宋丽；施森；莫利群；姜鲜；张杰
目的：分析医疗事故死亡事件中死亡伤（病）员的主要致死原因，探讨降低死亡事件司法鉴定百分比的方法。方法回顾性分析德阳市司法鉴定机构2009年1月至2012年12月119例医疗事故死亡伤（病）员的司法鉴定资料，分析医患沟通情况对司法鉴定的事件的影响。结果有医疗过失者12例，占尸检的11．11％；无医疗过失者96例，占尸检的88．89％。医患沟通不良99例，均司法鉴定；医患沟通良好20例，9例司法鉴定，11例未进行司法鉴定。医患沟通良好与不良者尸检率比较差异有统计学意义（χ2＝59．99，P ＜0．01）。结论伤情或病情危重的不可逆性发展是伤（病）员死亡的主要致死原因，医疗过失是伤（病）员死亡的次要原因。医患双方沟通良好，能降低医疗事故死亡事件司法鉴定的百分比。
作者：曾英；张蕴成；杜海英；李效全 刊期： 2015年第05期
患者，女，48岁，因发现右乳包块1＋年于2013年7月22日收入四川省人民医院。查体：右乳外上象限扪及一包块，大小约3 cm×2 cm，质地较硬，局部无压痛，边界欠清，移动性较大。外院 B 超示：右乳9点钟距乳头约1．0 cm 处查见范围约2．8 cm×1．7 cm 的低回声区，边界欠清，边缘不规则，隐约可见包膜。彩超示：右乳外上象限距乳头1．0～2．0 cm 处探及大小约2．9 cm×1．9 cm 的低弱回声团，形态欠规则，边界较清，内部欠均匀，团块内见点状血流信号。自动乳腺全容积超声示：右乳弱回声团， BI－RADS 分级4A 级。双乳钼靶检查：右乳外上象限见一大小约3．5 cm×2．0 cm 的团块状密度增高影，大部分边缘清楚，略呈分叶状，肿物内未见异常钙化灶，皮肤及乳头正常，右侧腋下未见增大淋巴结（图1）。于2013年7月24日在全麻下行包块切除术，术中冰冻切片病理结果初步考虑为淋巴造血系统肿瘤。免疫组化：CK （－）、 NF－KB （－）、 CD3（－）、CD20（＋）、CD21（－）、Ki－67阳性率约80％、Mum－1（＋）、CD10（＋）、Bcl－6（－）、CD5（－）、CD30（－）、EBER （－）、CyclinD1（－）。后病理诊断为：弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，侵袭性，生发中心 B 细胞来源。
作者：王进；蒋瑾；刘丹；刘一帆；王利 刊期： 2015年第05期
患者，男，63岁。因“反复右上腹胀痛不适1年”于2013年3月18日入院。入院后腹部彩超检查提示：肝门部查见一大小约4．5 cm×4．3 cm×5．6 cm 稍弱回声团块。行上腹部磁共振检查提示：肝肾间隙一大小约67 mm×55 mm 肿块，边界清，周围部分结构受推挤。考虑肿瘤性病变，腹膜后肿瘤待排（图1）。血常规、血生化均无异常， AFP、 CEA、CA125、CA19－9值均正常，HBsAg （－）、HBsAb（＋）、HBeAg（－）、HBeAb（－）、HBcAb（－）。经完善术前准备后行剖腹探查，术中发现胆囊三角后方可见一直径约5 cm 类圆形质软包块，包块呈暗红色，表面有血管怒张。包块呈膨胀性生长，与周围组织轻度粘连。包块内侧紧贴胆总管右缘及门静脉主干前方，其上缘位于肝脏尾状突（图2）。术中超声确定肿瘤未侵犯第三肝门。行肝尾叶肿瘤切除术。术中未行第一肝门阻断，失血约800 ml，未输血，手术持续时间约3．8 h。术后经过平稳，无出血、胆漏等并发症发生，术后14天痊愈出院。随访26个月未见局部肿瘤复发征象。术后病检显示肿瘤多数为实性片状上皮样细胞与不等量的成熟脂肪细胞区域和血管成分呈地图样穿插排列，大部分血管呈薄壁血窦状，偶见厚壁畸形血管伴部分透明变性（图3）。免疫组化结果：肿瘤平滑肌样细胞 HMB－45（＋），平滑肌肌动蛋白 SMA（＋），S－100（＋），CD68（＋），PCK（－）。后诊断肝脏血管平滑肌脂肪瘤（HAML）。
作者：胥楠；姚辉华；杨厄；杨洁 刊期： 2015年第05期
目的：观察532 nm 激光全视网膜光凝联合睫状体光凝治疗新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）的疗效。方法对16例 NVG 患者16只眼行晶状体玻璃体切除，并撕除晶状体前后囊膜，利用532μm 激光行全视网膜光凝，光凝90°～180°的睫状突，观察术后眼压、视力及并发症的情况。结果术后眼压均显著下降（P ＜0．01），1眼矫正视力提高，14眼视力无变化，1例发生视网膜再次出血后视力丧失。14只眼至末次随诊时虹膜及房角新生血管消退；2只眼虹膜表面仍可见纤细的新生血管，但眼压一直控制在20 mm Hg 以内。结论532μm 激光全视网膜光凝联合睫状体光凝可有效控制 NVG眼压，临时疗效好，无严重并发症，适用于晚期或绝对期青光眼，可在临床广泛开展。
作者：郭娟 刊期： 2015年第05期
患者，男，21岁。因“咳嗽、咳痰、间断痰中带血10天”于2014年12月19日收入四川省人民医院。既往有“肺结核空洞”病史。院外 CT：右肺上叶感染性病变，空洞形成，诊断“继发性结核复治”。入院检查：无发绀，双肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。结核杆菌 IgG 阴性；肿瘤标志物正常；痰涂片、痰培养阴性；PPD 皮试＋＋；胸部 CT：右肺上叶尖段见一直径约3．3 cm 空洞影，下缘壁厚薄不均，其余内壁光滑，外壁周围见索条影及少许磨玻璃样影，右肺下叶见一微小结节状影；支气管镜（图1）：气管中段左侧壁可见新生物突向管腔，新生物呈颗粒状，大小约0．3 cm×0．5 cm，表面附着少许白色坏死物；支气管灌洗液查细菌阴性，新生物病检（图2）：肿瘤细胞胞浆丰富，含有嗜酸性颗粒，胞核较小，卵圆形或胖梭形，居于细胞中央，可见核仁，糖原染色（PAS）染色胞浆内颗粒呈阳性；免疫组化：肿瘤细胞 S－100（＋），神经特异性烯醇化酶（ NSE）（＋），calretinin（－），inhinbin（＋），ki－67（－）。未考虑结核活动，诊断：气管颗粒细胞瘤（GCT）。支气管镜下予氩气刀新生物灭活，患者出院。
作者：张婧；黄江 刊期： 2015年第05期
2015年8月1～2日，第一届中华小儿外科学会小儿（普）胸学术大会在南京召开，会议宣读了中华医学会同意成立中华小儿外科学会心胸学组胸科协作组的批文，正式成立小儿胸外科协作组。四川省医学科学院?四川省人民医院儿童医学中心主任、中华小儿外科学会常委兼心胸学组副组长刘文英教授担任组长，徐冰医师任委员。
作者：本刊编辑部 刊期： 2015年第05期
目的：探讨同轴切割针穿刺活检与常规切割针穿刺活检在诊断肺占位性病变中的应用价值。方法CT 引导下经皮肺穿刺102例患者，其中57例使用同轴切割针穿刺活检，45例使用常规切割针穿刺活检，比较两种方法的穿刺活检准确率及常见并发症发生率。结果两组确诊率比较差异无统计学意义，而并发症发生率比较差异有统计学意义（P ＜0．05）。1例患者采用18 g 常规切割针穿刺后出现大量气胸，后行胸腔闭式引流术好转，延长住院时间约5天。结论CT 引导下的同轴穿刺针经皮肺穿刺技术是一种操作简便、阳性率高、并发症少、创伤小的临床诊断方法，值得推广。
作者：刘亮；谢坪；李刚 刊期： 2015年第05期
目的：探讨在位子宫内膜神经生长因子（nerve growth factor，NGF）在子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）中的表达及其临床意义。方法选择2013年9月至2014年3月在四川大学华西第二医院行手术治疗的 EMS 患者39例（A 组），其中疼痛22例（A1组），无疼痛17例（A2组）。选择同期因宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia ，CIN）III 行子宫切除的24例患者作为对照（B 组）。采用免疫组化法检测各组子宫在位内膜中 NGF 的表达。结果NGF 在 A 组及 B 组在位子宫内膜上均有阳性表达，但 A 组、A1组 NGF 的表达均明显高于 B 组（P ＜0．05），A1组表达明显高于 A2组（P ＜0．05），而A2与 B 组比较表达差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论EMS 患者在位子宫内膜 NGF 表达增加，伴有疼痛者更明显。 NGF可能参与了 EMS 疼痛的发生。
作者：潘海英；王红静；徐盼；杨凌云；贾西彪；陈静；陈岑 刊期： 2015年第05期
目的：探讨老年性白内障患者的生存质量与自我效能感的关系，为提高患者生存质量提供理论依据。方法收集2013年1月至2014年6月在我院眼科确诊为老年性白内障的患者179例（研究组），选择同期150例无白内障的门诊体检人员作为对照组。采用低视力者生活质量量表（LVQoL）和一般自我效能感量表（GSS）以问卷调查形式进行评估，分析两者之间的相关性。结果研究组 LVQoL 总分和社会活动、精神心理、症状与视功能、身体机能维度评分以及自我效能感得分均明显低于对照组，差异有统计学意义（均 P ＜0．05）。 Pearson 相关性分析显示，老年性白内障患者生活质量总分及各维度与自我效能感均存在正相关（P ＜0．05）。结论老年性白内障患者生活质量和自我效能感均较低，两者之间存在明显正相关性，重视患者自我效能感的提高，有利于改善患者的生活质量。
作者：曾月玲；杨君；何燕 刊期： 2015年第05期
患者，女，31岁，因“手掌、足底皮肤出现增厚、皮疹、脱屑26年”于2010年11月在成都市妇女儿童中心医院皮肤科就诊。患者诉自5岁起手掌、足底皮肤即出现增厚、皮疹、脱屑，具体发生时间不详，无自觉不适，无局部多汗，26年余无范围扩大或加重，之前未经任何诊治。无既往疾病史、过敏史、外伤史、手术史，家族中无同样疾病患者。体检：一般情况好，系统检查无异常。皮肤科检查：双侧指（趾）腹、手掌、大小鱼际及足底皮沟加深，皮肤厚硬，沿上述部位边沿可见绿豆大小蜡黄色丘疹、鸽蛋大小斑块，呈线状排列，触之质硬，足底可见片状鳞屑，无丘疹、水疱、脓疱，无浸渍、糜烂、皲裂（图1）。触提挤压皮损数次后未见露珠样汗液，周围皮肤无出汗现象。皮温正常。皮损组织病理检查：左手大鱼际查见表皮过度角化，棘层中重度增生；真皮内正常成熟小汗腺腺体数量增多、体积增大，多汗管。无血管、神经、平滑肌增生（图2）。诊断：小汗腺痣伴胼胝样改变。治疗：手部皮损给予维 A 酸霜每晚一次、丙酸氯倍他索尿素霜每天两次局部治疗10天，皮沟较前变浅，鳞屑较前明显减少。双足未用药，皮损无改变。之后患者失访。
作者：李乐平；王才惠；宋林红 刊期： 2015年第05期
目的：观察以问题为基础的教学模式（problem－based learning，PBL）结合多媒体教学法在内分泌教学中的应用效果。方法选取重庆医科大学第二临床学院临床医学系的本科实习学生102人，采用随机数字表分为试验组和对照组，试验组50人采用 PBL 结合多媒体教学法授课，对照组52人采用传统教学法授课。以考试成绩作为教学效果的评价指标，评价两种教学方法的教学效果；以调查问卷由学生自评相关指标。结果试验组学生的技能和理论考试成绩明显高于对照组，临床自主学习能力、查阅文献能力、实践能力、表达能力、团队协作能力均明显高于对照组，完成学习过程所需时间高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0．05）。结论采用 PBL 结合多媒体的教学模式，有助于提高学生的学习成绩及综合能力，值得在内分泌教学中推广。
作者：杨帆；阳皓；周青梅；李钶 刊期： 2015年第05期
目的：探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的年龄对无创正压通气序贯治疗时机的影响。方法93例拟行无创正压通气序贯治疗的 COPD 气管插管患者，根据年龄分为非老年组（＜65岁组）、老年组（66～75岁组）和高龄组（＞76岁组）各31例，以肺部感染控制窗为序贯治疗时机，行30分钟自主呼吸试验后进行无创正压通气序贯治疗，观察30分钟自主呼吸试验通过率，比较无创正压通气序贯治疗的成功率。结果三组序贯治疗成功率分别为88．7％、79．2％和34．6％，非老年组与老年组，差异无统计学意义（P ＞0．05）；与高龄组差异有显著的统计学意义（P ＜0．01）。三组30分钟自主呼吸试验通过率分别为93．4％、71．7％和22．8％，非老年组与老年组差异有统计学意义（P ＜0．05），与高龄组差异有极显著的统计学意义（P＜0．001）。结论COPD 高龄患者不适宜采用肺部感染控制窗作为无创正压通气序贯治疗时机选择的依据，患者的年龄对无创正压通气序贯治疗的时机选择有重大影响，应引起临床的充分重视。
作者：杨阳；邹俊 刊期： 2015年第05期
目的：探讨“阳光服务”对乳腺癌术后患者创伤后成长（PTG）的影响。方法选取我院2012年1月至2013年12月144例乳腺癌患者，按入院日期分为观察组和对照组各72例，在相同对症治疗并进行相同化疗方案的情况下，对照组给予常规口头形式护理干预，观察组在此基础上给予“阳光服务”。比较两组干预效果。结果干预后，观察组患者 PTG 评分、Jalowies 应对方式及自我效能评分均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0．05）。结论“阳光服务”能使乳腺癌患者积极应对疾病，学会调节负性情绪，从而提高自我效能，促进创伤后成长，有推广和应用价值。
作者：王金霞；刘婷 刊期： 2015年第05期
目的：比较锁骨下入路与腋路入路臂丛神经阻滞的临床麻醉效果。方法拟行前臂及手外科择期手术患者60例，采用随机数字法分为两组各30例。神经刺激器定位下分别于锁骨中点下入路（A 组）和腋路（B 组）行臂丛神经阻滞。 A组定位上肢远端运动反应，B 组定位正中神经和肌皮神经运动反应后注入局麻药。比较两组患者神经阻滞成功率、阻滞起效时间、运动阻滞以及并发症情况。结果A 组患者均在锁骨下入路行阻滞下完成手术，B 组5例无法定位出目标运动反应，在超声辅助下继续完成麻醉。 B 组麻醉起效时间短于 A 组，5支神经痛觉阻滞率 A 组高于 B 组（P ＜0．05）。 A 组有1例、B 组有4例误入血管。结论改良的锁骨下臂丛神经阻滞成功率更高，并发症少，阻滞效果更完善。
作者：李鹏；蔡兵；李美亭 刊期： 2015年第05期
临床无肌病性皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis， CADM）作为炎性肌病中亚型之一，临床上较难识别，并可合并肺间质病变及恶性肿瘤，部分患者病情进展迅速，预后较差。因此，通过测定生物标记物及病情活动监测指标对CADM 患者早期诊断及治疗具有重要意义。本文对 CADM 的流行病学情况、相关生物学标记物及其临床意义进行讨论。
作者：左瑜；安媛(综述)；栗占国(审校) 刊期： 2015年第05期
目的：探讨16层螺旋 CT 不同重建方式在肺动脉栓塞中的应用价值。方法2013年10月至2014年5月在我院就诊疑似肺动脉栓塞的患者30例，分别行胸部 CT 平扫及肺动脉造影（CTPA）扫描，图像后处理多平面重建（MPR）、大密度投影（MIP）及容积再现（VR）技术。由两名放射科医师共同阅片，分析不同重建方式对栓子的检出率。结果30例患者中发现肺动脉栓塞24例，栓子138个，轴位及 MPR 共检出138个（100％），MIP 共检出108个（78．2％），VR 共检出68个（49．3％），MPR、MIP 及 VR 图像检出肺动脉主干及肺叶动脉的栓子数目相同，分别为4、31个，肺段级血管内栓子数目分别为47、45、26个；亚段肺动脉及其以下分支内栓子数目分别为56、28、7个，三种重建方式对栓子的总检出率差异有统计学意义（P＜0．05）；在肺叶动脉以上平面对栓子的检出率差异无统计学意义（P ＞0．05）；在肺段动脉平面，除 MPR 与 MIP 外，其余差异有统计学意义（P ＜0．05）；在肺亚段及以下平面，三种重建方式间差异有统计学意义（P ＜0．05）。结论MPR 和 MIP 对肺动脉栓塞栓子的检出率高，几种重建方式综合运用更加有利于栓子的显示。
作者：罗容智；刘英；陈运久 刊期： 2015年第05期
目的：探讨氨溴索序贯治疗慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重期的临床疗效。方法2014年1～12月在我院治疗的慢阻肺急性加重期患者98例，按随机数字表法分为序贯组和对照组各49例，对照组行常规治疗，序贯组在常规治疗基础上给予氨溴索序贯治疗，比较两组临床疗效。结果序贯组治疗后第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1／FVC、大峰流速值（PEF）、pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、血氧分压[Pbt（O2）]、氧合指数[Pbt（O2）／FiO2]、气道峰压（PIP）、气道阻力（RAW）、肺顺应性（CL）均优于对照组（P ＜0．05），总有效率高于对照组（P ＜0．05）。结论慢阻肺急性加重期应用氨溴索序贯治疗有一定的优势，具有临床推广应用价值。
作者：潘雪冬；张红；刘茂鸿 刊期： 2015年第05期
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的自身免疫炎性风湿病，其发病机制尚未完全阐明，98遗传因素在 RA 发病中扮演重要作用。近研究发现基因多态性与 RA 易感性密切相关，大型基因组关联研究证实除去人类白细胞抗原基因，人类基因组上还存在许多 RA 易感基因座，包括 PADI4、PTPN22、CTLA－4、TRAF1－C5、IL 等。 RA 易感基因多态性的发现，不仅有助于阐明 RA 发病机制，而且对疾病严重程度的评估及预测预后均有重要价值。
作者：周婷；龙丽；周彬 刊期： 2015年第05期
目的：探讨骨化三醇用于治疗 IgA 肾病的疗效及安全性。方法选取2011～2013年我院住院治疗的血压正常的 IgA 肾病患者30例，按随机数字表法分为对照组及治疗组各15例，分别给予一般治疗和骨化三醇胶丸每次0．5μg，3次／周治疗，疗程均为24周。比较两组患者治疗前后尿蛋白、血肌酐、血压、血钙、血磷、甲状旁腺激素、C 反应蛋白的变化。结果治疗24周后，治疗组尿蛋白、C 反应蛋白均明显下降且低于对照组，血钙明显高于对照组（P ＜0．05），血磷、iPTH、血压与对照组比较差异均无统计学意义（P ＞0．05）。治疗过程中所有患者无明显不良反应。结论骨化三醇能有效降低 IgA 肾病患者的尿蛋白，且安全性好，抗炎作用可能为其作用机制之一。
作者：夏芳；潘小梅；郑启刚；贺丹；汪昌雄；李丹；胡晓俊 刊期： 2015年第05期
2015年8月19日，四川省医学科学院?四川省人民医院引进的国内1．5T 磁共振中先进的 Area 安装调试完毕并正式投入使用。它具备3．0T 磁共振的脑灰质成像技术和5秒／期的快速肝脏增强技术，使检查速度更快、显影更清晰、患者等待时间更短。
作者：本刊编辑部 刊期： 2015年第05期
实用医院临床杂志
主管:四川省卫生厅
主办：四川省医学科学院 四川省人民医院
