虞昆；孙可望
作者： 刊期： 2016年第03期
肝门胆管癌，又称Klatskin 瘤，是指起源于肝总管、左右肝管及其汇合部的胆道上皮恶性肿瘤。根治性切除是目前治疗肝门胆管癌有效的手段。该肿瘤位于肝门狭小且管道结构复杂的区域，手术难度大、风险高。近年来，由于影像评估水平和外科手术技术的提高，肝门胆管癌手术切除例数逐年上升。但各治疗中心对于手术入路选择、肝切除范围、淋巴结清扫数量均有不同的标准，且差异较大。有必要探索肝门胆管癌手术质量控制体系。一方面通过质控体系改善诊疗流程、提高手术质量；另一方面，根据手术根治度、安全性、长期预后等关键指标，不断完善质控体系。以上两方面结合，达到质控体系的不断优化，促进手术质量的持续改进。以下从术前评估、手术质量、手术疗效及辅助治疗结合笔者经验进行探讨。
作者：仇毓东；毛谅 刊期： 2016年第03期
胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor, PNET）是一类少见的胰腺原发性肿瘤，占所有胰腺肿瘤的1%~2%[1-2]。随着高分辨率影像技术的应用普及，PNET的检出率逐年升高。 PNET可分为功能性及无功能性，功能性PNET（如胰岛素瘤、胃泌素瘤等）主要表现为激素过度分泌所致症状，而无功能性PNET早期缺乏典型的临床表现，多数于体检影像学等检查或出现肿瘤压迫症状时发现。2010年， WHO依据肿瘤增殖指数（Ki-67）及核分裂相将神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）分为 G1、G2和 G3三级， WHO肿瘤分级与NET预后密切相关。G1和G2级NET分化较好，而神经内分泌癌（G3级）通常为高增殖低分化，且预后较差。20%~30%PNET病人就诊时即存在肝转移，严重影响生活质量及长期生存[3-4]。 PNET肝转移的治疗目的是缓解病人症状，延长无病及无进展生存时间，终改善生存。因此，应根据病情评估各种治疗手段的风险及获益，制定个体化治疗方案并避免过度治疗。 PNET肝转移的治疗手段包括手术、靶向治疗、化疗、放疗、介入治疗等，本文结合目前的循证医学证据及临床资料综述PNET肝转移的治疗进展。
作者：姜毓(综述)；金佳斌；詹茜；沈柏用(审校) 刊期： 2016年第03期
甲状腺肿块切除后常导致局部甲状腺创面出血、创面渗液等，如不及时止血和引流，可能导致纤维化包块形成[1]，所以甲状腺手术后大多需创面止血，缝合甲状腺组织缺损部位，同时留置颈部引流管以排出术后创面渗血、渗液。胶原蛋白海绵是一种新型医用生物材料[2]，由细胞外基质主要成分胶原蛋白发展而来，具有可降解、生物相容性好、止血快和不易发生感染等优良的生物学特性，被广泛应用于医学创面修复领域[3-4]。多项研究表明，采用胶原海绵填充手术缺损部位，可明显减少术后甲状腺创面出血及渗液，有利于术后恢复及预后。本研究通过对研究组与对照组病人实施不同术后止血方式，比较两组术后出血、渗液以及恢复情况，以探讨胶原蛋白海绵在甲状腺手术中的止血效果。
作者：虞昆；孙可望 刊期： 2016年第03期
尽管全球范围内胃癌的发病率有所下降，但近端胃癌的发病比例却呈逐渐上升趋势[1-2]。既往，全胃切除及D2淋巴结清扫术曾被视为近端胃癌的标准术式[3]。然而，随着对胃癌手术的要求由原来单纯的肿瘤彻底切除，转而在确保肿瘤根治的前提下，综合保留术后消化功能与提高生活质量等疗效。近端胃癌根治术（proximal radical gastrectomy，PRG）及其消化道重建方式再次受到广泛关注。施行PRG能一定程度保留胃的生理功能。 PRG的消化道重建方式各异，常见的包括：食管胃吻合（esophagogastrostomy，EG）、空肠间置（jejunal interposition，JI）、空肠袋间置（jejunal pouch interposition，JPI）、双通道吻合（double tract，DT）与管状胃重建（gastric tube reconstruction, GTR）等。对于何种吻合是佳的重建方式尚无定论。根据日本2010年全国145所医院的统计调查， EG 占48%， JI 占28%， DT 占13%， JPI 占7%。每种重建方式都存在一定的利弊，尚无一种重建方式能被普遍接受[4]。本文综合国内外相关文献，比较PRG术后5种常见消化道重建术式的利弊，包括围手术期并发症、近远期生活质量等，以供临床参考。
作者：李梦娇(综述)；朱正纲(审校) 刊期： 2016年第03期
目的：评估肝门胆管癌根治性切除的治疗效果，分析影响预后的因素。方法：回顾性分析2004年3月至2014年12月我院肝移植中心单个治疗组手术切除肝门胆管癌病人的临床资料和随访结果，分析影响病人预后的因素。结果：166例肝门胆管癌病人接受治疗，其中127例经手术切除，切除率为76.5%。手术切除病人的1、3、5年生存率分别为72.0%、34.0%、20.0%。中位生存时间为22.9个月。术后发生并发症共35例（27.6%），其中死亡3例，2例为肝功能衰竭，1例为消化道大出血，死亡率为2.4%。单因素Log-Rank检测结果显示，手术切缘（χ2=50.30，P<0.001）、淋巴结转移（χ2=16.91，P<0.001）、血清总胆红素≥3 mg/dL（χ2=4.96，P=0.026）及TNM分期（χ2=30.16，P<0.001）为重要的预后影响因素。多因素分析显示，手术切缘阳性及肿瘤TNM分期差为肝门胆管癌的独立预后不良因素。结论：肝门胆管癌的治疗以手术切除为主，根治性切除（R0切除）是改善病人预后的佳选择，扩大手术切除范围可提高R0切除率，但需充分的术前评估和准备，以减少术后并发症和死亡率。
作者：李相成；焦臣宇；王科；成峰；姚爱华；吴晓峰；沈建；韩晟；王东；季顾惟；王荇；王学浩 刊期： 2016年第03期
作者： 刊期： 2016年第03期
作者： 刊期： 2016年第03期
目的：分析阑尾粪石与急性阑尾炎的关系。方法：回顾分析2010年1月至2014年12月所有怀疑急性阑尾炎接受手术治疗的病人。收集相关数据包括阑尾病理类型、阑尾是否存在粪石等。根据CT和超声检查诊断阑尾粪石，分为粪石组与非粪石组作研究。比较两组的术前诊断准确率，分析粪石与穿孔性阑尾炎或坏疽性阑尾炎的关系，以及粪石部位与穿孔性阑尾炎或坏疽性阑尾炎的关系。结果：5538例纳入本研究，病理检查明确急性阑尾炎5386例。阑尾粪石病人共1647例（29.7%）。粪石组术前诊断急性阑尾炎准确率高于非粪石组（98.1%比96.9%，P<0.05）。其中阑尾粪石组急性阑尾炎病人易发生阑尾坏疽/穿孔（18.5%比9.9%，P<0.001），尤其是粪石位于阑尾根部的病人（27.7%比15.4%，P<0.001）。结论：合并阑尾粪石的急性阑尾炎病人易坏疽/穿孔，尤其是粪石位于阑尾根部者。
作者：刘嘉哲；刘维燕；潘高峰；陈前；江道文 刊期： 2016年第03期
作者： 刊期： 2016年第03期
作者： 刊期： 2016年第03期
肝移植是治疗急性肝衰竭和慢性终末期肝病的有效方法。长久以来，各肝移植中心普遍面临着严重的供肝短缺问题。死刑者器官用于器官移植源于法国，而后美国、新加坡、中国台湾等地区均有过零星的尝试，在一定程度上缓解了供体短缺的窘境。但随着法制社会的进步与医学伦理学的完善，从死刑者获取供肝已完全终止。
作者：夏强；何康 刊期： 2016年第03期
目的：研究尼曼匹克C1样1(Niemann Pick C1 like 1, NPC1L1)基因启动子-762T＞C多态性的活性差异及药物对其的调节作用。方法：分别构建含NPC1L1基因-762T＞C多态性的T/C等位基因启动子荧光酶报告基因，测定启动子活性以及不同药物处理后启动子活性的改变。结果：含T或C等位基因的NPC1L1基因启动子活性无统计学差异(P＞0.05）。外源性胆固醇和依泽麦布均在高浓度抑制两种启动子活性，辛伐他汀则增强两种启动子活性(P<0.05)，但两种基因型启动子之间对药物依泽麦布和辛伐他汀的反应无统计学差异(P＞0.05)。结论：胆固醇和依泽麦布能抑制NPC1L1转录活性活性，辛伐他汀则增强NPC1L1转录活性，而-762T＞C多态性不影响启动子活性及药物反应。
作者：吴健；蔡劬；韩天权；张圣道；蒋兆彦 刊期： 2016年第03期
自体肝移植技术作为肝胆外科复杂、技术水平要求高的手术操作，其在缓解肝移植供体短缺与切除难治性肝脏占位病灶等方面具有独特优势。本文兹就自体肝移植的概况、术前评估及技术改进等问题作一简介。
作者：叶啟发；曾宪鹏 刊期： 2016年第03期
目的：初步探讨温度反馈式机械臂在大隐静脉腔内激光闭合术（endovenous laser ablation，EVLA）中的应用。方法：2012年7月至12月收治的80例大隐静脉曲张病人分成两组：机械臂组（26例）和常规组（54例），分别实施机械臂控制的EVLA和常规EVLA，对两组的并发症发生率、主干再通率、复发率进行比较。结果：机械臂组在皮肤灼伤、患肢麻木并发症方面低于常规组（0比14.8%和15.4%比25.9%，P<0.01）；术后2年大隐静脉主干再通率，机械臂组也低于常规组（3.8%比13.0%，P<0.01）。结论：机械臂控制大隐静脉EVLA具有一定的可行性。
作者：茅届齐；秦钧；张威浩；戴雪明 刊期： 2016年第03期
作者： 刊期： 2016年第03期
目的：探讨前列腺癌根治术后病人腹腔镜腹股沟疝修补术临床应用的安全性、可行性及有效性。方法：收集我院2013年1月至2015年10月经耻骨后前列腺癌根治术后行腹腔镜腹股沟疝修补术20例，分析手术情况及术后恢复情况。结果：20例均顺利完成腹腔镜腹股沟疝修补术，无手术并发症发生及中转。平均手术时间单侧(55±18) min，双侧(82±25) min。术后中位住院天数2(2~5) d。术后有1例出现血清肿，穿刺后消失。术后随访中位时间12（1~21）个月，无复发。结论：腹腔镜腹股沟疝修补术在前列腺癌根治术后病人中应用安全有效。经耻骨后前列腺癌根治术后不是腹腔镜腹股沟疝修补术的禁忌证。
作者：严晓伟；李佑；胡皆乐；刘坤；项明；李健文 刊期： 2016年第03期
作者：《外科理论与实践》编辑部 刊期： 2016年第03期
目的：使用nutritionDay调查问卷评估住院病人营养状况。方法：用nutritionDay调查问卷收集2014年11月6日我院住院病人的基本信息和饮食情况。营养不良的定义为体质量指数（BMI）<18.5或近3个月无意识体重下降大于5%。统计分析营养不良和总住院时间延长的危险因素。结果：共249例病人问卷结果纳入本研究，其中16例（46.6%）前1周的进食量正常，83例（33.3%）营养日当天午餐进食量正常。73例（29.3%）处于营养不良状态。营养不良在不同性别、年龄、行动力、已住院时间的比例无统计学差异。分析发现，前1周饮食减少和行动力降低是发生营养不良的危险因素，并与总住院时间相关。结论：住院病人营养不良的比例较高。增加饮食和适当活动是改善病人营养的两个重要环节。
作者：郑慧君；章黎；黄迎春；王新颖 刊期： 2016年第03期
目的：探讨微创旋切术治疗乳腺多发良性肿块时的单切口部位选择。方法：我院420例乳腺多发良性肿块病人，采用微创旋切系统进行肿块切除。根据手术切口部位的不同，分为腋前线下皱襞切口组和乳晕切口组，对肿块数量、手术时间、术中出血量及术后血肿进行分析。结果：腋前线下皱襞切口组中，每侧乳腺切除的肿块数量为（6.5±2.5）枚，肿块切除时间为（3.5±1.2）min，肿块术中出血量为（5.6±1.6）mL；乳晕切口组中分别为（4.8±1.6）枚、（5.4±1.5）min、（10.3±2.6）mL。两种切口结果比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。乳腺上方肿块，两组的肿块切除时间无统计学差异（P=0.416）；腋前线下皱襞切口组的术中出血量较乳晕切口组少，具有统计学差异（P=0.013）。乳腺下方肿块，腋前线下皱襞切口组的肿块切除时间及术中出血量均比乳晕切口组少，具有统计学差异（P<0.001）。术后所有病人均无切口感染，腋前线下皱襞切口组的血肿发生率为7.1%（25/352），乳晕切口组为16.5%（37/224）,差异具有统计学意义（P<0.001）。结论：微创旋切系统经单切口治疗乳腺多发良性肿块，肿块数量较多，建议选择腋前线下皱襞切口。多发肿块位于乳腺上方时，两种切口均可。对乳腺下方肿块，推荐腋前线下皱襞切口。
作者：傅少梅；殷初阳；金玉春；王富文；宋晖 刊期： 2016年第03期
外科理论与实践杂志
主管:上海交通大学
主办：上海交通大学医学院附属瑞金医院
