张玉新；单平联
我们自1994年以来,对手法复位或骨牵引复位失败的96例长骨骨折,在手术复位内固定时将骨折血肿再利用,取得良好效果,现报告如下。1 临床资料 本组96例,年龄18～62岁,均为闭合性长骨骨折,经手法复位或骨牵引复位外固定失败,采用手术复位内固定。距受伤时间6～21天。股骨干骨折38例,胫腓骨骨折32例,肱骨干骨骨折5例,尺桡骨骨折21例。2 治疗方法 按常规手术入路进入骨折端,刮除骨折断端间的凝块性血肿与肉芽性血肿,放置无菌盘内备用,复位成功后,选用合适的内固定物,保持骨折断端复位后相对稳定,彻底止血,冲洗伤口,将刮除的骨折血肿置入骨折间隙周围,缝合骨膜及软组织。3 治疗结果 随访96例,随访时间10月～3年。临床愈合时间5～9周,无一例发生延迟愈合,无一例发生异物反应及其他并发症。4 讨论 传统观念认为,骨折后血肿不可避免,骨折血肿在骨折断端仅起纤维蛋白支架作用,清除血肿后并不影响骨折愈合。新的观点认为,骨折血肿中含有多种骨生长因子,与骨折愈合的调控机制有关。水野耕作等[1,2]发现骨折后第4日血肿有独立的骨形成机能,含有丰富细胞成分的肉芽组织样血肿比缺乏细胞成分的液性血肿成骨能力强。血肿内含有转化生成因子(TGF-β)、骨形态生成蛋白(BMP)、血小板源性生长因子(PDGF)及成纤维细胞生长因子(FGF)等多种生长因子,对骨折愈合早期细胞增殖、分化以及细胞外基质合成均起重要作用。这些生长因子既可单独作用,又能协同作用。骨折血肿中局部特殊细胞产生和传递的特异性生理、生物力学信号及细胞介质,作为骨折愈合的调控物质不断地从血凝块中释放,作用于微血管、成骨细胞、破骨细胞和成纤维细胞,影响和调节着骨折愈合的全过程[3～11]。骨折血肿中的生长因子及与生长因子有关因素间的有效作用,是骨折愈合的关键。手术内固定将骨折断端血肿抛弃,引起骨折局部生长因子的缺乏是造成骨折延迟愈合或不愈合的主要因素。本文为手法复位失败后采用切开复位内固定手术时有效利用骨生长因子提供了简便实用的方法。
作者：郭洪旺；李裕学 刊期： 2001年第01期
我院自1994年以来,采用闭合复位插钢针固定治疗肱骨外髁骨折128例,效果较好,现报告如下。1 临床资料 128例中,男100例,女28例;年龄2～12岁,受伤时间:24小时至7天。骨折移位程度:旋转移位90°以内者49例,90°以上者79例。2 治疗方法 用手捏翻转、屈伸收展手法闭合复位,插钢针固定。整复手法:在臂丛阻滞麻醉下进行,一助手握住上臂中下段固定伤肢,术者立于患侧,以左手握前臂下段,屈肘135°左右,前臂旋后位,先用右手摸清骨片位置及折面边缘,单纯沿横轴错位者,用手捏翻转和肘伸收展手法整复,即以食指抵住向外旋转错位的内侧部分,拇指抵住向外下旋转移位的外侧缘,食指用力向内下按压,以使骨片内侧部分向内下移动,同时拇指向上推顶,促使折面向上翻转。同时右手内收前臂,以加大肘关节外侧间隙,减少骨片向内回转时其内侧部分与近折断端交锁,待手下觉有滑动陷进感,骨片无移位,边缘触不清时,肘伸170°,一般即已复位。对沿横轴旋转超过90°的病例,先捏住向外下移位的内侧缘,向上翻转成90°后,再按上法复位。复位后,常规消毒、铺巾,先摸清肱骨外上髁,用1mm克氏针与臂呈45°、与地面呈水平位刺入断离的骨片中心,左手固定钢针,右手以骨锤向近折端打入,当感到阻力加大并有坚实声响时,说明钢针已进入近折段的骨皮质中,进针深度达对侧骨皮质,但不要超过骨皮质,针尾埋皮下,用直角铁丝托将前臂旋后位屈肘90°固定,前臂项带悬吊,术后三周拔除钢针,解除外固定。3 治疗结果 解剖对位97例,有轻度侧向移位24例,旋转移位30°以内者7例。随访93例,随访时间6个月～4年。疗效判定:优,肘关节无畸形,功能正常者84例;良,肘外侧略有高突,臂肌轻度萎缩,肘关节伸屈小于正常10°以内者8例;差,肘外侧高突外翻畸形,伸屈功能小于正常15°～30°者3例。
作者：王敦状；翟建国 刊期： 2001年第01期
1997年1月～1998年7月,我们采用皮牵甩肩法治疗肱骨外科颈骨折57例,获得满意疗效,现报告如下。1 临床资料 本组57例中,男31例,女26例;年龄13～67岁。肱骨外科颈骨折外展型36例,内收型21例。根据症状、体征及X线检查确诊。2 治疗方法 (1) 令患者坐于方凳之上,用伤手握住0.5～3kg的重物,在医者的保护下,缓慢伸直伤肢肘关节。开始须在健手保护下负重,待患肢能独立承受其重量时即可撤去健手,伤肢即处于自然下垂之中立位。维持此状态稍事休息,疼痛可得缓解,就可进行皮牵引。 (2) 皮牵引:在患肢表面涂以适量安息香酸,将一8～10cm宽的长条胶布自肩从上向下粘贴于伤肢桡侧,直至指尖,经过一带孔扩张板后,再由下向上贴于伤肢尺侧,从指尖直至腋窝下缘。然后用胶布绷带自上而下包缠好,直至腕部。务必要松紧适度,太紧则影响血运,太松则易于滑脱。再根据患者体位、年龄和性别在扩张板上悬挂0.5～3kg的重物,重量以既能起良好的牵引作用又能承受为度。 (3) 甩肩:上述处理结束之后,即可进行以下主动摆动治疗:①令患者身体略向患侧倾斜,使患肢在矢状面上做前、后摆动30次。幅度由小至大,以患者能承受为限;②令患者身体向前倾斜,使患肢在额状面上做左、右主动摆动30次;③再令患肢垂于体侧做圆周摆动30次。 上述治疗原则上开始的时间越早越好,摆动幅度越大越好,活动次数越多越好。以患者能够承受为度。同时嘱患者作手、腕及肘部的主动活动,以免关节僵硬。卧床时可用原悬挂的重物作床边持续牵引,其牵引方向因骨折类型不同而有异。内收型骨折,使患肢外展30°～45°,前屈30°(因肱骨外科颈骨折均有向前成角);外展型及无明显成角畸形则置患肢于中立并前屈30°位。注意勿令患肢架空。开始治疗1周之内,应当拍X线片复查。根据骨折端情况的改变决定治疗次数、幅度及悬挂物重量。
作者：周耀君；刘天宇 刊期： 2001年第01期
患者,男,35岁。1997年5月27日因车祸致左小腿、右肘部疼痛、出血、不能站立4小时入院。诊断为左胫腓骨粉碎性骨折,右尺骨鹰嘴开放性骨折,右内踝骨折。入院后行手法复位,石膏托外固定,抗生素预防感染,预防破伤风。支持、对症等处理。伤后24小时突然出现神志不清,呼吸急促,全身抽搐,嗜睡等。查体:中度昏迷,呼吸急促(40次/分),双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,四肢频繁抽搐,每次抽搐持续约2～3分钟。肘、膝屈曲,肌肉痉挛,面肌无抽动,伴呃逆,皮肤粘膜有出血点,体温为38.4℃～39.4℃,脉搏90～120次/分。化验结果:血小板计数为82×109/L,血红蛋白102g/L,尿镜检未查到脂肪滴,血沉64mm/h,诊断为脂肪栓塞综合征。经保持呼吸道通畅,骨折制动,早期使用激素,防止脑水肿。应用脱水剂,合理使用抗生素,支持,对症等治疗。病情迅速恶化,继发多器官功能衰竭,于伤后15天死亡。 体会 对于四肢长管状骨骨折的病人,出现突发意识障碍为主的神经系统症状及体征时,应提高对脂肪栓塞发生的警惕性,不失时机地进行脂肪栓塞发生的有关血气和血液检查指标的观察,以及进行必要的相关检查,排除颅脑疾患。在诊断上,根据改良Gurd临床诊断标准(两项主要标准:以颅脑损伤引起的症状,点状皮肤出血;四项次要标准:血红蛋白降低,血小板减少,发热,脉快),该病人全部符合,诊断成立。确诊后,应立即进行及时、正确、有效的治疗,防止多器官功能衰竭的发生。(编辑:连智华)
作者：张玉新；单平联 刊期： 2001年第01期
我们近4年来收治颈椎损伤病人共115人,其中8例伤前有颈椎病变,现将诊治体会介绍如下。1 临床资料 本组8例中男6例,女2例;年龄42～70岁。病史长者5年,短者3个月。伤前主要症状:颈肩痛3例,伴上肢麻痛3例,伴下肢麻痛2例。伤前曾在医院就诊者5例,伤前有影像检查明确病变部位者2例。伤后症状:颈部疼痛加重,伴颈椎活动受限,8例均有上下肢发麻、无力。大小便障碍6例。神经功能按Frankel分类:B级1例,C级4例,D级3例。影像学检查:X线及CT检查发现损伤平面椎板骨折3例,1例伴有椎体骨折但无明显骨折移位,1例有棘突骨折,无骨折及脱位者4例。8例均行MRI检查,1例按摩后C4,5、C5,6椎间盘向后突出压迫脊髓,1例颈椎管狭窄伴有两个节段的后纵韧带骨化,6例有三至四个节段的椎管狭窄,并脊髓受压,而MRI检查均未发现脊髓内出血,也未发现有血肿压迫者,未见有脊髓空洞者。2 治疗方法 本组手术治疗7例,保守治疗1例。保守治疗包括颅骨牵引,脱水,激素,神经营养药物治疗。手术治疗的7例中,前路颈椎间盘摘除加植骨术1例,摘除两个椎间盘;后路手术6例,行后路开门式减压术,减压范围三至五个节段。术后继续行脱水,激素及神经营养药物治疗,术后1周颈围保护下起坐。本组1例因并发肺部感染未能手术而采用保守治疗。3 治疗结果 本组经过1至3年的随访,颈痛消失7例,减轻1例,但不影响生活。8例神经功能均有不同程度的恢复,其中4例恢复正常,2例残余有上肢麻木、双下肢乏力感及病理征。按Frankel分类,随访时D级4例,E级4例。7例大小便功能恢复正常,1例有轻度排尿困难。无症状加重者,无手术并发症。4 讨论 本病为颈椎本身存在病变(除炎症及肿瘤外),外伤为其诱因,因此重点放在治疗颈椎病上。对脊髓受压较轻者可行保守治疗,对保守治疗症状未见缓解者,应及早手术。手术方法分前路和后路两种,一般认为,病变在两个节段以下者,采用前路减压及植骨;病变在三个节段以上者,采用后路多节段开门减压术。本组手术治疗7例,保守治疗1例均取得良好的效果。(编辑:连智华)
作者：王先安；王书成 刊期： 2001年第01期
自1992年1月～1997年1月,我们收住15例外伤性胫骨骨缺损患者,采用延长加压外固定方法取得了满意的治疗效果,报告如下。1 临床资料 本组15例中男9例,女6例;年龄17～49岁。左小腿8例,右小腿7例。骨缺损长度3～8cm。彻底清创骨折端加压外固定,同期进行截骨延长5例,延期行骨延长10例。2 治疗方法 对骨折部位无创面缺损或已有瘢痕组织形成,感染基本静止者,手术中彻底清除骨端肉芽组织,有内固定物者一并去除。修整骨折端,使更适应加压固定。安装半环式外固定架,即每组用3mm骨圆针2根,在骨折的远近侧骨干穿针,对骨折端进行加压达两骨折端紧密结合为止。同时行干骺端截骨,去除或截断腓骨。胫骨干骺端穿针,缝合切口。术后7～14天肿胀基本消退后即开始延长,延长期间不断活动膝踝关节。延长以每日1mm为度。如出现血管神经危象则暂停延长。 对于有感染者,彻底清创反复用洗必泰液冲洗、浸泡。而后安放外固定架,待感染控制后再进行延长。对存在软组织明显缺损者,加压外固定同时进行转移皮瓣或肌皮瓣覆盖创面。3 治疗结果 本组15例,其中2例发生针道感染,钢针松动,拆除外固定,针道感染控制后改变穿针部位延期骨延长,达到骨愈合和平衡下肢长度目的。有4例伤口部分裂开形成窦道,经换药和窦道搔刮后闭合。全组病例均达到骨愈合和下肢均衡的目的,平均骨愈合时间5个月。4 讨论 本方法与传统方法比较具有如下优点:①创伤病灶区外穿针对骨折端血运干扰小,同时避免了内固定物对局部的不良作用。②骨折端加压固定,固定可靠并促进骨折早期愈合。③外固定同时胫骨干骺端延长术理想解决了骨缺损。④外固定后便于伤口局部处理,并能活动踝膝关节,减少挛缩、强直等并发症发生。
作者：李卫忠；张国强；段伟焘；宋志勇；梁林 刊期： 2001年第01期
目的 研究用bBMP-胶原-珊瑚复合人工骨修复股骨头骨缺损的生物力学变化。方法 建立狗双侧股骨头内骨缺损模型,4周后分为5组:复合人工骨组、肌骨瓣组、单纯珊瑚组、对照组、正常组。植入后16周行病理学检查及生物力学测定。结果 人工骨组的骨缺损消失或显著变小,与对照组相比有显著性差异。人工骨组软骨下骨的抗压强度及弹性模量较对照组及正常组低。结论 复合人工骨有较强的修复股骨头骨缺损的能力,但不能改善软骨下骨的生物力学性能。
作者：徐小良；王坤正；杨增华；牒军；党晓谦；阎宏伟；李旭东；张开放；陈君长 刊期： 2001年第01期
儿童股骨颈骨折临床比较少见,国内外只有散在报道。1978～1998年,我院收治15岁以下股骨颈骨折42例,现对其中22例有随访资料者报告如下。1 临床资料 本组22例中,男6例,女16例;年龄6～11岁12例,12～15岁10例。伤后就诊时间:短3小时,长6个月。致伤原因:高处坠落伤9例,滑冰摔伤5例,从双杠摔伤2例,楼梯滑倒伤2例,跳绳摔伤2例,汽车撞伤1例,骑自行车摔伤1例。骨折分类:按Colonna分类法[1]分为经骨骺型2例,经颈型14例,基底型5例及粗隆型1例。2 治疗方法 5例基底型及1例粗隆型无移位骨折和1例经骨骺型骨折,采取患肢牵引治疗。14例经颈型骨折中,采取切开复位多针固定7例,螺纹钉固定3例,手法复位闭合穿针力臂式外固定器4例。1例经骺型陈旧骨折伴髋内翻行外展截骨术。3 治疗结果 本组患儿经2～5年随访,平均时间3.5年。经X线片提示骨折全部愈合。14例经颈型骨折中,闭合穿针外固定器治疗4例,多针内固定3例,螺纹钉固定1例,术后5～10年尚未出现股骨头坏死征象,功能恢复良好。另有4例多针固定和2例螺纹钉固定者6个月后X线片提示相继出现股骨头坏死现象,但均未出现临床征象。经卧床、减少负重、患肢牵引等保守治疗,在1～3年内得以恢复。1例经骨骺型骨折,4个月后出现生长障碍,给予卧床牵引治疗,正在观察中。另1例经骺型骨折6个月后就诊时发现髋内翻,已行外展截骨术,也在观察中。4 讨论 儿童股骨颈骨折常因较大暴力所致,治疗中可能出现股骨头坏死、骨不愈合、畸形愈合、髋内翻等。儿童股骨颈的血液供应主要来自旋股内侧动脉和外侧动脉,而儿童期股骨的骺板将头颈的血管分成两个系统,头骺与供应干骺端的血管间没有吻合支,营养血管较细,骨折时易发生血管断裂,引起头骺供血丧失,出现股骨头缺血性坏死。 Lavrie等[2]报道儿童股骨颈骨折股骨头坏死率为17%～47%。本组发病率为27.3%,均发生在开放治疗病例,以螺纹钉固定发病率为高,而手法复位闭合穿针力臂式外固定器治疗的经颈型和保守治疗的基底及粗隆型未出现股骨头坏死。
作者：殷林；保俊；黄恩申；刘永维；刘荣生；张继文 刊期： 2001年第01期
尺骨冠突骨折临床上并不罕见,但骨科书籍很少涉及这方面的内容。本文就多年来自己处理过的12例作一分析。1 临床资料 本组12例中男10例,女2例;年龄12～30岁。受伤原因:高处坠落5例,骑摩托车摔伤4例,骑自行车摔伤1例,平地摔伤2例。从受伤至入院时间:1周之内7例,2周之内4例,25天1例。X线片示:粉碎性骨折11例,斜行骨折1例。合并肘关节后脱位3例,合并肱骨内上髁骨折4例,合并内、外髁骨折1例。2 治疗方法 1例无移位者采取屈肘位石膏托固定,3周后去石膏进行功能锻炼。11例粉碎性骨折均作碎骨块摘除手术。合并肱骨内上髁骨折者取肘内侧切口,在固定内上髁的同时切开肘前内侧关节囊,取出关节内的碎骨块。合并肱骨外上髁骨折者同时作肘外侧切口固定肱骨外上髁。其余的采用肘前横“∽”形切口,切断肱二头肌腱膜后将肱二头肌拉向外侧,分开肱肌后纵行切开关节囊,吸尽关节液,取出碎骨块。合并肱骨内上髁骨折或内、外上髁骨折者,屈肘位石膏托固定3周后,去石膏开始锻炼肘关节的屈伸。其余的受伤1周之内的石膏托固定3周,2周之内的固定2周,25天的术后3天均进行功能锻炼。3 治疗结果 本组12例得到2个月～8年的随访。肘部无疼痛,屈伸功能正常劳动者10例;肘无疼痛,屈肘正常,伸肘15°～30°,能参加正常劳动者2例。均无再脱位。4 讨论 (1) 本组患者多为青少年男性,因跌倒肘处于伸直位时,手掌先着地,人体的重力通过肱骨作用于尺骨冠突上所引起。所以本组病例多为粉碎性骨折,且容易合并肘关节后脱位或肱骨内上髁骨折。有人认为尺骨冠突骨折是由于肱肌收缩引起的撕脱骨折[1]。而本人认为肱肌的止点在冠突下方的尺骨粗隆,肱肌的收缩不可能引起冠突撕脱,因此,尺骨冠突骨折并非撕脱性骨折。 (2) 本病的诊断主要依靠X线片,对合并有肱骨内上髁骨折者尤其要注意观察。肱骨内上髁骨折后,由于受到前臂屈肌的牵拉而向肘关节前方移位,侧位片上容易与冠突骨折的碎骨块重叠而遗漏诊断。本人曾作1例,内固定肱骨内上髁骨折后照片,见肘前仍有碎骨块,以为手术固定的肱骨内上髁松脱。再次手术,才发现为尺骨冠突骨折,予以摘除。因为肱骨内上髁骨折绝大多数情况下只有一块骨片,因此,凡在肘关节侧位片上看见有多块碎骨或大的碎块周围有许多小的碎片均应拍摄肘内斜位片,以确定是否合并冠突骨折。
作者：周三保 刊期： 2001年第01期
目的 探讨骨折端受力、肌肉动力、骨痂密度与骨折愈合的关系。方法 通过传感器电测技术与X线灰度分析的方法,从三个方面对骨折愈合的应力适应性进行了研究:①分别对14只1岁龄山羊进行了断端受力与骨折愈合的关系的研究;②对10只健康成年家兔进行了肌肉动力与骨折愈合的关系的研究;③对56只健康成年家兔进行了骨痂密度与骨折愈合的关系的研究。结果与结论 ①理想的骨折愈合与佳的应力状态相适应;②肌肉动力是应力适应的反馈调节因素;③骨痂密度是应力适应的反馈结果。
作者：董福慧；关继超；赵勇；邹炳曾；尚天裕 刊期： 2001年第01期
笔者自1995年12月～1997年6月,先后遇到平滑肌瘤4例,接诊时均发生误诊。现结合临床和有关文献分析如下。 例1,余×,女,43岁。右足背肿块并疼痛2年,于1995年12月来院门诊,疼痛呈阵发性,遇寒冷加剧。检查右足背第二跖趾关节处可触及约花生米大小肿块,质中等,活动良好,轻压痛。X线片显示患足无明显的异常。诊断为腱鞘囊肿。行手术摘除发现肿块为花生米大小的卵圆形实质性肿块,剖面呈灰白色,有包膜,病理报告为平滑肌瘤。 例2,王×,女,37岁。右膝前肿块1年,于1996年7月前来门诊。检查右髌前可触及约玉米粒大小圆形肿块,质硬,压痛活动度差。X线片显示右膝及髌骨无明显的异常。拟诊硬纤维瘤,而行手术切除。术中见肿块有完整的包膜,切面呈编织状,灰红色。术后病理报告为血管平滑肌瘤。 例3,杨×,女,30岁。左踝前肿块伴疼痛半年,于1997年1月来院门诊。检查左踝前见约花生米大小肿块,质中等,活动度良好,压痛,予局封,口服消炎痛等治疗,疗效不显。X线片示左踝无明显的异常,拟诊腱鞘囊肿,行手术切除,术中摘除花生米大小的实质性肿块,病理报告为平滑肌瘤。 例4,李×,男,40岁。左足疼痛,呈阵发性,遇寒冷加剧半年,于1997年6月来院门诊。检查左第三、四跖趾关节间可触及黄豆大小的肿块,压痛明显,质硬,活动度差,放射学检查无异常。拟诊趾间神经瘤,行手术摘除。术中摘除黄豆大小包块,包块紧贴趾间神经,边界清楚,术后病理报告为平滑肌瘤。 讨论 平滑肌瘤为平滑肌的常见肿瘤。多见于30岁以上的中年人,儿童少见,女性多于男性。原因不明,可能与平滑肌瘤发生“蠕动样”收缩有关。由于疼痛,临床上需要与神经源性肿瘤相区别。平滑肌瘤疼痛在局部,痛区无感觉异常,相应神经干无压痛,封闭疗法缓解疼痛不明显。本文前三例远离神经干区,无感觉异常,可排除神经痛。例4患者疼痛,体征极似神经瘤,因肿块紧贴神经干,临床难以区别。如遇有类似情况者,需要排除平滑肌瘤可能。 观察认为:局部疼痛和肿块是平滑肌瘤的临床症状,遇寒冷加剧是局部疼痛的诱因,局部压痛是其重要的体征,X线有助于鉴别诊断。可见疼痛的特征、肿块及压痛是手术探查的重要依据。 平滑肌瘤的良恶性常难以判断。但肿瘤的直径超过5cm,位于深部软组织,即使瘤细胞分化良好,也不能排除恶性可能。发生于皮肤的平滑肌瘤,直径如超过2.5cm,要怀疑恶性可能,超过5cm基本属恶性。 治疗以手术为主,皮肤表浅者可作局部切除,通常无复发。肢体及深部软组织直径在5cm以上者需要作扩大范围的手术。(编辑:连智华)
作者：叶优胜 刊期： 2001年第01期
笔者对如何做好筋膜间区综合征预防性、治疗性的护理工作作了一些探索,总结报告如下。1 临床资料 自1983～1996年共收治筋膜间区综合征14例,其中男11例,女3例。发病部位:前臂8例,小腿6例。1例前臂骨折的病人由于及时发现本征的早期征象立即解除夹板固定,经保守治疗,严密观察,病人恢复良好。13例行筋膜切开减压术,其中12例受累肌群和神经肢体功能恢复正常,1例因肢体缺血时间超过24小时,出现肌肉坏死和神经功能障碍,被迫截肢。2 护理措施2.1 严密观察,早期诊断 在临床工作中应严密观察、及早发现。临床上常用疼痛、麻痹、无脉作为早期诊断依据。此外,筋膜间区内压力测定也是一种有效的早期诊断方法,一般前臂和小腿的正常组织压分为9mmHg和15mmHg,如组织压分别升至55mmHg和65mmHg时,表示血流已完全停止;当组织压升高到低于患者的舒张压10～30mmHg时,则已有紧急切开筋膜间区的指征。2.2 预防性护理 ①肢体创伤出血者,在急救时扎止血带的时间不宜过长,对有肢体血管损伤者,如股动脉或动脉损伤应及时修复血管,恢复血流。因肢体主要血管损伤,受其供养的肌肉等组织缺血在4小时以上,修复血管恢复血流后,肌肉等组织反应性肿胀,使筋膜室内容物增加,压力增高,容易发生本征。②对于行石膏外固定或小夹板固定的患者,应严密观察病情,重点观察患肢末梢血运,包括颜色温度、感觉、运动、动脉搏动情况,应注意固定松紧适宜度。使用外固定后应抬高患肢,同时对肢体远端进行按摩,以促进血运及淋巴回流。③对疑有筋膜间区综合征的肢体不可将其抬高,因抬高患肢将降低局部血压,反可促进筋膜间区综合征的病理变化。可放于心脏水平位间断给予热敷、红外线照射及按摩治疗,以减轻肢体缺血缺氧。④对于肢体肿胀明显者,可以进行预防性治疗,即给予20%甘露醇250ml快速静脉点滴,2h后可重复1次,一般每日2次,连用3～5日,达到消肿的目的,预防本征的发生。
作者：徐秀华；梁洪玲；尚海峰；梁永革；梁华兴 刊期： 2001年第01期
目的 探讨验方复元散对激素性股骨头坏死微循环的影响。方法 40只成年雄性新西兰大白兔随机分为模型组(15只),复元散组(15只)和对照组(10只)。模型组采用臀肌注射醋酸氢化泼尼松(简称激素)建立股骨头骨细胞坏死模型。复元散组按上法注射激素并每日灌服复元散。每隔2周各组分别进行全血粘度、甘油三酯、血清总胆固醇及骨内压测定。结果 模型组全血粘度、甘油三酯、血清总胆固醇及骨内压均明显升高,而复元散组各项指标无明显升高(P<0.01)。结论 复元散能够改善股骨头微循环,扭转股骨头缺血状态,抑制本病的发生发展
作者：洪加源；许书亮；阮景绰 刊期： 2001年第01期
以下就股骨颈骨折的生物力学研究加以综述。1 髋关节的生物力学1.1 髋关节的解剖学 股骨颈在载荷下外上方为拉应力,内下方为压应力。为适应这两种不同形式的载荷,骨小梁形成两种不同形式的排列,即内下方的压力骨小梁系统和外上方的张力骨小梁系统。两种骨小梁在交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域,称为Ward三角。股骨干上端内后侧很多致密的骨小梁结合成相当致密的一块骨板,为股骨距(femoral calcar),此结构可加强干颈间的连接与支持。股骨颈上侧的皮质骨为薄壳,越近股骨颈下侧越厚;大粗隆下方股骨干外侧皮质薄,向下逐渐增厚。由于以上结构特点,股骨颈骨折内固定物的放置部位与其固定强度有密切关系。1.2 髋关节的静力学 正常直立时髋关节的受力通过股骨头的中心与身体垂线成16°角,股骨的轴线与身体垂线成9°～15°角,故髋关节的合力与股骨干纵轴成25°～30°角[1,2]。 双足站立时仅靠关节囊与韧带的稳定作用即可使髋关节稳定,每侧髋关节上负荷约为体重的1/3。如果围绕髋关节的肌肉收缩,此力将成比例地增加。单足站立时,关节作用力相应增加,在髋周产生了力矩,利用简化自由体法可以求出一般情况下单足站立时外展肌力约为体重2倍,关节反作用力约为体重的2.75倍。1.3 髋关节的动力学 行走时关节反作用力可达4～7倍体重;不同的步行速度时关节的反作用力不同,速度越大,关节的反作用力也越大。Bergmann等[3]指出以1000m/h的速度步行产生的关节反作用力至少比3000m/h步行产生的反作用力小10%。George等[4]利用置入髋关节内的假体并结合数学模型分析髋关节在手提重物运动时的力,发现二种方法总的结果是一致的,当一侧手提重物行走时同侧髋关节内的作用力基本不变,甚至稍有下降,而对侧关节内力比负重侧增加2/3。并发现在单侧承载运动时,如果上身挺直且提重物的上肢外展(如提着一个大的购物框等),这样同侧关节内的力可获得减轻。2 老年人股骨颈骨折伤因的生物力学发生特点 股骨颈骨折常见于老年人,其原因从生物力学角度考虑主要有以下几方面:①老年人骨质疏松,股骨颈逐渐发生退行性变,皮质骨薄而疏松,骨小梁稀疏,张力骨小梁及压力骨小梁减少尤其明显。②Ward三角区在老年人常仅有脂肪填充,使此区更加脆弱。③老年人髋周肌群退变,反应迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力。④微观结构特点:柴本甫等[5]通过电镜观察发现股骨上段的骨小梁及其周围的软骨等结构形成了许多个特殊的拱形结构,使得股骨头颈部在吸收震荡并传递应力到股骨上坚硬的骨皮质中起着重要的作用。这种结构可以使之在不同的载荷下随压力方向不同产生不同的弹性变形,从而可以承受较大的应力和变形。在老年人,尤其老年妇女,由于骨质疏松导致骨小梁减少和小梁间距增宽,使股骨颈在头颈交界处的结构明显减弱,故而这种微观结构使老年病人易于发生骨折。
作者：张银光；刘安庆 刊期： 2001年第01期
骨盆骨折的分类对临床治疗方法的选择和预后的估计有重要意义,国外学者对此十分重视。如不稳定骨折虽经积极治疗,致残率仍然达4%～20%,死亡率在3.4%～42%[1,2]。为此许多作者从不同角度对骨盆骨折进行了分类。现将各种分类方法及临床意义作一综述。1 Tile分类方法(1986年)1.1 稳定骨折1.1.1 前后挤压伤 ①Ⅰ型:即开书型骨折。1期:只有耻骨联合分离,较少见。如果耻骨联合分离小于2.5cm,则骶髂韧带完整;大于2.5cm,则韧带断裂。2期:耻骨联合分离大于2.5cm伴骶髂前韧带和骶棘韧带断裂。3期:耻骨联合分离大于2.5cm,骶髂前韧带损伤,伴有皮肤、阴道、尿道、膀胱或直肠损伤。此型骨折骶髂后韧带完整,骨盆稳定,治疗时“关书”使骨折复位,并维持位置即可。②非典型损伤:前方耻骨联合分离,后部为单侧或双侧髂骨骨折,而非骶髂关节前部损伤。如果含纵向暴力成分,骶髂后韧带损伤则出现半骨盆不稳,形成纵向剪切伤。③Ⅱ型:双侧耻骨上下支骨折。前方暴力直接作用于耻骨联合,前方骨块被腹直肌牵拉向上漂浮移位。1.1.2 侧方挤压伤 ①Ⅰ型:单侧前后损伤。侧方挤压暴力首先引起耻骨骨折,半骨盆继续内旋使骶骨前方骨折,而骶髂后韧带可保持完整。病人往往在转运时骨折自行复位。如果暴力使耻骨联合损伤引起耻骨联合交锁则需要全麻下复位。②Ⅱ型:对侧损伤型(桶柄型)。如果侧方挤压暴力伴有外旋力,产生耻骨联合分离或耻骨上下支骨折合并对侧骶髂后复合体损伤。骶髂后复合体常嵌插,并伴有后韧带损伤。半骨盆向中上移位,下肢呈内旋短缩位。③Ⅲ型:双侧耻骨上下支骨折。侧方挤压暴力使单侧或双侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离。产生所谓骑跨伤或蝶样骨折。可伴有骶骨、骶髂关节或髂骨后部骨折,伴后部韧带损伤则形成不稳定骨折。④不典型损伤型:耻骨上支骨折累及髋臼前柱即髋臼前柱骨折。若暴力更大,则产生耻骨联合前柱旋转骨折。常需切开复位内固定。1.2 不稳定骨折(纵向剪切伤,Malgaigne骨折) 单侧性或双侧性,常由高处坠落或车祸产生纵向暴力所致。特点是前方为耻骨上下支骨折,后方为骶骨、骶髂关节或髂骨后部骨折。骨折常向后上方移位,为不稳定骨折。合并严重的软组织损伤,有骶结节韧带和骶棘韧带即骨盆底撕伤,合并腹腔内脏器损伤亦较常见。如果后部损伤为双侧性,则为骨盆严重的不稳定性骨折。治疗时如果一侧骶髂后复合体损伤,只须固定损伤侧,如果双侧性损伤则治疗极为困难,必须双侧同时固定。
作者：潘进社；彭阿钦；张英泽 刊期： 2001年第01期
随着生物力学、材料力学、分子生物学等边缘学科与骨科医学界的互相渗透,骨折治疗的概念和方法发生了一次革命。中西医结合治疗骨折,在无应力遮挡状态下,骨折自然愈合,这种应力状态与骨折愈合过程相适应。1 压应力与骨组织学变化 骨折愈合期间,骨折断端如有一定的生物力学条件刺激可能会加速细胞分化,激发各种骨细胞的大量增生,形成骨痂,稳定断端,达到愈合的目的[1]。 根据骨痂组织学观察,骨折愈合过程可分为炎症期、骨痂形成期、塑形期[2]。这种分类方法是对一般情况下自然愈合或普通固定下骨愈合过程的形态描述。加压固定绝对稳定时,骨折端一期愈合[3],骨折断端直接连接,没有哈氏系统破骨细胞在骨折断端塑形改造吸收阶段,但是,这种骨折断端间的直接连接方式,是否真正加速了骨折的愈合过程?是否完全符合骨折治疗的生物学及力学原则?坚硬的加压钢板固定,使钢板下皮质骨在负重和活动时的生理刺激消除,使骨得不到应力的作用,断端间的应变减少或消失,因而影响成骨过程的细胞活动,没有外骨痂[4]。所以,为了维持断端的连接,防止发生再骨折,要长期保留内固定。但是,加压固定时骨折一期愈合,究竟是由于压力的直接刺激作用,还是由于绝对稳定的环境因素的影响,尚有待进一步确定。 二期愈合则是经典的骨愈合方式,是间接愈合,通过软骨骨痂来完成,由软骨组织转变成骨组织。生理应力提供了组织生长发育和保持体内平衡的主要刺激[5]。功能负重使软骨形成增多,而且使软骨骨化加速,骨痂形成增多[6],直径增大,横截面积增加,骨痂桥架于骨端间,骨的直径增加使骨承受弯曲和扭转载荷。二期愈合时局部有一定程度的活动,骨折部骨痂由局部血管化形成[7],而早期的血管重建首先来自周围组织,故骨的形成首先发生在周围,先在软骨和血肿的外面形成一个壳,远离骨折处的髓内循环是完整的,膜内成骨的骨痂从骨皮质向外形成放射状的骨小梁,血肿位于骨折的中心,这样,在骨折处就产生一个物质梯度的变化,力学性能差的位于中心,力学性能好的位于外周,外表面的骨控制了骨痂的力学性能[8]。
作者：赵勇 刊期： 2001年第01期
目的 探讨髁钢板内固定治疗股骨远端及转子部骨折术后并发症的发生原因,并提出预防措施。方法 采用髁钢板内固定治疗股骨远端及转子部骨折122例,股骨转子部骨折89例(含复合有股骨干上段骨折的转子部骨折22例),股骨远端骨折33例,其中粉碎性骨折68例。结果 发生术后并发症48例,共75处。发生下肢旋转畸形13处,髋内翻和髋外展畸形11处,小转子未复位7处,膝关节畸形7处,打透关节2处,钢板内固定失效9处,晚期髋内翻5处,膝关节僵硬11处和迟缓愈合10处。主要原因是手术时机掌握欠妥,未正确掌握髁钢板的设计特点和应用要领,术后过早下地负重。结论 尽量早期手术,规范手术操作,正确指导术后功能锻炼是预防术后并发症的重要措施。
作者：昌耘冰；尹庆水；邓建业；魏仲恩；权日；黄山东；张余；章凯 刊期： 2001年第01期
自1992年11月至1997年11月,利用肩肘弹力带协同夹板治疗肱骨干骨折55例,获得满意效果,兹介绍如下。1 临床资料 本组71例随机分成两组,即治疗组55例,对照组16例。其中治疗组男37例,女18例;年龄14至63岁,平均40.6岁;发生于左侧34例,右侧21例;按肱骨干分段为肱骨干上段骨折22例、中段骨折19例、下段14例,无神经损伤症状。对照组男14例,女2例;年龄13至68岁,平均37岁;发生于左侧7例,右侧9例;按肱骨干分段为上段4例,中段3例,下段9例,均无神经损伤症状。骨折类型均适用中医小夹板治疗。本组接诊时间:骨折后0.5小时～3天。2 治疗方法 治疗组55例和对照组16例在治疗中,手法整复,夹板固定,骨折三期辨证用药、功能锻炼均无差异。只有治疗组55例采用肩肘弹力带协同夹板治疗,而对照组16例不用。 弹力带制作及应用:以市售弹力松紧带,宽6～8cm,长依患肢肩峰至尺骨鹰嘴的距离乘2倍剪取,两断端重叠约3cm许缝制,如“履带”状。在手法整复、夹板固定、X线复查证实骨折端对位对线满意后,患肢屈肘90°、中立位,分别于患肢肩肘骨突处放置棉垫,加压上弹力带。同时注意观察患肢活动及血运情况,定时复查、调整绑带松紧及弹力带的工作状态。弹力带的工作状态是低张力、持续作用。检查弹力带张力大小是否适应患者,因为弹力带张力小,则太松弛,对骨折端持续作用时起不到加压和克服患肢远端重力的作用;弹力带张力大,则工作状态紧,压迫肩部、肘部的皮肤、肌肉等,易产生酸胀痛,或个别皮肤压伤,起张力性水泡。注意观察,选择适中的弹力带是治疗过程中首先做到的。3 治疗结果 疗效评定标准参考《中国接骨学》[1]骨折临床愈合标准:优,治疗5～7天,肢体肿痛消退,14～18天有骨痂生长,21～24天达临床愈合;良,治疗5～7天,患肢肿痛消退,18～24天有骨痂生长,25～30天达临床愈合;一般,经治5～7天肿痛消减,24～28天有骨痂生长,35～42天达临床愈合者;效差,经治7～10天,患肢肿痛消减,28～34天有骨痂生长,43天后达临床愈合。
作者：刘彦昱；刘彦山；张峰；邵秋荣 刊期： 2001年第01期
股骨粗隆间骨折是老年人髋部的一种常见损伤,为了提高疗效,减少伤后并发症发生,降低死亡率,近年来,国内外许多学者主张用手术内固定治疗。1992年7月～1996年6月我科用国产加压滑动鹅颈钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折76例,取得了较好的效果,现报告如下。1 临床资料 本组76例中,男32例,女44例;年龄61～90岁,平均73.6岁。骨折按Even氏法分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型27例,Ⅲ型31例,Ⅳ型8例。并存病:68例并存有心、肺、脑、肾以及糖尿病等内科疾患,占89.5%,其中22例合并有两种以上并存病。入院至手术时间1～8天,平均3.5天;手术时间80～140分钟,平均100分钟;术中平均出血330ml,平均输血320ml。2 治疗方法2.1 术前准备 患者入院后即行手法整复,胫骨结节牵引,并积极治疗并存病,必要时请内科会诊配合治疗。待床边X线照片复查显示骨折复位后即可手术。2.2 手术操作 用连续硬膜外麻醉,术中心电监护,C臂X线机指引。平卧,取髋外侧纵切口,显露大粗隆及股骨干上段,于大粗隆下2cm处,与股骨干呈130°角钻入定位导针,经股骨颈达股骨头。当导针位置满意时测量导针进入深度,以此为基准选择长度合适的螺纹钉。用组合铰刀扩孔前先将导针钻入至髋臼上,按螺纹钉长度扩髓后拧入螺纹钉,继而装上套筒钢板。钢板柄部用螺丝钉固定于股骨干上,后拧紧螺纹钉与套筒间起固定滑动加压作用之连接螺丝,术区放入负压闭式引流后关闭切口,术毕。2.3 术后处理 术后应用抗菌素5～7天预防感染,同时根据患者原有并存病作相应对症治疗,并注意患者水电平衡和酸碱平衡。对稳定骨折术后皮牵引1周,不稳定骨折术后皮牵引2～3周。术后次日可起坐,并鼓励患者作股四头肌收缩活动锻炼,拆除牵引后继续床上行膝、踝关节活动锻炼,逐渐下地扶拐不负重行走锻炼。对不稳定骨折与骨质疏松较重的患者,应适当延长下地行走锻炼时间。
作者：范佛尧 刊期： 2001年第01期
我科自1999年5月～1997年5月采取外固定器治疗下肢骨折78例,术后施行科学规范的功能康复程序训练,效果满意,现将方法介绍如下。1 临床资料 78例中男59例,女19例;年龄12～78岁。股骨干骨折40例,胫腓骨骨折38例。股骨干骨折合并股骨颈骨折13例,开放性骨折49例(Ⅱ度15例,Ⅲ度34例)。随访6～18个月,6个月内达临床愈合标准者占89.7%,其余在18个月时全部达临床愈合标准。2 功能康复程序训练方法2.1 非负重期 ①床上练功法:穿针后第2天至1周,让患者做患侧四头肌、髋周肌的等长收缩及踝关节的主动伸屈活动。在患者能够完成上述锻炼,可逐渐过渡到让患者行髋膝足踝等关节的主被动活动。此种锻炼既不会影响骨折的愈合,又可有效地促进血液循环,减轻肢体肿胀及肌肉的粘连与萎缩。②离床锻炼法:术后1～4周,主要让患者练习戴外固定器上下床,为患肢负重行走打好基础。下床时应双手支撑,臀部离床,健侧蹬床,形成三点支撑,在支撑下向床边移动,健侧先下床持重,然后一手扶床,一手扶患肢,足着地,上床时患肢先上床,健侧支撑身体,患者下床后可持双拐,健侧负重,患肢做屈髋、屈膝、踢腿、下蹲等规范动作。因该期骨折端骨痂已形成比较连续,基本稳定,实施有关节活动的不负重锻炼及周围关节的伸屈活动可有效地防止肌萎缩,促进骨折周围肌力的恢复和髋、膝关节活动范围的恢复。2.2 负重期 术后第5周～6个月,教会患者正确持拐助行。患者持拐站立时要挺胸收腹,抬头向前看。站立时双拐与足成三角形,迈步应先出健侧,后迈患肢,身体重心在健侧。患侧拐杖前移时,身体保持稳定后患肢再前移,每天练习500～1000m,一天三次。该期骨断端已从骨折的临床愈合期过渡到骨性愈合期,骨折处已相当稳定,如无暴力损伤,不会发生再次骨折,正常负重训练及下蹲训练,可促进骨痂愈合及塑型。
作者：刘霞；庞志敏 刊期： 2001年第01期
中国骨伤杂志
主管:中国果树
主办：国家中医药管理局
