王超；余德才；吴星宇；孙喜太
解剖性肝切除是肝脏恶性肿瘤的主要根治术式,其优势在于术中出血控制、剩余肝实质结构保全及远期肿瘤学获益.大宗临床实践已证实腹腔镜下解剖性肝切除的可行性,然而其远期肿瘤学效果仍受质疑,部分归因于传统开腹手术中的肝段染色技术在腔镜下难于复制.我们结合腹腔镜超声技术优势,创新性应用吲哚菁绿荧光融合影像(FIGFI),国内外首次实现肝切除过程中的实时全程荧光导航,精确引导肝实质离断,实现腹腔镜下精准解剖性肝段切除.这一基于机器视觉(腹腔镜超声+FIGFI)的技术,有潜力成为腹腔镜肝切除的标准实践.本例视频演示腹腔镜下FIGFI引导的肝脏IV、V、VIII段切除术.
作者：王宏光；陈明易；许寅喆 刊期： 2017年第05期
目的 探讨腹腔镜下Glisson蒂横断法肝切除术的可行性和技术要点.方法 回顾性分析2015年5月至2016年11月期间实施腹腔镜下Glisson蒂横断法肝切除术共23例.详细描述从Ⅱ段到Ⅷ段肝切除的技术要点,并观察手术时间,术中出血量,住院时间,术后并发症,近期疗效的指标.结果 23例患者接受腹腔镜下Glisson蒂横断法肝切除,其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段肝切除各2例、左半肝切除3例、右半肝切除3例、左外叶5例、右后叶2例.主要技术要点均为肝门部肝蒂解剖.手术均获得成功,没有中转开腹病例.平均手术时间[195.4±135.4(45~300)]min,术中平均出血量[216.7±89.4(150~300)]ml,均无输血,术后平均住院时间[5.0±1.6(3~7)]d,无手术并发症,随访早期无肿瘤复发和转移.结论 腹腔镜下Glisson蒂横断法肝切除术安全可行,具有手术时间短,创伤小等优点,可在很大程度上简化了腹腔镜肝段切除.
作者：王超；余德才；吴星宇；孙喜太 刊期： 2017年第05期
目的 研究两种不同外科手术方法治疗胆囊合并胆总管结石的临床疗效与安全性.方法 选取2015年1月至2016年2月收治的胆囊并胆总管结石的患者156例,随机分为内镜组(78例)和开腹组(78例),内镜组行微创内镜手术治疗,开腹组行传统开腹手术治疗,应用SPSS 20.0统计学软件进行统计学处理,术中、术后计量资料用均数 ±标准差表示,组间比较采用独立t检验;并发症发生率采用卡方检验.P<0.05表示差异具有统计学意义.结果 内镜组与开腹组相比:术中出血量、手术时间、腹腔引流时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间等均显著低于开腹组,差异有统计学意义(均P<0.05);腔镜组手术并发症的发生率为6.4%,开腹组手术并发症的发生率为16.7%,差异有统计学意义(χ2=4.019,P=0.045).结论 微创腔镜手术治疗胆囊并胆总管结石的临床疗效较好,具有手术时间短、术中出血少、住院时间短、病情恢复快,并发症低等特点,充分体现出了微创腔镜手术的优势.
作者：黎万里；郑勇 刊期： 2017年第05期
目的 探讨腹腔镜下治疗结直肠癌肝转移一期的安全性及有效性.方法 回顾分析2011年1月至2013年6月行结直肠癌肝转移手术的43例患者的临床资料,将23例患者同时行腹腔镜切除肝转移灶切除术纳入腹腔镜组,20例患者同时行开放性肝转移灶切除术患者纳入开腹组.采用SPSS 23.0软件进行分析,中位生存时间、生存率及术后并发症比较采用 χ2检验;计量资料采用(-x±s)表示,比较采用独立样本t检验,生存分析采用Kaplain-Meire法计算生存率.P<0.05表示差异有统计学意义.结果 腹腔镜组患者手术时间及术后腹腔引流管留置时间较开腹组显著减少(P<0.05);两组患者术中出血量、术后肛门排气时间及术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后生存率相近,无围手术期死亡病例,术后均未见严重术后并发症.结论 腹腔镜下结直肠癌肝转移一期联合切除安全可行,具有较好的疗效.
作者：孙自友 刊期： 2017年第05期
切除胆囊后,向左牵拉胆囊管,显露门静脉右支,分离,7号丝线结扎;分离出肝右动脉,结扎切断.显露左右半肝缺血线.游离肝结肠韧带,肝肾韧带,右侧冠状韧带,肝镰状韧带,右半肝充分游离.沿缺血线切开肝脏实质,结扎切断肝中静脉5段支,应用EndoGIA blue reload离断右肝蒂后沿下腔静脉前面结扎切段右侧肝短静脉,继续沿缺血面离断肝组织,结扎切断肝中静脉第8段支,显露肝右静脉,EndoGIA white reload离断.完整切除右肝.装入自制标本袋.取出!
作者：许世峰；司伟；王建平 刊期： 2017年第05期
目的 探讨手助腹腔镜与单纯腹腔镜直肠癌根治术的临床效果.方法 回顾性分析2013年6月至2015年6月51例手助腹腔镜直肠癌根治术(HALS组)和47例单纯腹腔镜直肠癌根治术(LA组)患者的临床资料,采用SPSS18.0软件进行统计学分析,两组术中指标、手术疗效相关指标及术后恢复指标等以(-x±s)表示,采用t检验;中转开腹率和术后并发症发生率组间比较采用 χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义.结果 HALS组手术时间和术中出血量分别为(105.8±21.4)min、(98.7±12.5)ml;LA组手术时间和术中出血量分别为(316.9±32.8)min、(117.4±20.7)ml,HALS组手术时间和术中出血量均显著低于LA组(P<0.01);两组患者中转开腹率、疗效指标、术后并发症发生率和术后恢复各指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05).结论 手助腹腔镜直肠癌根治术术中损伤较小且能够达到与单纯腹腔镜直肠癌根治术相同的临床疗效,值得在临床中进一步推广应用.
作者：梁波；黄家庆；唐勤富；姜雪梅 刊期： 2017年第05期
目的 探讨传统开腹手术、2D腹腔镜和3D腹腔镜三种不同肝切除术式治疗原发性肝癌的临床疗效与预后效果.方法 回顾性分析了2013年2月至2015年1月收治的确诊为原发性肝癌并行肝切除术的患者共80例患者临床资料,其中传统开腹组30例,2D腹腔镜组25例,3D腹腔镜组25例.采用SPSS 24.0进行统计分析,性别、肿瘤部位等无序二分类资料采用 χ2检验,Child-Pugh分级、AFP分级等有序二分类资料采用秩和检验.术中术后等计量资料以均数 ±标准差表示,采用t检验.术后生存资料分析采用Kaplan-meier法;以P<0.05表示差异有统计学意义.结果 2D腹腔镜组、3D腹腔镜组、肛门排气时间、术后住院时间明显小于开腹组;3D腹腔镜组ALT术后1 d显著低于开腹组和2D腹腔镜组,术后3 d、5 d均低于开腹组(P<0.05);3D腹腔镜组围手术期TBIL 3次测量均低于开腹组(P<0.05);三组患者并发症发生率及术后2年内生存情况比较差异无统计学意义(P>0.05).结论 3D腹腔镜肝切除术有助于缩短患者肛门排气时间和术后住院时间,加快患者术后肝功能的恢复,具有良好的临床应用价值.
作者：魏鑫；刘斌；王飞通 刊期： 2017年第05期
目的 探讨减孔腹腔镜手术与五孔腹腔镜手术治疗直肠上段癌和乙状结肠癌的临床效果.方法 选取2016年4月至2016年10月本课题组(3家医院)手术治疗的64例直肠上段癌和乙状结肠癌患者,采用随机数字表法进行分组,其中减孔腹腔镜手术治疗32例(减孔组)、传统五孔腹腔镜手术治疗32例(传统组),对比两组患者的围手术期指标、术后恢复情况.数据统计分析采用SPSS16.0进行处理,术中术后指标、VAS评分采用(-x±s)进行统计描述,采用t检验;中转开腹率、并发症率组间比较采用 χ2检验;P值<0.05表示差异具有统计学意义.结果 减孔组患者的手术出血量、术后下床活动时间、进食流质饮食时间值均小于传统组(P<0.05);减孔组患者的手术时间长于传统组(P<0.05);两组间术后肛门排气时间、尿管留置时间、住院时间、切除病灶直径、清扫淋巴结数目、下切缘长度比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后1、3、5 d,减孔组患者的VAS评分均显著的低于传统组(P<0.05);减孔组的中转开腹率、吻合口漏、肠梗阻、切口感染发生率与传统组差异均无统计学意义(P>0.05).结论 减孔腹腔镜手术较五孔腹腔镜手术治疗直肠上段癌和乙状结肠癌效果相当,更显著的减少出血量、创伤更小、术后疼痛程度更低.
作者：宋海良；李亚军；王晓琴；龚时文；欧阳钦；张小冠；郭强；李国新 刊期： 2017年第05期
目的 探讨同期行腹腔镜大肠癌根治术联合肝大部切除术治疗同时性大肠癌合并肝转移(SCLM)的疗效和安全性.方法 回顾性分析2010年1月至2015年10月收治的58例SCLM患者资料,根据肝切除术的手术方案分为A组(同期微创组,腹腔镜大肠癌根治术联合腹腔镜肝大部切除术,n=30)和B组(同期微创联合开腹组,腹腔镜大肠癌根治术联合开腹肝大部切除术,n=28).采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析,术后分期及并发症等采用 χ2检验;术中、术后恢复资料以均数 ±标准差表示,比较用t检验;采用Kaplan-Meier法计算两组1、2、3年的总生存率.以P<0.05视为差异有统计学意义.结果 A组的肝转移灶的数目、大直径、术前CEA等均显著少于/低于B组(P<0.05).两组的术中及术后资料比较差异无统计学意义(P>0.05).A组、B组的并发症发生率分别为36.7%、53.6%,所有并发症在给予对症处理后均缓解或痊愈.A组、B组术后1、2、3年的总生存率分别为100%、100%、93.3%和92.9%、85.7%、75.6%,两组比较差异均无统计学意义(P>0.05).结论 对SCLM而言,全腹腔镜下行大肠癌根治术及肝大部切除术是安全可行的,在围手术期安全性与远期生存状况方面与腹腔镜大肠癌根治术联合开腹肝大部切除术相近.
作者：朱斌；张丽；谷昊 刊期： 2017年第05期
目的 探讨完整肠系膜切除术(CME)治疗右半结肠癌的效果及安全性.方法 选取2009年1月至2014年12月实施手术治疗的右半结肠癌患者119例进行回顾性分析,根据手术方法分为CME组67例、传统手术组52例,数据分析采用SPSS16.0进行处理,术中术后等计量指标均采用均数 ±标准差进行统计描述,采用t检验;术后3年生存率、局部复发率、远处转移率、并发症率的比较采用 χ2检验;P值<0.05表示差异具有统计学意义.结果 两组患者的手术时间、切口长度、肛门排气时间、排便时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),CME组的出血量、术中输血量均低于传统手术组(P<0.05);CME组患者的清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目、标本切除长度均高于传统手术组(P<0.05);两组患者的切缘阳性率差异无统计学意义(P>0.05);CME组患者的局部复发率10.5%、远处转移率6.0%均低于传统手术组的30.8%、17.3%(P<0.05),CME组的3年生存率86.6%高于传统组的69.2%(P<0.05).结论 CME治疗右半结肠癌根治效果较好,对患者的远期预后有利.
作者：高一飞；穆向明；蒋浩海；黄平 刊期： 2017年第05期
目的 探讨不同术式在甲状腺微小乳头状癌外科治疗中的临床效果.方法 收集2008年6月至2015年6月139例甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料并进行回顾性分析,患者分别行患侧甲状腺腺叶加峡部切除术(A组,42例),患侧甲状腺腺叶加峡部加对侧次全切除术(B组,47例),甲状腺全切术加中央区淋巴结清扫(C组,50例),比较3组不同术式对甲状腺乳头状癌患者的疗效.采用SPSS20.0统计软件进行处理.并发症发生率、淋巴结转移等计数资料以例(%)表示,组间对比行 χ2检验.术中术后等计量资料(-x±s)表示,组间对比行t检验.P<0.05表示差异有统计学意义.结果 A组的切口长度、术中出血量、手术时间均优于B组及C组,差异具有统计学意义(P<0.05).A组相对于B组及C组术后的喉返神经及喉上神经损伤(2.4%比14.6%比13.6%)、低钙的发生率低(2.4%比11.9%比13.6%),差异有统计学意义(P<0.05).A组术后复发再次手术比例相对于B组、C组无差别(P>0.05).结论 甲状腺微小乳头状癌无明确中央区淋巴结转移病人,行甲状腺腺叶加峡部切除术手术既有效降低并发症的产生,又能提高患者的生活质量,可成为治疗甲状腺微小乳头状癌的主要手术方式.
作者：张伟伟；李向农 刊期： 2017年第05期
近年来腹腔镜肝切除术技术发展迅速.随着影像学的发展、手术适应证的不断扩大、手术器械不断进步、手术流程的逐渐规范化,越来越多的小肝癌患者接受了腹腔镜肝切除治疗.与大肝癌相比,术中小肝癌更容易进行操作,小肝癌无疑是学习腹腔镜肝切除技术的佳选择.但由于缺乏标准术式、术中大量出血难易控制以及术者学习周期较长等问题阻碍着这项技术的发展.本文结合实践体会,从病人的选择、肝脏肿瘤识别及定位、肝门血流阻断、控制性低中心静脉压、术野的暴露、切线及切除范围、肝实质的离断技术等方面,就腹腔镜肝切除术治疗小肝癌的难点及关键技术进行讨论.
作者：郭泓瑞；梁英健；孟凡征；刘连新 刊期： 2017年第05期
前哨淋巴结(SLNB)是指局部淋巴结中先接受淋巴引流的淋巴结,也是先接受肿瘤转移的淋巴结. 如果前哨淋巴结未发现转移,该区域其他淋巴结发生转移的可能性很小[1] . 这是因为腋窝淋巴结转移通常是顺序发生的,按照Berg 分级的第Ⅰ水平至第Ⅱ,Ⅲ水平逐级进行. 肿瘤细胞跳过第Ⅰ水平淋巴结,而直接转移到高水平或上一水平淋巴结的情况 并 不 常 见. 这 种 腋 窝 淋 巴 结 跳 跃 式 转 移 ( Skip metastases in the axilla) 的 发 生 率 文 献 报 道 为 1.5% ~14%[2-3] . 随着社会生活水平的不断提高,患者对自身健康越来越重视,而且影像学检查手段也在不断更新,新发病例中早期乳腺癌占的比例越来越高. 目前腋窝淋巴结阴性乳腺癌已占新发病例的 50%以上,这部分患者完全可以不必行腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 ( sentinel lymph node dissection , ALND). 根据循证医学Ⅰ级证据证实,乳腺癌 SLNB 是一项可以使腋窝准确分期的活检术. NSABP B-32;ALMANAC;意大利米兰 SLNB185 等及国内大量的试验数据及荟萃分析提示 SLNB 替代 ALND 的准确性,可靠性和安全性[4] .
作者：颜晓敏；章联；许诚 刊期： 2017年第05期
目的 探讨肝脏纤维化指数对原发性肝癌患者外科治疗后生存状况的影响.方法 对2009年7月至2011年10月行肝切除的76例肝癌患者资料进行回顾性分析,根据手术前肝纤维化指数的高低将患者分为高指数组(40例)及低指数组(36例).采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析.患者肿瘤复发情况,生存率用卡方检验;平均生存期用均数 ±标准差表示,使用t检验;生存分析和比较用log rank法进行单因素分析,以P<0.05视为差异有统计学意义.结果 两组患者分别在肿瘤数目、大肿瘤直径、血管侵犯情况、静脉栓塞情况及切缘阳性情况上,低指数组均低于高指数组,差异有统计学意义(P<0.05);低指数组患者复发率为16.7%显著低于高指数组67.5%;低指数组患者生存时间(44.2±12.3)个月长于高指数组(21.3±8.7)个月;低指数组患者1、3、5年的生存率分别为94.4%、52.8%及47.2%均显著高于高指数组的72.5%、42.5%及22.5%,差异均有统计学意义(P<0.05);回归分析显示:肝纤维化指数、甲胎蛋白含量及术前肿瘤数是肝癌手术后复发的独立危险因素(P<0.05).结论 肝纤维化指数对于行肝切除术的肝癌患者的预后具有一定预测意义,可以在临床推广使用.
作者：刘溪涛；仝林虎；刘立业 刊期： 2017年第05期
目的 探讨同期三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)、扩张导管(逐级扩张导管、球囊导管)、气囊鼻胆管(LCDND)治疗胆囊结石、胆总管结石、合并十二指肠乳头部梗阻的可行性.方法 回顾性分析2010年11月至2016年12月期间,符合入选标准的59例胆囊结石、胆总管结石、合并十二指肠乳头部梗阻患者的临床资料.结果 腹腔镜下切除胆囊、胆管镜探查取石59例.逐级导管扩张乳头并留置气囊鼻胆管71.2%(42/59),球囊导管扩张乳头并留置气囊鼻胆管3.4%(2/59),球囊导管取石和扩张乳头并留置气囊鼻胆管3.4%(2/59),十二指肠镜乳头切开并留置气囊鼻胆管20.3%(12/59),中转为开腹胆总管探查取石并留置T形管1.7%(1/59).术后无残石,胆汁漏2例(3.4%),轻症胰腺炎1例(1.7%).无肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症,无死亡.术后总并发症发生率为5.1%(3/59).结论 从本研究对本医院有限病例进行初步研究发现,只要病例选择合适,LCDND治疗胆囊结石、胆总管结石、合并十二指肠乳头部梗阻是可行、有效和安全的.
作者：陈安平；周华波；高原；李华林；索运生；易斌；刘安；刘进衡；张胜龙 刊期： 2017年第05期
目的 探究能谱CT在诊断鉴别肝癌与肝脏局灶性结节性增生(FNH)中的应用价值.方法 回顾性分析2014年5月至2016年4月57例肝脏占位性病变患者的能谱CT扫描结果,其中肝癌患者35例(肝癌组),FNH患者22例(FNH组).数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析处理,对比分析两组患者不同能量水平下病灶—肝组织对比噪声比(CNR)、标准化碘浓度(NIC)、病灶与肝组织碘浓度比值(LNR)等采用均数 ±标准差(-x±s)表示,组间比较采用t检验.P<0.05表明差异有统计学意义.结果 动脉期两组患者CNR在50 keV佳:肝癌组(3.6±1.2),FNH组(8.3±2.2),同能量水平下肝癌患者CNR均显著低于FNH组,P<0.05;门静脉期佳CNR分别为:肝癌组70keV(1.9±0.1),FNH组50keV(1.2±0.3),其趋势与动脉期相似,除部分能量点外其CNR值均随单光子能量上升而逐渐降低.NIC动脉期:肝癌组(0.3±0.1),FNH组(0.5±0.1);静脉期:肝癌组(0.5±0.2),FNH组(0.9±0.2).LNR动脉期:肝癌组(2.9±0.3),FNH组(6.1±0.1);静脉期:肝癌组(1.1±0.1),FNH组(1.4±0.2);结果均显示肝癌组患者显著低于FNH组患者,P<0.05.结论 能谱CT在诊断鉴别肝癌与FNH中能给出较为精确的参考,显著提高诊断的准确率,具有较大的临床价值.
作者：李飞飞；沈加林 刊期： 2017年第05期
腹腔镜肝切除术特别是解剖性肝切除术正在逐渐成为国内外肝脏微创外科发展的潮流和方向.腹腔镜右半肝切除术因镜下右半肝出入血流控制和断肝过程的复杂性,造成该术式发展缓慢.随着医疗器械的发展,其中3D腹腔镜、三维可视化技术的出现,为外科医师们带来了全新的手术视野.3D腹腔镜具有良好的景深感、空间定位和高清视野,术中有助于辨认肝门、肝脏深部各种管道结构.而三维重建、仿真手术、3D打印等三维可视化技术为外科医生提供全新的医学图像,可实现术前精确规划,术中实时指导.三维可视化联合3D腹腔镜在右半肝切除中的应用实现了在术前疾病诊断数字化,和在术中人体器官解剖结构可视化,外科手术微创化.
作者：方驰华；张文宇；杨剑 刊期： 2017年第05期
目的 探究采用剪切波弹性成像(SWE)与实时组织弹性成像技术(RTE)对鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值.方法 选择2015年10月至2016年10月收治的行甲状腺手术60例患者进行回顾性分析,共68个甲状腺结节.均在术前同时行SWE检查和RTE检查,并且所有患者均接受手术病理证实.结果 SWE检查甲状腺恶性结节的杨氏模值显著高于良性结节,差异有统计学意义(P<0.05).SWE与RTE两种诊断技术的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值之间的差异无统计学意义(P>0.05).RTE诊断直径≤1 cm甲状腺结节良恶性的灵敏度显著高于SWE,差异有统计学意义(P<0.05).SWE技术诊断直径≥3 cm甲状腺结节良恶性的灵敏度、阳性预测值及阴性预测值均高于RTE,差异有统计学意义(P<0.05).结论 SWE与RTE鉴别诊断甲状腺结节良恶性均具有较高诊断价值,SWE对于大结节良恶性鉴别诊断具有更高价值,而直径≤1 cm的甲状腺结节宜采用RTE技术进行诊断.
作者：刘培青；刘增礼；吴开良；张迎春；刘欢欢 刊期： 2017年第05期
由于影像学扫描技术进步、对解剖学认识的加深和肝实质离断器械的革新,肝切除无论从开放手术还是腹腔镜肝切除均得到了极大的提高与普及.如何在此基础上进一步提高我国肝切除的技术进步,我们认为仍然有必要遵循中国肝细胞癌(简称:肝癌)病人的特点,结合现代肝切除的理念,进一步规范我国的肝切除技术,并做出一定的创新.
作者：陈孝平；张万广 刊期： 2017年第05期
患者采取头高脚低半左侧卧位(30°~45°),术中使用5个Trocar.腹腔探查,根据手术需要选择性分离韧带,游离肝脏.Ⅱ段:向上牵拉肝圆韧带,暴露脐部,打开肝包膜,沿着Glisson蒂左肝段分支左侧分离肝脏实质组织,直到肝门部,离断向足侧的三级分支.右半肝:切除胆囊,离断胆囊板.沿肝蒂前上缘打开肝包膜,分离右肝蒂和Glisson蒂中肝段分支腹侧.沿肝蒂背侧面打开肝包膜,分离右肝蒂背侧.分离出右肝蒂和Glisson蒂中肝段分支,反向分离出Glisson蒂右肝段分支.V段:临时阻断Glisson蒂中肝段分支以确定中肝段和左肝段分界,沿着该平面分离肝脏实质组织5~6 cm深,显露Glisson蒂中肝段分支主干及其分支.离断向足侧和腹侧的三级分支.离断相应Glisson蒂后,肝脏实质组织因缺血而发生颜色改变,沿分界线离断肝实质组织.
作者：王超；余德才 刊期： 2017年第05期
中华普外科手术学（电子版）杂志
主管:中华人民共和国国家卫生健康委员会
主办：中华医学会
