赵静雯；唐缨
活体肝移植是指切除受者肝脏并替换供体的一部分肝脏的过程。术后疼痛是人体组织损伤和修复过程中的一种复杂的生理心理反应，供者术后疼痛主要为切口疼痛、腹部胀痛和腰腹部疼痛。疼痛控制不好可以导致心理焦虑、烦躁、呼吸功能下降。减轻供者的疼痛已成为整体护理工作中的一项重要内容。我科自2007年开展活体肝移植，通过对供肝者实施全面护理，在缓解术后疼痛方面取得了一些经验，现汇报如下。
作者：许锡静 刊期： 2015年第03期
肝功能异常是肝移植术后常见的表现，绝大多数移植术后不良事件都可导致肝功能异常，可以出现在术后的任何阶段。肝移植术后肝功能异常通常可随其基础疾病的有效治疗而逆转，患者和移植肝能够长期存活；但少数情况下基础病变进行性发展，肝功能持续恶化，终不得不再次进行肝移植。与非移植人群相比，肝移植术后肝功能异常有其特殊性：①肝功能异常的基础病因涵盖更为广泛，热、冷缺血-再灌注损伤和急、慢性排斥反应仅为肝移植所独有；②往往多因素混杂，造成诊断和治疗上的困难；③不同病因的肝功能异常发生时间存在一定规律；④病程发展、治疗和转归较为特殊。一般来说，每位肝移植患者术后都存在肝功能异常，通常在术后9～13天降至正常。如肝功能指标居高不下或下降缓慢，或下降到正常后再度升高均为异常现象。通常将肝移植术后分为早、中、远3期，分别为术后1个月以内、术后1～6个月及术后6个月以上。在不同时期其肝功能异常的原因有所不同，肝移植术后早期肝功异常原因可有缺血/再灌注损伤、急性排异反应、胆道并发症、血管并发症、小肝综合征、移植物原发性无功能、药物性肝损害、静脉营养、感染、ABO血型不合等。而肝移植术后中远期肝功能异常原因有胆道并发症、排斥反应、原发病复发、血管并发症、淋巴细胞增生性疾病（PTLD）、术后病毒感染（噬肝病毒及非嗜肝病毒）、纤维淤胆性肝炎、放射性肝炎、输血引起的溶血反应、乳头肌功能紊乱、Gilbert综合征、寄生虫感染、化学毒物等。肝移植术后肝功能异常原因归纳起来不外乎五大因素：肝脏因素、胆道因素、血管因素、药物因素、环境因素。除一些常见的原因外，一些少见类型的肝移植术后肝功能异常原因容易被忽略或漏、误诊，如Gilbert综合征、肝内寄生虫感染、放射性肝炎、肝小静脉闭塞症、PTLD、乳头肌功能紊乱、纤维淤胆性肝炎、新发自身免疫性肝炎、药物性肝损害等。肝移植术后肝功能异常的治疗原则：基础病的治疗为重要；保肝退黄药物仅作为辅助性治疗措施。值得注意的是：并非所有的肝功能异常均需治疗，如Gilbert综合征及乳头肌功能紊乱。不管何种原因所致肝功能异常，除针对病因进行治疗外，还可辅以中医中药、高压氧等手段。另外，干细胞移植是近年来一门新兴技术，也可尝试用于肝移植术后肝功能衰竭患者，当然，其疗效还有待大样本的临床观察和经验积累。总之，对于肝移植术后肝功能异常的诊治，应遵循以下三十六字方针：综合分析资料、处理主要病因、兼顾次要病因、采取综合措施、尽早恢复肝功、健康长期存活。
作者：陈虹；李俊；王旭；范铁艳；张庆；陈新国；沈中阳 刊期： 2015年第03期
实体器官移植术后因长期服用免疫抑制剂，易导致继发性免疫功能低下，使感染的发生率大大增加。感染性疾病是实体器官移植术后管理面临的严峻挑战，一些看似普通的感染，可能是致命的威胁，其中又以肺部感染为常见。实体器官移植术后感染的病原体多种多样，常见的有内源性病菌（包括供体所携带的）、环境中的共生病菌以及传统致病性微生物。由于移植患者对炎症的反应降低，感染的症状、体征以及实验室检查结果均可不典型，使得早期诊断困难而且治疗延误。此外，免疫抑制剂如西罗莫司，亦可致肺间质性或纤维化病变；少数情况下还可出现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎。这些非感染性疾病在临床上有时很难与感染性疾病相鉴别，更加增加了诊断的难度。感染与排异反应又存在一定关联，在临床上预防感染比治疗感染更为重要。不同类型的继发性免疫缺陷者并发肺部感染时，其病原体、临床表现、发病时间、发病过程、凶险程度和预后均有所不同，即肺部病变具有异质性和多样性。
作者：陈虹；王旭；范铁艳；李俊；张庆；沈中阳 刊期： 2015年第03期
1984年，他克莫司的有效成分首次在日本从土壤真菌的肉汤培养基中提取出来，实验室命名为FK506，通用名为他克莫司（Tarolimus，Tac）。1993年，Tac首先于日本上市，1994年在美国和英国等国家上市，1999年在中国上市，商品名为普乐可复。
作者：石炳毅；朱志军；朱晓峰；朱继业；李宁；陈实；陈知水；夏强；董家鸿；窦科峰；樊嘉 刊期： 2015年第03期
胆道并发症作为肝移植术后常见并发症之一，更需要临床细致的观察和护理，现将天津市第一中心医院器官移植中心行2006年1月～2006年12月原位肝移植术后出现胆道并发症的16例患者护理体会介绍如下。
作者：王宁 刊期： 2015年第03期
干细胞是一群具有自我复制和向多种细胞分化能力的细胞。在一定条件下，它可以分化成多种功能细胞。肿瘤干细胞（cancer stem cells，CSC）存在于多种实体的肿瘤组织中，肿瘤的转移是影响恶性肿瘤患者预后的主要因素之一，也是恶性肿瘤患者死亡的主要原因［1］。随着干细胞的研究，CSC的概念已经形成，其中具有转移能力的CSC命名为肿瘤转移干细胞（migrating cancer stem cells，MCSC）［2-3］。
作者：尹明丽；宋红丽；沈中阳 刊期： 2015年第03期
目的：探讨婴幼儿活体肝移植受者接受乙肝核心抗体阳性（HBcAb+）供肝后术后早期安全性分析。方法对天津市第一中心医院自2010年7月至2013年12月86例活体婴幼儿肝移植供受体的资料进行收集和登记，依据供肝HBcAb检测结果分为HBcAb+组32例和HBcAb-组54例，对两组患儿术前状态、手术时间、重症监护病房（ICU）逗留时间、术后肝功能指标进行比较分析。结果86例亲体肝移植受者死亡5例，总病死率为5.81%，HBcAb+组和HBcAb-组病死率分别为9.37%和3.70%，两组病死率比较差异无统计学意义。所有患儿在围术期均无新发乙肝出现；两组受者平均年龄、平均体重、术前PELD评分，两组供者平均年龄、平均体重、供肝重量，受者手术时间（分钟：547.44±71.93比546.76±95.67）、ICU逗留时间（小时：119.27±50.61比126.61±70.78）、术前1、2天及术后1、3、7、14、28天血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、国际标准化比值（INR）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论在精准评估及采取适当措施预防乙肝复发的基础上，HBcAb+供肝至少在围术期对患儿是安全的。
作者：孙晓叶；高伟；蔡金贞；李俊杰；康永振；沈中阳 刊期： 2015年第03期
目前，美国心脏病学会/美国心脏协会指南提示肝移植术前无创性心脏检查对等待患者冠脉疾病的发现与预测价值不佳。来自美国新奥尔良的学者回顾分析了389例成人肝移植受者，旨在评估影响患者早期及远期心脏事件病死率的临床预测因素以及无创性心脏检查的预测价值。全部患者随访2.3～4.4年（中位时间3.4年），整体生存率为83%。肝移植术后第1年，心血管疾病发病率和死亡率分别为15.2%和2.8%，而在存活1年以上的患者中发病率和死亡率则分别为3.9%和2%，心血管疾病是导致患者死亡的第三大原因。多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）和核素心肌灌注显像（SPECT）对预测早期心脏事件的敏感度为9%和57%，特异度为98%和75%，阳性预测值为33%和28%，阴性预测值为89%和91%。DSE测得心率收缩压乘积＜12000与肝移植术后房颤高发风险相关。对应分析发现非酒精性脂肪肝炎/隐源性肝硬化与肝移植术后心肌缺血相关。Logistic回归分析发现年龄、冠脉疾病史和移植术前需要应用血管活性药物是肝移植患者术后发生急性冠脉综合征的危险因素。多因素分析发现终末期肝病模型（MELD）评分和发生急性肾损伤是心脏相关死亡的独立危险因素。上述结果将有助于识别高风险患者并促进开展适宜的心脏检查。
作者： 刊期： 2015年第03期
1临床病例1.1基本资料患者男性，34岁，主因“活动后胸闷憋气2年”入院。入院15个月患者前因“扩张性心肌病”行Assitt5左心室辅助+埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入。术后长期服用地高辛强心，呋塞米及螺内酯利尿，拜阿司匹林、华法林、潘生丁抗血小板治疗。患者血型为O型。
作者：陈洪磊；孔祥荣；王凯；朱宇翔；王金山；周巍；柴军武 刊期： 2015年第03期
脂肪性肝病是全球性的重要健康问题。肝脏移植中，供肝大泡性脂肪变性是导致移植物功能丧失的主要原因，目前仍然难以评估。一方面，几种成像方式都可以用于评估肝脏脂肪，但作为金标准的肝活检仍然难以常规开展。另一方面，CT仍然是评估供体降低受体并发症风险常用的影像手段。由此，来自法国波尔多的学者研究以CT作为半定量评估尸体供肝大泡性脂肪变性的方法，并以肝活检作为参照标准。2009年10月至2011年5月共109例尸体供肝纳入研究，均符合法国脑死亡诊断相关法律法规。肝活检以及CT检查均在同一天进行，采用双盲法，高级病理医师和高级影像医师各一名分别判断大泡性脂肪变性的程度，以肝/脾CT值比作为评估脂肪变性大于等于30%的指标。经病理评估，109例供肝中14例大泡性脂肪变性＞30%。绘制ROC曲线检验肝/脾CT值比预测供肝明显脂肪变性（＞30%）的效能，临界值0.9时敏感度为79%，特异度为97%。
作者： 刊期： 2015年第03期
1总结人民卫生出版社电子期刊2014年工作，规划下一步工作人民卫生出版社杜贤总编辑首先代表人民卫生出版社就电子期刊目前所处的大背景、近期的发展情况及下一步的规划致辞。杜贤总编辑指出：在“大数据”“移动互联网”及传统媒体与新兴媒体的融合发展的大背景下，人卫社近一年来充分利用了“互联网+”的强大理念，取得了长足发展；打造了六大平台、六大基地，为我国健康事业的发展做出了巨大的贡献。
作者： 刊期： 2015年第03期
目的：探讨肝上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid haemangioendothelioma，HEHE）的临床诊断及治疗特点。方法报道天津市第一中心医院1例HEHE患者，标本经苏木素-伊红（HE）染色后光镜观察，同时采用En Vision免疫组化二步法检测CD31、CD34、Vim、CK19、AE1/AE3蛋白的表达情况，随访患者，结合其临床表现及病理形态并复习相关文献。结果切除该例HEHE患者的肝左外叶和肝右后叶肿块，切面可见5 cm×2 cm×2 cm，有灰白、灰红结节数数，边界不清，质稍硬。镜检穿刺组织、肿瘤细胞呈卵圆形或不规则形，排列成条索状，胞质丰富呈嗜酸性，部分区域可见片状坏死及钙化，肿瘤与周围肝组织的界限不清。免疫组化结果为肿瘤细胞CD31、CD34、Vim阳性，HMB45、S-100、Desmin、SMA阴性。该患者随访5年，患者健在，但肝、肺多发转移灶。结论 HEHE是一种少见的低度恶性肿瘤，易误诊，了解该肿瘤的临床及病理特点有助于鉴别其他易混淆的肿瘤类型。
作者：马明；崔玉军；蒋文涛 刊期： 2015年第03期
自肝移植成为治疗终末期肝病的有效手段以来，钙调神经蛋白抑制剂（calcineurin inhibitor， CNI）在保护移植物功能方面发挥了重要作用。近年来肝移植受者的短期存活率得到了显著提高，但是长期存活率并不令人满意。因此，影响移植患者长期存活的危险因素，以及免疫抑制药物对患者长期存活的影响，逐渐成为移植专家日益关注的重点。针对上述问题，本篇将围绕以下3方面展开论述：①影响肝移植临床预后的危险因素解读；② CNI类药物对肝移植存活的影响分析；③他克莫司转换为环孢素的剂量浓度参考。
作者：石蕊；范虹 刊期： 2015年第03期
既往研究提示肝移植患者围术期给予富含n-3脂肪酸、精氨酸和核苷酸的免疫营养（im-munonutrition， IMN）可改善术前营养状态、促进术后恢复、减少术后感染并发症。一项来自新西兰的随机双盲对照试验将120例肝移植术前等待患者分为IMN组（口服补充1 kcal/ml营养剂600 ml，含7.5 g精氨酸，2 gω-3脂肪酸和0.8 g核糖核酸）和对照组（服用等热卡等氮制剂），肝移植术后继续服用至少5天。以中子活化法测量患者入组至肝移植术前即刻机体蛋白质（TBP）总量的变化，术后第10、30、90、180和360天重复测量TBP，记录术后前30天内的感染并发症。共19例患者在肝移植术前死亡或退出研究，IMN组52例患者服用营养剂中位时间56天（0～480天），49例对照组服用的中位时间为65天（0～348天）。两组患者术前TBP变化并不明显﹝IMN组（0.06±0.15）kg，P＝0.69；对照组（0.12±0.10） kg，P＝0.26﹞。与基线值相比，肝移植术后30 d两组患者TBP减少（0.7±0.2 kg）（P＜0.001），而术后360天TBP并无明显增加﹝IMN组（0.08±0.19） kg，对照组（0.26±0.23） kg﹞。IMN组感染发生率为60%（31例）。对照组为57%（28例，P＝0.84）。IMN组术后住院时间为5～105天（中位时间10天），对照组则为6～27天（中位时间10天，P＝0.68）。综合上述结果，作者认为肝移植围术期免疫营养对受者术后营养状态和转归并无明确改善。
作者： 刊期： 2015年第03期
目的：探讨成人活体肝移植术后30天内感染发生的独立危险因素。方法回顾性调查2008年4月至2014年1月在天津市第一中心医院器官移植中心行肝移植术患者143例的临床资料，术后30天内感染发生者作为感染组（27例），未发生感染患者作为对照组（116例）。在两组患者中对文献报道的可能危险因素进行Logistic回归分析，确定术后早期感染的独立危险因素。结果成人活体肝移植术后30天内感染的独立危险因素为术中大量失血〔优势比（OR）＝1.000，95%可信区间（95%CI）＝1.000～1.001〕，术后重症监护病房（ICU）留置时间过长（OR＝1.702，95%CI＝1.025～2.828），肠外营养时间过长（OR＝1.319，95%CI＝1.070～1.625）。结论为降低活体肝移植患者术后早期感染的发生率，在手术过程中应减少失血、缩短术后ICU留置时间和术后肠外营养时间。
作者：张红志；陈凡；高伟；马楠；王凯；徐彦贵 刊期： 2015年第03期
1963年，Starzl医生报道了第一例肝移植手术［1］，此后肝移植被医学界公认为是治疗终末期肝病的有效手段。肝脏是人体大的免疫特惠器官，原因可能与它的结构有关：肝脏具有门脉和动脉双重血液供应系统；肝窦内皮细胞间隙大，有助于耐受宿主的免疫系统攻击；肝脏中的Kupffer 细胞还可以吞噬抗原抗体复合物，因此肝脏具有一定程度的天然免疫耐受性［2］。但是即便如此，免疫排斥仍然是肝移植的主要并发症，根据移植排斥反应发生的时间、强度、病理学特点及机制，可分为超急性排斥反应（hyperacute rejection）、急性排斥反应（acute rejection，AR）和慢性排斥反应（chronic rejection， CR）［3］，对于移植肝的功能有着很大的影响。近年来关于器官移植术后排斥反应的研究取得了一定的进展，但这些进展与临床应用之间尚有距离，了解移植术后的免疫排斥以及免疫耐受的机制对于研发新方法仍具有十分重要的意义。
作者：赵静雯；唐缨 刊期： 2015年第03期
钙调磷酸酶抑制剂（CNI）包括环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506），广泛应用于器官移植，超过80%的肝移植、肾移植患者使用CNI作为移植术后的免疫抑制剂［1］。临床应用结果表明，CNI具有疗效好、急性排斥反应发生率低的特点［2］。然而， CNI治疗窗十分狭窄，临床使用经验剂量很可能会导致感染、癌症、心血管疾病或由免疫抑制剂剂量过低引起的排斥反应的发生。此外，临床使用CsA可能会出现肾毒性、多毛症、牙龈增生、高血压等不良反应；使用FK506可能会出现高血糖和神经毒性。大部分不良反应的发生都和药物剂量有直接的关系［3-6］。然而血药浓度水平低于靶浓度时，患者发生急性排斥反应的风险就会显著升高。因此，使用CNI类药物时必须进行常规的治疗药物监测（TDM），才能避免发生不良反应。但是，TDM并不能很好地预测CNI对人体免疫细胞的作用，因为它不能反映出CNI对患者免疫系统的个体化抑制作用［7］。不同的患者在相同的血药浓度下，其体内的免疫抑制程度可能会有很大的差异，这是由于不同患者的个体差异造成的对CNI药效反应的不同［8］。因此，我们除了对使用CNI的患者进行血药浓度监测外，还需要监测患者体内的免疫抑制情况［9-11］，从而对CNI进行药效学监测。
作者：袁梅；闫美玲；张弋 刊期： 2015年第03期
肝脏移植中的高龄供体被视作边缘供体。日本京都大学的学者回顾分析了1990年6月至2012年8月1631例肝移植，观察应用高龄供肝的影响。1631例患者中，1597例接受活体肝移植（LDLT），34例接受尸体肝移植（DDLT）：75例供肝来自60岁及以上的供体，其中69例为LDLT（4.3%），6例为DDLT（17.6%）。以供体年龄是否≥60岁分组，回顾分析肝移植受者生存率：全部LDLT、成人间LDLT、全部DDLT和成人间DDLT，高龄供肝组患者移植术后累积生存率均低于非高龄供体组（P值分别为＜0.001，0.007，0.026，0.011），在丙肝相关患者中两组差异更为显著。多因素分析结果提示，供体年龄、ABO血型不合、术前入住ICU治疗是影响成人间LDLT患者存活的危险因素。但2006年4月后成人间LDLT高龄供肝组与非高龄供肝组受者的存活率并无明显差异。成人间LDLT高龄供肝组受者急性细胞排斥反应发生率与非高龄供肝组无明显差异（P＝0.421）。作者认为，高龄供体与LDLT及DDLT受者生存率密切相关，但近年来的病例提示其影响不再明显。
作者： 刊期： 2015年第03期
股骨头坏死是肾移植术后一种严重的并发症，威胁着患者的生活质量，它的发生与糖皮质激素之间有着密切的关系。国外有研究报道，股骨头坏死的发生率为3%～41%，其中85%为双侧髋关节病变［1］。近年来，由于免疫方案的改变，临床上激素的用量趋于减少，抗免疫排斥药物也得到了改良，加上肾移植术式的成熟和肾移植术后病情随访和复查的开展，股骨头坏死的发病率呈现出下降的趋势，但是患者之间存在着个体差异，因此对激素的敏感程度也有所不同，这成为影响激素性股骨头坏死发生的重要因素［2］。当前，公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death， DCD）成为我国器官捐献的唯一合法渠道。武汉大学中南医院作为我国首家获得DCD移植资质的医院，所进行的肾移植均为DCD供肾肾移植。2010年3月至2015年1月，在武汉大学中南医院完成DCD供肾肾移植术的患者中，先后有6例发生了股骨头坏死，经综合护理干预后，患者的并发症得到了良好控制。现将护理体会报道如下。
作者：胡正斌；周鑫；叶啟发；汪冕 刊期： 2015年第03期
我国是乙型病毒性肝炎的高发国家，由于肝移植技术的开展及术后有效预防措施，使得越来越多的乙肝相关性肝病患者重获新生。在开展肝移植早期，由于缺乏有效的预防措施，术后乙肝复发率高达80%以上。乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合核苷（酸）类似物治疗，可使肝移植术后乙肝复发率降低至10%以下［1］。既往一种核苷（酸）类似物联合HBIG治疗是肝移植术后预防乙肝复发公认好的方案，但是长期使用HBIG不方便，以致患者依从性变差，且价格昂贵，加重移植术后患者经济负担。近年来随着核苷（酸）类药物不断更新，预防乙肝复发也有了新的选择。在缺乏HBIG地区，有学者研究单用核苷（酸）类似物不联合HBIG预防乙肝复发也能取得令人满意的疗效，特别是高耐药基因屏障药物的出现后，肝移植术后乙肝复发率更低。目前预防乙肝复发仍没有标准的方案及模式，因此，寻找合理、高效、方便和经济的佳预防方案仍是肝移植领域研究的热点。本文就不同方案在预防乙肝复发疗效的研究进展做一综述。
作者：章拔翠；陈虹 刊期： 2015年第03期
实用器官移植电子杂志
主管:中华人民共和国卫生部
主办：人民卫生出版社
