张银光；刘安庆
自1992年1月～1997年1月,我们收住15例外伤性胫骨骨缺损患者,采用延长加压外固定方法取得了满意的治疗效果,报告如下。1 临床资料 本组15例中男9例,女6例;年龄17～49岁。左小腿8例,右小腿7例。骨缺损长度3～8cm。彻底清创骨折端加压外固定,同期进行截骨延长5例,延期行骨延长10例。2 治疗方法 对骨折部位无创面缺损或已有瘢痕组织形成,感染基本静止者,手术中彻底清除骨端肉芽组织,有内固定物者一并去除。修整骨折端,使更适应加压固定。安装半环式外固定架,即每组用3mm骨圆针2根,在骨折的远近侧骨干穿针,对骨折端进行加压达两骨折端紧密结合为止。同时行干骺端截骨,去除或截断腓骨。胫骨干骺端穿针,缝合切口。术后7～14天肿胀基本消退后即开始延长,延长期间不断活动膝踝关节。延长以每日1mm为度。如出现血管神经危象则暂停延长。 对于有感染者,彻底清创反复用洗必泰液冲洗、浸泡。而后安放外固定架,待感染控制后再进行延长。对存在软组织明显缺损者,加压外固定同时进行转移皮瓣或肌皮瓣覆盖创面。3 治疗结果 本组15例,其中2例发生针道感染,钢针松动,拆除外固定,针道感染控制后改变穿针部位延期骨延长,达到骨愈合和平衡下肢长度目的。有4例伤口部分裂开形成窦道,经换药和窦道搔刮后闭合。全组病例均达到骨愈合和下肢均衡的目的,平均骨愈合时间5个月。4 讨论 本方法与传统方法比较具有如下优点:①创伤病灶区外穿针对骨折端血运干扰小,同时避免了内固定物对局部的不良作用。②骨折端加压固定,固定可靠并促进骨折早期愈合。③外固定同时胫骨干骺端延长术理想解决了骨缺损。④外固定后便于伤口局部处理,并能活动踝膝关节,减少挛缩、强直等并发症发生。
作者：李卫忠；张国强；段伟焘；宋志勇；梁林 刊期： 2001年第01期
作者1997年收治了全身多发性痛风石2例,采取综合治疗,均收到满意疗效。 患者男,49岁,汉族。全身皮下结节,右侧手足关节肿痛12年,右足背破溃流脓3天,大量饮酒史,家族中无类似病者。检查:肥胖体型,于全身可见散在多个痛风石,米粒至鸽卵大小不等,在右手、足背有约鸡蛋大小痛风石,右足背皮肤已破溃,有黄白色粉末状和灰砂粒状物流出。血尿酸值527.6umol/L(参考值202～461);BUN:6.6mmol/L(参考值3～7.1);X线片示右手第四、五掌指关节,右足第一跖趾关节呈穿凿样骨质破坏;B超示双肾锥体呈强回声反射,符合痛风肾改变。入院后先清除右足破溃处表面痛风石,待药物治疗将血尿酸浓度控制于正常水平后,行右足、右手痛风石摘除并刮除术,术后继续服用秋水仙碱、别嘌呤醇和丙磺舒,伤口愈合良好后出院。术后手足外形、功能均有所改善,出院后调节饮食、间断服用药物,随访以监测血尿酸浓度。 讨论 原发性痛风目前尚无根治方法,对于发展至晚期出现全身痛风石,可采取包括调节饮食以避免诱因,药物治疗以控制血尿酸浓度,对影响肢体功能、压迫神经或破溃后长期不愈的痛风石行手术切除的综合治疗措施。尽量避免食用高嘌呤、高蛋白饮食,严格戒酒并防止受凉,避免过度劳累及外伤等诱因;服用降尿酸药物以控制血尿酸浓度(包括抑制尿酸合成药别嘌呤醇和排尿酸药丙磺舒等)。鉴于此类药物对肝、肾、骨髓有毒副作用,应间断给药,并鼓励多饮水和适当应用苏打等以碱化尿液,另应避免使用对肾脏有害的药物。痛风石的手术适应证,Straub[1]等归纳为:①通过手术使能穿衣服、戴手套,恢复功能;②控制引流和感染;③减轻疼痛;④神经减压;⑤容貌修复;⑥减少身体尿酸总量。手术方法应根据痛风石的发病部位和是否破溃来决定。在上肢,手术后要达到无痛、灵巧、有力和感觉正常的要求;在下肢则要求获得稳定和负重时无痛。累及肌腱的痛风石有时不得不将受累肌腱切除,痛风石破坏骨质严重的应行刮除术[2]。手术前后应用药物治疗以防手术刺激使血尿酸增高导致痛风的急性发作。
作者：杨清江；应洪亮；李树义 刊期： 2001年第01期
目的 通过双矩形髓内钉和加压钢板两种不同内固定物治疗肱骨干骨折的生物力学对比,探讨有利于肱骨干骨折后的骨修复的内固定方法。方法 以成人尸体湿骨制备骨折模型,随机用双矩形髓内钉和加压钢板两种方法固定后进行四点弯曲试验、扭转试验和拉伸试验,并结合临床疗效分析。结果 测试数据经统计学检验,矩形髓内钉组的四点弯曲试验和扭转试验均优于钢板组(P<0.01),结果有显著差异,而拉伸试验中矩形髓内钉和加压钢板组无显著差异(P>0.05)。结论 在肱骨干骨折的治疗中,双矩形髓内钉固定较加压钢板内固定更适合骨折愈合所需的生物力学环境,且临床效果较后者优。
作者：李康养；马楚平；林阳；王利；马文松 刊期： 2001年第01期
目的 研究用bBMP-胶原-珊瑚复合人工骨修复股骨头骨缺损的生物力学变化。方法 建立狗双侧股骨头内骨缺损模型,4周后分为5组:复合人工骨组、肌骨瓣组、单纯珊瑚组、对照组、正常组。植入后16周行病理学检查及生物力学测定。结果 人工骨组的骨缺损消失或显著变小,与对照组相比有显著性差异。人工骨组软骨下骨的抗压强度及弹性模量较对照组及正常组低。结论 复合人工骨有较强的修复股骨头骨缺损的能力,但不能改善软骨下骨的生物力学性能。
作者：徐小良；王坤正；杨增华；牒军；党晓谦；阎宏伟；李旭东；张开放；陈君长 刊期： 2001年第01期
张金田,男,14岁,学生。因脊柱侧弯畸形14年而入院。患者出生后1个月时,其父母发现患儿稍有侧弯,未引起重视,以后随着年龄增长,畸形逐渐加重,近一年来偶感右肋缘下钝痛,站立过长或活动过量时尤为明显,为治疗而收入我科。入院查体:一般情况好,全身有巨大黑痣,范围为右背部及双臀上,侧方从右腋下4cm至右髂前上棘下5cm,前方从右乳头下3cm至耻骨联合上6cm,边界不规,腰骶部至右臀上,沿右髂骨弧度有许多黑毛。专科情况:脊柱生理弯曲改变,脊柱向右侧后突,侧弯顶点为T10、T11,距中心为5cm,各棘突无压痛、叩击痛,骨盆稍有倾斜,双下肢感觉、运动、反射正常。X片示:①胸腰椎向右侧弯畸形,T10、T11半椎体,侧弯Cobb角68°;②T9～L2后突,Cobb角为46°。 治疗方法按照我科特有的治疗方法:①先行T8～11右侧突出肋骨切除,T10、T11椎截骨;肋骨植骨;颅盆环固定术。②术后3天行颅盆环牵引。牵引效果满意后行石膏背心固定术。 讨论 黑素细胞痣常伴有大量粗毛,称黑毛痣,它可出生即有或幼年发病,可作为局限性能发育缺陷而单独存在,它的典型表现为多毛伴黑痣,粗毛发生在色素沉着的身体部位,通常是肩、前胸或肩胛骨区域。脊髓纵裂患者常在腰骶部长出一丛黑毛,此患者虽在腰骶部长出一丛黑毛,但无脊髓纵裂,却伴有脊柱侧弯,临床上少见。 (编辑:连智华)
作者：王清 刊期： 2001年第01期
自1992年11月至1997年11月,利用肩肘弹力带协同夹板治疗肱骨干骨折55例,获得满意效果,兹介绍如下。1 临床资料 本组71例随机分成两组,即治疗组55例,对照组16例。其中治疗组男37例,女18例;年龄14至63岁,平均40.6岁;发生于左侧34例,右侧21例;按肱骨干分段为肱骨干上段骨折22例、中段骨折19例、下段14例,无神经损伤症状。对照组男14例,女2例;年龄13至68岁,平均37岁;发生于左侧7例,右侧9例;按肱骨干分段为上段4例,中段3例,下段9例,均无神经损伤症状。骨折类型均适用中医小夹板治疗。本组接诊时间:骨折后0.5小时～3天。2 治疗方法 治疗组55例和对照组16例在治疗中,手法整复,夹板固定,骨折三期辨证用药、功能锻炼均无差异。只有治疗组55例采用肩肘弹力带协同夹板治疗,而对照组16例不用。 弹力带制作及应用:以市售弹力松紧带,宽6～8cm,长依患肢肩峰至尺骨鹰嘴的距离乘2倍剪取,两断端重叠约3cm许缝制,如“履带”状。在手法整复、夹板固定、X线复查证实骨折端对位对线满意后,患肢屈肘90°、中立位,分别于患肢肩肘骨突处放置棉垫,加压上弹力带。同时注意观察患肢活动及血运情况,定时复查、调整绑带松紧及弹力带的工作状态。弹力带的工作状态是低张力、持续作用。检查弹力带张力大小是否适应患者,因为弹力带张力小,则太松弛,对骨折端持续作用时起不到加压和克服患肢远端重力的作用;弹力带张力大,则工作状态紧,压迫肩部、肘部的皮肤、肌肉等,易产生酸胀痛,或个别皮肤压伤,起张力性水泡。注意观察,选择适中的弹力带是治疗过程中首先做到的。3 治疗结果 疗效评定标准参考《中国接骨学》[1]骨折临床愈合标准:优,治疗5～7天,肢体肿痛消退,14～18天有骨痂生长,21～24天达临床愈合;良,治疗5～7天,患肢肿痛消退,18～24天有骨痂生长,25～30天达临床愈合;一般,经治5～7天肿痛消减,24～28天有骨痂生长,35～42天达临床愈合者;效差,经治7～10天,患肢肿痛消减,28～34天有骨痂生长,43天后达临床愈合。
作者：刘彦昱；刘彦山；张峰；邵秋荣 刊期： 2001年第01期
我院1994年1月至1997年6月采用骨牵引治疗粗隆间骨折36例,疗效满意,体会如下。1 临床资料 本组36例中男25例,女11例;年龄56～78岁。36例中合并高血压病15例,糖尿病3例,慢性支气管炎7例,冠心病4例。7例家属不愿行内固定手术。按Boyd分类:稳定型12例,不稳定型24例。36例患肢均有不同程度缩短,缩短距离多的达5cm。2 治疗方法 7例入院后即行股骨髁上骨牵引,其余的控制合并症后进行。治疗时将患肢放置在带屈膝装置的Braum氏架上,呈轻度外展、中立位,牵引时间为6～10周,牵引重量为体重的1/7。牵引期间每日测量两下肢相对长度(以同侧髂前上棘至内踝之间的直线距离为标准),并做好记录,待两下肢等长时,适当减轻牵引重量,维持两下肢等长。治疗期间外敷、内服接骨药,鼓励患者早期锻炼股四头肌、膝踝关节。待患处无疼痛、无纵叩痛后拔针。3 治疗结果 36例拔针后均到放射科照片复查,全部病例对位对线良好,有明显骨痂生长,无一例发生髋内翻。所有病例均未发生褥疮、肺部感染、尿路感染。半年后随访,测量肢体长度,28例两下肢等长,5例比健侧缩短0.5cm,3例比健侧缩短1cm。检查步态未见明显跛行。4 讨论 我们体会在治疗过程中必须做到以下几点:①牵引开始数日,通过调整牵引重量及患肢的体位来矫正骨折端的对位、对线;②牵引重量切勿过重,待肢体肿胀消退后、两下肢等长时酌情减轻牵引重量;③把患肢放置在适当的外展、中立位上,外展的角度应根据骨折类型来调整,保持患肢中立位主要是防止旋转移位。我们是通过穿丁字鞋来维持。④准确测量肢体的相对长度,每日测量两次,做好记录,并加以比较。我们认为,在无床边X线机照片的简陋条件下行骨牵引治疗粗隆间骨折,只要严格按照上述几点去做,在护理部的精心护理下,经过数周的持续骨牵引,同样可使骨折端达到良好的复位,骨折愈合,取得令人满意的疗效。
作者：李贵艳；黄玉德 刊期： 2001年第01期
患者,男,35岁。1997年5月27日因车祸致左小腿、右肘部疼痛、出血、不能站立4小时入院。诊断为左胫腓骨粉碎性骨折,右尺骨鹰嘴开放性骨折,右内踝骨折。入院后行手法复位,石膏托外固定,抗生素预防感染,预防破伤风。支持、对症等处理。伤后24小时突然出现神志不清,呼吸急促,全身抽搐,嗜睡等。查体:中度昏迷,呼吸急促(40次/分),双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,四肢频繁抽搐,每次抽搐持续约2～3分钟。肘、膝屈曲,肌肉痉挛,面肌无抽动,伴呃逆,皮肤粘膜有出血点,体温为38.4℃～39.4℃,脉搏90～120次/分。化验结果:血小板计数为82×109/L,血红蛋白102g/L,尿镜检未查到脂肪滴,血沉64mm/h,诊断为脂肪栓塞综合征。经保持呼吸道通畅,骨折制动,早期使用激素,防止脑水肿。应用脱水剂,合理使用抗生素,支持,对症等治疗。病情迅速恶化,继发多器官功能衰竭,于伤后15天死亡。 体会 对于四肢长管状骨骨折的病人,出现突发意识障碍为主的神经系统症状及体征时,应提高对脂肪栓塞发生的警惕性,不失时机地进行脂肪栓塞发生的有关血气和血液检查指标的观察,以及进行必要的相关检查,排除颅脑疾患。在诊断上,根据改良Gurd临床诊断标准(两项主要标准:以颅脑损伤引起的症状,点状皮肤出血;四项次要标准:血红蛋白降低,血小板减少,发热,脉快),该病人全部符合,诊断成立。确诊后,应立即进行及时、正确、有效的治疗,防止多器官功能衰竭的发生。(编辑:连智华)
作者：张玉新；单平联 刊期： 2001年第01期
目的 探讨腰神经后支主干卡压症针刀手术入路的路径。方法 在15具成年尸体腰部标本上对30侧腰神经后支及其有关结构进行解剖观测。结果 测得腰神经后支主干长度3.97～6.88mm,直径0.66～1.73mm。腰神经后支主干穿越横突间的后支骨纤维孔时紧邻横突间韧带内缘;在体表投影上,后支骨纤维孔与同序数腰椎棘突存在规律性联系,测得该孔位于相应棘突中点旁开23～29mm,其距体表的深度为32～39mm。结论 腰神经后支的解剖观测以及后支骨纤维孔的体表投影观测,对针刀治疗腰神经后支卡压症有参考意义。
作者：陈跃；吴炳煌；张家栋；吴明霞；李俐 刊期： 2001年第01期
我院自1992年3月～1998年3月,应用特制钳夹牵引治疗跟骨压缩性骨折22例(25个跟骨),效果满意,报告如下。1 临床资料 本组22例中,男15例,女7例;年龄17～50岁;左侧11例,右侧8例,双侧3例;闭合性骨折20例(23足),开放骨折2例(2足),伤口小于2cm,均为新鲜距下关节内骨折。骨折程度:X线片示Bhler角0°～15°15个,0°～-15° 10个;跟骨宽度较健侧增宽0.6～2.8cm,平均1.5cm。按Paley分类法[1],剪力骨折8例(9个跟骨),舌型骨折7例(7个跟骨),中央塌陷型骨折5例(6个跟骨),粉碎型骨折2例(3个跟骨)。合并症:脾破裂1例,肾挫伤2例,胸外伤血气胸2例,多发骨折3例。2 治疗方法 单纯性跟骨压缩骨折,入院后一般准备即可行钳夹牵引。有合并症者,待病情稳定后牵引。一周内牵引17例,1～2周牵引5例。采用洛阳正骨研究所生产的经皮钳,钳夹尖端修成一阶梯。局麻下,手法纵轴牵引,侧方挤压跟骨。于跟骨体后上1/3处,夹持侧方爆裂骨片,使钳夹两尖端刺入跟骨,尖端后增粗阶梯部位挤压侧方移位骨片。摇动钳夹在跟骨体内无松动,拧紧钳夹固定螺丝,钳夹尾部悬吊重锤牵引,牵引重量5公斤左右。先沿跟骨体纵轴牵引,拉开嵌插骨折端,再沿肢体纵轴向远端牵引,纠正跟骨上移,恢复跟骨结节角。根据床头摄片或透视骨折复位情况,调整牵引方向和重量。牵引后即可作踝关节屈伸活动。对牵引后距下间隙增宽,跟距关节面严重塌陷者,同时行钢针撬拨复位。牵引时间4～6周,去牵引后作非负重性功能锻炼。3月后患足负重。3 治疗结果 22例(25个跟骨),随访1～7年,平均3年8个月。根据张铁良等跟骨关节内骨折评分标准[2],总分100分,86～100分为优,71～85分为良,51～70分为可,50分以下为差。本组优11例(13个跟骨),良7例(8个跟骨),可2例(2个跟骨),差2例(2个跟骨),优良率为84%。
作者：周国明；陈建华；安红 刊期： 2001年第01期
读过胡立勇医师的提问,深感问好,即“碱化药液注射到腰椎管内,5%碳酸氢钠的量10ml,碳酸氢钠的药作用会不会引发马尾神经的刺激症状,会不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁的现象?”问题予以答复,还望指教。 关于胡立勇医师提出的上述问题,我们复习解剖:①硬膜外腔介于硬膜囊与椎管壁之间,上至枕骨大孔,下至骶管裂孔。②硬膜囊下端终止于S2水平,S2的骨质标志髂后上嵴联线。③脊髓尖端下延成一细丝(即终丝),长约20cm,上段15cm在蛛网膜下腔中,为内终丝,主要由软膜延成;下段5cm穿出硬膜囊,止于尾骨,为外终丝,表面有硬膜延成。我们在进行骶管穿刺时,所用穿刺针为普通9号注射针,长度为4.5cm,深度不会达到S2水平,穿刺成功后反复回抽2～3次,无脑脊液(即未穿破硬膜囊下端而进入蛛网膜下腔中)及血液时才能行骶管封闭治疗。碱化药液pH值为7.3,与脑脊液pH值为7.4,仅相差0.1,均为弱碱性。因此,采用碱化药液骶管封闭治疗时不会引发马尾神经(即内终丝及外终丝)的刺激症状,也不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁。我们从1991年至今采用该法治疗腰椎间盘突出症和部分腰椎管狭窄症300例次,经临床观察和随访及近来一些作者的临床报道,均未出现上述不良刺激症状及并发症的报告。(收稿:2000-09-30) 问:我是一名乡村骨伤科医生,也是《中国骨伤》的老订户。……应用碱化药液椎管内注射治疗腰椎间盘突出症,在《中国骨伤》杂志中见过几篇报导,如1996年第9卷第1期26页郑满红、胡军等医师报导的“碱化药液骶管注射治疗腰椎间盘突出症……”。混合液均用5%碳酸氢钠注射液为5ml、10ml。在此我请教一个问题:混合液注射到腰椎管内,碳酸氢钠的含量仅为3ml,碳酸氢钠的药物作用会不会引发马尾神经的刺激症状,会不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁的现象。请在百忙之中抽点时间回信给以解答。 谢谢! 点评(中国中医研究院望京医院 100700 支满霞主任医师) 碱化局麻药后,其药液中的非离子比例增加,药液的脂溶性提高,穿透神经膜、细胞膜、毛细血管的能力增强。并易穿透血脑屏障,使血液及脑中的局麻药的浓度增高,毒性增大。老年人蛛网膜绒毛突入,硬膜外通透性增加,即使是小剂量的局麻药也可出现运动神经阻滞,因此老年患者用药量要小。碱化药液其pH值较高,硬膜外腔或骶管内注射可减轻H+对局部神经根的刺激。同时使局麻药作用潜伏期缩短,作用时间延长,镇痛效果进一步增强,有效地阻断了疼痛的恶性循环,使症状迅速缓解。碱化药液的pH应接近生理水平,以控制在pH7.0～7.4为宜。局麻药的效能并非与pH值的提高成正比。随着pH值的升高,麻药的离解度将逐渐减少,麻药效能降低甚至消失。应用康宁克通时不要与碳酸氢钠配伍,可出现悬浮液沉淀不易吸收。配制的药液如发生混浊或沉淀好不要使用。硬膜外腔治疗应由技术熟练医师进行操作,硬膜外腔穿刺成功后,要多次试验确认在硬膜外腔才能注药。如不慎误入蛛网膜下腔,应放弃本次治疗,以免发生全脊髓麻醉、蛛网膜炎、头痛以及神经根刺激症状。 (编辑:连智华)
作者：胡军；郑满红 刊期： 2001年第01期
儿童股骨颈骨折临床比较少见,国内外只有散在报道。1978～1998年,我院收治15岁以下股骨颈骨折42例,现对其中22例有随访资料者报告如下。1 临床资料 本组22例中,男6例,女16例;年龄6～11岁12例,12～15岁10例。伤后就诊时间:短3小时,长6个月。致伤原因:高处坠落伤9例,滑冰摔伤5例,从双杠摔伤2例,楼梯滑倒伤2例,跳绳摔伤2例,汽车撞伤1例,骑自行车摔伤1例。骨折分类:按Colonna分类法[1]分为经骨骺型2例,经颈型14例,基底型5例及粗隆型1例。2 治疗方法 5例基底型及1例粗隆型无移位骨折和1例经骨骺型骨折,采取患肢牵引治疗。14例经颈型骨折中,采取切开复位多针固定7例,螺纹钉固定3例,手法复位闭合穿针力臂式外固定器4例。1例经骺型陈旧骨折伴髋内翻行外展截骨术。3 治疗结果 本组患儿经2～5年随访,平均时间3.5年。经X线片提示骨折全部愈合。14例经颈型骨折中,闭合穿针外固定器治疗4例,多针内固定3例,螺纹钉固定1例,术后5～10年尚未出现股骨头坏死征象,功能恢复良好。另有4例多针固定和2例螺纹钉固定者6个月后X线片提示相继出现股骨头坏死现象,但均未出现临床征象。经卧床、减少负重、患肢牵引等保守治疗,在1～3年内得以恢复。1例经骨骺型骨折,4个月后出现生长障碍,给予卧床牵引治疗,正在观察中。另1例经骺型骨折6个月后就诊时发现髋内翻,已行外展截骨术,也在观察中。4 讨论 儿童股骨颈骨折常因较大暴力所致,治疗中可能出现股骨头坏死、骨不愈合、畸形愈合、髋内翻等。儿童股骨颈的血液供应主要来自旋股内侧动脉和外侧动脉,而儿童期股骨的骺板将头颈的血管分成两个系统,头骺与供应干骺端的血管间没有吻合支,营养血管较细,骨折时易发生血管断裂,引起头骺供血丧失,出现股骨头缺血性坏死。 Lavrie等[2]报道儿童股骨颈骨折股骨头坏死率为17%～47%。本组发病率为27.3%,均发生在开放治疗病例,以螺纹钉固定发病率为高,而手法复位闭合穿针力臂式外固定器治疗的经颈型和保守治疗的基底及粗隆型未出现股骨头坏死。
作者：殷林；保俊；黄恩申；刘永维；刘荣生；张继文 刊期： 2001年第01期
笔者自1995年12月～1997年6月,先后遇到平滑肌瘤4例,接诊时均发生误诊。现结合临床和有关文献分析如下。 例1,余×,女,43岁。右足背肿块并疼痛2年,于1995年12月来院门诊,疼痛呈阵发性,遇寒冷加剧。检查右足背第二跖趾关节处可触及约花生米大小肿块,质中等,活动良好,轻压痛。X线片显示患足无明显的异常。诊断为腱鞘囊肿。行手术摘除发现肿块为花生米大小的卵圆形实质性肿块,剖面呈灰白色,有包膜,病理报告为平滑肌瘤。 例2,王×,女,37岁。右膝前肿块1年,于1996年7月前来门诊。检查右髌前可触及约玉米粒大小圆形肿块,质硬,压痛活动度差。X线片显示右膝及髌骨无明显的异常。拟诊硬纤维瘤,而行手术切除。术中见肿块有完整的包膜,切面呈编织状,灰红色。术后病理报告为血管平滑肌瘤。 例3,杨×,女,30岁。左踝前肿块伴疼痛半年,于1997年1月来院门诊。检查左踝前见约花生米大小肿块,质中等,活动度良好,压痛,予局封,口服消炎痛等治疗,疗效不显。X线片示左踝无明显的异常,拟诊腱鞘囊肿,行手术切除,术中摘除花生米大小的实质性肿块,病理报告为平滑肌瘤。 例4,李×,男,40岁。左足疼痛,呈阵发性,遇寒冷加剧半年,于1997年6月来院门诊。检查左第三、四跖趾关节间可触及黄豆大小的肿块,压痛明显,质硬,活动度差,放射学检查无异常。拟诊趾间神经瘤,行手术摘除。术中摘除黄豆大小包块,包块紧贴趾间神经,边界清楚,术后病理报告为平滑肌瘤。 讨论 平滑肌瘤为平滑肌的常见肿瘤。多见于30岁以上的中年人,儿童少见,女性多于男性。原因不明,可能与平滑肌瘤发生“蠕动样”收缩有关。由于疼痛,临床上需要与神经源性肿瘤相区别。平滑肌瘤疼痛在局部,痛区无感觉异常,相应神经干无压痛,封闭疗法缓解疼痛不明显。本文前三例远离神经干区,无感觉异常,可排除神经痛。例4患者疼痛,体征极似神经瘤,因肿块紧贴神经干,临床难以区别。如遇有类似情况者,需要排除平滑肌瘤可能。 观察认为:局部疼痛和肿块是平滑肌瘤的临床症状,遇寒冷加剧是局部疼痛的诱因,局部压痛是其重要的体征,X线有助于鉴别诊断。可见疼痛的特征、肿块及压痛是手术探查的重要依据。 平滑肌瘤的良恶性常难以判断。但肿瘤的直径超过5cm,位于深部软组织,即使瘤细胞分化良好,也不能排除恶性可能。发生于皮肤的平滑肌瘤,直径如超过2.5cm,要怀疑恶性可能,超过5cm基本属恶性。 治疗以手术为主,皮肤表浅者可作局部切除,通常无复发。肢体及深部软组织直径在5cm以上者需要作扩大范围的手术。(编辑:连智华)
作者：叶优胜 刊期： 2001年第01期
1993年6月～1997年12月我院对28例不稳定型股骨转子间骨折采用滑动加压鹅头钉(Richards钉)内固定,经随访仅1例发生髋内翻畸形,取得满意疗效,现报告如下。1 临床资料 本组28例中,男17例,女11例;年龄48～72岁,平均62岁;左侧15例,右侧13例;按Evans分类:Ⅲ型12例,Ⅳ型16例。其中合并有内科疾病者7例。2 治疗方法 本组病人入院后均行胫骨结节牵引,对有合并症者及时治疗。手术时患者取仰卧位,患侧稍垫高,作大转子外侧纵切口,显露大转子及股骨干上段外侧,在大转子下2～3cm处沿135°定位器钻入导针,再自大转子上钻入固定针至髋臼,术中摄片定位满意后,铰刀沿导针扩孔,攻丝后拧入适当长度的粗纹螺钉,置入套筒钢板,螺钉固定钢板后,粗纹螺钉尾适当加压。对骨缺损明显者植骨,固定不稳定者辅以钢丝或松质骨螺钉应用。术后置导管一根引流。术后1周后在床上进行伸屈膝关节功能训练,4周后扶双拐下地活动,复查X线片示骨折愈合后完全负重。3 治疗结果 本组患者住院时间14～27天,平均18天。术后即复查X线片,均显示骨折对位良好,粗纹螺钉尖穿出股骨头1例,钉尖穿出股骨颈后侧皮质2例(其中1例后期发生髋内翻畸形)。本组28例患者得到8月～3年随访,骨折全部愈合,愈合时间3～5个月,平均3.5个月。髋关节功能恢复情况:行走基本正常21例,行走时稍有跛行6例,1例髋内翻患者需扶单拐行走。4 讨论 不稳定型股骨转子间骨折在内固定物的选择时,常用多枚斯氏针、麦氏鹅头针及Richards钉,治疗结果比较,Richards钉固定效果理想,因为Richards钉强度大,内固定可靠,不易松脱。前两种内固定物强度明显较小,且并发症较多。但滑动加压鹅头钉不能有效防止骨折端旋转移位。本组中,有4例术中发现单用Richards钉固定后骨折端不稳,加用一枚AO空心钉辅助抗旋转;有5例内侧骨皮质缺损较多,取同侧髂骨植骨,维持骨折稳定性,减少内翻应力;有2例小粗隆上移明显,不易复位固定,用钢丝自髂腰肌附着处穿入捆扎于骨干上,得以良好复位,稳定性增加。笔者认为在用Richards钉内固定时,可辅以其它内固定物应用,以取得良好效果。 术前一定要作全面的体检,全身情况较差,不能耐受手术的创伤者,不宜选用Richards钉内固定。另外,严重骨质疏松者亦不宜选用,以免发生内固定失败。因此本组平均年龄仅62岁,与该骨折的平均年龄相差较大。 手术时注意事项:手术中,当定位导针钻入后,一定要透视或摄股骨颈正侧位片,了解导针位置是否在股骨颈中央部位,否则易使粗纹螺钉钻出股骨颈皮质或股骨头,因而失去有效固定作用或影响髋关节功能。在组合铰刀的装置及粗纹螺钉的选择时,长度一定要适合,以免穿出股骨头或影响加压作用。另外,年龄较大的患者都存在不同程度的骨质疏松,加压时,一定要适度,以免发生骨折端粉碎加重或新的骨折。
作者：林俊涛；方小飞 刊期： 2001年第01期
中西医结合治疗骨折已经历了30多年的历史,在它的发展过程中其基本概念已有了很大的改观。已由过去的以中医为主配合有限的西医治疗发展到中西各半相辅相成的治疗方式,基础理论研究方面由以往的以中医理论解释深入到利用现代医学的高新技术对其机理进行分析,使其更具有科学性。1 中西医结合治疗骨折基本概念转变 中西医结合治疗骨折起源于闭合手法复位、小夹板固定、功能锻炼的整体原则。下肢长管状骨骨折可配合骨牵引治疗,持续牵引对位满意后行夹板固定,但随着经济、交通的发展,开放性损伤、多发性损伤已在骨伤科中占主导地位,单纯靠闭合复位和夹板固定已不能满足现代发展的需要,故原始中西医结合治疗骨折的基本概念必须转变。这种转变过程主要分为三步。1.1 开放性创伤患者不能采用夹板固定,为了适应这种改变,在治疗中开始采用外固定支架 这种改变是由原始中西医结合治疗的无血疗法向有血疗法的转变,较多的西医治疗成分开始融入中西医结合治疗骨折之中。中西医结合外固定支架固定是指外固定支架固定,待软组织条件允许、骨折对位稳定后(纤维连接、软骨骨痂连接),去除外固定支架改为夹板固定,此种治疗方式可缩短患者带架时间,减少感染发生,有利于患者功能锻炼。1.2 复位固定支架的应用 中西医结合治疗骨折的原始方法卧床时间较长,与AO系统卧床时间相比较已明显显示出这一大不足,已不能适应当今社会的发展。为克服这一弊病,复位固定支架在原外固定支架基础上被发明应用。此种支架大特点为既有固定作用又有复位作用,部分支架可在功能锻炼过程中利用生理应力使骨折复位(即固定过程中的复位)。此种疗法卧床时间明显减少,将复位和固定融为一体,有利于早期功能锻炼,并能在骨折断端产生一定的生理应力刺激,充分体现了中西医结合治疗骨折的基本原则。具有代表性的复位固定支架包括平衡固定牵引器,抓髌器,锁骨固定带鹰嘴钩,踝钳复位固定器等。1.3 有限手术的融入 中西医结合治疗四肢长管状骨骨折已接近系列化,但对于特殊部位的骨折,单靠手法复位、外固定已不能达到满意的疗效,为了克服这种局限性,有限手术配合手法治疗开始融入中西医结合治疗骨折方法中,使中西医结合治疗骨折产生了质的飞跃,并使其更具有特色。 跟骨骨折是一种致残率较高的损伤。骨折后慢性疼痛率高达80%以上,经过深入研究发现跟骨宽度的变化及Bohler′氏角的改变是跟骨骨折治愈后慢性疼痛的主要原因。为减少术后慢性疼痛的发生,现采用经皮撬拨复位配合跟骨靴固定、弹性踏轮练功,取得了满意的疗效。这是一种兼具中医“金针拨骨”和“西医内固定”的有血疗法,是有限手术的体现。利用此种方法治疗的骨折还包括桡骨小头骨折、胫骨平台骨折、内踝骨折并发翻转移位等关节内骨折。2 中西医结合治疗骨折基础理论研究2.1 骨折愈合模式的研究 中西医结合治疗骨折愈合过程被归为二期愈合,即大量外骨痂形成,并把大量外骨痂形成原因考虑为相对固定所引起。近年来,通过大量动物实验采用血管灌注、电镜观察发现,切开复位内固定与中西医结合治疗骨折大差别在于切开复位组早期由于骨皮质外侧血运的破坏,产生外侧近1/4的骨皮质萎缩,这种皮质萎缩的修复往往需要5～6周,基本上与骨折愈合同步,而骨折周围血肿因无成骨细胞进入而形成纤维疤痕。中西医结合治疗骨折组则无皮质萎缩,骨折周围血肿依靠骨外膜的成骨细胞侵入形成外骨痂,因此中西医结合治疗骨折的骨折愈合模式应定义为无外侧骨皮质萎缩的情况下伴有大量外骨痂形成。2.2 中药机理研究 国内骨伤科及海外华人群居区有大量的骨伤方剂的应用现已超过3000种,这些方剂广为民间所接受。通过对不同方剂抽样观察动物实验发现,所有方剂治疗骨折均有一共同特点,即早期促进骨折周围血液循环、扩张血管、加速血肿的机化;中期促进成骨细胞的生成及转化,对成骨细胞的影响可能为血运增加、供氧量增强所致。可将各种方剂分为两大类:①温和型。此种剂型挥发性及渗透性均较弱,作用起效慢,但持续时间较长,对皮肤刺激性小。②强力型。此类剂型挥发性及渗透性均较高,起效快,患者感觉强烈但持续时间短,对皮肤刺激性较大。 开放感染骨折的煨脓长肉研究。生肌膏对感染创面作用机理的实验研究表明:①生肌膏的抗感染作用不在于直接杀菌、抑菌,而是调动机体的局部免疫功能;②生肌膏激活巨噬细胞,加强其趋化性,抑制其移动,增强其吞噬作用,这是生肌膏启动了巨噬细胞表面的膜受体后引起的。该研究方法先进、数据完整、科学性强,而且对其作用原理提出了新论点,可初步作为中医“煨脓长肉”学说的机理之一
作者：顾云伍；韩慧；尚天裕 刊期： 2001年第01期
骺板骨桥是临床上较难诊治的一种疾病,作者利用骨延长支架治疗骺板骨桥,取得了很好的疗效。1 临床资料 本组共16例患儿,男9例,女7例;年龄大14岁,小6岁。股骨远端骨桥1例,胫骨近端骨桥10例,胫骨远端骨桥5例。主要临床表现:膝关节内翻畸形10例(大角度45°),膝关节外翻1例,踝关节外翻畸形5例(大角度40°);其中,有5例伴有肢体短缩畸形。随访时间6～36个月。2 治疗方法 在双管双向X光机监视下,使用直径为2.5mm钢针平行穿过骨骺,另外两根直径为2.5mm的钢针平行穿过相应的骨干;并且使穿过骨骺的钢针所在的平面与穿过骨干的钢针所在平面垂直。如果骨桥位于胫骨远端骺板,还需做腓骨远端骨折,后用骨延长支架将4枚钢针固定(见图1、2)。术后第二天开始施加拉力,进行延长;每天延长4次,每次延长1/4mm。一般情况下,骺板2周左右发生分离。经X光片证实,骺板骨桥均被留在干骺端;继续延长,并且调整外固定支架,矫正成角或短缩畸形。骺板分离一周后,再进行手术:在接近于骨桥部位做切口,直视下将滞留于干骺端的骨桥磨除,填入自体脂肪。术后仍可继续调整外固定支架,直到畸形完全矫正。术后6个月,拆除外固定支架。3 治疗结果 本组16例患儿,14例畸形完全矫正,膝或踝关节功能良好,无肌肉萎缩现象;2例骨桥复发,畸形未得到矫正,关节功能较差。
作者：陈亚平；李杰；于振武；李增炎；林振福 刊期： 2001年第01期
1997年1月～1998年7月,我们采用皮牵甩肩法治疗肱骨外科颈骨折57例,获得满意疗效,现报告如下。1 临床资料 本组57例中,男31例,女26例;年龄13～67岁。肱骨外科颈骨折外展型36例,内收型21例。根据症状、体征及X线检查确诊。2 治疗方法 (1) 令患者坐于方凳之上,用伤手握住0.5～3kg的重物,在医者的保护下,缓慢伸直伤肢肘关节。开始须在健手保护下负重,待患肢能独立承受其重量时即可撤去健手,伤肢即处于自然下垂之中立位。维持此状态稍事休息,疼痛可得缓解,就可进行皮牵引。 (2) 皮牵引:在患肢表面涂以适量安息香酸,将一8～10cm宽的长条胶布自肩从上向下粘贴于伤肢桡侧,直至指尖,经过一带孔扩张板后,再由下向上贴于伤肢尺侧,从指尖直至腋窝下缘。然后用胶布绷带自上而下包缠好,直至腕部。务必要松紧适度,太紧则影响血运,太松则易于滑脱。再根据患者体位、年龄和性别在扩张板上悬挂0.5～3kg的重物,重量以既能起良好的牵引作用又能承受为度。 (3) 甩肩:上述处理结束之后,即可进行以下主动摆动治疗:①令患者身体略向患侧倾斜,使患肢在矢状面上做前、后摆动30次。幅度由小至大,以患者能承受为限;②令患者身体向前倾斜,使患肢在额状面上做左、右主动摆动30次;③再令患肢垂于体侧做圆周摆动30次。 上述治疗原则上开始的时间越早越好,摆动幅度越大越好,活动次数越多越好。以患者能够承受为度。同时嘱患者作手、腕及肘部的主动活动,以免关节僵硬。卧床时可用原悬挂的重物作床边持续牵引,其牵引方向因骨折类型不同而有异。内收型骨折,使患肢外展30°～45°,前屈30°(因肱骨外科颈骨折均有向前成角);外展型及无明显成角畸形则置患肢于中立并前屈30°位。注意勿令患肢架空。开始治疗1周之内,应当拍X线片复查。根据骨折端情况的改变决定治疗次数、幅度及悬挂物重量。
作者：周耀君；刘天宇 刊期： 2001年第01期
笔者采用自制抱膝圈加圈内压板固定治疗髌骨骨折52例,临床验证疗效显著,现报告如下。1 临床资料 本组52例中男35例,女17例;年龄17～73岁。横断移位髌骨骨折39例,纵形移位骨折3例,粉碎移位骨折10例。均为骨折端分离2cm以内的新鲜骨折,包括无骨块翻转的粉碎性骨折。2 治疗方法 ①首先抽除膝关节腔及骨折处的瘀血,无菌敷料覆盖。②患膝外敷自制伤膏1块。③根据骨折移位情况,运用正确的手法复位。④固定:复位后,将托板(12cm×45cm,杉树皮制成,内衬棉垫)放置在患侧的大腿中段至小腿中下段的后方,塔形垫(长12cm,宽10cm,高5cm)置于窝,然后分别在大腿部和小腿部用绷带包扎,使膝关节固定于屈膝20°的位置,接着将自制抱膝圈紧套在髌骨的周缘(抱膝圈的制备:用纱布绷带环绕患者并拢的四指3周而制成一个圈,在圈的四等分点各扎一长约50cm的扎带即可),同时在圈内髌骨的前面放置压板(4cm×6cm,内衬棉垫),后将抱膝圈的四条扎带向后交叉绕过托板,再交叉系于压板的上方。每3天更换伤膏1次,检查并调整扎带的松紧度。固定1周内,患肢经常抬高,并于固定48小时后行股四头肌功能锻炼。4周后摄X线片复查,达临床骨折愈合标准的,去除固定,加强膝关节功能锻炼。3 治疗结果 本组病例治疗时间短的3周,长的6周,平均4周。所有病例均作随访,时间6～18个月,平均10个月。疗效评定标准参照1975年全国中西医治疗骨折经验交流座谈会制定的骨折疗效标准[1]。结果:优49例,良2例,可1例(为71岁的老年患者,未遵医嘱,自行早期解除固定并早期负重行走活动所致)。优良率达98.1%。
作者：刘德明 刊期： 2001年第01期
目的 自行设计拱形交叉固定接骨板,报告此板抗弯、抗扭强度及防拔钉和抗冲击能力。方法 对3组同种材质拱形板、矩形板、应力型板进行四点弯曲电测量、三点弯曲、循环拔钉及扭转拔钉和冲击对比试验。每组15块,每个试验用3块。结果 电测试验,拱形板中央应力值小,抗弯强度大;三点弯曲试验,拱形板强度极限大;循环拔钉试验,拱形板开始拔钉循环次数多;扭转拔钉试验,拱形板拔钉时,扭矩、扭转角大;冲击试验,拱形板冲击韧性高。结论 拱形板抗弯、抗扭强度及防拔钉和抗冲击能力高,克服弯板、断板、拔钉能力强。
作者：李福；隋福革；罗民；李树义；武汉；马洪顺 刊期： 2001年第01期
随着互联网络(the Internet)的发展,在网络病例讨论中,会因为各种具体情况的不同而出现完全不同的治疗方案。为了更好地保护医生们的权益,不至于将正常的学术争论作为患者的医疗事件中追究医生责任的依据,本人将一例通过互联网成功地进行了多发骨折病例讨论的病例作一汇报。1 材料与方法 1999年3月10日,印度医生Rajat Varma (Consultant Orthopaedic Surgeon,Indore,India)将一例多发骨折患者的病例资料通过国际互联网骨科与创伤学会的邮件讨论组(ISOST,Internet Society of Orthopedic Surgery and Trauma,Orthopod Mail List-orthopod@mailbase.ac.uk,现为orthopod@orthogate.com,http:∥www.orthogate.com)进行讨论。1.1 病例资料 21岁女性患者,车祸伤2天入院,患者一般情况较差,血色素(Hb):6.7mg%,但无肢体血管神经伤,无其他部位及脏器损伤,无开放性损伤。诊断:①左侧股骨粗隆下闭合性骨折;②左侧肱骨干中1/3闭合性骨折;③右侧胫骨干中1/3闭合性骨折。入院后给予输血治疗。1.2 调查内容 ①股骨粗隆下骨折的治疗方式:A.保守治疗;B.开放复位,DHS(dynamic hip screw,动力髋螺钉)固定;C.普通交锁髓内钉固定;D.Recon钉固定;E.Gamma钉固定;F.交锁髓内钉近端锁钉;G.交锁髓内钉远端锁钉.H.交锁髓内钉远近端均锁钉.I.Ilizarov外固定架;J.其他。②肱骨骨折的治疗方式:A.保守治疗;B.钢板内固定;C.开放髓内钉;D.闭合髓内钉;E.交锁髓内钉;F.其他;G.如果是单纯肱骨骨折,如何处理?③胫骨骨折的治疗方式:A.保守治疗;B.钢板内固定;C.开放髓内钉;D.闭合髓内钉;E.交锁髓内钉;F.其他;G.如果是单纯胫骨骨折,如何处理?④以上手术是一期完成还是分期完成?⑤术后处理:何时容许患者站立或者活动?⑥你所在的国家、城市及职称,如果是高年资医师,临床时间多长?(5年以内,5～10年,10～20年,20年以上)。
作者：马真胜；张红菊；王晓滨；王勇华；杨军；王军 刊期： 2001年第01期
中国骨伤杂志
主管:中国果树
主办：国家中医药管理局
