汪健；孙庆林；顾志诚；张锡庆；朱锦祥
临床上因各种原因(结石、肿瘤等)导致胆总管下端梗阻时，胆总管探查术是常用的手术操作方法。为了能更清楚地扪清胆总管下端及壶腹部周围的病变，并避免用金属探条探查胆总管下端时形成假道，许多学者提倡在行胆总管探查时宜切开十二指肠降部外侧腹膜，游离十二指肠降部及胰头(Kocher手法)。笔者在50余例行胆总管探查术的过程中采用了更为简便的方法，报告如下。
作者：陈晓通 刊期： 2001年第04期
/Yukihiro T…//J Pediatr Surg 2001.36:436 本文报告3例肝移植病例，均系胆道闭锁所致肝硬化合并肝脏肿瘤。这些病例来自1990年6月～1998年8月391例肝移植中的275例胆道闭锁症患儿，年龄为4～10岁，均系胆道闭锁症合并肝脏恶性肿瘤。术前腹部扫描显示肝脏实质性占位，移植后病理检查证实：2例肝细胞肝癌，1例肝母细胞瘤，所有病例均有胆道闭锁症。其肿瘤分期为Ⅱ期1例、IVA期2例(TNM)分期法)，术后均予化疗。目前3例患儿全部存活，无复发迹象。结果显示，尽管儿童肝脏恶性肿瘤很少出现有胆道闭锁的病例中，但仍须警惕其发生。 在我们报道的病例中，持续升高的AFP和进行性黄疸提示，肝母细胞瘤在肝硬化的环境中会加速生长，肝细胞肝癌也是如此。在3个病例中，2例是多源性癌肿。近来研究表明，相当一部分肝细胞癌是由多源性病灶转化而来。在不同肝实质背景下，多发性肝细胞肝癌可由肝内不同的病灶独立产生。与单发性肝母细胞瘤相比，多源弥漫性肝母细胞瘤可能由于细胞丢失了肿瘤基因组的基因物质所导致。这些基因位于肿瘤抑制基因所在的区域，因此多源性肝母细胞瘤也许系母胎期肝细胞的遗传改变而引发。肝母细胞瘤行肝移植术后用新佐和辅助性化疗，其术后1年、2年和3年和生存率分别为92%、83%和83%；但同样方法用于肝细胞肝癌，其术后1年、2年和3年的生存率则仅为79%、73%和68%。 化疗对肝细胞肝癌疗效较差。但有研究表明，移植后的化疗，特别对于肝细胞肝癌，可消除因手术操作所引起的肿瘤微转移。研究证明，肝细胞肝癌行肝移植术后行辅助性治疗，可提高长期治愈率和生存率，所有病例的3年生存率为46%，较以前有所提高。术后也可联合应用新佐剂和免疫抑制剂，因为后者如环胞菌素A可提高化疗疗效。对合并肝硬化的患者常规行AFP检查和CT扫描有助于早期发现肝细胞肝癌和肝母细胞瘤，从而早期行肝移植术并提高生存率。但对于胆道闭锁症的患者而言，用CT扫描和超声检查有时难以觉察肿瘤的存在，并难以预测肿瘤的性质(结节性增生、良性肿瘤还是恶性肿瘤)，MRI检查则可较好的鉴别结节性增生、肝细胞肝癌和肝母细胞瘤。作者认为胆道闭锁症导致的肝硬化很少合并肝脏恶性肿瘤，但仍需通过常规的AFP检查、CT扫描和MRI以进行早期预防。(杜鹏译朱立新校)
作者： 刊期： 2001年第04期
目的探讨糖尿病小切口胆囊切除(MC)术前非胰岛素准备的可行性。方法 1996～1999年40例Ⅱ型糖尿病MC患者据术前控制血糖的方法分成非胰岛素组和胰岛素组。比较其围手术期血糖、Na+、K+、二氧化碳结合力，观察MC术前非胰岛素准备对术后并发症的影响。结果 MC术前非胰岛素准备比胰岛素准备更能使糖尿病MC患者术前血糖控制稳定，而不影响其术后并发症发生率。结论非胰岛素准备是一简单、有效、易被接受的适合于糖尿病MC患者术前控制血糖的方法。
作者：蒲青凡；严律南；孙碎康；金凯；蔡宇；余瑞立；戴华卫 刊期： 2001年第04期
目的了解肝门胆管切开整形、肝门空肠吻合术治疗Ⅰ型胆道闭锁的疗效。方法 1992～2001年本院对4例Ⅰ型胆道闭锁患儿行肝门胆管切开整形、肝门空肠吻合术，对临床资料(病史、体征、肝脏功能、B超、术中胆道造影、组织学检查等)进行回顾性分析，并对患儿的症状、体征、肝脏功能及肝胆系统B超进行长期随访。结果 4例患儿的临床表现均为阻塞性黄疸，B超示胆囊及胆管囊肿均小于同龄胆总管囊肿组，术中胆道造影确立诊断并发现肝门部肝管和左右肝管狭窄，肝脏组织学改变与Ⅲ型胆道闭锁者相似。术后患儿全部成活，无近期并发症发生，黄疸于术后30～74 d完全消退。术后远期随访患儿生长发育正常，无黄疸，肝功能恢复正常。结论Ⅰ型胆道闭锁常伴有肝管及肝内胆管异常，肝门胆管切开整形、肝门空肠吻合术治疗该畸形可取得满意的疗效。
作者：李民驹；冯杰雄 刊期： 2001年第04期
目的为了探讨何种外引流方法对于合并急性胆道感染的急症胆总管囊肿处理的合理性。方法对1985年1月～2001年1月收治的14例小儿急症胆总管囊肿进行回顾性研究。其中7例患者(A组)先行B超引导下囊肿穿刺置管引流术，待一般情况好转后再行胆总管囊肿根治术(radical operation of choledochal cyst，简称ROCC)，另7例患者(B组)先行剖腹囊肿切开置管引流术，待一般情况好转后再行ROCC。结果 A组及B组的外引流术的并发症发生率和两次手术间隔时间分别为0%及43%，15 d及50 d。结论 B超引导下囊肿穿刺置管引流在处理急症胆总管囊肿时，以其并发症少、创伤小、住院天数短及费用少等优点，为急症胆总管囊肿外引流首选。
作者：王忠荣；丁宛海；张敬杰；荚卫东；徐兵；王德生 刊期： 2001年第04期
肝内胆管(intrahepatic bile ducts,IHBDS)来源于门静脉周围的肝祖细胞，这些细胞围绕门静脉形成胆管板，胆管板重塑进而形成胆管。如果胆管板在重塑过程中发生障碍，则形成胆管板畸形(ductal plate malformation,DPM)。研究结果表明，胆管板畸形与大多数先天性胆管发育异常疾患如胆道闭锁、先天性肝纤化、Caroli's病及肝囊肿的发生密切相关。对胆管板形成、胆管板重塑的分子机理以及胆管板畸形认识的逐步深入为进一步了解先天性肝内胆管畸形的发病理机开辟了新的领域。
作者：李民驹；冯杰雄 刊期： 2001年第04期
/Dhawan A…//J Pediatr Surg 2001,36:443 胆道硬化症是西方国家婴儿的主要死亡原因之一，其发病机理尚不清楚。经胆肠吻合术治疗后，患儿的5年生存率虽已由0%上升至60%左右，但仍有部分患儿因出现终末期肝病或严重的门脉高压而被迫进行肝移植。对于这部分患儿而言，早期的预后指标将有助于评价肝移植术的必要性。目前，胆肠吻合术实施时的年龄为常采用的早期预后指标，因患儿手术时的病情各不相同，事实上该指标与生存率并无线性相关。研究已证明患儿的普通肝功能检测结果与预后亦无关，因此寻找新的胆道硬化症早期预后指标就显得十分必要。 正常情况下，血清中的透明质酸流经肝脏时，被肝窦内皮细胞所摄取并迅速清除；由于肝血窦内皮与普通血管内皮细胞不同，其内皮细胞下无基底膜组织以便与血液中的物质进和快速交换，因此正常情况下的透明质酸清除过程十分短暂。肝脏病变时，肝血窦呈普通血管样变、出现基底膜、导致与血液中的物质交换困难。基于上述基础，本实验设计透明质酸列为胆道硬化症的早期预后指标并进行了检测。回顾性统计了24例患儿的血透明质酸水平的结果表明，血中高透明质酸含量为预后不良的指征。在第二步实验中，采用前瞻性研究方法对84例患儿进行检测，其中男性43例男性、女性41例，年龄14周～2岁(中位数为7周)，所有患儿均行胆肠吻合术并有完整随访资料；至目前，有18例患儿死亡，11例行肝移植术，余55例健康生存。经比较后发现，29例病重患儿(死亡和肝移植者)的血透明质酸含量远高于55例健康者(478±222 μg/L vs 261±163 μg/L,P＜0.001)；以透明质酸450 μg/L为界限将患儿分为二组，其含量≥450μg/L者的预后明显较差，手术后5年内的病死率或肝移植手术率为74%，其指标的敏感性为59%、特异性89%；同时发现29例病重患儿的手术时年龄明显大于健康生存者(10.4±2.8周 vs8.1±2.3周，＜0.001)，以9周为界，9周后行手术治疗的患儿其5年内的病死率或肝移植手术率为66%，其敏感性为82%、特异性66%；研究还发现患儿血透明质酸含量与手术时的年龄明显相关(r=0.423，P＜0.001)，但没有线性相关关系；研究证实，患儿的血透明质酸含量与多种肝功能有检查无关。 本实验首次证实血透明质酸含量为胆道硬化症的早期预后指标，对于透明质酸高于450 μg/L的患儿而言，其胆肠吻合术后的5年病死率较高，或多数在5年内需行肝移植术。临床上可使用透明质酸检查对患儿进行初步筛选：高血透明质酸含量预后不良者应尽早行肝移植；低透明质酸含量者，可考虑行胆肠吻合术。(朱立新译耿小平校)
作者： 刊期： 2001年第04期
目的探讨胆总管囊肿的诊断与外科治疗。方法总结1992～1997年胆总管囊肿15例的外科诊断和治疗方法。结果胆总管囊肿的临床表现均不典型，上腹痛为多见。其中B超为首选的检查方法，确诊率较高，有极高的临床价值。本组男3例，女12例，以女性多见。年龄13～44岁，以儿童多见。所有病例均行肝管-空肠Roux-en-Y吻合术，效果满意。结论 B超为诊断本病首选的检查方法，囊肿切除+肝管空肠吻合为本病的首选术式。
作者：赵桂兰；刘颖斌；彭淑牖 刊期： 2001年第04期
本院自1990年1月～1999年8月共作胆道手术4 998例，其中对736例行术中胆道造影，现对其临床价值、胆道造影方法进行探讨分析如下。
作者：赵祥；陆松春；詹利永；俞方荣 刊期： 2001年第04期
目的探讨球囊导管扩张胆囊管纤维胆道镜检查的应用价值。方法常规胆囊切除术后，球囊导管扩张胆囊管，经扩张胆囊管纤维胆道镜检查。结果球囊导管扩张胆囊管42例，完成纤维胆道镜检查或取石39例，成功率92%，无残留结石发生。结论球囊导管扩张胆囊管纤维胆道镜检查操作简便、安全，提高经胆囊管纤维胆道镜检查的成功率，是胆总管探查的重要辅助手段，值得推广应用。
作者：刘文勇；龚鼎铨 刊期： 2001年第04期
首例胆囊切除术于1882年获得成功，至今一百多年的历史，被公认为传统胆囊切除术(CC)，一百多年来CC已成较安全、成功的经典术式。为了减少手术创伤，法国Dubois1982年首先推荐小切口胆囊切除术(MC)，1897年Moulet报告了腹腔镜胆囊切除术(LC)，并在世界范围内推广之后，MC才逐渐引起人们的关注和广泛运用。近十余年来对三种术式的优劣点众说纷云，为探讨其优劣点。我们收集了1997年1月～2000年4月共120例胆囊切除术患者进行总结和分析，现报告如下。
作者：冉江华；王平荣；唐继红；王华 刊期： 2001年第04期
目的观察先天性胆总管囊肿的囊肿切除后阑尾间置重建胆道的远期效果。方法对患儿的临床表现、必要的生化检查、B型超声、钡餐以及SPECT的结果进行手术前后及远期对比综合分析评价。结果 13例中发育营养佳，肝功能正常，无任何症状者12例，占92.3%，仅1例虽发育营养佳，但偶有能自行缓解的上腹剑突下疼痛，所有的B型超声检查无肝内胆管扩张和积气，SPECT检查间置胆道显影清晰、流经通畅、肠道显影，GI检查无返流。结论先天性胆总管囊肿切除阑尾间置重建胆道10年随访效果好，只要手术中阑尾无病变，其系膜和动脉血管转移至肝门处无张力，阑尾间置重建胆道是一种可推荐的手术方法。
作者：魏明发；李俊；杨小进；周学锋；张鹏；袁继炎；王果 刊期： 2001年第04期
目的胰外瘘(PF)系胰腺炎症、外伤及手术后严重并发症，兹探讨其防治。方法总结治疗组13例。因重症胰腺炎(SAP)坏死清除引流4例；外伤单纯引流3例，胰十二指肠切除(PD)1例；十二指肠降段癌及胰头炎性肿块各1例均行PD；假性囊肿左半胰切除1例；十二指肠首段癌首段及部分降段切除1例；原因不明1例。PF发生于术后1～5 d，胰液量100～1 000 ml，淀粉酶多数＞1 000 IU。影像学有关检查。11例非手术治疗；2例手术，分别为瘘管空肠Y吻合及瘘管胃吻合、脾及胰尾切除和胰空肠Y吻合。预防组12例，术前影像学检查。壶腹(周)癌PD 9例(保幽5、空肠造瘘4)，均行胰管空肠吻合并安支撑；胰尾癌左半胰切除1例；慢性胰腺炎左半胰切除近端空肠Y吻合1例；胰管结石伴胆囊炎胆囊切除、胆总管引流、胰管切开取石T管引流经胃窦部引出1例。结果非手术治疗10例5 d～9个月PF愈合，1例死于原发病SAP；2例手术治愈。预防组未发生PF。结论大多数PF可非手术治愈。手术指征按PF时间长短、引流量、有无壶腹及主胰管梗阻或狭窄等综合地掌握；术式按病情针对性地选择。PF预防是多方面的：SAP严格手术指征和时机；胰伤按伤情轻重、有无邻近脏器损伤、特别是有无主胰管受伤而采用适当术式；胰尾挫伤宜切除；PD的胰管空肠吻合乃技术关键，胆管外引流、空肠饲养造瘘等有助于预防；半胰切除断端胰管应妥善结扎；胰管引流管须经胃或空肠引出，以免拔管后形成PF。
作者：刘芮；杨一邨；杨森华；高选彬；张毅 刊期： 2001年第04期
患者女性，59岁，农民。因左上腹包块伴疼痛2月于2000年11月29日入院。既往体弱，饮食量少，无黄疸病史。查体：T36.8℃，身高142 cm，体重29 kg，发育欠佳，营养不良。皮肤巩膜无黄疸。心肺阴性。腹软，左上腹局部扪及-6 cm×5.0 cm×3.5 cm质硬包块，边界延续至肋弓内，不活动，轻度压痛，腹水征阴性。B超示肝左外叶5.9 cm× 5.0 cm实质性占位，边界欠清。胆总管内径0.7 cm，肝内外未见确切的胆囊影像。
作者：李六荣 刊期： 2001年第04期
胆囊癌极易按良性病的胆囊结石、胆囊炎实施规范单纯胆囊切除。现将本院自1986年以来胆囊切除术后经病理证实胆囊癌10例，报告如下。
作者：尤自军 刊期： 2001年第04期
小儿肝胆外科是小儿腹部外科的重要组成部分，其中很多属先天性疾病，与成人的疾病谱有很大区别。许多小儿特有的肝胆外科疾病，如胆道闭锁、先天性胆管扩张症(胆总管囊肿)在我们东方民族的发病率明显高于西方国家。而肝脏肿瘤、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等疾病的发病机制、病理类型、临床表现乃至诊断与治疗均有其特殊性。
作者：肖现民 刊期： 2001年第04期
目的评估脾切除术治疗儿童特发性血小板减少性紫癜(ITP)的安全性和有效性。方法回顾分析5年37例ITP患儿行选择性脾切除术的疗效和术后早期并发症。结果所有患儿在转入外科前均在内科接受正规治疗。32例(86.6%)患儿脾切除后效果显著，5例(13.4%)部分显效。术后并发症有3例，其中1例为严重感染。结论选择性脾切除术是儿童ITP一种安全和有效的治疗手段。
作者：汪健；孙庆林；顾志诚；张锡庆；朱锦祥 刊期： 2001年第04期
胆道闭锁(Biliary Atresea BA)是新生儿期阻塞性黄疸的常见病因之一，其发病率约占出生存活小儿的1/14万～1/8千。因此在我国并非少见。由于病因不明，就诊时晚期病例多，治疗效果不满意，一直都是小儿外科关注的重点。
作者：李桂生 刊期： 2001年第04期
目的通过血清淀粉酶同工酶谱检测诊断伴有胆管轻度扩张的胰胆管连接异常。方法采集8例胆管轻度扩张并经术中造影证实PBM的患儿术前、术后血清，另取8例正常儿童血清作对照。应用不连续缓冲系统薄膜电泳法行酶谱分析。结果正常组仅存在P1和P2。PBM患儿术前血清淀粉酶同工酶波峰除有P1和P2外，还出现P3、P4、P5等异常波峰，无优势波峰。该血清酶学异常在胰胆分流术后基本消失。结论 PBM患儿即使仅伴有胆管轻度扩张，其血清淀粉酶同工酶谱仍存在异常，具一定特异性，有助于PBM的临床诊断。
作者：李昊；肖现民；吕志葆 刊期： 2001年第04期
/Merier DE…//Pediatr Surg 2001,36:345 胰腺损伤在儿童腹部钝性损伤中并不常见。尽管对较轻的损伤多采用保守治疗的观念已被临床广泛接受，但对胰管破裂的治疗仍有争议。争议主要围绕根据损伤部位(远端或近端)对胰管破裂诊断方法和时间的选择以及治疗方法和时机的选择。本文报告了2例通过急诊ERCP放置支架治疗胰管破裂的病例。儿童腹钝性实质性脏器损伤中，胰腺受损的发生率位居第4。随着CT扫描技术的提高，可以准确判断胰腺损伤的严重性，并可指导治疗。通过研究，作者建议：①保守疗法可用于Ⅰ度胰管损伤；②Ⅱ度远侧胰管损伤时，可行脾＋远侧胰腺切除术；③等待治疗可用于Ⅲ度近侧胰管损伤，待其形成假性囊肿后再处理。研究表明，早期CT扫描对了解胰管是否破裂已并不十分可靠。虽然ERCP已成为诊断胰管损伤的辅助手段，但在儿童中尚未推广使用。近一些报告建议行ERCP检查，以判断胰管是否破裂。如果确诊，大多数人主张对远侧胰管损伤行脾＋远侧胰腺切除术，也有学者主张对所有的损伤都采取保守疗法，直至形成假性囊肿后再用内科治疗如介入放射或外科手术治疗。 通过放置支架已广泛用于治疗因慢性炎症所引起的胰管狭窄、胰管破裂、胰瘘、胰周脓肿以及胰腺创伤引起的胰管破裂，但用于儿童尚未见报道。急诊ERCP治疗胰管破裂的优点是避免了开腹手术及其对脾脏的威胁，同时也消除了持续胰腺炎症发展为假性囊肿的可能。这两个病例分布为Ⅱ度和Ⅲ胰腺损伤，其共同特征为胰腺周围损伤而胰管完整，临床症状稳定，早期即被ERCP所确诊，金属探头可通过胰管穿过损伤区。在第1例患儿中，支架通过了损伤部位；第2例患儿中，支架用来扩张近侧胰管，从而减轻了括约肌的紧张度，降低远侧胰管压力。术后2例患儿均恢复很快，胰管完全愈合，患者术后1年仍存活。但用内窥镜放置支架治疗胰管损伤横断仍需进一步研究；第3例患儿行ERCP检查时，怀疑胰腺、胰管均有破裂，考虑到此时放置支架难以成功，故没有放置支架而采用手术治疗。胰腺切除或重建术可用于难以放置支架或放置失败的病例。 急诊ERCP放置支架治疗胰管破裂的方法，创伤小、成功率高，有较好的应用前景，可用于治疗不伴胰管断裂的轻度胰腺损伤。(杜鹏译朱立新校)
作者： 刊期： 2001年第04期
肝胆外科杂志
主管:
主办：安徽医科大学
