张克志；高军业；臧金锋
目的：评估股骨近端锁定钢板治疗头下型股骨颈骨折的临床疗效。方法：选择上海交通大学医学院附属同仁医院2013年6月—2014年6月收治的头下型股骨颈骨折患者15例，均采用股骨近端锁定钢板内固定治疗。术后规律随访，通过X 线检查了解骨折愈合情况，采用 Harris 评分评定髋关节功能，评估手术效果。结果：15例头下型股骨颈骨折患者平均随访16．7个月（12～24个月），骨折均愈合良好，无伤口感染；1例出现股骨头部分坏死，但无关节活动障碍；未出现骨折延迟愈合及骨不连情况，无内固定松动，无脱钉、断钉，无股骨头旋转、短缩等并发症。术后髋关节 Harris 评分提示13例优良，优良率为86．67％。结论：头下型股骨颈骨折采用股骨近端锁定钢板固定，骨折复位满意，固定牢靠，术后恢复较理想，骨折愈合率较高。
作者：张国宁；张向阳；白建忠；于荣华；杨伟 刊期： 2015年第06期
根据 Globocan 统计［1］，2008年，中国胃癌发病人数为46．3万，胃癌死亡人数为35．2万，居癌症死亡率第3位。约10％的胃癌患者在确诊时已经存在腹膜转移；腹膜转移癌也是胃癌术后的常见复发症，占复发病例的33％～50％［2-3］。腹膜转移胃癌是肿瘤的终末期，治疗效果不佳，预后极差。 Saito等［4］报告，经手术及全身化疗治疗后，90例腹腔游离癌细胞检测阳性的胃癌患者5年生存率为15．3％，64例腹膜转移胃癌患者5年生存率为0。对于腹膜转移胃癌的治疗，以往常采用全身静脉化疗或联合肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery ， CRS）。近的临床研究［5］显示，腹腔和（或）静脉化疗联合 CRS 可以延长腹膜转移胃癌患者的总生存期。
作者：张大伟；陈宗祐 刊期： 2015年第06期
目的：探讨全胸腔镜肺叶切除手术的安全性和可行性。方法：选择47例行肺叶切除手术的患者，其中行胸腔镜（VATS）肺叶切除术26例（胸腔镜组），行开胸（OT ）肺叶切除术21例（开胸组）。比较两组手术时间、术中出血量、术后胸管留置天数、术后住院时间、术后并发症等指标的差别。结果：两组均无手术死亡，胸腔镜组手术时间、术中出血量、术后胸管留置天数、术后胸痛评分、术后住院时间、术后并发症方面均优于开胸组（P＜0．05）。结论：全胸腔镜肺叶切除手术方式具有微创、恢复快和疼痛轻等优点，其手术安全性与开胸手术相当，是肺叶切除术的理想手术方式。
作者：陈文；吴晓阳；张璐；邓俊 刊期： 2015年第06期
尿毒症毒素是指终末期肾病（end-stage renal disease ，ESRD）时不能经尿液清除、潴留在体内且有毒性作用的物质。据欧洲尿毒症毒素协作组（EU Tox）统计，至2011年4月已发现160种尿毒症毒素［1］。尿毒症毒素根据其理化性质可分为3类。（1）不能与蛋白质结合的水溶性小分子物质：相对分子质量通常小于500，较易经血液透析清除，如尿素、肌酐；（2）蛋白质结合物质：大多数相对分子质量较小，很难通过血液透析清除，如硫酸对甲酚（p-cresyl sulfate ，PCS ）、硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate ， IS）；（3）中分子物质：相对分子质量通常大于500，常规血液透析效果不理想，如甲状旁腺素、β2微球蛋白。尿毒症毒素根据其来源分类也可分为3 类 ， （1）内源性代谢产物：自身代谢产生，如非对称性二甲基精氨酸（ asymmetric dimethylarginine ， ADMA）；（2）微生物代谢产物：主要是肠道菌群代谢物质，如吲哚类、酚类；（3）外源性摄入物质：如草酸盐［3］。研究［4-5］表明，慢性肾脏病（chronic kidney disease ，CKD）患者肠道菌群的种类和数量与健康人群显著不同，其毒性产物与 CKD 及其并发症的进展密切相关。其中，PCS 和 IS 是当前研究多的肠源性尿毒症毒素，本文对其研究进展作一综述。
作者：成云；曹学森；邹建洲 刊期： 2015年第06期
目的：探讨血小板活化在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease ， AECOPD）的变化及其对患者预后的影响。方法：纳入 AECOPD 患者80例，其中合并肺动脉高压40例（中重度22例，轻度18例），合并呼吸衰竭33例；以同期30例健康体检者作为对照。采用酶联免疫吸附试验（ELISA ）法检测受试者血液中血小板活化因子（PAF）、11-脱氢血栓素 B2（11-DH-TXB2）、P-选择蛋白（P-selectin ，CD62P）的水平。结果：AECOPD 组患者血液中 PAF 、11-DH-TXB2、CD62P 高于健康对照组（P ＜0．05）。 AECOPD 合并肺动脉高压患者血液中的 PAF 、11-DH-TXB2、CD62P 水平高于无肺动脉高压患者（P＜0．05）；中重度肺动脉高压患者 PAF 、11-DH-TXB2、CD62P 水平高于轻度肺动脉高压患者（P＜0．05）；合并呼吸衰竭患者 PAF 、11-DH-TXB2、CD62P 水平高于无呼吸衰竭患者（P ＜0．05）。 预后相关分析发现，1年内发作次数为2次及2次以上患者血液中的 PAF 、11-DH-TXB2、CD62P 水平高于发作次数少于2次的患者（P＜0．05）。结论：AECOPD 患者的血小板活化程度较高，其中合并肺动脉高压和（或）低氧血症者表现尤为明显；血小板活化程度与COPD 急性加重复发密切相关。
作者：王道峰；何世贵；闻寅；朱晓兰 刊期： 2015年第06期
目的：探讨循证护理预防开胸手术患者围术期低体温的效果。方法：选择2013年8月—2014年5月择期行全麻下开胸手术的患者60例，随机分为循证组和对照组，各30例。对照组采用常规保温护理措施，循证组应用充气式升温毯保温。观察、记录两组患者手术期的体温变化，比较两组的拔管时间、出血量、寒战发生率、切口感染情况等。结果：两组患者一般资料的差异无统计学意义（P＞0．05）。循证组手术1 h 后不同时间点的体温明显高于对照组（P＜0．05）。两组患者出血量、拔管时间、术后寒战发生率、切口感染率差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论：循证护理实践有利于降低开胸患者术中低体温的发生率，并能促进患者的麻醉复苏、降低出血量、减轻伤口感染与寒战的发生率，值得推广。
作者：朱勤春；王春灵；方玲 刊期： 2015年第06期
目的：探讨缺血修饰白蛋白（ischemia-modified albumin ，IMA ）作为早期预测因子在大鼠急性失血性心肌缺血中的价值。方法：采用 SD 大鼠制作急性失血动物模型，24只大鼠（实验 A 组）间断放血，分别使血红蛋白（Hb）降至100、90、80、70、60 g／L ，当血清 IMA 明显升高时处死大鼠，取心肌组织判断是否有心肌损害。24只大鼠（实验 B 组）间断放血，分别使 Hb 降至100、90、80、70、60 g／L ，当血清心肌肌钙蛋白 T （cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）明显升高时处死大鼠，取心肌组织判断是否有心肌损害。另外24只大鼠进行干预实验（干预实验对照组），间断放血，分别使 Hb 降至100、90、80、70、60 g／L ，放血的同时输注少量人血白蛋白以抑制血清 IMA 变化，当血清 cTnT 、CK-MB 明显升高时处死大鼠，取心肌组织判断是否有心肌损害。结果：实验 A 组大鼠当 Hb 降至80 g／L 时，血清 IMA 明显升高至（64．2±3．0） U ／mL（P＜0．05），而此时 cTnT 、CK-MB 、NT-proBNP 数值均没有明显变化。此时处死大鼠，在显微镜下观察心肌组织，未发现缺血坏死。实验 B 组大鼠当 Hb 降至60 g／L 时，血清 IMA 为（90．2±9．0） U ／mL ，NT-proBNP 含量上升至（1175．3±274．1） pg／mL ，cTnT 上升至（1．48 ± 0．33） ng／mL ，CK-MB 上升至（91．8±7．0） U ／L ，此时 IMA 、NT-proBNP 、cTnT 、CK-MB 变化均有统计学意义（P ＜0．05）。此时处死大鼠，在显微镜下观察心肌组织，发现有心肌坏死。干预实验对照组大鼠 Hb 降至不同水平时，血清 IMA 均无明显变化；当 Hb降至60 g／L 时，血清 NT-proBNP 含量上升至（879．8±83．5） pg／mL （P ＜0．05），cTnT 上升至（1．03 ± 0．02） ng／mL （P ＜0．05），CK-MB 上升至（86．2±7．0） U ／L（P＜0．05）。此时处死大鼠，取其心肌组织，显微镜下观察，发现有心肌坏死。结论：血清 IMA 升高可用于早期预测急性失血性心肌缺血，值得进一步研究。
作者：赵东；朱仕杰；张致琦 刊期： 2015年第06期
作者： 刊期： 2015年第06期
重症监护病房（ICU ）在抢救危重症患者方面，如液体复苏、气道管理、生命支持等方面发挥重要的作用。层出不穷的新技术和日益更新的治疗手段更是给患者生命延续带来了希望。但是不可回避的一个现状是，有相当一部分患者由于病情的不可逆转或进行性加重，不能避免死亡的结局。假设 ICU 医务人员能够提前预测到这个结局，那么我们是否需要修正我们的治疗目标而改变日常的医疗行为？如果患者在有充分自主能力的前提下，主动要求放弃进一步的有创治疗，那么 ICU 医务人员这种看似“不作为”的“允许自然死亡（allow natural death ， AND）”行为是否能在伦理层面被允许呢？本文就允许自然死亡的研究进展做一综述。
作者：章声波；徐燕 刊期： 2015年第06期
目的：探讨腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术（LRYGB）治疗肥胖合并2型糖尿病的疗效。方法：选择54例行 LRYGB 治疗的2型糖尿病患者，分为研究组[体质量指数（BMI）≥28 kg／m 2]40例和对照组14例（BMI ＜28 kg／m 2），比较治疗效果。结果：研究组手术总时间长于对照组，两组手术总出血量、术后初次下床活动时间、术后并发症发生率差异均无统计学意义。术后6个月研究组和对照组空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）、稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、餐后2 h 血糖（2 h FBG）和糖化血红蛋白（HbA1c）均较术前明显降低，空腹 C 肽显著增高。术后6个月研究组 HbA1c 水平显著低于对照组（P＜0．05）。研究组临床有效率显著高于对照组（P＝0．024）。结论： LRYGB 治疗肥胖合并2型糖尿病患者较非肥胖患者疗效更好。
作者：黄文海 刊期： 2015年第06期
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus ， SLE）是累及多个系统的自身免疫性疾病。狼疮性肾炎（lupus nephritis ，LN）是 SLE 常见的临床表现，也是致死和致残的主要原因。巨噬细胞和 T 细胞介导的免疫反应在 LN 的发生发展中起着重要的作用。巨噬细胞作为一类重要的人体固有免疫细胞，可多方面介导 LN 的发生与发展。一方面，作为抗原提呈细胞，巨噬细胞通过将自身抗原提呈给 T细胞，使机体产生抗体，导致 LN ；另一方面，巨噬细胞通过产生各种促炎介质介导使 LN 发生。现对巨噬细胞与 LN 发生发展关系的研究进展综述如下。
作者：胡琼依；王强 刊期： 2015年第06期
目的：探讨抑制 SUMO 特异性蛋白酶1／低氧诱导因子-1α（SUMO-specific protease 1／hypoxia-inducible factor-1α， SENP1／HIF-1α）信号通路在减轻脂多糖（lipopolysaccharide ，LPS）致小鼠急性肺损伤中的作用及机制。方法：建立小鼠 LPS致急性肺损伤模型，采用实时荧光定量聚合酶链反应（Real-Time polymerase chain reaction ，Real-Time PCR）法检测小鼠经LPS 处理后肺组织中 SENP1 mRNA 的表达，采用蛋白质印迹（Western 印迹）法检测 HIF-1α蛋白的表达。采用小干扰 RNA法敲除小鼠淋巴瘤巨噬细胞（RAW264．7）SENP1的表达，用 LPS 处理对照组和干扰组细胞后，采用 Western 印迹法检测细胞中 caspase-3、诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase ，iNOS）的表达，采用酶联免疫吸附试验法检测细胞中髓过氧化物酶（myeloperoxidase ，MPO）的活性。结果：小鼠急性肺损伤后肺组织中 HIF-1α蛋白和 SENP1 mRNA 的表达水平均升高。经 LPS 处理后，干扰组 caspase-3、iNOS 和 MPO 较对照组均显著降低（P＜0．05）。结论：抑制 SENP1／HIF-1α通路可减轻 LPS 致小鼠急性肺损伤。
作者：马禕文；吕翔 刊期： 2015年第06期
目的：评价钬激光汽化切开术治疗继发性膀胱颈口挛缩的效果。方法：行经尿道前列腺电切手术的患者445例，随访时间后，术后膀胱颈口挛缩34例，29例静脉麻醉下完成膀胱颈口钬激光汽化电切，无保留导尿。结果：平均手术时间16 min 。与术前相比，患者术后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（Qol）、大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）得到明显改善（P＜0．05或0．01）。术中无出血，术后无尿潴留、尿失禁。结论：膀胱镜下钬激光汽化切开治疗膀胱颈口挛缩安全有效。
作者：谢建军；李权；刘超；崔泳；邵强；沈华 刊期： 2015年第06期
目的：观察活性维生素 D3对大鼠肾小管间质纤维化的影响及其可能机制。方法：将40只雄性 SD 大鼠随机分为4组：假手术组（Sham 组）、模型组（UUO 组）、UUO ＋低剂量活性维生素 D3组（LV 组）、UUO ＋大剂量活性维生素 D3组（HV组），每组10只 。 采用单侧（左）输尿管结扎法建立梗阻性肾小管间质纤维化大鼠模型。 Sham 组只游离左侧输尿管而不结扎。LV 组与 HV 组分别予以0．03μg／（kg ? d）、0．06μg ／（kg ? d）活性维生素 D3（溶于花生油）腹腔注射，Sham 组和 UUO 组均予以等体积花生油腹腔注射。术后14 d 处死大鼠，采集血、肾脏标本，并检测血清钙、磷、肌酐（SCr）、甲状旁腺激素（PT H）。制作肾脏病理组织切片，行 H-E 、Masson 染色，在光镜下观察肾小管间质损伤及纤维化情况。采用免疫组织化学法检测肾小管间质中α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、E 钙黏蛋白（E-cadherin）与转化生长因子β（TGF-β）的表达。结果：与 UUO 组相比，LV组和 HV 组 SCr 水平[（39．0±1．83）μmol／L 、（36．0±2．11）μmol／L 比（43．1±5．55）μmol／L ]、肾小管间质纤维化指数（2．00 ± 0．12、1．70 ± 0．10 比 2．80 ± 0．11）、α-SMA 表达（0．22 ± 0．02、0．20 ± 0．03 比 0．24 ± 0．02）、TGF-β表达（0．26 ± 0．03、0．25 ± 0．03 比 0．32 ± 0．04）均显著下降（P＜ 0．05），E-cadherin 表达（0．30 ± 0．08、0．34 ± 0．11 比 0．22 ± 0．07）明显升高。与 LV 组相比，HV 组 SCr 水平肾间质纤维化指数、肾间质损伤指数、α-SMA 表达、TGF-β表达明显下降（ P ＜ 0．05），E-cadherin 表达上升（P＜ 0．05）。相关性分析显示，TGF-β、α-SMA 表达与肾间质纤维化指数正相关，E-cadherin 表达与肾间质纤维化指数负相关；TGF-β表达与α-SMA 表达正相关，E-cadherin 与 TGF-β负相关；α-SMA 表达与 E-cadherin 表达负相关。结论：活性维生素 D3可改善 UUO 大鼠肾小管间质纤维化，大剂量活性维生素 D3改善作用优于小剂量，其机制可能是：通过抑制 TGF-β的过度表达从而抑制 UUO 大鼠肾小管上皮细胞-肌成纤维细胞转分化进而改善肾小管间质纤维化。
作者：金瑞日；鲍晓荣 刊期： 2015年第06期
七氟醚（sevoflurane）又称为七氟异丙甲醚或七氟烷，为无色透明、无刺激性的挥发性液体，由Regan 于1968年合成。七氟醚在室温下理化性质稳定，能够迅速、平稳、可预见性地进行麻醉诱导、维持和苏醒，有一定肌肉松驰作用，目前已被广泛应用于临床。此外，七氟醚相关的术后认知功能障碍和器官保护作用近年来得到广泛关注，现就其近几年的研究进展作一综述。
作者：赵明晔；苏子敏；葛圣金 刊期： 2015年第06期
目的：探讨3．0 T 磁共振（MRI）扩散加权成像（DWI）对肛瘘的诊断价值。方法：40例经手术和病理证实的肛瘘患者接受3．0 T MRI DWI 、T2加权成像抑脂（T2 WI FS）及 T1加权成像抑脂（T1 WI FS）增强序列检查，分析各自影像学特征，比较3组扫描序列显示肛瘘内口及瘘管的准确性。结果：40例患者经病理证实共有48个内口和63个瘘管；DWI 序列显示43个内口（89．6％），57个瘘管（90．5％）；T2 WI FS 序列显示37个内口（77．1％），51个瘘管（81．0％）；T1 WI FS 增强序列显示45个内口（93．8％），59个瘘管（93．7％）。 T2 WI FS 与 T1 WI FS 增强序列在显示内口及瘘管的准确性方面差异有统计学意义（P ＜0．05），而 T2 WI FS 联合 DWI 显示内口及瘘管的准确性与 T2 WI FS 联合 T1 WI FS 增强比较，差异无统计学意义。结论：加入MR DWI 序列使 MRI 平扫序列诊断肛瘘的准确性与增强序列相仿，DWI 序列与常规序列的合理结合可进一步提高检查适用性，可作为肛瘘 MRI 检查的常规诊断序列。
作者：李翔；强金伟；陆娜；李勇爱 刊期： 2015年第06期
慢性完全闭塞（chronic total occlusion ，CTO ）是指冠状动脉在粥样硬化的基础上由于血栓形成、机化导致其管腔完全闭塞，且闭塞的病程超过3个月。 CTO 冠状动脉造影靶血管前向血流消失，心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）分级为0级或1级，0级为绝对性 CTO ，1级为功能性 CTO［1］。国外有文献［2］报道，CTO 在冠心病患者中的发生率约为18．4％；64％ CTO 的患者选择药物治疗，26％选择冠状动脉旁路移植术（CABG），10％选择冠状动脉介入术（PCI）。研究［3-6］证实，CTO 病变开通后可以带来多项临床获益，包括患者左心室功能、生命质量（SAQ 量表）、心绞痛等改善，生存率提高，但心肌活性、缺血程度、侧枝循环等因素可影响 CTO 血运重建的获益率。选择获益率较高的患者群进行 CTO血运重建治疗可降低医疗费用、减少并发症，进而提高获益率。
作者：刘鑫；王齐兵 刊期： 2015年第06期
目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与高血压的关系及其危险因素，为预防和治疗 OSAHS 合并高血压提供依据。方法：选择 OSAHS 患者共108例，记录一般情况，测定患者22∶00和8∶00的血压，检测血脂水平。根据呼吸暂停低通气指数（AHI）将108例患者分为3组。轻度组：5次／h ≤ AHI ＜15次／h ，31例；中度组：15次／h ≤ AHI ＜40次／h ，36例；重度组：AHI ≥40次／h ，41例。比较各组的血压水平。根据 OSAHS 患者是否合并高血压，将患者分为单纯 OSAHS组及 OSAHS 合并高血压组。通过单因素分析筛选与 OSAHS 合并高血压相关的因素，然后进行 Logistic 多因素回归分析。结果：（1）108例 OSAHS 患者中合并高血压60例（55．6％），其中轻度组15例（48．4％，15／31），中度组19例（52．8％，19／36），重度组26例（63．4％，26／41）；3组间高血压的患病率差异无统计学意义（P ＞0．05） 。 3组间22∶00和8∶00的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。重度组22∶00和8∶00 SBP 、DBP 明显高于轻度组（P＜0．05），重度组22∶00和8∶00 SBP 明显高于中度组（P＜0．05）。（2）单因素分析结果显示，OSAHS 合并高血压组的年龄、体质量指数（BMI）、吸烟率、腹围、AHI 、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均高于单纯 OSAHS 组（P ＜0．05），而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低于单纯 OSAHS 组（ P＜0．05）。（3）多因素 Logistic 回归结果显示，BMI 、AHI 、TC为 OSAHS 合并高血压的危险因素。结论： OSAHS 患者高血压的水平与其病情严重程度具有一致性，而 BMI 、AHI 、TC 为OSAHS 合并高血压的危险因素。
作者：朱小川；储德节；洪燕；胡辛；俞静；庄远非；方子睿 刊期： 2015年第06期
目的：探讨血清 C 反应蛋白（CRP）联合红细胞压积（Hct）检测用于早期预测重症急性胰腺炎（SAP）的临床价值。方法：选择2011年4月—2014年12月因急性胰腺炎住院治疗的患者75例，比较轻症急性胰腺炎（MAP）和 SAP 患者入院24 h内 CRP 和 Hct 的差异，建立受试者工作特征（ROC）曲线，评估早期 CRP 、Hct 单项检测及两者联合检测对 SAP 的诊断效率。结果： SAP 组患者的 CRP 和 Hct 水平均明显高于 MAP 组，差异有统计学意义（P＜0．05）。 CRP 和 Hct 诊断 SAP 的敏感性分别为61．56％、49．57％，特异性分别为83．27％、80．23％，阳性预测值分别为53．52％、40．35％，阴性预测值分别为90．37％、85．26％。 CRP 联合 Hct 诊断 SAP 的敏感性为51．23％，特异性为94．29％，阳性预测值为76．12％，阴性预测值为87．23％。 结论：CRP 联合 Hct 有助于急性胰腺炎严重程度的早期诊断，具有一定的临床应用价值。
作者：陈润浩；张斌；李小燕；张华云；孙培龙；俞建平 刊期： 2015年第06期
自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis ， AE）是指机体对神经元抗原成分发生异常免疫反应，通常会累及局部或广泛的中枢神经系统。广义的 AE 包括副肿瘤性脑炎（如抗 Hu 抗体脑炎、抗Yo 抗体脑炎等）、抗细胞表面抗原抗体或抗突触蛋白抗体相关的脑炎（即狭义的 AE）以及其他系统性自身免疫疾病相关的脑炎（如系统性血管炎继发的脑炎等）。其中，狭义的 AE 又称为神经元表面抗体综合征（ neuronal surface antibody syndrome ， NSAS）［1］。近年来，NSAS 的研究越来越受到关注，本文从目前已知的神经元表面抗体（neuronal surface-directed antibodies ， NSAbs ）的角度对NSAS 的临床症状和免疫机制综述如下。
作者：古祺；毛悦时 刊期： 2015年第06期
中国临床医学杂志
主管:中华人民共和国教育部
主办：复旦大学附属中山医院
