周长升；芶欣；李校城；相一；苏正
患者女,52岁,以“转移性右下腹痛10 d”为主诉急诊入院.27年前曾因“肠梗阻”行“小肠部分切除术”,住院期间曾输血.查体:P 108次/min,BP 90/60 mmHg,剑突下及右下腹压痛,伴反跳痛.实验室检查:Hb 84 g/L,丙肝抗体阳性.超声检查提示:右下腹未见肿大阑尾,腹腔积液45 ml.行诊断性腹腔穿刺,麦氏点抽出红色不凝血.术前诊断:腹腔出血.急诊手术剖腹探查.取右下腹旁正中切口进腹,见腹腔肠管粘连,松解肠管后可见盆腔、肝下、脾窝大量积血,但无凝血块.吸出积血后探查,小肠无绞窄,肝脏、脾脏无破裂出血,向上延长切口,可见肝硬化及食管胃底静脉曲张.打开网膜囊,网膜囊内大量凝血块及积血,清理积血后发现胃后静脉活动性出血,结扎血管并行脾脏切除加贲门周围血管离断术.术中出血、积血约5000 ml,输悬浮红细胞10 U,冰冻血浆600 ml.术后复查Hb 102 g/L,再次输悬浮红细胞4U,冰冻血浆600 ml.术后患者恢复良好.术后病理报告:淤血性脾肿大.术后随访1年,患者肝功能正常,未发生再次出血.
作者：张一帆；周学伟；姚毅明；刘明 刊期： 2017年第11期
患者男,51岁.因“上腹部胀痛不适一周”入院.无发热、纳差,无消瘦.查体:全身浅表淋巴结未扪及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,腹平坦,右上腹轻度压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未及,肝区轻度叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常.影像学检查:胸片未见异常.B超提示:肝右叶见两枚低回声结节,大小分别为1.3 cm×1.6cm,1.6cm×1.1 cm.
作者：陈亚；徐建波；祁付珍 刊期： 2017年第11期
目的 探讨术前血清中谷氨酰胺转肽酶(gamma-glutamyltransferase,GGT)与肝癌患者活体肝移植术后远期预后的相关性.方法 回顾性分析2005年4月至2015年10月139例因肝癌行活体肝移植术患者的临床资料,由ROC曲线方法计算出 GGT的cut-off值为71 U/L(敏感度为72.2％,特异度为59.0％).按照cut-off值将患者分为高GGT组73例、低GGT组66例.采用x2检验判断其与微血管癌栓相关性,Kaplan-Meier法判断两组患者总体生存率的差别. 结果 高GGT组患者中血管侵犯比例、甲胎蛋白、肿瘤平均直径均高于低GGT组(P＜0.05).高GGT组患者1、3、5年总体生存率分别为59.0％、44.5％、39.7％,而低GGT组l、3、5年总体生存率为78.6％、63.6％、63.6％,P=0.010.结论 肝癌患者术前血清GGT值升高者活体肝移植术预后较差.
作者：蔡尚坤；蒋利；杨家印 刊期： 2017年第11期
胆道系统肿瘤(biliary tract cancer,BTC)是原发于胆道上皮的恶性肿瘤,根据解剖位置可分为胆囊癌、肝内胆管癌和肝外胆管癌.在我国,胆囊癌发生率为每十万分之52.5[1],远高于欧美等国家.胆管癌的发生率占胃肠道肿瘤的3％,并且呈逐年上升的趋势,其5年生存率低于10％[2].完全性手术切除是胆道系统肿瘤治疗的金标准,但绝大多数患者就诊时多处于肿瘤进展期,只有不到10％的患者能够进行手术治疗,即便是采取R0切除后,患者的预后仍不理想.胆囊癌术后5年生存率仅为5％～10％,胆管癌术后的5年生存率为10％ ～40％[3].因此,对于进展期或不可手术的患者而言,非手术治疗(包括化疗、放疗、靶向治疗等)成为重要的辅助治疗方案.我们将近年来在国内外报道的胆道肿瘤非手术治疗研究进行综述.
作者：徐孙旺；王坚 刊期： 2017年第11期
患者27岁,未婚,孕1产0.因“停经56 d,阴道出血15 d,腹痛12 h”入院.病史:①患者末次月经2014年12月22日,近半月来有阴道不规则出血,量少于月经量,2015年2月8日在本院查B超示:子宫腔内未见胚囊,附件未见包块,盆腔未见积液,血HCG:119 027 mIU/ml.当时门诊医师建议患者住院详细检查,患者拒绝.患者入院半天前突发持续性全腹剧痛,至当地妇幼保健院查B超示:盆腔混合性包块7.7 cm×5.0cm×4.6cm,脾脏与左侧肾脏之间混合性包块6.6 cm×5.2 cm,见一胎儿,头臂径2.7 cm.遂急转我院.②入院查体:T 37.0℃,P94次/min,R 18次/min,BP85/26 mmHg,神志清,面色苍白,腹隆起,全腹压痛伴有反跳痛,以左上腹压痛为主,移动性浊音(+).
作者：吴宝强；安勇；江勇；孙冬林 刊期： 2017年第11期
患者男,69岁,因“腹痛伴皮肤黄染4d”入院.人院查体:体温:36.7℃,血压:138/77 mmHg,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结未及肿大,腹软,右上腹压痛,无反跳痛,Murphy征阳性,肠鸣音正常.实验室检查:ALT:128 U/L,AST;137 U/L,TBIL;72μumoL/L,DBIL:52 μmol/L,CA199:213 U/ml,白细胞正常.超声检查:“肝内胆管扩张伴肝门部结构回声不均,胆囊分隔伴胆囊壁增厚”(图1);CT检查:“胆囊区两个囊性密度影,胆囊壁局部增厚,肝内胆管扩张,肝总管局部狭窄,肝门区淋巴结肿大”(图2,3);MRCP提示:“胆囊内分隔,肝内胆管扩张,肝总管上段局部狭窄”(图4).
作者：鲁葆春；林凌；马红丽 刊期： 2017年第11期
患者女,75岁,因进行性全身黄染,伴尿色加深2周于2014年11月5日入院.体格检查:皮肤巩膜黄染,腹部平软,无压痛及反跳痛,未扪及明显包块,无移动性浊音.入院后实验室检查,肝功能ALT147.0 U/L,AST 170.0 U/L,AKP 660.0 U/L,γ-GT 1 333.0 U/L,TBil 456.4μmol/L 和 DBil317.9 μmol/L,血浆白蛋白正常.血肿瘤标志物:CEA7.85 μg/L,CA199 239.2 μ/ml,CA50 154.55 μ/ml,其余指标在正常范围内.血常规、肾功能和凝血酶原时间均在正常范围内.上腹部CT增强检查静脉期显示:内脏反位,肝内外胆管扩张,胆总管远端及邻近钩突异常强化,壶腹周围恶性肿瘤可能(图1).患者2014年12月10日全身麻醉下行胰十二指肠切除术,术中探查腹腔,见全内脏反位(图2),胆总管扩张,直径2.5 cm,打开胆总管探查,胆总管远端狭窄;十二指肠乳头僵硬,胰腺头部未触及肿块,考虑胆总管远段癌,行胰十二指肠切除术,Child法重建消化道.移去标本,可见残余胰体尾位于右侧,而胆管位于左侧(图3).
作者：闫加艳；张赟和；陈炜；王坚 刊期： 2017年第11期
目的 分析克罗恩病(Crohn's disease,CD)肠段切除术后发生腹腔感染性并发症(intra-abdominal septic complications,IASCs)的预测因素.方法 回顾性分析2011年7月至2016年 6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科因CD并发症行手术治疗173例患者的临床资料,分为IASCs组和非IASCs组,针对可能与术后IASCs有关的临床因素进行单因素和多因素分析,筛选术后IASCs的预测因素;采用ROC曲线进行预测诊断价值分析.结果 本组173例CD患者中术后发生IASCs 15例,发生率为8.7％.单因素及多因素分析结果显示,术前血清CRP≥10 mg/L(OR =4.920,95％CI:1.137～21.287,P=0.033)是CD术后发生IASCs的独立危险因素;腹腔镜手术(OR=0.070,95％ CI:0.007 ～0.701,P=0.024)是CD术后发生IASCs的独立保护因素.ROC曲线分析结果显示,术前血清CRP水平对预测术后IASCs具有诊断价值,其曲线下面积为0.729.以术前血清CRP=10.75 mg/L为佳截断值,灵敏度和特异度分别为80.0％和67.1％.结论 术前血清CRP水平是CD患者术后发生IASCs的独立危险因素;腹腔镜手术是CD患者术后发生IASCs的独立保护因素.
作者：朱艺斌；周伟；戚卫林；刘威；项健健；杨晓燕 刊期： 2017年第11期
目的 探讨Habib 4X射频凝血切割器在辅助切除合并肝硬化肝癌术中的应用价值.方法 收集分析2014年5月至2016年5月郑州大学附属肿瘤医院收治的35例行肝癌切除术患者的临床资料.术前依据患者腹部增强CT或MRI检查诊断.记录患者术中、术后资料.采用门诊和电话方式随访.随访时间截至2016年6月.正态分布的计量资料采用(x-)±s表示,偏态分布的计量资料采用M(范围)表示.结果 35例患者均成功行Habib 4X射频凝血切割器辅助肝癌切除术,术中均未控制入肝血流.无严重术后并发症发生.随访期间2例患者出现肝内复发,但无手术切缘局部复发,35例患者均生存.结论 Habib 4X射频凝血切割器辅助切除合并肝硬化肝癌是安全、可行的.
作者：周进学；展翔宇；李庆军；王征征；陈勋；韩风 刊期： 2017年第11期
目的 探讨高危胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)患者的临床特征及预后影响因素.方法 回顾性分析2005年1月至2016年12月间华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的307例高危可切除原发GIST患者的临床病理资料.结果 307例高危GIST患者中肿瘤原发部位:胃88例(28.7％),小肠141例(45.9％),结直肠27例(8.8％),胃肠道外(肠系膜、腹膜后、腹盆腔等)51例(16.6％);R0切除299例(97.4％),R1切除6例(2.0％),R2切除2例(0.7％);术后未接受辅助治疗者239例,术后服用伊马替尼400 mg/d辅助治疗者68例,中位治疗时间23个月(3 ～ 84个月).本组患者1、3、5年生存率分别为95％、85％、76％,1、3、5年无复发生存率分别为92％、83％、71％.单因素及多因素预后分析结果示,不同性别、肿瘤原发部位(胃与非胃)、肿瘤大小、肿瘤破裂、是否伴有局部浸润患者的无复发生存曲线相比差异均无统计学意义(均P＞0.05),核分裂象＞ 5/50HPF患者的术后无复发生存率较核分裂象＜5/HPF患者的低(P=0.004).结论 有效的外科手术切除是高危GIST首选的治疗方式;核分裂象是影响GIST预后的主要危险因素.
作者：熊振；帅晓明；高金波；蔡开琳；王继亮；王征；刘兴华；白洁；程骥；王国斌；陶凯雄；蔡明 刊期： 2017年第11期
目的 分析胆囊肿瘤性息肉的危险因素,建立预测胆囊息肉性质的Logistic回归方程.方法 回顾性收集580例因胆囊息肉行胆囊切除术患者的临床病理资料,通过单因素分析和多因素分析对比肿瘤性息肉与非肿瘤性息肉以及腺瘤与胆囊恶性肿瘤的临床病理资料特点,拟合Logistic回归方程,并做其诊断试验.结果 单因素分析显示,超声测量息肉基底宽度＞0.72cm(P ＜0.05)、CEA＞ 1.51 ng/ml (P ＜0.05)、CA199＞ 12.92 U/ml分别对诊断胆囊肿瘤性息肉差异有统计学意义(P＜0.05).多因素回归分析可得回归方程1,以P＞0.256诊断肿瘤性息肉其灵敏度为72.4％,特异度为80.0％,总的正确比例为77.8％,AUC为0.828.当患者存在肿瘤性息肉风险时,平扫CT值＞32.50 Hu对诊断恶性肿瘤差异有统计学意义(P＜0.05).多因素回归分析可得回归方程2,以P ＞0.496诊断肿瘤性息肉其灵敏度为86.0％,特异度为90.5％,总的正确比例为89.0％,AUC为0.938.结论 在术前,根据患者年龄、症状、超声参数得到的回归方程可以比较准确地预测胆囊息肉性质.
作者：刘建东；姜姗姗；杨兴华；李小强；王宁 刊期： 2017年第11期
目的 探讨中期因子(midkine,MK)过表达对肝癌细胞多药耐药(multidrug resistance,MDR)的影响.方法 将肝癌SMMC 7721细胞转染pIRES2-EGFP-MK重组质粒后,分别以实时荧光定量PCR、蛋白质印迹法及流式细胞术检测MK基因mRNA和蛋白水平,通过流式细胞术检测细胞内DNR蓄积,MTr法检测细胞对不同化疗药物的敏感性了解MK对肝癌细胞多药耐药的影响.结果 pIRES2-EGFP-MK重组质粒转染肝癌SMMC 7721细胞后,MK基因mRNA和蛋白产物MK的表达水平明显增高,提示MK重组质粒达到了对MK转录的有效增强.中期因子转染组细胞胞内DNR蓄积量显著降低(4.06±:0.88,P＜0.05),对ADM、5-FU的IC50显著增加(15±3,27±4,P＜0.05).结论 经pIRES2-EGFP-MK重组质粒转染肝癌细胞后,细胞内中期因子表达的增高可增强肝癌细胞对不同化疗药物的耐药性.
作者：慎华平；周轼瑜；徐杰伟；邱建；魏云海；张鸣杰；张国雷；严强 刊期： 2017年第11期
目的 探讨肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)原位肝移植后的复发特性及相关影响因素.方法 回顾性分析1993年11月至2006年5月汉诺威医科大学对117例合并肝硬化HCC行原位肝移植的临床资料和随访结果,应用Kaplan-Meier作术后累积存活率分析,Log-Rank检验作相关临床病理因素分析.结果 63例(58.3％) HCC原位肝移植患者符合米兰标准,45例(41.7％)超米兰标准,而符合和超加州大学标准分别为73例(67.6％)和35例(32.4％);尸体供肝肝移植(cadaveric donor liver transplantation,CDLT)103例,活体供肝肝移植(living donor liver transplantation,LDLT) 14例;两组术后生存率比较差异无统计学意义(P=0.911).移植后肿瘤复发与否与患者年龄(P =0.048)、有无微血管侵犯(P=0.001)、是否超出加州标准(P=0.013)和肿瘤分化程度(P =0.015)密切相关.结论 合适的选择标准、围手术期的综合治疗及复发的有效控制,是提高肝癌肝移植患者生存率的关键.
作者：赵泽明；范跃祖；Becker Thomas；Ringe Bastian；Klempnauer Jürgen 刊期： 2017年第11期
目的 探讨超声引导下空芯针穿刺活检(CNB)与真空辅助旋切活检(VAB)对于乳腺小病灶的诊断价值.方法 收集本中心2014年4月至2016年5月B超引导下的乳腺病灶微创活检病例7 730例的临床病理资料,分析其中B超影像,乳腺病灶大径0.6～1 cm的病例243例,共254个病灶.比较CNB组(152个病灶)与VAB组(102个病灶)的病理检出一致率,保乳手术率等.结果 CNB组初诊非恶性94例,恶性58例.CNB非恶性病例中33例切除活检后终病理结果提示恶性者4例(假阴性率6.6％);CNB诊断敏感性93.4％,特异性100％,一致率97.4％.VAB组初诊非恶性91例,恶性11例,确诊恶性的患者中,CNB与VAB组间保乳比例(62.9％比27.3％)差异有统计学意义,P =0.045.结论 超声引导下空芯针穿刺活检与真空辅助旋切活检对于直径0.6～1 cm的乳腺小病灶诊断准确性较高.应用前者的保乳手术率较高.
作者：汪星；何英剑；欧阳涛；解云涛；王天峰；范照青；李金锋 刊期： 2017年第11期
患者男,30岁,以“左上腹疼痛10+天”为主诉入院.患者10余天前无明显诱因突发左上腹疼痛,呈持续性胀痛,逐渐加重,无恶心、呕吐,无反酸、暖气,无黄疸、发热、寒战,无心慌、胸痛、呼吸困难,二便如常.否认外伤史和肝炎病史,余既往史无特殊.入院查体:生命体征平稳,全腹柔软,左上腹压痛、无反跳痛和肌紧张,脾脏于脐下2 cm触及肿大,表面光滑,质韧,伴触及痛,肝肋下未触及,移动性浊音阴性.入院行CT检查提示:巨脾并破裂出血(图1,2),B超检查提示:巨脾并破裂出血(图3),血常规检查提示:白细胞17.71×109/L,红细胞3.15×1012/L,血红蛋白95.0g/L,血小板257.0×109/L,中性粒细胞百分比70.5％;生化检查提示:丙氨酸氨基转移酶35 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶40 U/L,总胆红素36.4 μmol/L,直接胆红素11.6μmol/L,间接胆红素24.80 μmol/L;肝炎系列检查提示:乙肝表面抗原(定量)＞ 250.00 IU/ml,乙肝e抗体(定量)0.85 S/CO,乙肝核心抗体(定量)10.82 S/CO,乙肝前S1抗原阳性(+).入院考虑诊断为:(1)巨脾破裂出血;(2)乙肝病毒携带者.积极完善术前准备工作后行腹腔镜探查、脾切除术.
作者：周长升；芶欣；李校城；相一；苏正 刊期： 2017年第11期
患者男,63岁,因“反复呕血、黑便8d”入院.无既往手术史.查体:神志清楚,急性病容,贫血貌,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,未触及肿块,移动性浊音阴性.辅助检查:血红蛋白62 g/L,血小板计数70×109/L.胃镜检查示:胃内大量血液,未发现出血病灶.腹部CT检查示:胃小弯侧见稍低密度肿块影;邻近胃壁及胰腺分界不清,肿瘤性病变不能排外;胃腔内见稍高密度影;盆腔少量积液,积血待排除(图1).腹部彩超检查示:胰尾区囊实性团块,与脾动脉关系密切(图2).诊断为:急性消化道大出血.入院后第3天,患者突发失血性休克,急诊行血管造影.术中见:脾动脉中段造影剂外溢、假性动脉瘤形成,远端血管灌注不佳(图3).遂行脾动脉栓塞止血,再次造影见栓塞良好.术后约5h,患者病情再次恶化,考虑仍有活动性出血,急诊行“剖腹探查术”.术中见:腹腔内约有500 ml淡黄色清亮腹水,未见出血征象,距腹腔干3 cm处可见3 cm×4 cm×4 cm的脾动脉瘤,与胃后壁近胃底处致密粘连,突入胃腔,可扪及动脉搏动.分离脾动脉结扎,打开胃腔清除凝血块约1 500 ml,脾动脉瘤侵及胃底处见活动性出血,肠腔明显积血.遂行脾动脉瘤切除+脾切除+近端胃切除+空肠营养管安置术.
作者：白丽芬；零春润；叶州；王默进；庄文 刊期： 2017年第11期
患者男、71岁,主诉反复黑便半年余、乏力3周.既往有2型糖尿病7年及酒精性肝硬化病史6年.入院时查体:一般状态较差、贫血貌、结膜苍白、皮肤巩膜无黄染.全身浅表淋巴结未触及明显肿大.上腹部饱满,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型和蠕动波.腹壁软、未及明显肿块,肝脾肋下未及.实验室检查:血AFP 117.03 ng/ml、CEA 3.3 ng/ml、CA19-9 12.6 ng/ml;胃镜及黏膜组织活检示:幽门管区隆起处中分化腺癌.术前(2015年8月16日)腹部平扫CT示:“胃恶性肿瘤、脾大及胆囊结石,腹腔及腹膜后无明显淋巴结转移(图1A),于2015年8月20日全麻+连续硬膜外麻醉下行根治性胃远端大部切除、毕Ⅱ吻合术(D2+),术中见肿物位于胃窦部小弯侧、大小7.5 cm×3.5 cm、Borrmann 2型,肝脏及腹膜未发现转移结节.术后恢复顺利、痊愈出院.术后病理组织学检查示:胃幽门隆起型中-低分化腺癌、浸润3/4肌层、上切缘未见癌浸润、淋巴结转移率(0/27),但大网膜可见一枚癌结节(N1a).
作者：黄瀚章；周峰；贾曾荣；吴秀玲；章晓东；王鹏飞；杜舟；韩少良 刊期： 2017年第11期
目的 观察环氧化酶-2抑制剂帕瑞昔布对高龄结直肠癌患者术后的镇痛疗效.方法 选择82例75岁以上高龄患者,其中接受开腹结直肠癌根治术44例,腹腔镜结直肠癌根治术38例.开腹手术患者中有22例术后采用自控镇痛联合帕瑞昔布镇痛为观察组,22例使用自控镇痛联合安慰剂作为对照组.腹腔镜手术患者中19例使用帕瑞昔布镇痛为观察组,19例使用曲马多为对照组.结果 开腹手术组中,在静息疼痛评分无差异情况下,观察组术后芬太尼平均用量为(0.45 ±0.23),对照组用量为(0.78 ±0.16)mg,差异有统计学意义(P＜0.05).腹腔镜组中术后6、12、24、48、72 h,观察组静息疼痛评分分别为(5.01±0.36)、(4.44±0.37)、(4.02±0.46)、(3.35±0.52)、(2.54±0.23)分,对照组分别为(5.86±0.45)、(5.03±0.64)、(4.89±0.75)、(3.94±0.73)、(2.56±0.41)分,差异均有统计学意义(均P＜0.01).术后观察组平均胃肠功能恢复时间(3.1±0.7)d,对照组为(5.9 ±0.4)d,P＜0.01,观察组术后不良反应发生率低于对照组(P＜0.01).结论 帕瑞昔布用于高龄结直肠癌患者的术后镇痛可减少阿片类镇痛药物用量,保护患者免疫功能.
作者：沈伟；张银超；陶国青；王彤；孙健；项成；朱雁飞；王琦 刊期： 2017年第11期
患者女,33岁,因“上腹部不适12 d,发热7d”入院.既往体健,有阑尾手术史十年.平素月经不规律,无明显痛经病史,育有一子,顺产,无流产史.查体:腹部无压痛、反跳痛,无肌紧张,Mushy征阴性,全腹未及包块,肝肾区无明显叩击痛.实验室检查:ALT 41 U/L,GGT 74 U/L,C反应蛋白36 mg/L,CA 19-9 39.52 KU/L,其余实验室检查未见明显异常.影像检查:CT示肝左叶见囊状低密度影,大小约8.8 cm ×6.5 cm,境界尚清,增强后未见明显强化,动脉期病灶周围见片状强化影(图1～3).考虑肝左内叶囊性病灶;子宫后壁似见低强化结节影,考虑子宫后壁肌瘤可能.B超示肝左右叶交界处见一枚液性为主的混合声团块,大小约9.3 cm ×8.0 cm,彩色多普勒表现:团块周围可见血流信号绕行.
作者：杨兴海；王成林；江勇 刊期： 2017年第11期
患者女,72岁,主因“腹部胀痛3周”就诊我院门诊,查腹部B超:肝多发实性占位,于2017年2月4日收入我院.入院查体:神志清,精神可,头颅、五官正常,浅表淋巴结未及肿大,心肺听诊无异常;腹隆软,右上腹压痛,无反跳痛,肝缘肋下4指,可扪及10.0 cm×8.0 cm质硬肿物,同定,无触痛,界限不清,腹部移动性浊音阴性,双下肢无水肿.肛诊无异常.神经系统检查未见异常.入院后查腹部CT及强化CT:肝右叶下极肿物,大小约13.5 cm×8.5 em×11.0cm,考虑恶性(胆管细胞癌?);肝右叶及左外叶多发结节,考虑恶性.甲胎蛋白(AFP)正常.行超声引导下经皮右肝肿物穿刺活检.病理检查提示恶性黑色素瘤(结合临床除外转移);免疫组化:HMB45阳性、Melan-A阳性、CK阴性,Ki67阳性细胞＞60％.
作者：宋冰；张文婧；杨涛 刊期： 2017年第11期
中华普通外科杂志
主管:普外临床
主办：中国科学技术协会
