运行病历质量管理体会

张颖

关键词：病案系统, 计算机化

摘要：病历是医务人员在对患者的诊疗活动中所形成的资料总和,是医疗活动的真实记录,是一种医学技术档案,是医疗纠纷处理中重要的法律文书.一份高质量的病历不仅要符合国家卫生行政部门的相关要求,更要真实客观地记载患者的诊疗过程.

中国误诊学杂志相关文献

胆心综合征误诊13例分析

目的:加深对胆心综合征的认识,减少误诊.方法:对13例被误诊为冠心病心绞痛的胆心综合征患者的病史特点分析总结.结果:13例确诊胆心综合征患者给予抗感染、解痉、利胆等对症支持治疗后心脏症状缓解明显,心电图表现明显改善.结论:胆心综合征易误诊为冠心病心绞痛,充分认识胆心综合征,可以减少误诊.

作者：刘靖刊期： 2010年第03期
药物联合负压吸引术终止瘢痕子宫早孕328例分析

近年来由于种种因素引起剖宫产率不断上升,瘢痕子宫逐渐增多,瘢痕子宫早孕要求终止妊娠门诊就诊率也相应增多,我院自2006-04以来采用米非司酮配伍米索前列醇联合负压吸引术终止瘢痕子宫早孕328例,取得了满意效果,现将结果报道如下.

作者：李玲；张强；舒桂枝刊期： 2010年第03期
以周期性瘫痪为首发症状的甲状腺功能亢进症24例分析

目的:分析甲亢并周期性瘫痪的发病机制及原因.方法:对甲状腺功能亢进症(甲亢)并周期性瘫痪的患者使用10%的氯化钾进行治疗.结果:治疗后除3例于72 h后肢体瘫痪恢复外,其余均在24 h内症状恢复.结论:甲亢后低血钾是造成周期性瘫痪的直接原因.

作者：陈春花刊期： 2010年第03期
胰岛素泵在2型糖尿病患者围手术期中的应用

我院2007-02/2009-07采用了胰岛素泵持续皮下输注(CSII)治疗,相比多次皮下注射胰岛素(MSII)能更快速平衡控制血糖,降低围手术期并发症,从而帮助糖尿病患者平稳度过围手术期,报道如下.

作者：李菲刊期： 2010年第03期
重组人粒细胞集落刺激因子致休克1例

1 病历摘要男,35岁.因周身乏力6个月余入院.诊断为急性非淋巴细胞白血病M2a型,先后在我院治疗3次.本次住院10 d后患者第1次静脉滴注重组人细胞刺激因子出现明显胸闷、喘憋、躁动不安.

作者：袭荣刚；弓小雪刊期： 2010年第03期
急性腹痛患者分诊误诊的原因及对策

目的:探讨急性腹痛患者分诊误诊的常见原因,降低分诊误诊率.方法:回顾分析2007-05/2008-04因腹痛到海南省农垦总医院就诊患者有2 160例.结果:共误诊89例,其中内科48例,外科30例,妇产科3例,儿科18例.结论:询问病史不详,分诊体检不认真,护士医学知识乏缺;是分诊误诊的主要原因,要提高急诊分诊准确率,除详细询问病史外,还要对患者强调的症状和体征进行分析.

作者：符少妹；陈慧；陈友红；余月彩刊期： 2010年第03期
药物所致低血压

对近年来文献报道药物所致低血压摘要如下.1 法莫替丁男,38岁.因十二指肠溃疡给予法莫替丁40 mg加人5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注,第5天患者出现疲倦、胸闷,测BP80/52 mm Hg,心电图示窦缓(45次/min),停药后予对症治疗,3 d后血压稳定在90/60 mm Hg,10 d后再次使用本品20 mg口服,2 d后心率、血压降至56次/min和87/61 mm Hg,停药后予对症治疗,当日血压恢复正常.本品所致低血压较少见,应引起临床重视[1].

作者：刘涌；李成建；张筠刊期： 2010年第03期
脊髓硬脊膜动静脉瘘误诊误治1例分析

对脊髓硬脊膜动静脉瘘误诊误治1例分析如下.1 病历摘要男,63岁.因进行性双下肢无力1 a余入院.有糖尿病、高血压病史7 a.1 a前开始渐出现双下肢麻木、乏力,行走距离较前明显缩短.同时出现排尿困难,尿不尽感,诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压病、前列腺增生,予降糖、降压、营养神经等治疗,效果不明显.

作者：张林；傅莉；卢春燕；陈德才刊期： 2010年第03期
Rathke's囊肿误诊2例

1 病历摘要男,42岁.因口周麻木,左侧肢体麻木3 d入院,血压正常.无其他疾病史.女,38岁.头晕不适1周入院.血压正常.2例行MR检查,垂体腺后方均可见结节状短T1长T2信号影,边清.符合急性期出血信号改变.

作者：王志强；王磊刊期： 2010年第03期
蝶窦原发性病变3例分析

对蝶窦原发性病变3例分析如下.1 病历摘要例1:女,20岁.主因发作性头痛1 a余,右眼视力减退4个月住入院.检查:右眼球突出约0.5 cm,眼球外展不全,右眼视力指数/10 cm,左眼视力11.2.颅侧位X片示蝶鞍底骨质破坏,蝶窦境界不清.初步考虑为蝶窦肿物,于局麻下行经鼻右蝶窦穿刺,见窦壁极薄,抽出少许豆腐渣样物,病理报告为角化物质.

作者：姜小兵；叶星；纪维纲刊期： 2010年第03期
文拉法辛不良反应

文拉法辛为苯乙胺类化合物,是一种新型抗抑郁药,近年来国内有文献报道其不良反应,现摘要如下.1 紫癜女,26岁.因抑郁症给予文拉法辛50 mg/d,口服渐增量至300 mg/d,次日患者出现颈部以下皮肤分布有不规则的瘀点、瘀斑,尤以双膝关节附近为明显,停药后予对症治疗,第5天瘀点、瘀斑消退[1].

作者：李莲华；赵志全；许元刊期： 2010年第03期
剖宫产率及剖宫产指征变化趋势调查

目的:分析影响剖宫产指征的相关因素,以期降低剖宫产率.方法:回顾分析2000-01/2006-12 3 929例剖宫产率、手术指征变化趋势.结果:(1)总剖宫产率51.2%,呈逐年上升趋势,阴道助产率逐年下降.(2)剖宫产指征构成中要求剖宫产、巨大儿、羊水过少、胎盘功能低下的比例逐年增加;要求剖宫产增幅大,其主要原因是胎儿体重偏大.结论:控制孕妇及新生儿出生体重在适宜范围,提高助产技术是降低剖宫产率的关键.

作者：周妙玲；刘玉；张殿香刊期： 2010年第03期
右肾自发性包膜下血肿1例

1 病历摘要女,32岁.主因右侧腰部疼痛10 d余入院,10 d前因有无明显因素右肾区胀痛,稍微活动后加重,伴有低热.入院查体心肺未见异常,BP 165/100 mm Hg,右肾区叩击痛,双-下肢无水肿.白细胞略增高,Hb 125 g/L.

作者：白晓辉刊期： 2010年第03期
鼻内镜下顽固性鼻出血57例治疗分析

顽固性鼻出血亦称难治性鼻出血或严重鼻出血,一般鼻腔填塞治疗难以彻底止血,或止血后短期内再次出血,是耳鼻喉科医生较为棘手的问题之一.

作者：刘勇均；赵青；陈金湘刊期： 2010年第03期
上消化道出血1例治疗分析

对上消化道出血1例治疗分析如下.1 病历摘要男,67岁.以呕血7 h为主诉2009-06入院.既往有长期口服非类固醇类抗炎药物史,高血压病(1级,中危组)史5 a,平素BP 140～150/80～90 mm Hg,未服用降压药物,无肝炎史、长期饮酒史,无糖尿病史.

作者：韩红梅；全红梅刊期： 2010年第03期
腰背部结核性脓肿1例分析

对腰背部结核性脓肿1例分析如下.1 病历摘要男,24岁.因左腰背部疼痛1个月余就诊.1个月余前左腰背部受外力撞击后出现左腰背部疼痛,不剧烈,能忍受,当时未经诊治.以后局部逐渐出现一鸡蛋大小的肿物,不伴发热、恶寒,无消瘦、盗汗、腹泻.于家中自行口服跌打损伤药物后疼痛无明显减轻,肿物无明显缩小,随来我院就诊.

作者：刘昌胜；宋磊；王兵刊期： 2010年第03期
宫腔镜电切术治疗异常子宫出血50例疗效分析

异常子宫出血或月经过多是妇科常见疾病,包括子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及功能性子宫出血等.2006-01/2008-12我科对上述疾病行宫腔镜电切术,取得良好疗效,现将结果报道如下.

作者：张蓉；余良宽；冯桂萍；罗娅；苏雪梅刊期： 2010年第03期
精索扭转25例分析

精索扭转是泌尿外科急症之一,延误诊疗可致睾丸缺血坏死而被切除,1998/2008年收治精索扭转25例,分析如下.

作者：马圣君；张爱珍刊期： 2010年第03期
雾化吸入α-糜蛋白酶致过敏反应1例

1 病历摘要男,86岁.因反复咳嗽、咳痰3 a,加重伴发热3 d于2009-09-09入院.入院查体:T 38.3 ℃,P 90次/min,R 22次/min,BP130/80 mm Hg.卧床,右下肺可闻及少量细湿啰音,左肺呼吸音低;HR 90/min,律不齐,未闻及异常心音及杂音;腹平软,无压痛.

作者：张金花；孙沛刊期： 2010年第03期
物资系统软件在消毒供应科的应用

目的:介绍消毒供应科开展的物资系统管理无菌医疗器械和一次性无菌低值耗材的应用情况.方法:系统软件前端开发平台采用Win2000/WinXP,系统包括物资入库、物资库存管理、物资出库、物资信息查询、物资数据统计.结果:2008-08以来,共发放五百多万件/次低值易耗品,无发错物品现象,帐物相符率达100%.结论:使用物资系统管理无菌医疗器械、低值易耗品提高了发放工作的效率和工作质量,方便临床科室的医护人员,使消毒供应科的物资管理透明化、成本信息系统化.

作者：彭立军刊期： 2010年第03期