝0.03，风险比（HR）＝1.9〕和热缺血时间长（WIT＞50 min，P＝0.003，HR＝2.84）是影响HCC复发的独立危险因素，其他危险因素还包括肿瘤低分化、微血管和大血管浸润、超出米兰标准、甲胎蛋白（AFP）＞200 mg/ml。此外，冷缺血时间长（P＝0.04， HR＝2.24）和热缺血时间长（P＝0.001，HR＝5.1）也是术后早期（1年以内）HCC复发的独立危险因素。亚组分析发现CIT长（P＝0.01，HR＝2.6）和WIT长（P＝0.01，HR＝3.23）是伴有VI患者肿瘤复发的独立危险因素，而无VI患者冷缺血时间与HCC复发无相关性。总结以上结果，作者认为缩短缺血时间可能是减少肝移植术后HCC复发的有效策略，特别是在具有其他危险因素的患者中。
作者： 刊期： 2015年第03期
脂肪性肝病是全球性的重要健康问题。肝脏移植中，供肝大泡性脂肪变性是导致移植物功能丧失的主要原因，目前仍然难以评估。一方面，几种成像方式都可以用于评估肝脏脂肪，但作为金标准的肝活检仍然难以常规开展。另一方面，CT仍然是评估供体降低受体并发症风险常用的影像手段。由此，来自法国波尔多的学者研究以CT作为半定量评估尸体供肝大泡性脂肪变性的方法，并以肝活检作为参照标准。2009年10月至2011年5月共109例尸体供肝纳入研究，均符合法国脑死亡诊断相关法律法规。肝活检以及CT检查均在同一天进行，采用双盲法，高级病理医师和高级影像医师各一名分别判断大泡性脂肪变性的程度，以肝/脾CT值比作为评估脂肪变性大于等于30%的指标。经病理评估，109例供肝中14例大泡性脂肪变性＞30%。绘制ROC曲线检验肝/脾CT值比预测供肝明显脂肪变性（＞30%）的效能，临界值0.9时敏感度为79%，特异度为97%。
作者： 刊期： 2015年第03期
欧洲肝移植注册系统（ELTR）回顾分析了2008年1月至2012年12月间4367例肝移植，比较应用缓释他克莫司和每日两次他克莫司患者的预后，移植肝和受者移植术后3年存活率的影响因素，采用单因素分析和多因素分析，并以倾向评分配对方法在相同基线分布的两组病例中进行有效性检验。剔除移植术后随访，时间小于1个月的患者，总计21个欧洲肝移植中心4367例患者纳入研究，其中528例应用缓释他克莫司，3839例应用每日两次他克莫司。Kaplan-Meler法计算缓释他克莫司组移植肝术后3个月、1年、2年和3年存活率分别为98%、91%、90%和88%，高于每日两次组的96%、89%、85%和80%（P＝0.01），而两组肝移植受者生存率差异并无显著的统计学意义（P＝0.07）。多因素分析发现每日两项他克莫司是移植肝低存活率〔相对危险度（RR）＝1.81，95%可信区间（95%CI）＝1.26～2.61，P＝0.001〕和受者低生存率（RR＝1.72，95%CI＝1.19～2.49，P＝0.004）的独立危险因素。其他危险因素还包括受体人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性、血肌酐（SCr）≥2 mg/dl、美国器官分配联合网络（UNOS）分级1级或2级，受体丙型肝炎病毒（HCV）抗体阳性，受体年龄≥50岁，肝细胞癌（HCC）患者，供体年龄≥50岁。采用倾向评分配对法进行检验，共810例患者纳入分析，（应用缓释他克莫司与每日两次他克莫司的病例数为1∶2），结果提示每日两次他克莫司仍然是移植肝低存活率（RR＝3.33，95%CI＝1.85～5.99， P＜0.0001）和受者低生存率（RR＝3.33，95%CI＝1.81～6.12，P＝0.0001）的独立危险因素。作为ELTR大样本回顾性分析，作者认为应用缓释他克莫司的患者较每日服用两次他克莫司患者移植肝存活率和受者生存率均提高。有鉴于回顾性分析的局限性，该研究结果需谨慎解读。
作者： 刊期： 2015年第03期
自肝移植成为治疗终末期肝病的有效手段以来，钙调神经蛋白抑制剂（calcineurin inhibitor， CNI）在保护移植物功能方面发挥了重要作用。近年来肝移植受者的短期存活率得到了显著提高，但是长期存活率并不令人满意。因此，影响移植患者长期存活的危险因素，以及免疫抑制药物对患者长期存活的影响，逐渐成为移植专家日益关注的重点。针对上述问题，本篇将围绕以下3方面展开论述：①影响肝移植临床预后的危险因素解读；② CNI类药物对肝移植存活的影响分析；③他克莫司转换为环孢素的剂量浓度参考。
作者：石蕊；范虹 刊期： 2015年第03期
目前，美国心脏病学会/美国心脏协会指南提示肝移植术前无创性心脏检查对等待患者冠脉疾病的发现与预测价值不佳。来自美国新奥尔良的学者回顾分析了389例成人肝移植受者，旨在评估影响患者早期及远期心脏事件病死率的临床预测因素以及无创性心脏检查的预测价值。全部患者随访2.3～4.4年（中位时间3.4年），整体生存率为83%。肝移植术后第1年，心血管疾病发病率和死亡率分别为15.2%和2.8%，而在存活1年以上的患者中发病率和死亡率则分别为3.9%和2%，心血管疾病是导致患者死亡的第三大原因。多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）和核素心肌灌注显像（SPECT）对预测早期心脏事件的敏感度为9%和57%，特异度为98%和75%，阳性预测值为33%和28%，阴性预测值为89%和91%。DSE测得心率收缩压乘积＜12000与肝移植术后房颤高发风险相关。对应分析发现非酒精性脂肪肝炎/隐源性肝硬化与肝移植术后心肌缺血相关。Logistic回归分析发现年龄、冠脉疾病史和移植术前需要应用血管活性药物是肝移植患者术后发生急性冠脉综合征的危险因素。多因素分析发现终末期肝病模型（MELD）评分和发生急性肾损伤是心脏相关死亡的独立危险因素。上述结果将有助于识别高风险患者并促进开展适宜的心脏检查。
作者： 刊期： 2015年第03期
目的：探讨肝上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid haemangioendothelioma，HEHE）的临床诊断及治疗特点。方法报道天津市第一中心医院1例HEHE患者，标本经苏木素-伊红（HE）染色后光镜观察，同时采用En Vision免疫组化二步法检测CD31、CD34、Vim、CK19、AE1/AE3蛋白的表达情况，随访患者，结合其临床表现及病理形态并复习相关文献。结果切除该例HEHE患者的肝左外叶和肝右后叶肿块，切面可见5 cm×2 cm×2 cm，有灰白、灰红结节数数，边界不清，质稍硬。镜检穿刺组织、肿瘤细胞呈卵圆形或不规则形，排列成条索状，胞质丰富呈嗜酸性，部分区域可见片状坏死及钙化，肿瘤与周围肝组织的界限不清。免疫组化结果为肿瘤细胞CD31、CD34、Vim阳性，HMB45、S-100、Desmin、SMA阴性。该患者随访5年，患者健在，但肝、肺多发转移灶。结论 HEHE是一种少见的低度恶性肿瘤，易误诊，了解该肿瘤的临床及病理特点有助于鉴别其他易混淆的肿瘤类型。
作者：马明；崔玉军；蒋文涛 刊期： 2015年第03期
干细胞是一群具有自我复制和向多种细胞分化能力的细胞。在一定条件下，它可以分化成多种功能细胞。肿瘤干细胞（cancer stem cells，CSC）存在于多种实体的肿瘤组织中，肿瘤的转移是影响恶性肿瘤患者预后的主要因素之一，也是恶性肿瘤患者死亡的主要原因［1］。随着干细胞的研究，CSC的概念已经形成，其中具有转移能力的CSC命名为肿瘤转移干细胞（migrating cancer stem cells，MCSC）［2-3］。
作者：尹明丽；宋红丽；沈中阳 刊期： 2015年第03期
目的：评价个体化健康管理方式对肝移植术后患者长期存活及生存质量的影响。方法回顾性分析2006年1月至2009年1月在我中心随访调查的肝移植术后患者共374例。所有患者均签署知情同意书，研究符合伦理规定及要求。将374例患者随机分为个体化健康管理实验组和常用药物治疗对照组，实验组在随访过程中采用个体化健康管理方式干预，对照组不进行干预；比较两组不良事件发生率。结果两组患者不良事件的发生率差异具有统计学意义（17.4%比52.2%，χ2＝8.326，P＜0.05）。结论个体化健康管理方式能更好地提高肝移植术后患者的存活率和生活质量。
作者：王颖；赵文；陈新国；毛莎 刊期： 2015年第03期
肝炎相关性再生障碍性贫血（assosiated aplastic assosiated aplastic anemia，HAAA）简称肝炎相关性再障，是指急性肝炎2～3个月后出现全血细胞减少的再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA，简称再障），是罕见的血液病［1］。HAAA常见于青年男性，如未及时治疗可威胁生命。由于绝大多数病例的甲至庚型肝炎病毒以及其他非肝炎病毒的血清检测均为阴性，因此确切的病原体至今未知。该病早期多表现为肝炎，肝功能严重障碍者易进入肝移植术前等待患者名单。本院肝移植术前等待患者中发现的1例HAAA，现报道如下。
作者：王兴强；郑虹；于立新；孙雁；沈中阳 刊期： 2015年第03期
肝移植术后移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）比较罕见，发生率约为0.1%～2.0%，病死率大于75％。累及肝外多个系统，可侵犯包括周身皮肤、消化道黏膜、神经系统、骨髓等，临床表现不典型，多出现发热、皮疹、腹泻、癫痫、骨髓造血停滞等表现，但缺乏明确诊断的客观依据。
作者：杨靖波 刊期： 2015年第03期
目的：探讨婴幼儿活体肝移植受者接受乙肝核心抗体阳性（HBcAb+）供肝后术后早期安全性分析。方法对天津市第一中心医院自2010年7月至2013年12月86例活体婴幼儿肝移植供受体的资料进行收集和登记，依据供肝HBcAb检测结果分为HBcAb+组32例和HBcAb-组54例，对两组患儿术前状态、手术时间、重症监护病房（ICU）逗留时间、术后肝功能指标进行比较分析。结果86例亲体肝移植受者死亡5例，总病死率为5.81%，HBcAb+组和HBcAb-组病死率分别为9.37%和3.70%，两组病死率比较差异无统计学意义。所有患儿在围术期均无新发乙肝出现；两组受者平均年龄、平均体重、术前PELD评分，两组供者平均年龄、平均体重、供肝重量，受者手术时间（分钟：547.44±71.93比546.76±95.67）、ICU逗留时间（小时：119.27±50.61比126.61±70.78）、术前1、2天及术后1、3、7、14、28天血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、国际标准化比值（INR）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论在精准评估及采取适当措施预防乙肝复发的基础上，HBcAb+供肝至少在围术期对患儿是安全的。
作者：孙晓叶；高伟；蔡金贞；李俊杰；康永振；沈中阳 刊期： 2015年第03期
1984年，他克莫司的有效成分首次在日本从土壤真菌的肉汤培养基中提取出来，实验室命名为FK506，通用名为他克莫司（Tarolimus，Tac）。1993年，Tac首先于日本上市，1994年在美国和英国等国家上市，1999年在中国上市，商品名为普乐可复。
作者：石炳毅；朱志军；朱晓峰；朱继业；李宁；陈实；陈知水；夏强；董家鸿；窦科峰；樊嘉 刊期： 2015年第03期
多发伤常指由同一致伤因子引起的、机体两处或两处以上解剖部位或器官的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。此类创伤的特点是来势凶猛，伤情危重且复杂，常需多学科协同诊治，若不及时处理，则有死亡危险。对治疗、护理要求较高。天津市第一中心医院普通外科于近期成功收治1例巨大植物性异物致多发损伤的患者，现报告如下。
作者：张曼 刊期： 2015年第03期
股骨头坏死是肾移植术后一种严重的并发症，威胁着患者的生活质量，它的发生与糖皮质激素之间有着密切的关系。国外有研究报道，股骨头坏死的发生率为3%～41%，其中85%为双侧髋关节病变［1］。近年来，由于免疫方案的改变，临床上激素的用量趋于减少，抗免疫排斥药物也得到了改良，加上肾移植术式的成熟和肾移植术后病情随访和复查的开展，股骨头坏死的发病率呈现出下降的趋势，但是患者之间存在着个体差异，因此对激素的敏感程度也有所不同，这成为影响激素性股骨头坏死发生的重要因素［2］。当前，公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death， DCD）成为我国器官捐献的唯一合法渠道。武汉大学中南医院作为我国首家获得DCD移植资质的医院，所进行的肾移植均为DCD供肾肾移植。2010年3月至2015年1月，在武汉大学中南医院完成DCD供肾肾移植术的患者中，先后有6例发生了股骨头坏死，经综合护理干预后，患者的并发症得到了良好控制。现将护理体会报道如下。
作者：胡正斌；周鑫；叶啟发；汪冕 刊期： 2015年第03期
钙调磷酸酶抑制剂（CNI）包括环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506），广泛应用于器官移植，超过80%的肝移植、肾移植患者使用CNI作为移植术后的免疫抑制剂［1］。临床应用结果表明，CNI具有疗效好、急性排斥反应发生率低的特点［2］。然而， CNI治疗窗十分狭窄，临床使用经验剂量很可能会导致感染、癌症、心血管疾病或由免疫抑制剂剂量过低引起的排斥反应的发生。此外，临床使用CsA可能会出现肾毒性、多毛症、牙龈增生、高血压等不良反应；使用FK506可能会出现高血糖和神经毒性。大部分不良反应的发生都和药物剂量有直接的关系［3-6］。然而血药浓度水平低于靶浓度时，患者发生急性排斥反应的风险就会显著升高。因此，使用CNI类药物时必须进行常规的治疗药物监测（TDM），才能避免发生不良反应。但是，TDM并不能很好地预测CNI对人体免疫细胞的作用，因为它不能反映出CNI对患者免疫系统的个体化抑制作用［7］。不同的患者在相同的血药浓度下，其体内的免疫抑制程度可能会有很大的差异，这是由于不同患者的个体差异造成的对CNI药效反应的不同［8］。因此，我们除了对使用CNI的患者进行血药浓度监测外，还需要监测患者体内的免疫抑制情况［9-11］，从而对CNI进行药效学监测。
作者：袁梅；闫美玲；张弋 刊期： 2015年第03期
目的：探讨成人活体肝移植术后30天内感染发生的独立危险因素。方法回顾性调查2008年4月至2014年1月在天津市第一中心医院器官移植中心行肝移植术患者143例的临床资料，术后30天内感染发生者作为感染组（27例），未发生感染患者作为对照组（116例）。在两组患者中对文献报道的可能危险因素进行Logistic回归分析，确定术后早期感染的独立危险因素。结果成人活体肝移植术后30天内感染的独立危险因素为术中大量失血〔优势比（OR）＝1.000，95%可信区间（95%CI）＝1.000～1.001〕，术后重症监护病房（ICU）留置时间过长（OR＝1.702，95%CI＝1.025～2.828），肠外营养时间过长（OR＝1.319，95%CI＝1.070～1.625）。结论为降低活体肝移植患者术后早期感染的发生率，在手术过程中应减少失血、缩短术后ICU留置时间和术后肠外营养时间。
作者：张红志；陈凡；高伟；马楠；王凯；徐彦贵 刊期： 2015年第03期
我国是乙型病毒性肝炎的高发国家，由于肝移植技术的开展及术后有效预防措施，使得越来越多的乙肝相关性肝病患者重获新生。在开展肝移植早期，由于缺乏有效的预防措施，术后乙肝复发率高达80%以上。乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合核苷（酸）类似物治疗，可使肝移植术后乙肝复发率降低至10%以下［1］。既往一种核苷（酸）类似物联合HBIG治疗是肝移植术后预防乙肝复发公认好的方案，但是长期使用HBIG不方便，以致患者依从性变差，且价格昂贵，加重移植术后患者经济负担。近年来随着核苷（酸）类药物不断更新，预防乙肝复发也有了新的选择。在缺乏HBIG地区，有学者研究单用核苷（酸）类似物不联合HBIG预防乙肝复发也能取得令人满意的疗效，特别是高耐药基因屏障药物的出现后，肝移植术后乙肝复发率更低。目前预防乙肝复发仍没有标准的方案及模式，因此，寻找合理、高效、方便和经济的佳预防方案仍是肝移植领域研究的热点。本文就不同方案在预防乙肝复发疗效的研究进展做一综述。
作者：章拔翠；陈虹 刊期： 2015年第03期
活体肝移植是指切除受者肝脏并替换供体的一部分肝脏的过程。术后疼痛是人体组织损伤和修复过程中的一种复杂的生理心理反应，供者术后疼痛主要为切口疼痛、腹部胀痛和腰腹部疼痛。疼痛控制不好可以导致心理焦虑、烦躁、呼吸功能下降。减轻供者的疼痛已成为整体护理工作中的一项重要内容。我科自2007年开展活体肝移植，通过对供肝者实施全面护理，在缓解术后疼痛方面取得了一些经验，现汇报如下。
作者：许锡静 刊期： 2015年第03期
诺扬（酒石酸布托啡诺注射液）是由江苏恒瑞医药股份有限公司研发、生产，由江苏新晨医药有限公司负责销售的新型阿片类镇痛药物，是全新的阿片受体激动-拮抗剂，不仅可激动κ受体产生镇痛作用，还对μ受体有弱拮抗作用，可有效治疗和缓解各类中、重度疼痛。
作者： 刊期： 2015年第03期
实用器官移植电子杂志
主管:中华人民共和国卫生部
主办：人民卫生出版社
