王先安；王书成
以下就股骨颈骨折的生物力学研究加以综述。1 髋关节的生物力学1.1 髋关节的解剖学 股骨颈在载荷下外上方为拉应力,内下方为压应力。为适应这两种不同形式的载荷,骨小梁形成两种不同形式的排列,即内下方的压力骨小梁系统和外上方的张力骨小梁系统。两种骨小梁在交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域,称为Ward三角。股骨干上端内后侧很多致密的骨小梁结合成相当致密的一块骨板,为股骨距(femoral calcar),此结构可加强干颈间的连接与支持。股骨颈上侧的皮质骨为薄壳,越近股骨颈下侧越厚;大粗隆下方股骨干外侧皮质薄,向下逐渐增厚。由于以上结构特点,股骨颈骨折内固定物的放置部位与其固定强度有密切关系。1.2 髋关节的静力学 正常直立时髋关节的受力通过股骨头的中心与身体垂线成16°角,股骨的轴线与身体垂线成9°～15°角,故髋关节的合力与股骨干纵轴成25°～30°角[1,2]。 双足站立时仅靠关节囊与韧带的稳定作用即可使髋关节稳定,每侧髋关节上负荷约为体重的1/3。如果围绕髋关节的肌肉收缩,此力将成比例地增加。单足站立时,关节作用力相应增加,在髋周产生了力矩,利用简化自由体法可以求出一般情况下单足站立时外展肌力约为体重2倍,关节反作用力约为体重的2.75倍。1.3 髋关节的动力学 行走时关节反作用力可达4～7倍体重;不同的步行速度时关节的反作用力不同,速度越大,关节的反作用力也越大。Bergmann等[3]指出以1000m/h的速度步行产生的关节反作用力至少比3000m/h步行产生的反作用力小10%。George等[4]利用置入髋关节内的假体并结合数学模型分析髋关节在手提重物运动时的力,发现二种方法总的结果是一致的,当一侧手提重物行走时同侧髋关节内的作用力基本不变,甚至稍有下降,而对侧关节内力比负重侧增加2/3。并发现在单侧承载运动时,如果上身挺直且提重物的上肢外展(如提着一个大的购物框等),这样同侧关节内的力可获得减轻。2 老年人股骨颈骨折伤因的生物力学发生特点 股骨颈骨折常见于老年人,其原因从生物力学角度考虑主要有以下几方面:①老年人骨质疏松,股骨颈逐渐发生退行性变,皮质骨薄而疏松,骨小梁稀疏,张力骨小梁及压力骨小梁减少尤其明显。②Ward三角区在老年人常仅有脂肪填充,使此区更加脆弱。③老年人髋周肌群退变,反应迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力。④微观结构特点:柴本甫等[5]通过电镜观察发现股骨上段的骨小梁及其周围的软骨等结构形成了许多个特殊的拱形结构,使得股骨头颈部在吸收震荡并传递应力到股骨上坚硬的骨皮质中起着重要的作用。这种结构可以使之在不同的载荷下随压力方向不同产生不同的弹性变形,从而可以承受较大的应力和变形。在老年人,尤其老年妇女,由于骨质疏松导致骨小梁减少和小梁间距增宽,使股骨颈在头颈交界处的结构明显减弱,故而这种微观结构使老年病人易于发生骨折。
作者：张银光；刘安庆 刊期： 2001年第01期
笔者应用中草药洋金花酒治疗急性软组织损伤25例,疗效显著,总结如下。1 临床资料 本组25例中男19例,女6例;年龄12～45岁。多为扭伤,跌伤和摔伤次之。受伤部位踝部占70%,其它部位30%。病程30分钟～10天。受伤后局部均有疼痛、肿胀及功能障碍,部分病人皮下瘀血,不能坚持工作。2 治疗方法 药物配制及用法:干洋金花60g,50°白酒500ml(50%酒精亦可)。放入玻璃瓶内盖严,浸泡2周后即可使用。使用时用棉花或纱布蘸药适量,反复擦摩患处。每日2次,每次15分钟,3天为1疗程,严禁内服。3 治疗结果 本组25例中,1疗程痊愈12例,2疗程痊愈9例,3疗程痊愈4例。4 讨论 洋金花制成药酒后,是门诊治疗急性软组织扭伤的一种好方法。
作者：王春花 刊期： 2001年第01期
自1992年以来,在彻底清除股骨头病灶的基础上,采用同侧带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣重建股骨头,活骨瓣和残留股骨头紧密接触,将股骨头的重建变成骨折愈合过程。现将其治疗过程中的护理工作总结如下。1 临床资料 本组21例,25个髋,男13例,女8例,年龄23～37岁。6例与激素治疗有关,3例有长期酗酒史。外伤性10例,特发性1例,原因不明1例。按FicatX线分期:Ⅲ期12例,Ⅳ期9例。双侧施术4例。术后经1年8个月至3年2个月随访,临床症状、关节活动度及X线表现,均取得了满意效果。2 护理方法2.1 术前护理 ①心理护理:坚定病人治疗信心,积极配合手术及术后的治疗护理。②皮肤准备:患者手术前一日洗澡,术区备皮,消毒包扎,做奴夫卡因试验,将结果记入医嘱记录单,术晨禁食,清洁灌肠,留置导尿管。
作者：张青云；张丽；赵玉颜；李学红 刊期： 2001年第01期
尺骨冠突骨折临床上并不罕见,但骨科书籍很少涉及这方面的内容。本文就多年来自己处理过的12例作一分析。1 临床资料 本组12例中男10例,女2例;年龄12～30岁。受伤原因:高处坠落5例,骑摩托车摔伤4例,骑自行车摔伤1例,平地摔伤2例。从受伤至入院时间:1周之内7例,2周之内4例,25天1例。X线片示:粉碎性骨折11例,斜行骨折1例。合并肘关节后脱位3例,合并肱骨内上髁骨折4例,合并内、外髁骨折1例。2 治疗方法 1例无移位者采取屈肘位石膏托固定,3周后去石膏进行功能锻炼。11例粉碎性骨折均作碎骨块摘除手术。合并肱骨内上髁骨折者取肘内侧切口,在固定内上髁的同时切开肘前内侧关节囊,取出关节内的碎骨块。合并肱骨外上髁骨折者同时作肘外侧切口固定肱骨外上髁。其余的采用肘前横“∽”形切口,切断肱二头肌腱膜后将肱二头肌拉向外侧,分开肱肌后纵行切开关节囊,吸尽关节液,取出碎骨块。合并肱骨内上髁骨折或内、外上髁骨折者,屈肘位石膏托固定3周后,去石膏开始锻炼肘关节的屈伸。其余的受伤1周之内的石膏托固定3周,2周之内的固定2周,25天的术后3天均进行功能锻炼。3 治疗结果 本组12例得到2个月～8年的随访。肘部无疼痛,屈伸功能正常劳动者10例;肘无疼痛,屈肘正常,伸肘15°～30°,能参加正常劳动者2例。均无再脱位。4 讨论 (1) 本组患者多为青少年男性,因跌倒肘处于伸直位时,手掌先着地,人体的重力通过肱骨作用于尺骨冠突上所引起。所以本组病例多为粉碎性骨折,且容易合并肘关节后脱位或肱骨内上髁骨折。有人认为尺骨冠突骨折是由于肱肌收缩引起的撕脱骨折[1]。而本人认为肱肌的止点在冠突下方的尺骨粗隆,肱肌的收缩不可能引起冠突撕脱,因此,尺骨冠突骨折并非撕脱性骨折。 (2) 本病的诊断主要依靠X线片,对合并有肱骨内上髁骨折者尤其要注意观察。肱骨内上髁骨折后,由于受到前臂屈肌的牵拉而向肘关节前方移位,侧位片上容易与冠突骨折的碎骨块重叠而遗漏诊断。本人曾作1例,内固定肱骨内上髁骨折后照片,见肘前仍有碎骨块,以为手术固定的肱骨内上髁松脱。再次手术,才发现为尺骨冠突骨折,予以摘除。因为肱骨内上髁骨折绝大多数情况下只有一块骨片,因此,凡在肘关节侧位片上看见有多块碎骨或大的碎块周围有许多小的碎片均应拍摄肘内斜位片,以确定是否合并冠突骨折。
作者：周三保 刊期： 2001年第01期
目的 通过双矩形髓内钉和加压钢板两种不同内固定物治疗肱骨干骨折的生物力学对比,探讨有利于肱骨干骨折后的骨修复的内固定方法。方法 以成人尸体湿骨制备骨折模型,随机用双矩形髓内钉和加压钢板两种方法固定后进行四点弯曲试验、扭转试验和拉伸试验,并结合临床疗效分析。结果 测试数据经统计学检验,矩形髓内钉组的四点弯曲试验和扭转试验均优于钢板组(P<0.01),结果有显著差异,而拉伸试验中矩形髓内钉和加压钢板组无显著差异(P>0.05)。结论 在肱骨干骨折的治疗中,双矩形髓内钉固定较加压钢板内固定更适合骨折愈合所需的生物力学环境,且临床效果较后者优。
作者：李康养；马楚平；林阳；王利；马文松 刊期： 2001年第01期
笔者采用自制抱膝圈加圈内压板固定治疗髌骨骨折52例,临床验证疗效显著,现报告如下。1 临床资料 本组52例中男35例,女17例;年龄17～73岁。横断移位髌骨骨折39例,纵形移位骨折3例,粉碎移位骨折10例。均为骨折端分离2cm以内的新鲜骨折,包括无骨块翻转的粉碎性骨折。2 治疗方法 ①首先抽除膝关节腔及骨折处的瘀血,无菌敷料覆盖。②患膝外敷自制伤膏1块。③根据骨折移位情况,运用正确的手法复位。④固定:复位后,将托板(12cm×45cm,杉树皮制成,内衬棉垫)放置在患侧的大腿中段至小腿中下段的后方,塔形垫(长12cm,宽10cm,高5cm)置于窝,然后分别在大腿部和小腿部用绷带包扎,使膝关节固定于屈膝20°的位置,接着将自制抱膝圈紧套在髌骨的周缘(抱膝圈的制备:用纱布绷带环绕患者并拢的四指3周而制成一个圈,在圈的四等分点各扎一长约50cm的扎带即可),同时在圈内髌骨的前面放置压板(4cm×6cm,内衬棉垫),后将抱膝圈的四条扎带向后交叉绕过托板,再交叉系于压板的上方。每3天更换伤膏1次,检查并调整扎带的松紧度。固定1周内,患肢经常抬高,并于固定48小时后行股四头肌功能锻炼。4周后摄X线片复查,达临床骨折愈合标准的,去除固定,加强膝关节功能锻炼。3 治疗结果 本组病例治疗时间短的3周,长的6周,平均4周。所有病例均作随访,时间6～18个月,平均10个月。疗效评定标准参照1975年全国中西医治疗骨折经验交流座谈会制定的骨折疗效标准[1]。结果:优49例,良2例,可1例(为71岁的老年患者,未遵医嘱,自行早期解除固定并早期负重行走活动所致)。优良率达98.1%。
作者：刘德明 刊期： 2001年第01期
目的 介绍应用腓骨长肌移位韧带重建方法治疗陈旧性下胫腓关节分离。方法 对21例陈旧性无骨折的下胫腓关节分离患者行同侧腓骨长肌移位韧带重建、松质骨螺钉内固定术,术后10周取出内固定。结果 经2个月到10年的随访,结果是18例优良,2例可,1例差,优良率85.7%。结论 采用本法治疗无骨折的陈旧性下胫腓关节分离能明显改善症状,防止创伤性踝关节炎的发生发展。
作者：梁贵诚；刘宗礼；马旦志；邱桂斌；崔玉蓬 刊期： 2001年第01期
骨盆骨折的分类对临床治疗方法的选择和预后的估计有重要意义,国外学者对此十分重视。如不稳定骨折虽经积极治疗,致残率仍然达4%～20%,死亡率在3.4%～42%[1,2]。为此许多作者从不同角度对骨盆骨折进行了分类。现将各种分类方法及临床意义作一综述。1 Tile分类方法(1986年)1.1 稳定骨折1.1.1 前后挤压伤 ①Ⅰ型:即开书型骨折。1期:只有耻骨联合分离,较少见。如果耻骨联合分离小于2.5cm,则骶髂韧带完整;大于2.5cm,则韧带断裂。2期:耻骨联合分离大于2.5cm伴骶髂前韧带和骶棘韧带断裂。3期:耻骨联合分离大于2.5cm,骶髂前韧带损伤,伴有皮肤、阴道、尿道、膀胱或直肠损伤。此型骨折骶髂后韧带完整,骨盆稳定,治疗时“关书”使骨折复位,并维持位置即可。②非典型损伤:前方耻骨联合分离,后部为单侧或双侧髂骨骨折,而非骶髂关节前部损伤。如果含纵向暴力成分,骶髂后韧带损伤则出现半骨盆不稳,形成纵向剪切伤。③Ⅱ型:双侧耻骨上下支骨折。前方暴力直接作用于耻骨联合,前方骨块被腹直肌牵拉向上漂浮移位。1.1.2 侧方挤压伤 ①Ⅰ型:单侧前后损伤。侧方挤压暴力首先引起耻骨骨折,半骨盆继续内旋使骶骨前方骨折,而骶髂后韧带可保持完整。病人往往在转运时骨折自行复位。如果暴力使耻骨联合损伤引起耻骨联合交锁则需要全麻下复位。②Ⅱ型:对侧损伤型(桶柄型)。如果侧方挤压暴力伴有外旋力,产生耻骨联合分离或耻骨上下支骨折合并对侧骶髂后复合体损伤。骶髂后复合体常嵌插,并伴有后韧带损伤。半骨盆向中上移位,下肢呈内旋短缩位。③Ⅲ型:双侧耻骨上下支骨折。侧方挤压暴力使单侧或双侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离。产生所谓骑跨伤或蝶样骨折。可伴有骶骨、骶髂关节或髂骨后部骨折,伴后部韧带损伤则形成不稳定骨折。④不典型损伤型:耻骨上支骨折累及髋臼前柱即髋臼前柱骨折。若暴力更大,则产生耻骨联合前柱旋转骨折。常需切开复位内固定。1.2 不稳定骨折(纵向剪切伤,Malgaigne骨折) 单侧性或双侧性,常由高处坠落或车祸产生纵向暴力所致。特点是前方为耻骨上下支骨折,后方为骶骨、骶髂关节或髂骨后部骨折。骨折常向后上方移位,为不稳定骨折。合并严重的软组织损伤,有骶结节韧带和骶棘韧带即骨盆底撕伤,合并腹腔内脏器损伤亦较常见。如果后部损伤为双侧性,则为骨盆严重的不稳定性骨折。治疗时如果一侧骶髂后复合体损伤,只须固定损伤侧,如果双侧性损伤则治疗极为困难,必须双侧同时固定。
作者：潘进社；彭阿钦；张英泽 刊期： 2001年第01期
笔者应用10%葡萄糖注射液作局部注射配合手法治疗肩周炎68例,现将临床观察报道如下。1 临床资料 108例均为本部门诊患者,随机分为:①治疗组68例,男28例,女40例;年龄38～74岁。右肩痛32例,左肩痛25例,双肩痛11例。病程7天～3月以上。②对照组40例,男17例,女23例;年龄29～64岁。右肩痛21例,左肩痛14例,双肩痛5例。病程11天～2年以上。两组患者中,有73例为初诊患者,其余病例均接受过其它方法治疗后又复发。均排除颈源性肩痛。X线片示肩关节骨质无病理改变。2 治疗方法 ①治疗组采取仰卧位或坐位,一般选取肩部痛点或肩穴、肩井穴、肩贞穴,每次3～5处,常规消毒后,每处注射10%葡萄糖注射液5～10ml。然后用滚法施术于患侧肩前部及上臂内侧。往返数次,再立于患者患侧的稍后方,一手扶住患肩,一手握住腕部以肩关节为轴心作环绕运动,然后使患肢被动内收、后伸、上举,反复5～7次。后用搓法由肩部到前臂反复搓动,并以此作为手法结束动作。运用手法时,活动幅度应逐渐加大,手法力量由小到大,须注意用力不能过猛,以防发生意外。一般5～7天1次,3次为1疗程。治疗期间停服一切药物。②对照组按常规西医疗法:给患者口服消炎镇痛药物,如布洛芬、消炎痛等,外贴风湿膏等。7天为1疗程。3 治疗结果 疗效标准:治愈,肩关节前屈180°,外展180°,后伸50°,疼痛消失,功能活动恢复正常;显效,肩关节功能活动明显改善,疼痛基本消失;有效,肩关节活动有改善,疼痛有所缓解;无效,肩关节症状与功能活动治疗前后无变化。结果:两组经1～3疗程治疗。治疗组治愈18例,显效28例,有效21例,无效1例;对照组治愈5例,显效10例,有效19例,无效6例。结果表明,治疗组优于对照组,经统计学处理P<0.01。
作者：李绪贵；葛德贵 刊期： 2001年第01期
高质量的全书能够反映出该领域内的学术全貌和学者们的综合实力。中医学人素有致力编写全书的优良传统,历代以来集大成之著述甚多,例如杨继洲等《针灸大成》、裘庆元辑《珍本医书集成》等等,皆为传世名著,学术界称此为“集大成者得天下”。近由丁继华教授主编、人民卫生出版社出版的《伤科集成》,就是中医伤科集古通今的扛鼎之作。 在医学史上,无论是东方还是西方,伤科都是早发展起来的带头学科。早在原始社会时期,先民在生产劳动中,与野兽搏斗或部落间争战中,都容易发生创伤,“多病兴医”,伤科成熟也早,是那个时代医学的带头学科。在此之后才有传染病、内科、外科和基础学科等逐渐发展并相继成为带头学科的。在中医学中,还有针灸学也是较早形成的带头学科。《周礼*天官》记载周代医学分食医、疾医、疡医、兽医四科,伤科属疡医,主治“肿疡、溃疡、金疡、折疡”,其中金疡和折疡即后世之伤科。 中医伤科不仅成熟早,而且以其著作丰富、流派纷呈,在古代一直处于世界领先地位。早在唐代就有专著问世,蔺道人的《仙授理伤续断秘方》首发其端,嗣后代有创发,咸日新其用,至清末民初,伤科著作已有数百家之多。历代伤科之学,除经典伤科外,尚有儒家伤科、道家伤科、佛家伤科、兵家伤科、民族伤科、汇通伤科、流派伤科(如南派、北派、各地方派)和导引伤科等,真是枝强干茂、华叶递荣。 中医伤科发展到今天,在世界创伤外科中仍以其特色独树一帜。其特点有五:一是有自己的理论体系和治疗哲学,在脏腑经络理论指导下,重视整体施治,据脉理和全身虚实选择手法适应证;二是有一套独特的手法,包括擒拿、运手、点穴等,堪称绝技;三是遗形取神,动中求静,如小夹板治疗骨折,在肢体活动中保持局部固定,愈合快,功能恢复好;四是技药并重,以手法充分发挥医生的技巧,还用药物调理全身和患处,如补肾药和活血化瘀药物的运用,在治疗中每获奇效;五是中西医结合,自五十年代开展以来,多有创新,因萃取中西医学之精华,使伤科成为一种艺术工程。 像中医伤科这样如此丰富的科学遗产,很早就期待着有一部对其全面而系统整理的宏篇佳制,正值人们翘首企盼之际,丁继华教授主编的《伤科集成》应时奉献给我们,为一大喜事。清代赵竹泉曾著《伤科大成》,但辑著不广,理论阐述不多。此《伤科集成》则是集古今八大流派和1911年以前的300余部伤科专著专论,真是搜罗赅备,会心营造。对历代伤科著作并非简单的堆砌合拢,而是化为理论体系、医案医话、历代论著和资料检索四大板块来分理学术,展列信息。各专题均有专家按语提要点评,指其继承与发展的成就和独特之处,既端本寻支,又溯流而讨源,使全书臻至理要,成为一部高水平的理论著作和临床实用的全书。
作者：孟庆云 刊期： 2001年第01期
目的 探讨肢(指)体多平面离断再植和功能康复的方法和疗效。方法 对14例肢(指)体多平面离断者进行再植,在再植术前及术中进行了康复预防措施,术后进行系统功能康复,特别强调术后感觉再教育的重要性,治疗时间为6个月。结果 平均随访时间11个月,14例中,优5例,良6例,可2例,优良率78.6%。结论 恰当地选择再植适应证、高质量地吻合血管是多平面离断肢(指)体再植成功的关键,重视术前和术中康复预防措施及术后功能锻炼是患肢(指)获得优良功能恢复的保障。
作者：康庆林；卢全中；田万成；潘风雨；曹显科 刊期： 2001年第01期
我院自1991～1994年共收治经CT扫描诊断为腰椎间盘突出症394例,对59例重症施行了手术治疗,介绍如下。1 临床资料 本组59例中男29例,女30例;年龄20～61岁。病程10天～16年。CT诊断59例有77个间隙突出,其中L2,31个,L3,45个,L4,538个,L5S133个;CT诊断椎间盘膨出有5个间隙,其中L4,54个,L5S11个;59例中单间隙突出39例,双间隙突出(膨出)17例,三间隙突出(膨出)3例,中央型突出13例;合并椎管(侧隐窝)狭窄10例,突出物钙化2例,椎弓裂并脊椎滑脱2例,腰椎压缩骨折2例;59例中有马尾神经功能障碍(表现为神经性排便排尿异常、肛门会阴区皮肤感觉减退等)7例。2 手术方法 根据CT及术中探查,针对不同病变采取不同术式。术中探查有69个椎间盘髓核突出,合并黄韧带肥厚(大于6mm)21例,突出块大且硬化(钙化)39例,突出物与神经根粘连14例,神经根变性(粗、硬、色苍白)6例,骨性椎管(侧隐窝)狭窄10例。 本组59例共摘除69个突出的椎间盘,其中开窗法14例,半椎板法19例,全椎板法26例。除将压迫神经的突出物摘除外,对肥厚的黄韧带尽量切除,对神经根粘连仔细钝性加锐性剥离;对骨性椎管、神经根管狭窄则行扩大减压;对2例合并椎弓裂脊椎滑脱的病例,则同时施行椎间植骨融合术。经手术证实,59例中有54例与CT诊断相符,CT诊断符合率为91.5%。
作者：邢太和；徐建平；孙守忠；刘卫国；唐丽江 刊期： 2001年第01期
我院1994年1月至1997年6月采用骨牵引治疗粗隆间骨折36例,疗效满意,体会如下。1 临床资料 本组36例中男25例,女11例;年龄56～78岁。36例中合并高血压病15例,糖尿病3例,慢性支气管炎7例,冠心病4例。7例家属不愿行内固定手术。按Boyd分类:稳定型12例,不稳定型24例。36例患肢均有不同程度缩短,缩短距离多的达5cm。2 治疗方法 7例入院后即行股骨髁上骨牵引,其余的控制合并症后进行。治疗时将患肢放置在带屈膝装置的Braum氏架上,呈轻度外展、中立位,牵引时间为6～10周,牵引重量为体重的1/7。牵引期间每日测量两下肢相对长度(以同侧髂前上棘至内踝之间的直线距离为标准),并做好记录,待两下肢等长时,适当减轻牵引重量,维持两下肢等长。治疗期间外敷、内服接骨药,鼓励患者早期锻炼股四头肌、膝踝关节。待患处无疼痛、无纵叩痛后拔针。3 治疗结果 36例拔针后均到放射科照片复查,全部病例对位对线良好,有明显骨痂生长,无一例发生髋内翻。所有病例均未发生褥疮、肺部感染、尿路感染。半年后随访,测量肢体长度,28例两下肢等长,5例比健侧缩短0.5cm,3例比健侧缩短1cm。检查步态未见明显跛行。4 讨论 我们体会在治疗过程中必须做到以下几点:①牵引开始数日,通过调整牵引重量及患肢的体位来矫正骨折端的对位、对线;②牵引重量切勿过重,待肢体肿胀消退后、两下肢等长时酌情减轻牵引重量;③把患肢放置在适当的外展、中立位上,外展的角度应根据骨折类型来调整,保持患肢中立位主要是防止旋转移位。我们是通过穿丁字鞋来维持。④准确测量肢体的相对长度,每日测量两次,做好记录,并加以比较。我们认为,在无床边X线机照片的简陋条件下行骨牵引治疗粗隆间骨折,只要严格按照上述几点去做,在护理部的精心护理下,经过数周的持续骨牵引,同样可使骨折端达到良好的复位,骨折愈合,取得令人满意的疗效。
作者：李贵艳；黄玉德 刊期： 2001年第01期
1983～1997年在临床植皮中外敷生肌橡皮膏(天津医院处方)216例,取得了满意效果,特报告如下。1 临床资料 216例病人中男156例,女60例;年龄11～69岁;损伤程度:大部为严重污染的开放伤和皮坏死的感染创面,其中有不同程度的骨质外露者45人。2 治疗方法 严重污染的开放伤或感染性开放骨折,临床上除采取一系列的治疗措施外,创面主要是外敷生肌橡皮膏,待肉芽新鲜平整后行中厚皮片“邮票”状移植。具体操作方法和传统的方法一样。不同的是移植皮片完成后,再把涂有生肌橡皮膏的脱脂棉片敷到创面上,纱布松紧适度包扎即告结束。4～5天换药,即见移植的皮片完全成活,创面大部愈合。因移植皮片间距不等而存在皮片之间尚未完全连接,或个别皮片坏死者,在不需要严格的无菌条件下,再外敷生肌橡皮膏2～3次,创面则完全愈合。创面愈合后,对裸露的骨面,继续外敷生肌橡皮膏,隔日一次,便在骨面上滋生不少点状肉芽组织,大小不等“骨的肉芽岛”,相互融合成片,覆盖骨面,使外露的骨质不坏死。当肉芽平整后,在其中又长出散在的“皮岛”,不用再植皮,创面则迅速愈合。3 治疗结果 216例中有196例皮片完全成活(成活率为98%),创面愈合。10例因术后受压磨擦致部分皮片卷曲坏死,经外敷此药3～5次,创面完全愈合。4 讨论 采用皮片移植外敷生肌橡皮膏的方法,是依据生肌橡皮膏具有促进细胞增生、分化,加速创面的血液循环,增强创面的抗感染作用。所以术前对创面既不需严格的无菌,术后也不需要加压包扎,而且又有效地控制创面感染,所以皮片成活率高,创面愈合快,换药方便简单,病人痛苦小,费用亦低。 总之,皮片移植外敷生肌橡皮膏,不需严格的无菌条件,方法简便,皮片成活率高,创面愈合快,换药无痛苦,费用低廉,病人易接受,可以在各级医疗单位开展,尤其适于基础医疗单位。 (编辑:李为农)
作者：赵斌；刘西乾；化秋菊 刊期： 2001年第01期
作者1997年收治了全身多发性痛风石2例,采取综合治疗,均收到满意疗效。 患者男,49岁,汉族。全身皮下结节,右侧手足关节肿痛12年,右足背破溃流脓3天,大量饮酒史,家族中无类似病者。检查:肥胖体型,于全身可见散在多个痛风石,米粒至鸽卵大小不等,在右手、足背有约鸡蛋大小痛风石,右足背皮肤已破溃,有黄白色粉末状和灰砂粒状物流出。血尿酸值527.6umol/L(参考值202～461);BUN:6.6mmol/L(参考值3～7.1);X线片示右手第四、五掌指关节,右足第一跖趾关节呈穿凿样骨质破坏;B超示双肾锥体呈强回声反射,符合痛风肾改变。入院后先清除右足破溃处表面痛风石,待药物治疗将血尿酸浓度控制于正常水平后,行右足、右手痛风石摘除并刮除术,术后继续服用秋水仙碱、别嘌呤醇和丙磺舒,伤口愈合良好后出院。术后手足外形、功能均有所改善,出院后调节饮食、间断服用药物,随访以监测血尿酸浓度。 讨论 原发性痛风目前尚无根治方法,对于发展至晚期出现全身痛风石,可采取包括调节饮食以避免诱因,药物治疗以控制血尿酸浓度,对影响肢体功能、压迫神经或破溃后长期不愈的痛风石行手术切除的综合治疗措施。尽量避免食用高嘌呤、高蛋白饮食,严格戒酒并防止受凉,避免过度劳累及外伤等诱因;服用降尿酸药物以控制血尿酸浓度(包括抑制尿酸合成药别嘌呤醇和排尿酸药丙磺舒等)。鉴于此类药物对肝、肾、骨髓有毒副作用,应间断给药,并鼓励多饮水和适当应用苏打等以碱化尿液,另应避免使用对肾脏有害的药物。痛风石的手术适应证,Straub[1]等归纳为:①通过手术使能穿衣服、戴手套,恢复功能;②控制引流和感染;③减轻疼痛;④神经减压;⑤容貌修复;⑥减少身体尿酸总量。手术方法应根据痛风石的发病部位和是否破溃来决定。在上肢,手术后要达到无痛、灵巧、有力和感觉正常的要求;在下肢则要求获得稳定和负重时无痛。累及肌腱的痛风石有时不得不将受累肌腱切除,痛风石破坏骨质严重的应行刮除术[2]。手术前后应用药物治疗以防手术刺激使血尿酸增高导致痛风的急性发作。
作者：杨清江；应洪亮；李树义 刊期： 2001年第01期
患者,男,35岁。1997年5月27日因车祸致左小腿、右肘部疼痛、出血、不能站立4小时入院。诊断为左胫腓骨粉碎性骨折,右尺骨鹰嘴开放性骨折,右内踝骨折。入院后行手法复位,石膏托外固定,抗生素预防感染,预防破伤风。支持、对症等处理。伤后24小时突然出现神志不清,呼吸急促,全身抽搐,嗜睡等。查体:中度昏迷,呼吸急促(40次/分),双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,四肢频繁抽搐,每次抽搐持续约2～3分钟。肘、膝屈曲,肌肉痉挛,面肌无抽动,伴呃逆,皮肤粘膜有出血点,体温为38.4℃～39.4℃,脉搏90～120次/分。化验结果:血小板计数为82×109/L,血红蛋白102g/L,尿镜检未查到脂肪滴,血沉64mm/h,诊断为脂肪栓塞综合征。经保持呼吸道通畅,骨折制动,早期使用激素,防止脑水肿。应用脱水剂,合理使用抗生素,支持,对症等治疗。病情迅速恶化,继发多器官功能衰竭,于伤后15天死亡。 体会 对于四肢长管状骨骨折的病人,出现突发意识障碍为主的神经系统症状及体征时,应提高对脂肪栓塞发生的警惕性,不失时机地进行脂肪栓塞发生的有关血气和血液检查指标的观察,以及进行必要的相关检查,排除颅脑疾患。在诊断上,根据改良Gurd临床诊断标准(两项主要标准:以颅脑损伤引起的症状,点状皮肤出血;四项次要标准:血红蛋白降低,血小板减少,发热,脉快),该病人全部符合,诊断成立。确诊后,应立即进行及时、正确、有效的治疗,防止多器官功能衰竭的发生。(编辑:连智华)
作者：张玉新；单平联 刊期： 2001年第01期
读过胡立勇医师的提问,深感问好,即“碱化药液注射到腰椎管内,5%碳酸氢钠的量10ml,碳酸氢钠的药作用会不会引发马尾神经的刺激症状,会不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁的现象?”问题予以答复,还望指教。 关于胡立勇医师提出的上述问题,我们复习解剖:①硬膜外腔介于硬膜囊与椎管壁之间,上至枕骨大孔,下至骶管裂孔。②硬膜囊下端终止于S2水平,S2的骨质标志髂后上嵴联线。③脊髓尖端下延成一细丝(即终丝),长约20cm,上段15cm在蛛网膜下腔中,为内终丝,主要由软膜延成;下段5cm穿出硬膜囊,止于尾骨,为外终丝,表面有硬膜延成。我们在进行骶管穿刺时,所用穿刺针为普通9号注射针,长度为4.5cm,深度不会达到S2水平,穿刺成功后反复回抽2～3次,无脑脊液(即未穿破硬膜囊下端而进入蛛网膜下腔中)及血液时才能行骶管封闭治疗。碱化药液pH值为7.3,与脑脊液pH值为7.4,仅相差0.1,均为弱碱性。因此,采用碱化药液骶管封闭治疗时不会引发马尾神经(即内终丝及外终丝)的刺激症状,也不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁。我们从1991年至今采用该法治疗腰椎间盘突出症和部分腰椎管狭窄症300例次,经临床观察和随访及近来一些作者的临床报道,均未出现上述不良刺激症状及并发症的报告。(收稿:2000-09-30) 问:我是一名乡村骨伤科医生,也是《中国骨伤》的老订户。……应用碱化药液椎管内注射治疗腰椎间盘突出症,在《中国骨伤》杂志中见过几篇报导,如1996年第9卷第1期26页郑满红、胡军等医师报导的“碱化药液骶管注射治疗腰椎间盘突出症……”。混合液均用5%碳酸氢钠注射液为5ml、10ml。在此我请教一个问题:混合液注射到腰椎管内,碳酸氢钠的含量仅为3ml,碳酸氢钠的药物作用会不会引发马尾神经的刺激症状,会不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁的现象。请在百忙之中抽点时间回信给以解答。 谢谢! 点评(中国中医研究院望京医院 100700 支满霞主任医师) 碱化局麻药后,其药液中的非离子比例增加,药液的脂溶性提高,穿透神经膜、细胞膜、毛细血管的能力增强。并易穿透血脑屏障,使血液及脑中的局麻药的浓度增高,毒性增大。老年人蛛网膜绒毛突入,硬膜外通透性增加,即使是小剂量的局麻药也可出现运动神经阻滞,因此老年患者用药量要小。碱化药液其pH值较高,硬膜外腔或骶管内注射可减轻H+对局部神经根的刺激。同时使局麻药作用潜伏期缩短,作用时间延长,镇痛效果进一步增强,有效地阻断了疼痛的恶性循环,使症状迅速缓解。碱化药液的pH应接近生理水平,以控制在pH7.0～7.4为宜。局麻药的效能并非与pH值的提高成正比。随着pH值的升高,麻药的离解度将逐渐减少,麻药效能降低甚至消失。应用康宁克通时不要与碳酸氢钠配伍,可出现悬浮液沉淀不易吸收。配制的药液如发生混浊或沉淀好不要使用。硬膜外腔治疗应由技术熟练医师进行操作,硬膜外腔穿刺成功后,要多次试验确认在硬膜外腔才能注药。如不慎误入蛛网膜下腔,应放弃本次治疗,以免发生全脊髓麻醉、蛛网膜炎、头痛以及神经根刺激症状。 (编辑:连智华)
作者：胡军；郑满红 刊期： 2001年第01期
自1992年11月至1997年11月,利用肩肘弹力带协同夹板治疗肱骨干骨折55例,获得满意效果,兹介绍如下。1 临床资料 本组71例随机分成两组,即治疗组55例,对照组16例。其中治疗组男37例,女18例;年龄14至63岁,平均40.6岁;发生于左侧34例,右侧21例;按肱骨干分段为肱骨干上段骨折22例、中段骨折19例、下段14例,无神经损伤症状。对照组男14例,女2例;年龄13至68岁,平均37岁;发生于左侧7例,右侧9例;按肱骨干分段为上段4例,中段3例,下段9例,均无神经损伤症状。骨折类型均适用中医小夹板治疗。本组接诊时间:骨折后0.5小时～3天。2 治疗方法 治疗组55例和对照组16例在治疗中,手法整复,夹板固定,骨折三期辨证用药、功能锻炼均无差异。只有治疗组55例采用肩肘弹力带协同夹板治疗,而对照组16例不用。 弹力带制作及应用:以市售弹力松紧带,宽6～8cm,长依患肢肩峰至尺骨鹰嘴的距离乘2倍剪取,两断端重叠约3cm许缝制,如“履带”状。在手法整复、夹板固定、X线复查证实骨折端对位对线满意后,患肢屈肘90°、中立位,分别于患肢肩肘骨突处放置棉垫,加压上弹力带。同时注意观察患肢活动及血运情况,定时复查、调整绑带松紧及弹力带的工作状态。弹力带的工作状态是低张力、持续作用。检查弹力带张力大小是否适应患者,因为弹力带张力小,则太松弛,对骨折端持续作用时起不到加压和克服患肢远端重力的作用;弹力带张力大,则工作状态紧,压迫肩部、肘部的皮肤、肌肉等,易产生酸胀痛,或个别皮肤压伤,起张力性水泡。注意观察,选择适中的弹力带是治疗过程中首先做到的。3 治疗结果 疗效评定标准参考《中国接骨学》[1]骨折临床愈合标准:优,治疗5～7天,肢体肿痛消退,14～18天有骨痂生长,21～24天达临床愈合;良,治疗5～7天,患肢肿痛消退,18～24天有骨痂生长,25～30天达临床愈合;一般,经治5～7天肿痛消减,24～28天有骨痂生长,35～42天达临床愈合者;效差,经治7～10天,患肢肿痛消减,28～34天有骨痂生长,43天后达临床愈合。
作者：刘彦昱；刘彦山；张峰；邵秋荣 刊期： 2001年第01期
1997年1月～1998年7月,我们采用皮牵甩肩法治疗肱骨外科颈骨折57例,获得满意疗效,现报告如下。1 临床资料 本组57例中,男31例,女26例;年龄13～67岁。肱骨外科颈骨折外展型36例,内收型21例。根据症状、体征及X线检查确诊。2 治疗方法 (1) 令患者坐于方凳之上,用伤手握住0.5～3kg的重物,在医者的保护下,缓慢伸直伤肢肘关节。开始须在健手保护下负重,待患肢能独立承受其重量时即可撤去健手,伤肢即处于自然下垂之中立位。维持此状态稍事休息,疼痛可得缓解,就可进行皮牵引。 (2) 皮牵引:在患肢表面涂以适量安息香酸,将一8～10cm宽的长条胶布自肩从上向下粘贴于伤肢桡侧,直至指尖,经过一带孔扩张板后,再由下向上贴于伤肢尺侧,从指尖直至腋窝下缘。然后用胶布绷带自上而下包缠好,直至腕部。务必要松紧适度,太紧则影响血运,太松则易于滑脱。再根据患者体位、年龄和性别在扩张板上悬挂0.5～3kg的重物,重量以既能起良好的牵引作用又能承受为度。 (3) 甩肩:上述处理结束之后,即可进行以下主动摆动治疗:①令患者身体略向患侧倾斜,使患肢在矢状面上做前、后摆动30次。幅度由小至大,以患者能承受为限;②令患者身体向前倾斜,使患肢在额状面上做左、右主动摆动30次;③再令患肢垂于体侧做圆周摆动30次。 上述治疗原则上开始的时间越早越好,摆动幅度越大越好,活动次数越多越好。以患者能够承受为度。同时嘱患者作手、腕及肘部的主动活动,以免关节僵硬。卧床时可用原悬挂的重物作床边持续牵引,其牵引方向因骨折类型不同而有异。内收型骨折,使患肢外展30°～45°,前屈30°(因肱骨外科颈骨折均有向前成角);外展型及无明显成角畸形则置患肢于中立并前屈30°位。注意勿令患肢架空。开始治疗1周之内,应当拍X线片复查。根据骨折端情况的改变决定治疗次数、幅度及悬挂物重量。
作者：周耀君；刘天宇 刊期： 2001年第01期
我院自1994年以来,采用闭合复位插钢针固定治疗肱骨外髁骨折128例,效果较好,现报告如下。1 临床资料 128例中,男100例,女28例;年龄2～12岁,受伤时间:24小时至7天。骨折移位程度:旋转移位90°以内者49例,90°以上者79例。2 治疗方法 用手捏翻转、屈伸收展手法闭合复位,插钢针固定。整复手法:在臂丛阻滞麻醉下进行,一助手握住上臂中下段固定伤肢,术者立于患侧,以左手握前臂下段,屈肘135°左右,前臂旋后位,先用右手摸清骨片位置及折面边缘,单纯沿横轴错位者,用手捏翻转和肘伸收展手法整复,即以食指抵住向外旋转错位的内侧部分,拇指抵住向外下旋转移位的外侧缘,食指用力向内下按压,以使骨片内侧部分向内下移动,同时拇指向上推顶,促使折面向上翻转。同时右手内收前臂,以加大肘关节外侧间隙,减少骨片向内回转时其内侧部分与近折断端交锁,待手下觉有滑动陷进感,骨片无移位,边缘触不清时,肘伸170°,一般即已复位。对沿横轴旋转超过90°的病例,先捏住向外下移位的内侧缘,向上翻转成90°后,再按上法复位。复位后,常规消毒、铺巾,先摸清肱骨外上髁,用1mm克氏针与臂呈45°、与地面呈水平位刺入断离的骨片中心,左手固定钢针,右手以骨锤向近折端打入,当感到阻力加大并有坚实声响时,说明钢针已进入近折段的骨皮质中,进针深度达对侧骨皮质,但不要超过骨皮质,针尾埋皮下,用直角铁丝托将前臂旋后位屈肘90°固定,前臂项带悬吊,术后三周拔除钢针,解除外固定。3 治疗结果 解剖对位97例,有轻度侧向移位24例,旋转移位30°以内者7例。随访93例,随访时间6个月～4年。疗效判定:优,肘关节无畸形,功能正常者84例;良,肘外侧略有高突,臂肌轻度萎缩,肘关节伸屈小于正常10°以内者8例;差,肘外侧高突外翻畸形,伸屈功能小于正常15°～30°者3例。
作者：王敦状；翟建国 刊期： 2001年第01期
中国骨伤杂志
主管:中国果树
主办：国家中医药管理局
