1例腹腔镜下肾切除术并发皮下气肿、气胸和纵膈气肿

摘要：1临床资料患者，男性，37岁，身高175 cm，体重62 kg，诊断“①左肾挫伤并左肾动脉栓塞，②左肾梗死并无功能，③肾性高血压”，拟在全麻下行腹腔镜下左肾切除术。患者既往体健，术前检查心、肺、肝功无明显异常。入室常规监测血压（BP）114/78 mmHg，心率（HR）70次/min，心电图（ECG）无异常，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，开放静脉，以咪达唑仑3 mg，舒芬太尼15 ug，依托咪酯40 mg，阿曲库铵50 mg诱导，经口插入7.5号气管导管，深度23 cm，听双肺呼吸音清晰对称，固定气管导管行机械通气，参数设置为：呼吸频率（R）12次/min，潮气量（Vt）500 ml，气道压（Paw）12~25 cmH2O，吸呼比（I∶E）1∶2，氧流量（FiO2）1 L/min，术中间断静注阿曲库铵25 mg/次、舒芬太尼5 ug/次，异丙酚微泵输注（200~300 mg/h），低浓度七氟醚吸入麻醉（1%）维持。手术开始扩大腹膜后间隙，建立气腹压14 mmHg，超声刀游离肾门组织见创面渗血，约150 ml/h，未能游离肾动静脉，遂选择中转开放左肾切除术。患者此期Bp 130~100/90~70 mmHg，HR 70~90次/min。中转开腹后约手术进行180 min 时，患者 BP 下降至70~90/40~65 mmHg，HR增快至100~120次/min。遂适当加快补液，应用血管活性药麻黄素5~10 mg/次或间羟胺1 mg/次，使收缩压维持在90~100 mmHg，术中出血量600 ml和尿量200 ml。手术历时290 min结束，转为平卧位，触及胸部皮下捻发感，转入麻醉后恢复室。20 min后患者清醒予清理呼吸道分泌物后拔除气管导管，患者诉呼吸困难，SPO2下降至89%，面罩辅助通气同时嘱患者用力吸气，SpO2上升至95%左右，半小时以后患者呼吸困难症状无缓解，面罩吸氧自主呼吸不能维持在93%以上，收缩压75~90 mmHg，转入ICU观察，入ICU即刻行血气分析示：PO233 mmHg，PCO252 mmHg，pH 7.30，予开大氧流量（FiO2﹥10L/min）后2 h PO2可升至63 mmHg，PCO2正常。次日随访患者生命体征平稳，血气PO2、PCO2正常，无呼吸困难，皮下气肿消失，转入泌尿外科普通病房。