活体肝移植是指切除受者肝脏并替换供体的一部分肝脏的过程。术后疼痛是人体组织损伤和修复过程中的一种复杂的生理心理反应，供者术后疼痛主要为切口疼痛、腹部胀痛和腰腹部疼痛。疼痛控制不好可以导致心理焦虑、烦躁、呼吸功能下降。减轻供者的疼痛已成为整体护理工作中的一项重要内容。我科自2007年开展活体肝移植，通过对供肝者实施全面护理，在缓解术后疼痛方面取得了一些经验，现汇报如下。
作者：许锡静 刊期： 2015年第03期
1963年，Starzl医生报道了第一例肝移植手术［1］，此后肝移植被医学界公认为是治疗终末期肝病的有效手段。肝脏是人体大的免疫特惠器官，原因可能与它的结构有关：肝脏具有门脉和动脉双重血液供应系统；肝窦内皮细胞间隙大，有助于耐受宿主的免疫系统攻击；肝脏中的Kupffer 细胞还可以吞噬抗原抗体复合物，因此肝脏具有一定程度的天然免疫耐受性［2］。但是即便如此，免疫排斥仍然是肝移植的主要并发症，根据移植排斥反应发生的时间、强度、病理学特点及机制，可分为超急性排斥反应（hyperacute rejection）、急性排斥反应（acute rejection，AR）和慢性排斥反应（chronic rejection， CR）［3］，对于移植肝的功能有着很大的影响。近年来关于器官移植术后排斥反应的研究取得了一定的进展，但这些进展与临床应用之间尚有距离，了解移植术后的免疫排斥以及免疫耐受的机制对于研发新方法仍具有十分重要的意义。
作者：赵静雯；唐缨 刊期： 2015年第03期
诺扬（酒石酸布托啡诺注射液）是由江苏恒瑞医药股份有限公司研发、生产，由江苏新晨医药有限公司负责销售的新型阿片类镇痛药物，是全新的阿片受体激动-拮抗剂，不仅可激动κ受体产生镇痛作用，还对μ受体有弱拮抗作用，可有效治疗和缓解各类中、重度疼痛。
作者： 刊期： 2015年第03期
脂肪性肝病是全球性的重要健康问题。肝脏移植中，供肝大泡性脂肪变性是导致移植物功能丧失的主要原因，目前仍然难以评估。一方面，几种成像方式都可以用于评估肝脏脂肪，但作为金标准的肝活检仍然难以常规开展。另一方面，CT仍然是评估供体降低受体并发症风险常用的影像手段。由此，来自法国波尔多的学者研究以CT作为半定量评估尸体供肝大泡性脂肪变性的方法，并以肝活检作为参照标准。2009年10月至2011年5月共109例尸体供肝纳入研究，均符合法国脑死亡诊断相关法律法规。肝活检以及CT检查均在同一天进行，采用双盲法，高级病理医师和高级影像医师各一名分别判断大泡性脂肪变性的程度，以肝/脾CT值比作为评估脂肪变性大于等于30%的指标。经病理评估，109例供肝中14例大泡性脂肪变性＞30%。绘制ROC曲线检验肝/脾CT值比预测供肝明显脂肪变性（＞30%）的效能，临界值0.9时敏感度为79%，特异度为97%。
作者： 刊期： 2015年第03期
肝功能异常是肝移植术后常见的表现，绝大多数移植术后不良事件都可导致肝功能异常，可以出现在术后的任何阶段。肝移植术后肝功能异常通常可随其基础疾病的有效治疗而逆转，患者和移植肝能够长期存活；但少数情况下基础病变进行性发展，肝功能持续恶化，终不得不再次进行肝移植。与非移植人群相比，肝移植术后肝功能异常有其特殊性：①肝功能异常的基础病因涵盖更为广泛，热、冷缺血-再灌注损伤和急、慢性排斥反应仅为肝移植所独有；②往往多因素混杂，造成诊断和治疗上的困难；③不同病因的肝功能异常发生时间存在一定规律；④病程发展、治疗和转归较为特殊。一般来说，每位肝移植患者术后都存在肝功能异常，通常在术后9～13天降至正常。如肝功能指标居高不下或下降缓慢，或下降到正常后再度升高均为异常现象。通常将肝移植术后分为早、中、远3期，分别为术后1个月以内、术后1～6个月及术后6个月以上。在不同时期其肝功能异常的原因有所不同，肝移植术后早期肝功异常原因可有缺血/再灌注损伤、急性排异反应、胆道并发症、血管并发症、小肝综合征、移植物原发性无功能、药物性肝损害、静脉营养、感染、ABO血型不合等。而肝移植术后中远期肝功能异常原因有胆道并发症、排斥反应、原发病复发、血管并发症、淋巴细胞增生性疾病（PTLD）、术后病毒感染（噬肝病毒及非嗜肝病毒）、纤维淤胆性肝炎、放射性肝炎、输血引起的溶血反应、乳头肌功能紊乱、Gilbert综合征、寄生虫感染、化学毒物等。肝移植术后肝功能异常原因归纳起来不外乎五大因素：肝脏因素、胆道因素、血管因素、药物因素、环境因素。除一些常见的原因外，一些少见类型的肝移植术后肝功能异常原因容易被忽略或漏、误诊，如Gilbert综合征、肝内寄生虫感染、放射性肝炎、肝小静脉闭塞症、PTLD、乳头肌功能紊乱、纤维淤胆性肝炎、新发自身免疫性肝炎、药物性肝损害等。肝移植术后肝功能异常的治疗原则：基础病的治疗为重要；保肝退黄药物仅作为辅助性治疗措施。值得注意的是：并非所有的肝功能异常均需治疗，如Gilbert综合征及乳头肌功能紊乱。不管何种原因所致肝功能异常，除针对病因进行治疗外，还可辅以中医中药、高压氧等手段。另外，干细胞移植是近年来一门新兴技术，也可尝试用于肝移植术后肝功能衰竭患者，当然，其疗效还有待大样本的临床观察和经验积累。总之，对于肝移植术后肝功能异常的诊治，应遵循以下三十六字方针：综合分析资料、处理主要病因、兼顾次要病因、采取综合措施、尽早恢复肝功、健康长期存活。
作者：陈虹；李俊；王旭；范铁艳；张庆；陈新国；沈中阳 刊期： 2015年第03期
尽管实验研究发现肝脏缺血再灌注（I/R）损伤可刺激微转移灶生长和肿瘤细胞附体，但I/R损伤对临床肝移植术后肝细胞癌（HCC）复发的影响尚未阐明。美国学者回顾分析了纽约和底特律两个中心391例HCC肝移植，分析缺血时间、肿瘤以及受体等因素对HCC复发的影响，进行亚组分析时重点关注病理证实存在血管浸润（VI）的患者，因为其某微转移的风险增加。共60例（15.3%）患者发生HCC复发，复发的中位时间为0.9年（40天～4.6年）。以冷缺血时间（CIT）分组，＜4 h组1年及3年累积HCC复发率为3.5%和8.5%，4～6 h组为3.7%和14.6%，6～8 h组为9.5%和13.2%，8～10 h组为8.7%和8.7%，＞10 h组则为15.5%和25.9%，CIT＞10 h与HCC高复发率相关（P＝0.015）。以热缺血时间（WIT）分组，≤30 min组1年及3年累积HCC复发率为7.4%和13%，31～40 min组为6.2%和12.2%，41～50 min组为7.8%和15.4%，＞50 min组则为17.2%和23.5%，WIT＞50 min与HCC高复发率相关（P＝0.036）。Cox回归多因素分析发现冷缺血时间长〔CIT＞10 h，P＝0.03，风险比（HR）＝1.9〕和热缺血时间长（WIT＞50 min，P＝0.003，HR＝2.84）是影响HCC复发的独立危险因素，其他危险因素还包括肿瘤低分化、微血管和大血管浸润、超出米兰标准、甲胎蛋白（AFP）＞200 mg/ml。此外，冷缺血时间长（P＝0.04， HR＝2.24）和热缺血时间长（P＝0.001，HR＝5.1）也是术后早期（1年以内）HCC复发的独立危险因素。亚组分析发现CIT长（P＝0.01，HR＝2.6）和WIT长（P＝0.01，HR＝3.23）是伴有VI患者肿瘤复发的独立危险因素，而无VI患者冷缺血时间与HCC复发无相关性。总结以上结果，作者认为缩短缺血时间可能是减少肝移植术后HCC复发的有效策略，特别是在具有其他危险因素的患者中。
作者： 刊期： 2015年第03期
1临床病例1.1基本资料患者男性，34岁，主因“活动后胸闷憋气2年”入院。入院15个月患者前因“扩张性心肌病”行Assitt5左心室辅助+埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入。术后长期服用地高辛强心，呋塞米及螺内酯利尿，拜阿司匹林、华法林、潘生丁抗血小板治疗。患者血型为O型。
作者：陈洪磊；孔祥荣；王凯；朱宇翔；王金山；周巍；柴军武 刊期： 2015年第03期
肝硬化患者肾功能不全可导致高病死率，由于CT使用的静脉碘类造影剂具有导致对比剂肾病（CIN）的风险，我们需要为肝移植术前等待患者寻找替代的腹部影像检查对比剂。美国亚特兰大的学者回顾分析了单中心静脉钆类核磁增强对比剂在肝移植术前等待患者中应用的肾脏安全性。研究者选择2007年至2013年共352例肝硬化且未接受肾脏替代治疗的患者应用低剂量钆贝葡胺（0.05 mmol/kg）进行腹部核磁检查（MRI），记录每例患者检查前和检查后2～7天的血肌酐（SCr）并进行比较，观察患者是否发生肾源性系统性纤维化（NSF），后者被报道为钆类对比剂在慢性肾脏疾病患者中应用的并发症。全部患者MRI前SCr为31.82～429.62μmol/L〔中位数88.40μmol/L，四分位间距（IQR）＝47.74μmol/L〕，70例（20%）患者≥132.60μmol/L（中位数176.80μmol/L，IQR＝79.56μmol/L）；MRI前后患者的SCr水平并无明显变化差值的平均值为1.521μmol/L〔95%可信区间（95%CI）＝-1.918～4.959，P＝0.38〕，MRI前SCr≥132.60μmol/L的患者亦无明显变化（差值的平均值为-9.812μmol/L，95%CI＝-0.214～0.007）。共36例患者发生急性肾损伤，其中25例符合CIN诊断标准。发生CIN患者无一例出现SCr持续升高、需要接受肾脏替代治疗或进展为慢性肾病，Logistic回归分析发现，基线肾功能不全（MRI前SCr≥132.60μmol/L）并非是发生CIN的危险因素〔优势比（OR）＝0.323，P＝0.134，95%CI＝0.074～1.414〕。全部患者随访期内未发生NSF（中位随访时间为25.8个月）。综上结果，作者认为在肝移植术前等待患者中应用低剂量钆贝葡胺进行增强MRI检查是一种非肾毒性的成像方法，可以谨慎推广至伴有肾功能不全的患者。
作者： 刊期： 2015年第03期
肝炎相关性再生障碍性贫血（assosiated aplastic assosiated aplastic anemia，HAAA）简称肝炎相关性再障，是指急性肝炎2～3个月后出现全血细胞减少的再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA，简称再障），是罕见的血液病［1］。HAAA常见于青年男性，如未及时治疗可威胁生命。由于绝大多数病例的甲至庚型肝炎病毒以及其他非肝炎病毒的血清检测均为阴性，因此确切的病原体至今未知。该病早期多表现为肝炎，肝功能严重障碍者易进入肝移植术前等待患者名单。本院肝移植术前等待患者中发现的1例HAAA，现报道如下。
作者：王兴强；郑虹；于立新；孙雁；沈中阳 刊期： 2015年第03期
来自美国加州大学旧金山分校的作者自2002年起采用肝移植术前对肝细胞癌（HCC）降期治疗以达到符合米兰标准/美国器官分配联合网络（UNOS）T2标准，共118例患者接受该意向性治疗，作者将其与同期的488例符合T2标准的HCC患者进行比较。降期治疗组包括43例单灶肿瘤（直径＞5 cm且≤8 cm），61例2个或3个肿瘤病灶（至少一个病灶）＞3 cm且≤5 cm，同时所有病灶直径累计≤8 cm），14例4～5个肿瘤灶（每个≤3 cm且所有病灶直径累计≤8 cm）。降期治疗组中64例（54.2%）患者接受肝移植术，接受首次降期治疗至肝移植手术的中位时间为9.8月（4.8～25月），明显长于T2组患者的肝移植术前等待中位时间8.0月（0.5～20.1月），5例肝移植术后肝癌复发，2例复发的患者肿瘤灶为4～5个。41例患者降期治疗失败，其中33例肿瘤进展，等待肝移植期间死亡5例，其他原因退出3例。T2组患者中332例（68%）接受肝移植术，121例（24.5%）退出（27例因心理或其他与HCC或肝病无关的医学原因退出）。降期治疗组累积退出率高于T2组（P＝0.04）。Kaplan-Meier法计算降期治疗组患者肝移植术后5年生存率为77.8%，无瘤生存率为90.8%，而T2组患者相应为81%和88%，差异无显著的统计学意义（P＝0.69，P＝0.66）。降期治疗组5年意向性治疗生存率为56.1%，低于T2组的63.3%（P＝0.29）。降期治疗组患者退出的危险因素包括治疗前甲胎蛋白（AFP）≥1000 ng/ml（多因素分析HR＝2.42， P＝0.02），肝硬化Child B级（与Child A级相比相对危险度（HR）＝2.19，P＝0.04）。作者认为，HCC成功降期治疗至符合T2标准可获得较好的肝移植术后存活，与未经治疗即符合T2标准的肝移植患者预后相近。需要注意的是该研究纳入的具有4～5个肿瘤灶的患者例数较少，此类患者降期治疗的效果有待进一步研究。
作者： 刊期： 2015年第03期
目的：评价个体化健康管理方式对肝移植术后患者长期存活及生存质量的影响。方法回顾性分析2006年1月至2009年1月在我中心随访调查的肝移植术后患者共374例。所有患者均签署知情同意书，研究符合伦理规定及要求。将374例患者随机分为个体化健康管理实验组和常用药物治疗对照组，实验组在随访过程中采用个体化健康管理方式干预，对照组不进行干预；比较两组不良事件发生率。结果两组患者不良事件的发生率差异具有统计学意义（17.4%比52.2%，χ2＝8.326，P＜0.05）。结论个体化健康管理方式能更好地提高肝移植术后患者的存活率和生活质量。
作者：王颖；赵文；陈新国；毛莎 刊期： 2015年第03期
1总结人民卫生出版社电子期刊2014年工作，规划下一步工作人民卫生出版社杜贤总编辑首先代表人民卫生出版社就电子期刊目前所处的大背景、近期的发展情况及下一步的规划致辞。杜贤总编辑指出：在“大数据”“移动互联网”及传统媒体与新兴媒体的融合发展的大背景下，人卫社近一年来充分利用了“互联网+”的强大理念，取得了长足发展；打造了六大平台、六大基地，为我国健康事业的发展做出了巨大的贡献。
作者： 刊期： 2015年第03期
股骨头坏死是肾移植术后一种严重的并发症，威胁着患者的生活质量，它的发生与糖皮质激素之间有着密切的关系。国外有研究报道，股骨头坏死的发生率为3%～41%，其中85%为双侧髋关节病变［1］。近年来，由于免疫方案的改变，临床上激素的用量趋于减少，抗免疫排斥药物也得到了改良，加上肾移植术式的成熟和肾移植术后病情随访和复查的开展，股骨头坏死的发病率呈现出下降的趋势，但是患者之间存在着个体差异，因此对激素的敏感程度也有所不同，这成为影响激素性股骨头坏死发生的重要因素［2］。当前，公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death， DCD）成为我国器官捐献的唯一合法渠道。武汉大学中南医院作为我国首家获得DCD移植资质的医院，所进行的肾移植均为DCD供肾肾移植。2010年3月至2015年1月，在武汉大学中南医院完成DCD供肾肾移植术的患者中，先后有6例发生了股骨头坏死，经综合护理干预后，患者的并发症得到了良好控制。现将护理体会报道如下。
作者：胡正斌；周鑫；叶啟发；汪冕 刊期： 2015年第03期
肝脏移植中的高龄供体被视作边缘供体。日本京都大学的学者回顾分析了1990年6月至2012年8月1631例肝移植，观察应用高龄供肝的影响。1631例患者中，1597例接受活体肝移植（LDLT），34例接受尸体肝移植（DDLT）：75例供肝来自60岁及以上的供体，其中69例为LDLT（4.3%），6例为DDLT（17.6%）。以供体年龄是否≥60岁分组，回顾分析肝移植受者生存率：全部LDLT、成人间LDLT、全部DDLT和成人间DDLT，高龄供肝组患者移植术后累积生存率均低于非高龄供体组（P值分别为＜0.001，0.007，0.026，0.011），在丙肝相关患者中两组差异更为显著。多因素分析结果提示，供体年龄、ABO血型不合、术前入住ICU治疗是影响成人间LDLT患者存活的危险因素。但2006年4月后成人间LDLT高龄供肝组与非高龄供肝组受者的存活率并无明显差异。成人间LDLT高龄供肝组受者急性细胞排斥反应发生率与非高龄供肝组无明显差异（P＝0.421）。作者认为，高龄供体与LDLT及DDLT受者生存率密切相关，但近年来的病例提示其影响不再明显。
作者： 刊期： 2015年第03期
实体器官移植术后因长期服用免疫抑制剂，易导致继发性免疫功能低下，使感染的发生率大大增加。感染性疾病是实体器官移植术后管理面临的严峻挑战，一些看似普通的感染，可能是致命的威胁，其中又以肺部感染为常见。实体器官移植术后感染的病原体多种多样，常见的有内源性病菌（包括供体所携带的）、环境中的共生病菌以及传统致病性微生物。由于移植患者对炎症的反应降低，感染的症状、体征以及实验室检查结果均可不典型，使得早期诊断困难而且治疗延误。此外，免疫抑制剂如西罗莫司，亦可致肺间质性或纤维化病变；少数情况下还可出现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎。这些非感染性疾病在临床上有时很难与感染性疾病相鉴别，更加增加了诊断的难度。感染与排异反应又存在一定关联，在临床上预防感染比治疗感染更为重要。不同类型的继发性免疫缺陷者并发肺部感染时，其病原体、临床表现、发病时间、发病过程、凶险程度和预后均有所不同，即肺部病变具有异质性和多样性。
作者：陈虹；王旭；范铁艳；李俊；张庆；沈中阳 刊期： 2015年第03期
多发伤常指由同一致伤因子引起的、机体两处或两处以上解剖部位或器官的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。此类创伤的特点是来势凶猛，伤情危重且复杂，常需多学科协同诊治，若不及时处理，则有死亡危险。对治疗、护理要求较高。天津市第一中心医院普通外科于近期成功收治1例巨大植物性异物致多发损伤的患者，现报告如下。
作者：张曼 刊期： 2015年第03期
肝移植术后移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）比较罕见，发生率约为0.1%～2.0%，病死率大于75％。累及肝外多个系统，可侵犯包括周身皮肤、消化道黏膜、神经系统、骨髓等，临床表现不典型，多出现发热、皮疹、腹泻、癫痫、骨髓造血停滞等表现，但缺乏明确诊断的客观依据。
作者：杨靖波 刊期： 2015年第03期
既往研究提示肝移植患者围术期给予富含n-3脂肪酸、精氨酸和核苷酸的免疫营养（im-munonutrition， IMN）可改善术前营养状态、促进术后恢复、减少术后感染并发症。一项来自新西兰的随机双盲对照试验将120例肝移植术前等待患者分为IMN组（口服补充1 kcal/ml营养剂600 ml，含7.5 g精氨酸，2 gω-3脂肪酸和0.8 g核糖核酸）和对照组（服用等热卡等氮制剂），肝移植术后继续服用至少5天。以中子活化法测量患者入组至肝移植术前即刻机体蛋白质（TBP）总量的变化，术后第10、30、90、180和360天重复测量TBP，记录术后前30天内的感染并发症。共19例患者在肝移植术前死亡或退出研究，IMN组52例患者服用营养剂中位时间56天（0～480天），49例对照组服用的中位时间为65天（0～348天）。两组患者术前TBP变化并不明显﹝IMN组（0.06±0.15）kg，P＝0.69；对照组（0.12±0.10） kg，P＝0.26﹞。与基线值相比，肝移植术后30 d两组患者TBP减少（0.7±0.2 kg）（P＜0.001），而术后360天TBP并无明显增加﹝IMN组（0.08±0.19） kg，对照组（0.26±0.23） kg﹞。IMN组感染发生率为60%（31例）。对照组为57%（28例，P＝0.84）。IMN组术后住院时间为5～105天（中位时间10天），对照组则为6～27天（中位时间10天，P＝0.68）。综合上述结果，作者认为肝移植围术期免疫营养对受者术后营养状态和转归并无明确改善。
作者： 刊期： 2015年第03期
目的：探讨婴幼儿活体肝移植受者接受乙肝核心抗体阳性（HBcAb+）供肝后术后早期安全性分析。方法对天津市第一中心医院自2010年7月至2013年12月86例活体婴幼儿肝移植供受体的资料进行收集和登记，依据供肝HBcAb检测结果分为HBcAb+组32例和HBcAb-组54例，对两组患儿术前状态、手术时间、重症监护病房（ICU）逗留时间、术后肝功能指标进行比较分析。结果86例亲体肝移植受者死亡5例，总病死率为5.81%，HBcAb+组和HBcAb-组病死率分别为9.37%和3.70%，两组病死率比较差异无统计学意义。所有患儿在围术期均无新发乙肝出现；两组受者平均年龄、平均体重、术前PELD评分，两组供者平均年龄、平均体重、供肝重量，受者手术时间（分钟：547.44±71.93比546.76±95.67）、ICU逗留时间（小时：119.27±50.61比126.61±70.78）、术前1、2天及术后1、3、7、14、28天血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、国际标准化比值（INR）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论在精准评估及采取适当措施预防乙肝复发的基础上，HBcAb+供肝至少在围术期对患儿是安全的。
作者：孙晓叶；高伟；蔡金贞；李俊杰；康永振；沈中阳 刊期： 2015年第03期
欧洲肝移植注册系统（ELTR）回顾分析了2008年1月至2012年12月间4367例肝移植，比较应用缓释他克莫司和每日两次他克莫司患者的预后，移植肝和受者移植术后3年存活率的影响因素，采用单因素分析和多因素分析，并以倾向评分配对方法在相同基线分布的两组病例中进行有效性检验。剔除移植术后随访，时间小于1个月的患者，总计21个欧洲肝移植中心4367例患者纳入研究，其中528例应用缓释他克莫司，3839例应用每日两次他克莫司。Kaplan-Meler法计算缓释他克莫司组移植肝术后3个月、1年、2年和3年存活率分别为98%、91%、90%和88%，高于每日两次组的96%、89%、85%和80%（P＝0.01），而两组肝移植受者生存率差异并无显著的统计学意义（P＝0.07）。多因素分析发现每日两项他克莫司是移植肝低存活率〔相对危险度（RR）＝1.81，95%可信区间（95%CI）＝1.26～2.61，P＝0.001〕和受者低生存率（RR＝1.72，95%CI＝1.19～2.49，P＝0.004）的独立危险因素。其他危险因素还包括受体人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性、血肌酐（SCr）≥2 mg/dl、美国器官分配联合网络（UNOS）分级1级或2级，受体丙型肝炎病毒（HCV）抗体阳性，受体年龄≥50岁，肝细胞癌（HCC）患者，供体年龄≥50岁。采用倾向评分配对法进行检验，共810例患者纳入分析，（应用缓释他克莫司与每日两次他克莫司的病例数为1∶2），结果提示每日两次他克莫司仍然是移植肝低存活率（RR＝3.33，95%CI＝1.85～5.99， P＜0.0001）和受者低生存率（RR＝3.33，95%CI＝1.81～6.12，P＝0.0001）的独立危险因素。作为ELTR大样本回顾性分析，作者认为应用缓释他克莫司的患者较每日服用两次他克莫司患者移植肝存活率和受者生存率均提高。有鉴于回顾性分析的局限性，该研究结果需谨慎解读。
作者： 刊期： 2015年第03期
实用器官移植电子杂志
主管:中华人民共和国卫生部
主办：人民卫生出版社
