学术投稿

浅谈病案质量与病案信息利用

谭海岩

关键词:病案质量, 信息利用, 质量管理
摘要:病案一是指按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的档案,由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存.存在形式有纸质、电子文档、医学影像、病理切片等.二是指医务人员在记录疾病诊疗过程中形成的,文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.是医院医疗、教学、科研的原始档案材料.病案中蕴藏着丰富的信息内容,是医院重要信息载体.医院病案管理工作由以前单纯的病案保管发展成为科学、规范的医疗管理系统,能提炼出大量有价值的信息.病案利用是病案管理工作的出发点和归宿,病案存在的价值就是利用,要提供科学准确的信息就要有高质量的病案.现对病案质量和病案信息利用做如下阐述.
中外医学研究杂志相关文献
  • 360株铜绿假单胞菌临床分布特点及耐药分析

    目的 了解360株铜绿假单胞菌院内感染分布和耐药变化.方法 所有分离株经API20NE试剂鉴定到种,API20NE试剂盒为法国BioMérieux公司产品.标本分离按卫生部检验操作规程进行,质控菌株为铜绿假单胞菌(ATCC27853).购自卫生部临床检验中心.WHONET 5.4 软件对标本来源、感染科室分布及耐药率进行分析.结果 临床分离的360 株铜绿假单胞菌主要出现于神经外科病房、呼吸内科病房、神经内科病房、ICU、耳鼻喉门诊.常见于痰标本,构成比为80%(288/360),其次为浓汁及尿标本.铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南的耐药率较低均<30%;而环丙沙星、庆大霉素、氧氟沙星的耐药率均>30%.复方新诺明的耐药率高达95%.结论 轻度感染时可选用阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等耐药率较低的抗菌药物并加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测与药敏分析.

    作者:李兰 刊期: 2011年第21期

  • 活血化瘀法对2型糖尿病周围神经病变的治疗价值分析

    目的 探讨活血化瘀法对2型糖尿病周围神经病变神经传导速度及血管障碍的影响.方法 测定2型糖尿病周围神经病变患者经活血化瘀法治疗前后神经传导速度及内皮素(ET-1)、血栓素(TXB2)、前列腺素(6-K-PGF1α)的水平.结果 治疗前后神经传导速度、ET-1、TXB2、6-K-PGF1α有显著改变(P<0.05或P<0.01).结论 活血化瘀法可有效防治2型糖尿病周围神经病变.

    作者:褚伟 刊期: 2011年第21期

  • 小儿肺炎支原体感染175例临床分析

    目的 总结小儿肺炎支原体感染的临床特点及治疗经验.方法 收集175例肺炎支原体感染患儿的临床资料,分析其临床症状、实验室检查及诊治经过.结果 175例肺炎支原体感染患儿除有发热、顽固性刺激性咳嗽、气喘等呼吸道症状的表现外,合并肺外脏器受损,常见为消化道、心血管系统、泌尿道、皮肤等脏器一项或多项损伤,病程较长,阿奇霉素治疗有效.结论 肺炎支原体感染病程长,经合理治疗可治愈.

    作者:刘花香;周丽 刊期: 2011年第21期

  • 腹膜后纤维化致肾积水1例

    1 病例介绍患者,男,70岁,较胖,以发热,左侧腰部不适、左下腹疼痛来检查,尿潜血(-),血尿素氮稍高,血沉加快,超声检查发现左肾集合系分离2.0 cm,输尿管上段扩张1.1 cm,未见明显强回声,右肾未见积水,右侧输尿管未见扩张,膀胱充盈好,未见异常,诊断左肾积水,左侧输尿管扩张,原因待查.腹部1.5T MR示腹主动脉及髂动脉管壁不规则增厚,周边可见低回声包块,考虑大动脉炎或肿物.

    作者:任新翠 刊期: 2011年第21期

  • 浅议人体解剖学课堂教学中的提问

    课堂提问是教学过程的一个重要环节,运用得当能起到良好的教学效果.本文从两个方面(提问的原则和提问后的评价)阐述了如何高效地进行课堂提问.

    作者:蒋孝东 刊期: 2011年第21期

  • 早期清创持续冲洗治疗内固定术后切口深部感染

    目的 总结骨科内固定治疗术后切口感染的疗效.方法 对11例骨折内固定术后切口深部感染行早期手术清创、局部持续冲洗引流治疗.结果 本组病例经两周治疗切口均达到预期愈合.结论 对于骨科内固定术后切口深部感染行早期清创、局部持续冲洗引流手术,可达到切口预期愈合.

    作者:班玉洪 刊期: 2011年第21期

  • 泮托拉唑治疗消化性溃疡合并上消化道出血的临床观察

    目的 观察注射用泮托拉唑针对消化性溃疡合并上消化道出血病症的临床疗效.方法 回顾性分析笔者所在医院自2006年8月~2010年6月治疗的243例消化性溃疡合并上消化道出血患者,随机分成两组,泮托拉唑治疗组132例,奥美拉唑治疗组111例.分别经脉滴注泮托拉唑及奥美拉唑40 mg/次,1日2次,连续7 d.结果 泮托拉唑组3 d内止血121例(91.7%),疗效判定为显效;7 d内止血11例(8.3%),疗效判定为有效、无效0例,两组有效率均为100%.两组之间显效率的比较没有统计学意义(P>0.05).结论 泮托拉唑是一种治疗消化性溃疡合并上消化道出血有效药物.

    作者:祝青 刊期: 2011年第21期

  • 住院精神病患者护理服务满意度调查及分析

    目的 调查住院精神病患者对护理服务满意度情况.方法 采用自行设计的调查问卷,对2009年笔者所在科室200位住院精神病患者满意度进行问卷调查,并对调查结果进行分析、讨论.结果 入院教育2项内容满意率均为88%;住院宣教1项内容满意率为77%;病房卫生状况1项内容满意率为75%;护士技术操1项内容满意率为92.5%;护理服务3项内容2项满意率在95%以上,1项为95%;护患沟通与交流2项内容1项满意率为87.5%,另1项为89%;护士长管理3项内容满意率在97%以上.结论 通过加强健康宣教,转变服务观念及增强服务意识,营造良好治疗环境,以提高住院精神病患者护理服务满意度,为护理工作质量改进提供帮助.

    作者:林明钦 刊期: 2011年第21期

  • 腔静脉滤器植入加置管溶栓治疗下肢深静脉血栓术后护理

    目的 探讨下肢深静脉血栓介入治疗术后护理新方法.方法 对20例下肢深静脉血栓患者采取下腔静脉滤器置入及置管溶栓术治疗,对其进行有效的术后观察与护理.结果 20例患者痊愈18例(90%),即血管造影显示血栓基本消失,显效2例(10%),症状基本消失.结论 对下肢深静脉血栓形成患者行下腔静脉滤器置入术和置管溶栓术治疗,通过对其进行细致入微的观察,严密周到的护理,可提高溶栓治疗效果,有效降低术后并发症的发生率.

    作者:张美云;谢萍;曾明喜 刊期: 2011年第21期

  • 高职药学探究性教学设计与实践

    探究性教学其实质是将科学领域的探究引入到学生的学习过程中,使学生通过类似于科学家的探究过程来获取知识.本文根据教学实际,结合文献资料,论述了探究性教学的形式、内容、方式、模式和原则,以及在高职药学教学领域的应用.

    作者:贾洪礼;马全华;孙建平;王庆法;张智超 刊期: 2011年第21期

  • 整体护理在脑血管意外患者康复过程中的应用

    目的 探讨整体护理在脑血管意外患者康复过程中的应用效果.方法 回顾性分析笔者所在医院收治脑血管意外患者的临床资料,对患者的康复疗效进行统计分析.结果 整体护理组患者的治疗后BrunnStrom功能评定达到Ⅵ期患者明显高于常规护理组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 对脑血管意外患者实施早期的整体护理,可减轻患者心理压力,增强战胜疾病的信心,减少并发症的发生,提高康复效果及生存质量.

    作者:周东琴 刊期: 2011年第21期

  • 手术室护理差错事故防范

    随着社会进步,医学、法律知识的普及,人们的维权意识明显增强,对医疗护理质量安全也提出了更高的要求,减少患者的安全损害是医疗工作者努力的方向,而手术室是易发生差错事故的高风险科室,也是一个充满高度挑战的工作场所,超负荷的工作量、高度的工作压力、快节奏的工作要求.所以,在工作中,手术室护士应努力提高自身的职业道德水平和技术水平,学习相关法律知识,主动改善护患关系,防止护理纠纷的发生.

    作者:孙萍;程艳 刊期: 2011年第21期

  • 284例宫腔镜手术围术期护理措施分析

    目的 探讨宫腔镜手术围术期护理措施.方法 对2008年1月~2010年6月进行宫腔镜手术患者284例临床资料进行总结.结果 本组病例均顺利完成手术,经积极护理配合本组无1例出现子宫穿孔、术后出血、感染、水中毒、心脑综合征气体栓塞等并发症.结论 宫腔镜是一门新的技术,对护理工作提出了新的挑战,护理人员应熟悉和掌握,宫腔镜手术的特点和主要能够出现的问题,针对性的进行护理干预,能够促进手术成功,减少并发症发生.

    作者:王玉红 刊期: 2011年第21期

  • 未足月妊娠期孕妇胎膜早破临床治疗观察

    目的 探讨未足月妊娠期孕妇胎膜早破的临床治疗效果.方法 随机选取来笔者所在医院进行诊疗的妊娠期胎膜早破产妇84例,为观察组,同时选取135例胎膜未破产妇作为对照组,将其临床资料进行回顾性分析,将其结果进行对比分析.结果 经对比得知,观察组未足月胎膜早破发生新生儿窒息、死亡率较对照组存在明显差异(P<0.05).结论 对于孕28~34周的未足月胎膜早破,临床在治疗时应采取保胎治疗法,对不同原因引起、不同孕周的胎膜早破患者也应采取相应的护理措施,以减少母婴发生并发症的几率.

    作者:温彩云 刊期: 2011年第21期

  • 对水中砷测定方法的改进及比较分析

    目的 探讨简便快捷的对水中砷的测定方法.方法 将国标法(GB/T5750-2003)的将氯化亚锡溶于盐酸改为加热氯化亚锡的盐酸溶液,冷却后加入锡粒使用.再将1+1的硫酸溶液4.0 ml改为直接加入2.0 ml浓硫酸,测水中砷,并与国标法进行比较分析.结果 改进的方法可靠,RSD为1.30%~4.54%.配对t检验,与国标法比较差异无统计学意义(P>0.05).结论 与国标法比较,改进法耗时短,缩短检验周期,能有效提高工作效率.

    作者:陈玉兰 刊期: 2011年第21期

  • 前置血管破裂致双胎妊娠死胎1例并文献复习

    前置血管是一种十分少见的产科疾病,其表现是妊娠中晚期无痛性的阴道出血,易误诊为前置胎盘、临产见红或胎盘早期剥离,前置血管破裂时可导致胎儿迅速失血死亡.

    作者:姚晓玲;唐晓华 刊期: 2011年第21期

  • 78例急性有机磷农药中毒患者的抢救及护理体会

    总结78例急性有机磷农药中毒患者的抢救及护理的经验,认为快速、有效、反复洗胃是抢救成功的关键,同时合理应用药物治疗、心理护理等治疗及护理,是救治急性有机磷农药中毒必需条件.

    作者:罗鲜芳;徐立琼;余江乐 刊期: 2011年第21期

  • GP方案与TP方案治疗晚期非小细胞肺癌的疗效比较

    目的 探讨针对晚期非小细胞肺癌(NSCLC)使用GP方案和TP方案的疗效的比较.方法 将初治晚期 NSCLC患者40例,依照治疗方法不同,随机分为GP组(20例)和TP组(20例).两组化疗共3个周期后收集收集临床资料并对两组的临床疗效和毒性作用进行评估.结果 TP和GP两组近期疗效的有效率分别为50.0%和45%,KPS评分改善率分别为30%和40%.毒副反应方面,GP组血小板数目减少为主,TP组白细胞数目减少为主,均在可耐受的范围内.结论 GP方案和TP方案对晚期NSCLC疗效肯定,不良反应有一定差异,可根据不同个体选用不同的化疗方案.

    作者:申传厚;詹必红;李婉平;赵敏敏;杜文凯;甑振华 刊期: 2011年第21期

  • 经尿道前列腺汽化电切术与联合电切术的应用评价

    目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)与联合经尿道前列腺电切术(TURP)治疗良性前列腺增生(BPH)的临床应用价值.方法 将90例BPH患者按术式分为治疗组和对照组各45例;分别行TUVP联合TURP术和TUVP术;观察两组患者的手术时间、术中出血量、留置导尿时间,国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、大尿流率(Qmax)及术后并发症发生情况.结果 两组患者术后的IPSS、QOL、Qmax均较治疗前明显改善,差异有显著性统计学意义(P<0.01);治疗组在术中出血量、留置导尿时间及并发症发生率上优于对照组(P<0.05).结论 TUVP联合TURP治疗BPH优于单纯的TUVP术,可明显减少术中出血量及并发症的发生,值得临床应用.

    作者:涂剑 刊期: 2011年第21期

  • 小儿细菌性腹泻的病原菌分布特点与耐药性分析

    目的 对小儿细菌性腹泻的病原菌分布特点进行总结,并对其耐药性进行分析,为今后临床对小儿细菌性腹泻进行有针对性的治疗提供可靠依据.方法 随机抽取在2008年10月~2010年10月这两年时间里,在笔者所在医院就诊的疑似患有小儿细菌性腹泻的患儿病例若干例,对其大便标本进行细菌学方法的相关检验.根据结果对该病的病原菌分布特点进行总结,并对其耐药性进行分析.结果 小儿细菌性腹泻在婴幼儿人群中比较常见,且在夏季和秋季的发病者较多,大肠埃希菌、志贺菌、克雷伯菌是该病的三种主要病原菌,这些病原菌对于抗生素类药物的敏感性较强,但值得注意的是其敏感性正呈逐步下降的趋势.结论 对小儿细菌性腹泻的病原菌分布特点进行总结,并对其耐药性进行分析,对临床对该病进行更好的治疗是十分必要的,该病的病原菌对抗生素类药物的敏感性逐渐下降这一现象,应引起医学界的足够重视.

    作者:杨超 刊期: 2011年第21期

中外医学研究杂志

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主管:黑龙江省卫生和计划生育委员会

主办:黑龙江省卫生发展研究中心