学术投稿

医护记录不一致原因调查与改进措施

杨红霞

关键词:护理记录, 医疗记录, 医嘱, 责任制管理
摘要:2002年<医疗事故处理条例>、<医疗机构病历管理规定>、<病历书写基本规范>相继出台.<医疗事故处理条例>明确规定和强化了医疗机构、医务人员在防范和处理医疗事故中的义务,将病历书写的重要性提到了法律高度.为了避免由于护理记录不完善和医护记录不一致引起的医患纠纷.我们抽查2004年四季度146份病历,39份89处出现了医护记录不一致.对不一致原因进行调查并制定整改措施.2005年二季度再次抽查病历152份,医护记录不一致降为5份7处.经过整改,加强了、医护间的沟通,将医护记录不一致降到低限度,保证了护理记录客观、真实、准确、及时、完整.
中国煤炭工业医学杂志相关文献
  • 血液透析中的低血压及其临床防治

    目的探讨在血液透析(Hemodialysis,HD)中低血压发生的频率、原因及防治措施.方法对我院近年资料完整的60例尿毒症患者进行规律性HD的3 787例次的资料进行回顾性分析,并对老年组(≥65岁)与非老年组(<65岁)的低血压发生率进行了比较.结果HD中低血压发生率为12.1%,其中老年组为13.7%,高于非老年组10.5%(P<0.05),在发生低血压的例次中,超滤量≥6%×体重者占63.8%;通过减低超滤等方法,低血压均得以纠正.结论HD中低血压的发生率为12.1%,老年组高于非老年组,过度超滤引起的有效血容量减少是HD中发生低血压的主要原因,通过减低超滤等方法可以防治HD中的低血压.

    作者:王予冈;张斌;郑山海;马雅欣 刊期: 2006年第04期

  • 托吡酯长期治疗儿童癫癎的临床观察

    自1999年起,我院开始应用托吡酯治疗小儿各型癫癎,部分病例已用药3年以上.为了解托吡酯长期疗效的稳定性和安全性,我们对用药2年以上的42例进行追踪观察和分析,报告如下.

    作者:赵志霞;郭长根;牛玉红 刊期: 2006年第04期

  • 高血压性小脑出血手术治疗分析

    我院2000-2004年共行手术治疗高血压小脑出血13例,效果满意,现报告如下.

    作者:宫卫东;杜丽娟 刊期: 2006年第04期

  • 卡维地洛治疗慢性充血性心力衰竭86例疗效观察

    目的观察β受体阻滞剂卡维地洛对慢性充血性心力衰竭(CHF)的疗效.方法将慢性CHFl68例随机分为观察组和对照组,二组年龄、心力衰竭(心衰)病程、原发病及心功能分级相似,具可比性,二组均给予常规抗心衰治疗,观察组加用卡维地洛片剂,从小剂量2.5mg/d开始,3~5d递增2.5mg,直至病情改善或剂量为10mg/次,2次/d.观察治疗12周后二组患者的NYHA心功能分级、左室射血分数、心排血指数、血压、心率、病死率及副作用等.结果观察组较对照组NYHA心功能分级、左室射血分数、心排血指数均明显改善,血压、心率均明显降低,病死率下降,P<0.05或<0.01.结论在常规抗心衰治疗的基础上加用卡维地洛治疗慢性CHF,可明显改善患者心脏功能,提高患者生存率,且副作用小,值得临床推荐使用.

    作者:冼洪光;梁维基 刊期: 2006年第04期

  • 钻孔引流术治疗亚急性及慢性硬膜下血肿145例临床分析

    我科2000年2月-2005年2月,采用局麻下穿刺治疗145例亚急性及慢性硬膜下血肿的患者,取得了良好的临床效果.现报告如下.

    作者:许成吉;徐龙庆;单振宇;曹玉福;白成涛;刘忠;杨刚志;王瑞恒 刊期: 2006年第04期

  • 梅-罗综合征1例

    1病历报告患者,男,23岁,因上唇肿胀1年,右侧口角歪斜3周于2005年6月5日就诊.患者1年前因感冒、发热引起上唇肿胀发痒,在当地医院治疗,症状减轻,但遗有上唇肿胀,时重时轻,反复发作.

    作者:张丽;宋丽芳 刊期: 2006年第04期

  • 新生儿泪囊炎60例疗效分析

    新生儿泪囊炎是一种常见病,患儿出现溢泪,内眦部结膜充血,结膜囊有粘脓性分泌物自泪点溢出,或泪道冲洗液自上泪点反流.我科1999-2003年三种方法治疗新生儿泪囊炎60例,收到了较好的效果.现报告如下.

    作者:侯钟明 刊期: 2006年第04期

  • 脑室出血CT值对术式选择及预后的指导意义研究

    目的探讨脑室出血CT值对术式选择的指导意义以及与病情预后的关系.方法回顾性分析93例侧脑室出血病例的血肿CT值,每10HU分成一组,对其脑室引流效果和1个月后日常生活能力(ADL分级)进行对比分析.结果60HU以下与70HU以上组别之间ADL与脑室引流显效例数差异有统计学意义(P<0.05).结论急性期CT扫描显示脑室出血的CT值对应采取的具体术式和病情预后有重要指导价值.

    作者:高喜春;曾爱生;陈甘海 刊期: 2006年第04期

  • 下肢深静脉血栓形成的治疗与护理

    下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔,导致的静脉回流障碍.多发生于手术后制动患者.如未及时治疗,可造成程度不一的慢性深静脉功能不全,影响工作和生活能力,甚至致残.近年来,随着人民生活水平的提高和膳食结构的改变,其发病率还在逐年增加.我科2003年8月-2005年5月共收治DVT患者64例,现将治疗及护理体会报告如下.

    作者:郭云珍;高宝琴;李研 刊期: 2006年第04期

  • 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压病

    睡眠呼吸障碍综合征(sleep-disordered breathing,SDB)主要包括睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnnea hypoventilation syndrome,SAHS)、上气道阻力综合征、慢性肺部及神经肌肉疾病引起的有关睡眠呼吸障碍.SAHS可分为阻塞性(obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome,OSAHS)、中枢性(CSAS)及混合性(MSAS)睡眠呼吸暂停综合征.

    作者:杨彦楠;刘晨;刘信荣;王红阳 刊期: 2006年第04期

  • 眼科手术患者失眠因素调查及护理

    失眠是指从睡眠开始的入睡障碍和睡眠的维持障碍[1].失眠给患者的身心健康带来严重困扰.对眼科手术患者,则有妨碍切口愈合,增加感染的可能[2].我科对96例手术患者,进行睡眠质量的调查分析,提供佳睡眠护理,取得良好效果,报告如下.

    作者:李晶;王静;李小玲 刊期: 2006年第04期

  • 聚合酶链反应检测金黄色葡萄球菌肠毒素基因型的研究

    金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)广泛分布于自然界中,据日本的调查结果表明:各种食品中有32.5%食品存在金葡菌.金葡菌能分泌20余种毒性蛋白质,其中主要的是葡萄球菌肠毒素(Staphylococcal Enterotoxin,SE),它可引起严重的食物中毒.在我国发生的食物中毒事件中,由金黄色葡萄球菌肠毒素引起的食物中毒占细菌性的第二位.同样,在加拿大也占三分之二,台湾为85.3%.为对食品安全性进行确切的评价,必须检查分离到的金黄色葡萄球菌是否产生肠毒素.

    作者:李云;牟振国;徐保红;韩秀兰;柳连顺;李波;陈素玲 刊期: 2006年第04期

  • 脑脊液漏的MRI诊断与手术治疗

    脑脊液漏好发于颅底骨折,是指蛛网膜和硬脑膜均有损伤和破损,脑脊液经破损处漏出到颅外.按病因可分为外伤性脑脊液漏和非外伤性脑脊液漏.按时间分为急性期脑脊液漏和延迟性脑脊液漏.急性期脑脊液漏多在1周左右可自行或经非手术治疗而痊愈,延迟性脑脊液漏则常迁延不愈,时停时漏,需手术行漏口修补.术前做好漏口的定位诊断是手术治疗的关键,临床根据病史,通过糖测定和红细胞计数分析,对脑脊液漏的定性诊断并不困难,以往临床主要采用头颅X线平片、CT、水溶性造影剂注人蛛网膜下腔行颅底薄层CT扫描以及放射性核素脑池造影等综合分析进行定位诊断.我们对1991-2005年经MRI进行定位诊断的25例脑脊液漏的手术治疗情况进行了回顾性分析,现报告如下.

    作者:崔永鹏;阚志生;郑大利;付玉海;才艳玲;李甲辰 刊期: 2006年第04期

  • 健康老年人群上呼吸道卡他布兰汉菌分布情况调查

    卡他布兰汉菌(Branhemella Catarrhlis,BC)为革兰阴性双球菌,发现于1896年,当时称卡他微球菌,因形态学类似奈瑟氏菌属,后改称卡他奈瑟菌.但因该菌与奈瑟菌的DNA碱基组成含量及脂肪酸组成的差异,Catlin在1970年提出将此菌归属于布兰汉菌属,称为卡他布兰汉菌[1].近年来的研究表明BC可引起临床多种感染,儿童、老人及免疫缺陷者更具感染性[1].老年人群因其免疫功能水平偏低,易引起上呼吸道及其他部位感染,我们通过对312例健康老年人做咽试子细菌培养鉴定,以了解BC在老年健康人群的感染及分布情况,现报告如下.

    作者:施建伟;王弋;赵显正;施保华 刊期: 2006年第04期

  • 慢性咽炎咽分泌物培养和病原微生物检测分析

    目的探讨慢性咽炎的病原学感染情况.方法取56例不同类型的慢性咽炎的咽后壁分泌物进行细菌培养及药敏试验.结果56例患者中,27例(48.21%)出现细菌学异常,治疗2周后10例显效,15例有效,2例无效.结论病原微生物感染不是慢性咽炎的主要病因,但慢性咽炎的患者可出现细菌学异常,应采用针对性的抗生素配合治疗.

    作者:邹恒英 刊期: 2006年第04期

  • 子宫腺瘤样瘤并腺肌病6例临床分析

    子宫腺瘤样瘤是一种少见肿瘤,与腺肌病并存更为少见,该肿瘤属于良性肿瘤.由于该肿瘤临床少见且临床症状不具特异性,术前常易误诊为平滑肌瘤等其他疾病.因此需要对此病加深认识,提高诊断率.我院2000年4月25日-2004年12月19日共收治6例子宫腺瘤样瘤并腺肌病(ATAU),现分析报告如下.

    作者:王占成 刊期: 2006年第04期

  • 我国自主固定义齿CAD/CAM系统应用研究进展

    1971年法国学者Frances Duret首次将计算机辅助设计/计算机辅助制作(computer aided design/computer aided manufacturing,CAD/CAM)的概念引入口腔修复医学领域,1983年第一台采用CAD/CAM技术制作修复体的样机在法国问世,Duret于1985年报道用于制作患者后牙冠的CAD/CAM系统,CAD/CAM已经对口腔修复医学领域产生了划时代的影响[1].

    作者:韦荣智;张松林 刊期: 2006年第04期

  • 骨科患者围术期肺血栓栓塞的处理

    肺血栓栓塞是由血栓栓子阻塞肺动脉引起的临床综合征,骨科患者围术期肺血栓栓塞可导致危及生命的严重后果,现就其围术期肺血栓栓塞的早期诊断与处理作一综述.

    作者:张华;孙晓华 刊期: 2006年第04期

  • 肾素血管紧张素系统在心力衰竭发病机制中的作用和药物干预

    充血性心力衰竭(CHF)是一种常见的、预后不良的心血管重症.初认为心力衰竭是心、肾功能异常,应用洋地黄及利尿剂治疗,以提高心肌收缩力,随后认为心力衰竭是持续性血流动力学障碍,因而加用血管扩张药为治疗手段,以改善血流动力学异常.目前已明确,心室重塑是心力衰竭发生发展的基础,神经内分泌的激活在心室重塑中起不良调控作用;在CHF的发展过程中,交感神经及其他神经体液因素的激活可以明显早于心力衰竭症状的出现,如血浆肾素、血管加压素、儿茶酚胺、多巴胺、神经肽Y及内皮素等均有不同程度的升高[1].许多实验和临床证据表明,在这些复杂的体液变化中,肾素血管紧张素系统(RAS)似乎处于一种中心地位,也是研究多及重要的.

    作者:林清飞;苏津自;吴可贵 刊期: 2006年第04期

  • 变异型心绞痛24例临床分析

    心外膜上大的冠状动脉严重阶段性收缩并导致血管完全闭塞,是临床上发生变异型心绞痛的主要原因.冠状动脉痉挛不仅可诱发变异型心绞痛,而且可导致急性心肌梗死和猝死,为及时诊断本病,现将我院1999-2004年收治的24例变异型心绞痛临床特点分析如下.

    作者:刘国霞;胡建宇;鲍斯琴 刊期: 2006年第04期

中国煤炭工业医学杂志

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主管:国家煤矿安全监察局

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