蒋奎荣；吴鹏飞；苗毅
近年来,加速康复外科(ERAS)理念及路径在我国临床实践被广泛认同与开展,在结直肠外科、妇科及泌尿外科等领域得到广泛应用.由于胰腺外科手术具有疾病复杂、手术难度大、术后并发症发生率高等客观因素,导致ERAS在胰腺外科的认可度和接受度在不同胰腺中心差异较大,其相关路径的开展与应用显著滞后于其他学科.目前尚缺乏ERAS在胰腺外科应用的高级别循汪医学证据.笔者就目前胰腺外科开展ERAS的可行性及相关热点问题进行阐述,供同道参考.
作者：杨尹默；田孝东 刊期： 2018年第07期
1 临床资料患者女,49岁,因体质量下降2年,双下肢及面部皮疹7个月,于2012年10 月收入我院.患者本次入院前就诊经过:(1)于2010年10月肝始出现口干、体质量下降,外院检查提示血糖、尿糖增高,诊断为2型糖尿病,给予降糖治疗,血糖控制小住,体质进行性下降.(2)于2011年2月15日行腹部CT检查示肝脏多发占位性病变(图1).(3)于2011年3月2日行PET/CT检查示肝脏内弥漫性分布的结节状略低密度病变,肝左叶病变融合成片,肝脏炎性病变可能,建议行穿刺活组织检查;脾脏肿大,脑、肺、胰腺、胆囊显影未见异常(图2).实验室检查:HBV、HCV相关指标均为阴性,血青肿瘤标志物AFP、CA19-9、CA125、CEA、CA242等均正常.
作者：刘正才；杨静悦；张红梅；任静；李增山；李国权；李剑平；王雷；李海民；窦科峰 刊期： 2018年第07期
胰腺癌恶性程度高,历经百余年的外科治疗、联合药物治疗、新辅助治疗仍未能从根本改善患者预后.传统模式下,外科医师更关注疾病形态学治疗.然而,胰腺癌生物学行为才终决定患者长期生存.外科医师需改变既往对胰腺癌的认识和理解,在生物学行为指导下追求肿瘤根治性切除.组学研究、人工智能和下一代转化医学平台将进一步促进临床医师认识和治疗胰腺癌这一顽固恶性肿瘤.
作者：苗毅；陆子鹏；涂敏 刊期： 2018年第07期
目的 探讨动脉先行路径联合预先门静脉-肠系膜上静脉分流重建胰十二指肠切除术治疗复杂胰头部肿瘤的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2011年2月至2016年12月海军军医大学附属长海医院收治的91例胰头部肿瘤患者的临床病理资料,患者均行联合血管切除重建胰十二指肠切除术,其中27例复杂胰头部肿瘤行动脉先行路径联合预先门静脉-肠系膜上静脉分流重建胰十二指肠切除术,设为PD-PVR组;23例复杂胰头部肿瘤行常规路径胰十二指肠切除术,设为PD-CVR组;41例胰头部肿瘤行胰十二指肠联合血管切除术,设为PD-SVR组.观察指标:(1)3组患者术中及术后情况比较.(2)3组患者术后病理学检查情况比较.(3)3组患者术后生存情况比较.采用门诊和电话方式定期进行随访,随访患者术后生存情况.随访时间截至2017年12月.计数资料组间比较用x2检验或Fisher确切概率法.正态分布的计量资料以x±s表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD法;偏态分布的计量资料以M(Q)表示,组间比较采用Kurskal-Wallis秩和检验,两两比较采用校正p值的成对比较.等级资料比较采用非参数检验.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算生存率,Log-rank检验进行生存分析.结果 (1)3组患者术中及术后情况比较:PD-PVR组患者手术时间,肝门阻断时间,术中出血量,术中输血例数,门静脉或肠系膜上静脉切除长度,使用人工血管,术后并发症Clavien-Dindo分级(1、2、3、4、5级),术后住院时间分别为(274±36) min,(22±7)min,1 661 mL(110 mL,3 800 mL),20例,(5.6±1.4) cm,6例,11、1、1、1、1例,(20±7)d;PD-CVR组分别为(281±41)min,(27±5) min,1 888 mL(176 mL,4 162 mL),18例,(5.4±1.5)cm,3例,1、8、2、0、0例,(21±7) d;PD-SVR组分别为(201±36) min,(16±6) min,1 052 mL(74 mL,3 926 mL),17例,(3.2±2.0)cm,5例,15、2、3、1、1例,(13±6)d;3组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(F=37.060,34.530,x2=13.771,14.015,F=32.260,x2=39.309,F=19.880,P＜0.05).术后并发症均经对症支持治疗后有所好转.(2)3组患者术后病理学检查情况比较:PD-PVR组、PD-CVR组、PD-SVR组患者肿瘤大径分别为(3.6±1.3)cm、(4.0±1.3)cm、(2.6± 1.3) cm,3组比较,差异有统计学意义(F=7.845,P＜0.05).PD-PVR组患者肿瘤分化程度(高分化、中分化、低分化),肿瘤分期(ⅡA期、ⅡB期),神经侵犯,阳性淋巴结,胰颈部切缘阳性,胆管切缘阳性,肠系膜上静脉切缘阳性例数分别为0、13、14例,17、10例,17例,21例,0,0,0;PD-CVR组分别为1、12、10例,10、13例,15例,19例,1例,0,0;PD-SVR组分别为1、29、11例,17、24例,30例,29例,2例,1例,1例;3组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=4.122,3.306,0.902,1.214,P＞0.05).(3)3组患者术后生存情况比较:91例患者中,52例获得术后随访(PD-PVR组16例、PD-CVR组14例、PD-SVR组22例),随访率为57.1％(52/91),随访时间为3.0～69.3个月,中位随访时间为18.0个月.52例患者中位生存时间为16.6个月,1、2、3年总体生存率分别为63.5％、35.7％、26.8％.PD-PVR组、PD-CVR组、PD-SVR组患者生存时间分别为12.3个月(3.9～69.3个月)、15.0个月(3.0～63.3个月)、20.0个月(6.0～65.2个月),3组生存情况比较,差异有统计学意义(x2 =6.201,P＜0.05);PD-PVR组与PD-CVR组比较,差异无统计学意义(x2=0.001,P＞0.05),PD-PVR组与PD-SVR组比较,差异有统计学意义(x2=4.412,P＜0.05).结论 动脉先行路径联合预先门静脉-肠系膜上静脉分流重建的胰十二指肠切除术缩短了肝门血流阻断时间,有助于复杂胰腺肿瘤术中的风险控制,提高手术安全性,改善患者预后.
作者：郑楷炼；王欢；倪晨明；沈璟；白思嘉；张怡杰；胡先贵；邵卓；郭世伟；金钢 刊期： 2018年第07期
利用放射性核素标记多肽类似物对肿瘤细胞进行靶向放射治疗的肽受体放射性核素治疗(PRRT)对无法手术的胃肠胰神经内分泌肿瘤患者是一种重要的治疗方式.近年来,随着较多临床试验的开展,研究者对不同核素、新型靶向分子的研究以及对PRRT不良反应的探索,PRRT治疗方案不断发展,对胃肠胰神经内分泌肿瘤的治疗方式和效果产生了较大影响.
作者：王环宇；吕洋；许雪峰 刊期： 2018年第07期
胰腺神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的罕见肿瘤,根据是否分泌激素可分为功能性和无功能胰腺神经内分泌肿瘤.随着高分辨率影像学检查技术的广泛应用,偶发无功能胰腺神经内分泌肿瘤检出率不断提高.尽管其预后较好,但由于肿瘤异质性较大,手术并发症发生率较高,治疗方式选择仍存在争议.笔者总结并分析偶发无功能胰腺神经内分泌肿瘤综合治疗进展和现存争议,进而探讨其治疗方式的合理选择策略.
作者：张太平；邱江东；冯梦宇；赵玉沛 刊期： 2018年第07期
腹壁切口疝为医源性疾病,亦属腹外疝.切口疝形态多样、差异较大,分类繁杂.相关研究表明:切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝[1-5].特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具有挑战性的课题[6-7].为进一步提高我国腹壁切口疝诊治水平,并为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领,中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会组织国内有关专家、学者对《腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)》[2]加以讨论和修订,并增加部分相关内容,编写完成《腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018年版)》.
作者：中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组；中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会 刊期： 2018年第07期
胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建一直是胰腺外科备受关注的内容,胰腺外科医师对改进吻合技术进而预防术后胰瘘发生乐此不疲,吻合方式之多令人眼花缭乱.笔者对该段历史进行详细梳理,并将其分为早期(即探索期,为1898-1940年);中期(即成熟期,为1941-1980年);近期(即大发展期,为1981年至今)3个历史阶段,并概括各阶段特点,介绍相应时期具代表性的吻合理念与技术,以期对未来胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建改进或创新提供思路与借鉴.
作者：刘颖斌；王许安；黄丛云 刊期： 2018年第07期
目的 探讨多排螺旋CT(MDCT)检查多种成像技术联合血管侵犯三级评价法在胰腺癌术前评估中的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2012年2月至2017年7月南京医科大学附属无锡第二医院收治的66例胰腺癌患者的临床病理资料.66例患者手术结果显示:48例肿瘤位于胰头部或钩突部,18例肿瘤位于胰体尾部.66例患者术中共探查317支血管,其中50例行根治性手术,探查250支血管,测量手术切除标本肿瘤直径为(2.7±1.4)cm(1.3～7.7 cm);16例行姑息性手术,探查67支血管.患者术前均行MDCT增强扫描检查,获取多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、CT血管成像(CTA)、3D CT动静脉图像及阴性法CT胰胆管成像(nCTCP)图像.胰腺癌肿瘤形态学评估由一名高年资影像科医师进行.胰腺癌胰周血管侵犯分级评估采用肿瘤与血管接触(TVC)三级评价法,由两名高年资影像科医师独立进行.有异议时,两名医师共同阅片分析取得一致性结果.观察指标:(1) MDCT检查胰腺癌检出与形态学评估情况.(2) MDCT检查后处理图像对胰周血管解剖变异及胰周血管侵犯的检出情况.(3)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估情况.(4)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估结果与外科手术分级结果的相关性.(5)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2018年2月.正态分布的计量资料采用(x)±s(范围)表示.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.根治性手术患者MDCT检查的肿瘤直径测量值与手术切除标本肿瘤直径测量值行Pearson相关性分析.两名阅片者图像分析结果的相关性及胰周血管侵犯的TVC分级评估结果与外科手术分级结果行Spearman相关性分析.结果 (1) MDCT检查胰腺癌检出与形态学评估情况:66例患者MDCT检查nCTCP联合MPR图像示低密度肿瘤63例,等密度肿瘤3例.66例患者MDCT检查nCTCP图像示42例胆管系统及胰管扩张,11例仅胰管扩张,5例胰管中断,8例未见明显胆、胰管扩张和中断征象.66例患者MDCT检查示48例肿瘤位于胰头部或钩突部,18例肿瘤位于胰体尾部,与手术结果一致.Pearson相关性分析结果显示:50例行根治性手术患者MDCT检查测量肿瘤直径为(2.7±1.4)cm(1.3～7.2 cm),与手术切除标本测量值具有相关性(r=0.904,P＜0.05).(2)MDCT检查后处理图像对胰周血管解剖变异及胰周血管侵犯的检出情况:2例行根治性手术患者MDCT检查示血管变异并于术中得以证实.其中1例为胃左动脉直接起源于腹腔干,而肝总动脉起源于肠系膜上动脉,腹腔干被肿瘤组织侵犯,TVC分级为2级;1例为副肝左动脉起源于胃十二指肠动脉,副肝左动脉被肿瘤组织侵犯,TVC分级2级.2例行姑息性手术患者MDCT检查图像示胰周主要血管外的血管受侵犯,其中1例肿瘤侵犯肠系膜上动脉并累及肠系膜上动脉第一分支,1例肿瘤侵犯下腔静脉.1例行姑息性手术患者MDCT检查示肠系膜上动脉周围雾状密度包裹,为嗜神经侵犯.(3)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估情况:两名阅片者对66例患者MDCT检查317支胰周主要血管侵犯的TVC分级评价结果总体呈正相关(r=0.827,P＜0.05).两名阅片者对66例患者腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉及门静脉的TVC分级评价结果分别均呈正相关(r=0.661,0.911,0.809,0.911,0.614,P＜0.05).(4)胰周主要血管侵犯的TVC分级评价结果与外科手术分级结果的相关性:66例患者MDCT检查317支胰周主要血管侵犯的TVC分级评价结果与外科手术分级结果总体呈正相关(r=0.806,P＜0.05).其中动脉组(包括腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉)与静脉组(包括肠系膜下静脉、门静脉)的TVC分级评价结果与外科手术分级结果均呈正相关(r=0.703,0.823,P＜0.05).而腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下静脉、门静脉的TVC分级评估结果与外科手术分级结果均呈正相关(r=0.792,0.464,0.823,0.809,0.812,P＜0.05).(5)随访和生存情况:66例患者中,56例获得术后随访.随访时间为3～18个月,中位随访时间为7个月.随访期间,53例患者发生肿瘤转移,其中50例死亡,3例带瘤生存;3例患者无瘤生存.结论 MDCT检查多种成像技术联合血管侵犯TVC三级评价法可准确进行胰腺癌肿瘤形态学及胰周血管侵犯情况评估,提高术前评估准确性.
作者：陈昉铭；吴文娟；张雷；张追阳；包嘉凌；周永平 刊期： 2018年第07期
目的 系统评价加速康复外科(ERAS)应用于胰腺切除围术期的安全性和有效性.方法 以快速康复外科、加速康复外科、胰腺切除术、胰十二指肠切除术、惠普而术、ERAS、enhanced recovery、fast track、pancreatic surgery、pancreatectomy、Whipple、pancreatoduodenectomy、pancreatoduodenal resection为检索词,检索中国期刊全文数据库、万方医学数据库、维普数据库、PubMed、Cochrane、Embase.检索时间为1990年1月至2018年3月.纳入ERAS应用于择期胰腺手术或胰十二指肠切除术的回顾性队列研究,患者采用ERAS围术期管理设为研究组,患者采用传统围术期管理设为对照组.由两名研究者独立筛选文献并提取数据,进行质量评价.计数资料采用优势比(OR)及95％可信区间(CI)表示.计量资料,对于同一指标采用相同测量工具获取的结果,则使用加权均数差(WMD)作为合并统计量,而用不同测量工具获取的结果,则使用标准均数差(SMD)作为合并统计量.采用I2对异质性进行分析.结果 终纳入符合标准的相关文献19篇.19篇文献均为回顾性队列研究.19篇文献累计样本量3 699例患者,其中研究组1 823例,对照组1 876例.Meta分析结果显示:研究组与对照组患者术后鼻胃管拔除时间、术后进食固态食物时间、术后恢复排便时间、术后总体并发症发生率、术后胃延迟排空发生率,术后腹腔感染发生率、术后住院时间、住院费用比较,差异均有统计学意义(WMD=-1.70,-3.61,-0.86,OR=0.65,0.60,0.70,WMD=-4.64,SMD =-0.48,95％CI:-2.97～-0.42,-4.70～-2.53,-1.01～-0.71,0.52～0.81,0.45 ～0.80,0.54～0.91,-5.91～-3.38,-0.77～-0.18,P＜O.05).研究组与对照组患者手术时间、术中出血量、术后胰瘘发生率、术后切口感染发生率、再入院率、再手术率、病死率比较,差异均无统计学意义(WMD=-9.73,-14.39,OR=0.85,0.72,1.05,0.81,0.74,95％CI:-34.24～ 14.78,-116.96～88.17,0.72～ 1.01,0.46～1.14,0.83～ 1.32,0.58～1.13,0.53～ 1.02,P＞0.05).亚组分析结果显示:数据异质性主要来源于东西方国家.结论 加速康复外科应用于胰腺切除围术期安全可行,可促进患者术后康复,降低并发症发生率,减轻患者经济负担.
作者：任超逸；白同；崔巍；单士岗；舒桂明；张金卷；王毅军 刊期： 2018年第07期
目的 探讨胰腺钩突切除在联合门静脉-肠系膜上静脉切除端端吻合胰体尾切除术中的临床价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2014年1月至2018年4月北京大学肿瘤医院(8例)和吉林国文医院(3例)共同收治的11例行联合门静脉-肠系膜上静脉切除端端吻合胰体尾切除术胰颈体癌患者的临床病理资料.术中行血管切除重建时,先切除胰腺钩突以降低吻合张力,再切除门静脉-肠系膜上静脉后行端端吻合.观察指标:(1)术中情况.(2)术后恢复情况.(3)术后病理学检查情况.(4)随访和生存情况.采用门诊影像学检查和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况、肿瘤复发转移情况、术后吻合静脉通畅情况.随访时间截至2018年5月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.采用Kaplan-Meier法绘制肿瘤无复发转移生存曲线和总体生存曲线,并计算生存时间.结果 (1)术中情况:11例患者切除胰腺钩突,顺利完成联合门静脉-肠系膜上静脉切除端端吻合的胰体尾切除术.8例患者因胰腺肿瘤累及肝总动脉,施行联合腹腔干切除的胰体尾切除+Appleby术,其中2例患者因胃缺血联合行全胃切除术;2例患者行胰体尾切除术;1例患者因胃远端血供障碍行胰体尾切除+远端胃切除术.11例患者手术时间为(5.8±1.1)h,术中出血量为800 mL(200～2 500 mL).(2)术后恢复情况:11例患者术后无C级胰瘘;4例发生B级胰瘘,其中2例予留置胰腺创面引流管时间＞3周后痊愈,1例凶胰瘘合并感染予持续冲洗后痊愈,1例因胰瘘伴发热再次行腹腔穿刺引流后痊愈.该4例患者中有1例合并C级胃排空障碍予保守治疗后痊愈,其余3例无其他术后并发症;5例患者诊断为生化漏,其中有1例术后出现食管空肠吻合口瘘行引流后痊愈.1例行CT检查发现肝S2段、S3段及S4b段缺血改变,肝功能在术后2周恢复正常,远期出现肝S2段、S3段萎缩.11例患者无术后死亡,无二次手术.11例患者术后住院时间为(22±5)d.(3)术后病理学检查情况:11例患者的肿瘤均位于胰颈体部,大径为(4.8±1.7)cm.11例患者中,10例为胰腺中或低分化导管腺癌,1例为间变性癌.11例患者切除的门静脉-肠系膜上静脉长度为(2.6±0.8)cm.11例患者中,7例门静脉-肠系膜上静脉存在不同程度的肿瘤浸润,4例为炎性粘连,未见肿瘤浸润.(4)随访和生存情况:11例患者均获得术后随访,随访时间为3.0～37.6个月,中位随访时间15.7个月.随访期间,8例患者因肿瘤复发和(或)转移死亡,3例生存;肿瘤无复发转移生存时间和总体生存时间分别为9.0个月(3.0～37.6个月)和24.6个月(3.0～37.6个月).1例患者在术后半年复查时发现门静脉-肠系膜上静脉吻合口狭窄及周边静脉曲张,余患者在肿瘤局部复发和(或)死亡前均未观察到吻合静脉异常及静脉血栓.结论 联合胰腺钩突切除未增加术后胰瘘发生风险,并能够有效降低胰体尾切除术中联合门静脉-肠系膜上静脉切除重建的吻合张力,实现较长静脉切除后端端吻合.
作者：吴剑挥；梁博；钱红纲；丘辉；李成鹏；刘伯南；吕昂；刘峭；郝纯毅 刊期： 2018年第07期
目的 总结医源性胆管树毁损的临床病理特征和诊断与治疗经验.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集1990年1月至2013年12月解放军总医院(9例)和2014年12月至2017年5月北京清华长庚医院(2例)收治的11例医源性胆管树毁损患者的临床资料.观察指标:(1)致伤原因和损伤部位.(2)临床表现.(3)影像学检查表现.(4)治疗情况.(5)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者长期预后情况.随访时间截至2018年4月.偏态分布的计量资料采用M(范围)表示.结果 (1)致伤原因和损伤部位:11例医源性胆管树毁损患者的致伤原因:肝血管瘤经导管肝动脉栓塞术治疗7例,肝血管瘤经高强度聚焦超声治疗1例,假性动脉瘤栓塞治疗1例,肝包虫病硬化剂注射治疗1例,肝细胞癌的射波刀放射治疗1例.损伤部位:11例患者中,累及双侧胆管树5例,累及右侧胆管树3例,累及双侧肝门部主要胆管2例,累及左侧胆管树1例.(2)临床表现:11例医源性胆管树毁损患者均表现为反复寒战、高热,合并不同程度的黄疸.症状首次出现的时间为胆管树毁损后2周至3个月.11例患者中,7例并发不同程度的肝脓肿(4例脓肿同时累及左、右半肝,2例脓肿集中于右半肝,1例集中于左半肝).8例患者在病程后期继发胆汁性肝硬化、门静脉高压症、脾肿大和脾功能亢进.(3)影像学检查表现:磁共振胆胰管造影或胆道造影检查表现为坏死段胆管缺失,受损胆管树的串珠样狭窄和扩张,近端胆管分支减少,常伴有胆囊坏死.CT或MRI检查显示受损胆管树走行区域结构消失或管壁增厚,合并肝脓肿者脓肿多呈散在、多发.5例患者继发肝萎缩增生综合征,均表现为右半肝萎缩和左半肝增生.放射治疗导致的胆管树毁损具有持续进展的特点,早期仅表现为局限性的异常,后期损伤稳定后出现典型影像学改变.(4)治疗情况:11例患者中,4例未接受手术治疗,其余7例共接受意向性确定性手术18次(1～4次/例).(5)随访情况:11例患者均获得随访,随访时间为2～132个月,中位随访时间为73个月.随访期间,2例患者长期随访预后优,1例患者预后良好,8例患者预后差.11例患者中,4例死亡(严重感染2例、胆汁性肝硬化并发症2例),7例生存.结论 医源性的胆管树毁损易继发肝脓肿、肝萎缩增生综合征和胆汁性肝硬化;影像学检查可以确诊该病;确定性治疗应依据损伤范嗣选择受累区段的肝切除术或肝移植以获得佳的疗效.
作者：曾建平；王良；金烁；段伟东；王敬；刘哲；董家鸿 刊期： 2018年第07期
腹股沟疝是临床常见病.据统计,每年全世界有＞2 000万例腹股沟疝手术.为确保手术质量,进一步规范和提高我国腹股沟疝诊断和外科治疗水平,中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会组织国内部分相关专业专家,在《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》基础上,加以讨论、修订并增加了相关内容,形成《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》,供临床医师参考执行.
作者：中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组；中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会 刊期： 2018年第07期
根治性切除仍是胰腺癌患者长期生存甚至获得治愈的关键.但仅有小部分患者具有根治性切除的机会,部分患者则因门静脉-肠系膜上静脉受侵犯而被界定为可能切除或局部进展期胰腺癌.联合静脉切除使门静脉-肠系膜上静脉受侵犯患者获得根治性切除机会.笔者就静脉侵犯术前评估、切除重建分型、血管植入物选择、术后并发症的防治及远期疗效等方面进行初步探讨.
作者：蒋奎荣；吴鹏飞；苗毅 刊期： 2018年第07期
目的 探讨胰十二指肠切除术后胰瘘发生的危险因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2011年1月至2015年12月中山大学附属第一医院收治的310例行胰十二指肠切除术患者的临床病理资料.观察指标:(1)随访情况.(2)影响胰十二指肠切除术后胰瘘发生的危险因素分析.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者胰十二指肠切除术后胰瘘发生情况及有无因胰瘘引起的二次住院或死亡情况.随访时间截至2016年6月.单因素分析采用x2检验,多因素分析采用Logistic回归模型.结果 (1)随访情况:310例患者均获得随访,随访时间为6～60个月,中位随访时间为31个月.随访期间,65例患者发生胰瘘,包括B级胰瘘59例,C级胰瘘6例.其中24例接受保守治疗,41例接受B超引导下置管引流术.63例患者经治疗后好转,痊愈出院;2例C级胰瘘患者因胰瘘相关并发症死亡.(2)影响胰十二指肠切除术后胰瘘发生的危险因素分析.单因素分析结果显示:合并高血压病、术者行胰十二指肠切除术例数、手术时间及胰肠吻合方式是影响胰十二指肠切除术后胰瘘发生的相关因素(x2=5.986,13.006,9.025,21.561,P＜0.05).多因素分析结果显示:合并高血压病、手术时间＞6h、胰肠吻合方式为端端胰肠套入式吻合或捆绑式胰肠吻合是影响胰十二指肠切除术后胰瘘发生的独立危险因素(优势比=2.465,1.880,2.719,6.190,95％可信区间:1.253～4.850,1.025～ 3.448,1.254 ～5.894,2.309～ 16.592,P＜0.05).结论 合并高血压病、手术时间＞6h、胰肠吻合方式为端端胰肠套入式吻合或捆绑式胰肠吻合是影响胰十二指肠切除术后胰瘘发生的独立危险因素.
作者：杜汉朋；陈伟；黄力；张昆松；梁力建；赖佳明 刊期： 2018年第07期
可能切除胰腺癌是目前胰腺外科领域极具争议的热点问题.争议焦点主要集中于该病定义和治疗方法.本文汇集国内胰腺外科领域5位著名专家及其团队,结合各自中心临床经验,从不同角度探讨可能切除胰腺癌定义和治疗的现状与争议.其中郝纯毅教授回顾并剖析可能切除胰腺癌概念的缘起和局限及治疗模式的探索,认为高水平胰腺疾病中心和多学科协作诊断与治疗模式是可能切除胰腺癌患者治疗的佳选择.刘续宝教授认为多数可能切除胰腺癌可手术切除,应依据肿瘤是否侵犯邻近血管及侵犯程度决定直接手术还是先行新辅助治疗.孙备教授提出6方面原因,认为对可能切除胰腺癌的治疗,直接手术可能是更符合实际、更可行的选择.梁廷波教授和白雪莉教授则认为对可能切除胰腺癌应先行新辅助治疗,因新辅助治疗可消灭隐匿微小转移灶、降低肿瘤负荷,新辅助治疗后手术患者R0切除率高、淋巴结转移率低,可提高治愈率,带来生存获益.
作者：郝纯毅；刘续宝；孙备；梁廷波；白雪莉；王鑫龙 刊期： 2018年第07期
随着人口老龄化和影像学检查的普及,胰腺囊性肿瘤检出率逐年升高.临床上常见的是胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)、黏液性囊腺瘤(MCN)、浆液性囊腺瘤(SCN)和实性假乳头状肿瘤(SPT).鉴别诊断对决定该类肿瘤是行手术切除还是保守观察至关重要.胰腺囊性肿瘤的诊断主要依靠影像学检查.对需长期随访的患者,推荐行MRI检查.通过传统影像学、肿瘤标志物、EUS、胰管镜等各类检查手段,实现术前精确诊断,有助于制订个体化治疗方案.绝大部分SCN可予随访观察;而产黏液肿瘤(IPMN、MCN)需发现恶变相关高危因素,后结合患者身体状况,确定行手术治疗还是随访观察.SPT已被归为恶性肿瘤,一旦影像学检查高度疑似SPT,应建议行手术切除.
作者：楼文晖 刊期： 2018年第07期
第30届日本肝胆胰外科学会年会于2018年6月7-9日在日本横滨隆重举行.笔者整理本次大会中胆道肿瘤领域新研究进展与动态,涵盖胆道肿瘤外科30年发展回顾与肝胆胰外科未来展望;建立胆囊癌前瞻性数据库,从大数据角度优化早期胆囊癌治疗策略;胆道恶性肿瘤新辅助和辅助治疗临床研究进展;胆道恶性肿瘤基础研究进展等方面内容,以期与国内同道分享.
作者：汤朝晖；魏妙艳；唐陈伟；靳龙洋；蔡强；王寿华；周迪；唐伟；全志伟 刊期： 2018年第07期
胰十二指肠切除术(PD)是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式.出血是PD术后的凶险并发症,如何自效预防和处理一直是胰腺外科的难点,也是降低PD术后病死率的关键.本文汇集周内胰腺外科领域4位著名专家及其团队,结合各自中心的临床经验,从不同角度探讨PD术后出血的预防及处理策略.其中沈柏用教授结合其团队既往成功经验(采用全层紧贴式胰管对空肠黏膜吻合等)及前瞻性研究数据,从PD术后早期和晚期出血展开讨论;陈亚进教授根据PD术后出血不同原因,建议主要从解剖性切除、吻合重建、腹腔引流管放置与术后管理等方面防治;彭兵教授重点探讨腹腔镜PD术后出血,认为术中精细止血、精准吻合、合理放置腹腔引流管、优化围术期管理可降低术后胰瘘、胆瘘、腹腔感染发生率,从而降低腹腔镜PD术后出 血发生率;谭广教授根据国际胰腺外科研究小组(ISGPS)对PD术后出血的分级,分别探讨A级(早期轻度)、B级(早期重度和晚期轻度)和C级(晚期重度)出血的处理策略.
作者：沈柏用；陈亚进；彭兵；谭广；姜毓；曹君；蔡云强 刊期： 2018年第07期
目的 探讨经肠系膜下静脉入路胰十二指肠切除联合静脉切除术治疗合并肠系膜上静脉和(或)门静脉前壁受累的可能切除胰头癌的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2013年1月至2017年1月四川大学华西医院收治的38例行经肠系膜下静脉入路胰十二指肠切除联合静脉切除术治疗的可能切除胰头癌患者的临床病理资料.38例患者中,BR-PV型[单纯肠系膜上静脉和(或)门静脉受累]25例,BR-A型[肠系膜上动脉受累,腹腔干和(或)肝动脉受累]13例.经肠系膜下静脉入路胰十二指肠切除术的器官切除和淋巴结清扫范围与传统胰十二指肠切除术相同,手术不同点在于行肠系膜下静脉入路时,在肠系膜下静脉汇入脾静脉处切断胰腺.观察指标:(1)术中和术后情况.(2)术后病理学检查情况.(3)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2018年1月.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-rank检验进行生存分析.结果 (1)术中和术后情况:38例患者术中均行门静脉和(或)肠系膜上静脉节段切除,其中原位端端吻合30例,人工血管间置吻合8例;38例患者中,2例术中联合肝总动脉切除并行原位端端吻合;术中无患者切除腹腔干.38例患者手术时间为320 min(280 ～ 520 min),术中出血量为530 mL(420～650 mL).38例患者术后总并发症(Clavien-Dindo分级Ⅲ级及以上)发生率为18.4％(7/38),部分患者合并多种并发症,其中肺部感染6例,术后胰瘘(B级和C级)4例,腹腔感染4例,胃排空障碍3例,术后出血2例,静脉血栓2例.5例患者术后行对症支持治疗后痊愈,2例术后出血患者行再手术治疗后病情进一步恶化死亡.患者术后90 d病死率为5.3％(2/38),术后住院时间为12 d(9～52 d).(2)术后病理学检查情况:38例患者R0切除率为81.6％(31/38).其中25例BR-PV型患者R0切除率为92.0％(23/25),2例非R0切除患者均为胰腺前缘切缘＜1 mm;13例BR-A型患者R0切除率为8/13,非R0切除患者中2例胰腺前缘和4例肠系膜上动脉切缘＜1 mm(1例患者合并多部位切缘＜1 mm).BR-PV型和BR-A型患者胰腺后缘、静脉切缘和胰腺断缘的切缘均≥1 mm.BR-PV型和BR-A型患者静脉浸润率分别为100.0％(25/25)和9/13.(3)随访和生存情况:38例患者均获得术后随访,随访时间为6～40个月,中位随访时间为15个月.38例患者生存时间为18个月(6～40个月).25例BR-PV型患者生存时间为23个月(8～40个月),13例BR-A型患者生存时间为16个月(6～25个月).BR-PV型患者和BR-A型患者1、2、3年总体生存率分别为89.5％、33.1％、22.1％和83.9％、16.8％、0.BR-PV型和BR-A型患者无瘤生存时间分别为15个月(5～30个月)和9个月(4～18个月),1、2年无瘤生存率分别为63.0％、7.5％和11.5％、0.结论 对于合并肠系膜上静脉和(或)门静脉前壁受累的可能切除胰头癌,采用经肠系膜下静脉入路胰十二指肠切除联合静脉切除术中能够避免肠系膜上静脉和(或)门静脉损伤,提高静脉切缘和胰腺断缘阴性率.
作者：谭春路；陈拥华；刘续宝 刊期： 2018年第07期
中华消化外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会
