学术投稿

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

滕巍

关键词:护理文书, 书写规范, 问题, 整改措施
摘要:目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.
人人健康(医学导刊)杂志相关文献
  • 风湿病中医学概念及研究现状探讨

    本文介绍什么是风湿病,风湿病的病因、病名和病位并介绍了从早一症一病的宏观探讨,已发展到近年来从细胞水平向分子水平及基因水平迈进.多侧面的研究探讨,丰富和完善了中西医结合风湿病的诊疗学的内容.

    作者:丛培全 刊期: 2007年第03期

  • 2种方案治疗皮肤浅表真菌病的疗效比较

    目的:评价2种方案治疗皮肤真菌病的临床疗效.方法:将57例患者随机分为A组28例和B组29例.A组给予特比奈芬250mg/d,连服7d;B组给予氟康唑100mg/d,连服7d,A组和B组同时给予外涂1%盐酸特比萘芬乳膏,bid,连用14d.比较停药时和停药2周后的临床疗效.结果:A组和B组在停药时的总有效率分别为89.3%和82.8%,在停药2周后的总有效率分别为100%和93.1%,2组间无显著性差异(P>0.05).结论:2组方案治疗皮肤浅部真菌病疗效肯定.

    作者:黎伟达;张剑聪;谭飞莉 刊期: 2007年第03期

  • 扶沟县崔桥乡1991-2002年5岁以下儿童生命监测分析

    为掌握扶沟县崔桥乡5岁以下儿童死亡、死因及各年龄死亡率变化趋势,统计分析了1991-2002年12年监测上报的死亡登记及报表.结果:新生儿死亡率1998年高为37.80‰,2002年16.61‰;婴儿死亡率1998年高为48.82‰,2002年为23.99‰;1-4岁儿童死亡率1996年高为2.68‰,2002年为1.09‰.历年新生儿与婴儿死亡构成比为66.67-100.00%;婴儿死亡与5岁以下儿童死亡构成比为50.00-93.04%.新生儿死因前5位依次为出生窒息、新生儿肺炎、早产低体重、先天异常、败血症.婴儿死因前5位依次为肺炎、出生窒息、早产低体重、先天异常、败血症.1-4岁儿童死因前5位依次为意外事故、溺水、脑炎、肺炎、意外窒息.5岁以下儿童死因前5位依次为肺炎、出生窒息、早产低体重、先天异常、败血症.

    作者:胡安良;王新菊 刊期: 2007年第03期

  • 胰腺损伤的CT诊断价值

    目的:探讨CT诊断在外伤性胰腺损伤中的价值及临床治疗中的作用.方法:对6例外伤性胰腺损伤的临床表现及CT表现进行回顾分析.结果:4例病例经CT平扫及增强扫描后及时诊断和治疗,很快恢复出院,2例因未能及时诊断和有效治疗,并发重症胰腺炎、胰周感染致使治疗时间延长.结论:CT平扫及增强扫描是诊断胰腺损伤的首选方法.正确分析CT征象能及时作出诊断,为临床治疗适时手术提供重要依据.

    作者:曾纪东 刊期: 2007年第03期

  • 护理记录书写存在的主要问题及整改措施

    目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.

    作者:滕巍 刊期: 2007年第03期

  • 高血压与胰岛素抵抗的相关性研究

    目的:通过对高血压患者各指标水平的检测,弄清高血压与胰岛素抵抗的相关性,为高血压患者的治疗乃至代谢综合征这一类疾病的治疗提供依据.方法:选取60例新诊断的高血压患者及60例血压正常者,用化学发光免疫法测定血清中胰岛素水平,同时测定身高、体重、收缩压、舒张压等相关指标的水平,探讨高血压与胰岛素抵抗间的关系.结果:年龄、体重、身高以及及胰岛素抵抗指数是影响高血压的重要因素.胰岛素抵抗及随之发生的高胰岛素血症在高血压的发生及发展中起着非常重要的作用.

    作者:陈云亚 刊期: 2007年第03期

  • 胃癌术后化疗常见并发症及其防治

    胃癌术后化疗常导致多种并发症,1997年7月~2007年7月本文作者共经治胃癌术后化疗80例发生并发症,故预防及治疗并发症为胃癌术后化疗的重要环节.

    作者:王美鉴 刊期: 2007年第03期

  • 对消毒供应室人员进行职业教育的做法与体会

    强化消毒供应室人员的医院感染控制知识,熟练操作流程,是消毒供应工作达到正规化、规范化、法制化的保障.通过不间断、有目的、有规律的多种形式的职业教育,取得了一定的成效.

    作者:包燕 刊期: 2007年第03期

  • 糖尿病足护理体会

    当糖尿病发展成损伤神经时,就易形成糖尿病坏疽,严重者发展成截肢的程度,这就要求我们护理人员加强对糖尿病的护理,对患者进行糖尿病足的基本知识和自我保健技能的指导,才能促进患者的康复,增加患者的满意度.

    作者:马梅;姜红 刊期: 2007年第03期

  • 老年高血压

    我国已逐步进入老龄社会,当务之急的任务是不断健立和完善各种老年相关疾病的诊断和治疗指南.就老年高血压来讲它在临床表现上有其独有的特点,在药物治疗上也有其特殊性,它将是广大医务工作者长期共同探讨的难题.

    作者:王麟;孙兰琴;李兴武 刊期: 2007年第03期

  • 小儿烧伤并发中毒性脑病12例

    目的:探讨小儿烧伤并发中毒性脑病的防治.方法:对12例3岁以下小儿烧伤并发中毒性脑病的临床资料进行分析.结果:12例惠儿10例痊愈,2例死亡.结论:防止中毒性脑病应积极抗休克,应用纳络酮,尽早消灭创面.

    作者:邓献 刊期: 2007年第03期

  • 巨大肾血管平滑肌脂肪瘤的CT诊断及鉴别诊断

    目的:探讨巨大肾血管平滑肌脂肪瘤的CT诊断及鉴别.方法:对10例经手术证实的巨大肾血管平滑肌脂肪瘤的CT诊断及鉴别诊断进行回顾性分析.结果:6例为瘤内出血,瘤体急剧增大,内压增大而突出性腹痛;4例为肿瘤外向性生长.只要发现肾脏肿瘤中有脂肪密度,CT值在-40Hu以下,增强扫描脂肪成份不强化,血管肌肉组织强化可诊断.结论:CT是诊断肾血管平滑肌脂肪瘤的可靠方法.

    作者:曾纪东 刊期: 2007年第03期

  • 早期多元化中风中医康复治疗心得

    中医药在中风的综合康复治疗上具有一定的优势.中医理论认为,中风乃本虚标实之证,以肝肾不足为本,痰瘀阻络为标,是由于气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所致.在临床治疗中,使用健脾化痰祛风、益气活血祛瘀、补肾填精益髓的治疗方法,同时配合针灸、按摩以及康复训练,可取得良好的治疗效果.

    作者:钱成勇 刊期: 2007年第03期

  • 舒康博治疗慢性溃疡的护理体会

    目的:探讨舒康博对慢性溃疡治疗护理的方法.方法:对2006年1月-2007年08月收治的慢性溃疡病人用舒康博系列伤口护理产品进行治疗.结果:14例溃疡痊愈,治愈率100%.结论:舒康博系列伤口护理产品用于治疗慢性溃疡临床效果好,能够明显减轻病人痛苦但治疗成本稍高.

    作者:牟燕;高洁 刊期: 2007年第03期

  • 胸腺肽联合化疗治疗淋巴瘤的临床观察

    目的:分析胸腺肽联合化疗治疗淋巴瘤的疗效.方法:将确诊的49例恶性淋巴瘤患者随机分为化疗组20例和胸腺肽组29例进行对比.结果:细胞免疫功能胸腺肽α1组与单纯化疗组相比差异有显著意义;Ig G水平胸腺肽α1组高于单纯化疗组;胸腺肽α1的有效率93%,单纯化疗组为80%.结论:胸腺肽对化疗有辅助协同作用,使患者有效率提高.

    作者:王美鑑 刊期: 2007年第03期

  • 糖尿病病人的健康教育

    目的:进行糖尿病病人的健康教育,预防并发症的发生.方法:糖尿病现代疗法.结果:通过合理、科学的糖尿病健康教育,有利于预防糖尿病患者并发症的发生.

    作者:陆忠兰 刊期: 2007年第03期

  • 对临床实习生管理工作的几点思考

    针对实习生医院感染知识欠缺的现象,拟订了医院感染控制的健康计划与措施,开展多种形式的教学活动,加强实习生医院感染控制的健康教育.使实习生更新了观念,增强了预防意识,实习中自觉执行医院感染控制的各项措施,收到了较好的教学效果.

    作者:林伟浩;张欧 刊期: 2007年第03期

  • 痰热清注射液治疗小儿呼吸道感染48例疗效观察

    目的:探讨痰热清注射液治疗小儿呼吸道感染的临床疗效.方法:对我院2006年6月~2007年3月就诊的呼吸道感染48例患儿用痰热清注射注解为治疗组;用双黄连注射液为对照组30例进行对比分析.结果:治疗组有效率为95.89%,对照组为66.7%.结论:痰热清注射治疗小儿呼吸道感染安全有效,值得临床上广泛应用.

    作者:丁红;徐英凯 刊期: 2007年第03期

  • 痰的性状与疾病的关系

    很多人偶然的咳嗽、咳痰算不上病,认为随便吃点止咳化痰的药就解决问题了.其实并非这么简单,痰形成的原因多种多样,不同颜色和性状的痰其实隐藏着不同疾病潜在的危险信号.

    作者:李惠 刊期: 2007年第03期

  • 中西医结合治疗过敏性紫癜20例临床观察

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    作者:叶冬青 刊期: 2007年第03期

人人健康(医学导刊)杂志

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