刘国辉
多发伤患者入住ICU以后,躁动、谵妄、疼痛是主要的神经系统症状,为了使患者配合治疗,降低机体对创伤的应激反应,从而减轻创伤导致的全身炎症反应,需要采取干预性治疗措施,这将影响炎症反应的转归和进程[1].大多数患者需要实施镇静、镇痛治疗,降低机体对创伤的应激反应,特别是谵妄被认为是影响外科ICU多发伤患者临床预后的独立危险因素,需要大剂量的镇静、镇痛药物[2].ICU患者普遍存在过度镇静状况,甚至多发伤患者往往因为脏器功能不全,正常剂量的镇静、镇痛药物有时也会显得过量,导致过度镇静,影响对患者神经精神状况的判断[3].适度的镇静、镇痛是ICU治疗的重要组成部分,研究表明每日唤醒改善ICU患者的临床预后,缩短了机械通气时间和住院时间[4].但每日唤醒的治疗价值尚存在争论.特别是在外科患者中临床研究较少,本文旨在探讨每日唤醒在入住ICU多发伤患者的临床治疗价值.
作者：李勇；金兆辰；蔡燕；吉木森；孔宪如；刘竞；杨宏锋；王成龙 刊期： 2013年第06期
马里兰急诊医学必知(Marland Emergency Medicine Pearls)创伤患者的液体复苏 JV Nable Michael Bond John Greenwood 1.院前a.一个研究报告指出城市外伤患者平均需要17 min送到医院并在到达医院前仅仅接受380 ml的静脉液体.b.一个研究穿透伤患者的报告显示在接受100 ml以下和以上液体的患者间的病死率差异无统计学意义.c.新的一个包括了77.6万患者的报告指出院前接受静脉输液的患者的死亡比值比是1.1.d.比在现场花时间放置静脉更重要的是尽快将患者转运到医院.
作者：肖锋 刊期： 2013年第06期
目的 心搏骤停后的神经功能恢复是临床治疗的难点,实验和临床研究表明亚低温治疗是有益的.本文通过Meta分析探讨亚低温治疗对心搏骤停后患者的有效性和安全性.方法 检索Medline(1966年至2012年4月)、OVID(1980年至2012年4月)、EMBASE(1980年至2012年4月)、中国生物医学文献数据库(CBM)(1978年至2012年4月)、中文生物医学期刊文献数据库(CMCC)(1995年至2012年4月)和中国医学学术会议论文数据库(CMAC)(1994年至2012年4月).纳入文献符合:①随机对照试验(RCT)；②比较常温与亚低温治疗心搏骤停心肺复苏成功的患者；③结果为神经功能恢复和出院存活.合并效应量,计算相对危险度(RR)和95％可信区间(95％ CI).结果 4个RCT共纳入417例心搏骤停心肺复苏成功的患者.与常温组比较,亚低温治疗组患者神经功能恢复更好(RR=1.43,95％ CI 1.14～ 1.80,P=0.002),出院存活更高(RR=1.32,95％ CI 1.08 ～ 1.63,P=0.008).所纳入文献报道的不良事件在两组间差异无统计学意义(P＞0.05).各研究同质性好,不存在发表偏倚.结论 亚低温治疗改善了心搏骤停后患者的神经功能和出院存活.
作者：王晓萍；林庆明；赵燊；林世荣；陈锋 刊期： 2013年第06期
2013年1月,美国危重医学会网站及危重医学杂志同时发布了2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南[1],该指南集中了全球30个危重病组织、68名脓毒症专家的智慧,为今后全球严重脓毒症与感染性休克的救治提供了可资参考的指南.中华医学会重症医学分会、中国医师协会危重症学会同时参与了该指南的制定.该指南辟出专门章节就儿科严重脓毒症与感染性休克的管理提出了推荐与建议.本文专就儿科部分指南作出解读.
作者：葛许华；张琴；陈俊；李灼；喻文亮 刊期： 2013年第06期
胃肠道穿孔导致其内容物进入腹腔后,直接诱发弥漫性腹膜炎.若未及时诊治,将激发全身炎症反应综合征(SIRS),导致致命的严重感染发生.不仅直接导致胃肠功能障碍/衰竭,甚至并发多器官功能障碍综合征(MODS).ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids,3-PUFAs)作为特定的免疫营养素,能调节脂类介质的合成、细胞因子的释放、激活白细胞活性和内皮细胞活化,进而调控感染、创伤等情况下机体的过度炎性反应,起到营养和药理的联合作用[1],可能对严重感染患者有益.2010年1月至201 1年5月,采取随机对照研究,笔者探讨添加3-PUFAs的全肠外营养(TPN)对胃肠穿孔诱发严重感染患者的影响.
作者：汪华学；何先弟；邓晰明；吴强；赵士兵 刊期： 2013年第06期
目的 探讨脑电双频指数(BIS)监测在评估心肺复苏后患者预后的意义.方法 选择32例心肺复苏后72 h仍然昏迷的患者,行BIS监测,并行格拉斯哥评分(GCS)及急性生理及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ),将BIS值与GCS评分、APACHEⅡ评分进行相关性分析.将患者分为2组:预后良好组(n=7)；预后不良组(n=25),比较两组的BIS值、GCS评分、APACHEⅡ评分.计算BIS的曲线下面积及对预后判断的截点.结果 本组患者30 d存活率31.25％.BIS值与GCS评分呈明显正相关(r=0.707,P=0.000);预后良好组与预后不良组的BIS值比较,差异具有统计学意义(P =0.000).BIS曲线下面积为0.943,当BIS≤60时,其预测心肺复苏后患者发生预后不良的敏感度为100％；特异度为88％.结论 BIS监测可作为心肺复苏后患者预后评估的一个指标.
作者：周平；董云；王建东；陈友岱；章晓红；李依；邓磊；冯旋璘；苏明华 刊期： 2013年第06期
目的 研究骨髓间充质干细胞(BMSCs)移植对大鼠盐酸吸入性肺损伤的作用与机制.方法 本实验于复旦大学附属中山医院实验研究中心进行.改良贴壁法分离培养Sprague-Dawley (SD)大鼠BMSCs.24只SD大鼠随机(随机数字法)分为3组(n=8):对照组,损伤组和移植组.损伤组和移植组气道内滴注盐酸(1.2 ml/kg,pH=1.5),对照组则滴入等量磷酸缓冲盐溶液(PBS),用动脉血气、肺组织湿干比和病理改变评价模型是否成功建立.移植组于颈外静脉注射5×106个BMSCs,其他2组注入0.5 ml的PBS.移植6h后行动脉血气分析,酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清和支气管肺泡灌洗液(BALF)的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和白介素-10 (IL-10)质量浓度,观察肺组织病理改变和测定肺组织湿干比.体外实验中,BMSCs与损伤肺细胞或正常肺细胞于Transwell体系共培养36 h,观察损伤肺影响BMSCs迁移情况；另取BMSCs与损伤肺细胞昆合培养或于Transwell中培养,正常肺细胞或损伤肺细胞单独培养作对照,6h后检测上清液中TNF-α、IL-6和IL-10质量浓度.用方差分析比较多组间的差异,独立样本t检验比较两组间差异.结果 BMSCs移植改善了肺损伤大鼠的低氧血症(P＜0.01)和肺组织损伤,降低了肺组织湿干比(P＜0.01),降低了血清和BALF的TNF-α水平(P＜0.05；P＜0.01),升高了血清和BALF的IL-10质量浓度(P＜0.01),对IL-6水平无明显影响(P＞0.05).体外实验中,BMSCs向损伤肺迁移明显多于向正常肺迁移(P＜0.01),BMSCs与肺细胞接触或不接触的共培养均降低了上清液TNF-α质量浓度(P＜0.01),升高了IL-10质量浓度(P＜0.01),对IL-6质量浓度无影响(P＞0.05).结论 BMSCs移植可以减轻大鼠盐酸吸入性肺损伤,可能机制为干细胞通过旁分泌途径下调炎症反应.
作者：吴晓丹；贾庆安；钱梦佳；隆玄；李善群；宋元林；王向东；白春学 刊期： 2013年第06期
目的 评价远程实时传输12导联心电图对ST段抬高性急性心肌梗死(STEMI)的诊断价值.方法 选择40例STEMI患者采用同时进行远程实时传输12导联心电图和常规12导联心电图记录,采用配对t检验和秩和检验比较相同导联各波形的时限、振幅及ST段偏移程度,用Pearson分析ST段抬高相关性.结果 两种方法所测得STEMI患者的心电图各波形的时限、振幅及ST段偏移程度等参数间差异无统计学意义(P＞0.05),两种方法检测的ST抬高幅度高度相关(r =0.912,P=0.000),二者之间的符合率高(Kappa值为0.976),结论 远程实时传输12导联心电图监测系统所记录和传输的心电信号准确、可靠,可用于STEMI的院前诊断.
作者：罗望胜；向定成；张金霞；秦伟毅；彭雄；易绍东 刊期： 2013年第06期
随着现代复苏技术的日益普及和急救系统的日趋完善,越来越多的心脏骤停患者可以及早接受心肺复苏,自主循环恢复率高已达到50％,然而,约40％ ～ 50％的幸存者存在永久性认知功能障碍[1-2].自主循环恢复后患者的主要死亡原因为脑缺血缺氧性损害[3].有研究表明,提高平均动脉压可以改善脑功能及其病理变化[4],平均动脉压高于80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的心肺复苏患者,神经系统预后明显较好[5].因此,在心肺复苏初始阶段就应尽早增加脑循环的血流和血氧供给以维持脑组织的灌注,这对心肺复苏至关重要[6].
作者：窦微微；王立祥 刊期： 2013年第06期
机动车的产生和广泛应用推动了现代文明,但同时也给人类造成了不少的灾难.自1886年8月17日在伦敦发生第一起致死性的交通伤以来,至今已有3200万人死于车轮之下,远远超过战争和自然灾害造成的死亡人数[1-2],见图1.
作者：王正国 刊期： 2013年第06期
肺炎是卒中常见、严重的并发症之一,也是导致卒中患者死亡的主要的原因.Ingeman等[1]研究表明,发生肺炎的卒中患者,其30 d病死率及1年病死率均高,分别为24.9％及50.9％.2003年,Hilker等2]提出卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)的概念,并着重强调了此类肺炎的发生、发展、转归与卒中后机体功能障碍的密切关系.近年来,专家学者针对SAP的危险因素、病原体、发病机制、防治措施等展开了大量的研究,本文就以上方面进行了总结,分析了SAP的近期研究进展,以期对临床医师诊治该病有所帮助.
作者：吕清泉；郭志强；乔莉；张劲松 刊期： 2013年第06期
研究发现脓毒症和脓毒性休克患者胰腺外分泌功能受损[1-2].非休克性脓毒症患者较正常对照组相比十二指肠液淀粉酶和糜蛋白酶含量显著减少[1],并且脓毒症休克患者胰腺淀粉酶、脂肪酶、糜蛋白酶、碳酸氢盐分泌减少更显著[2].Judit等[3]通过对因不同类型休克而死亡的病例分析发现,部分因严重脓毒症或脓毒性休克死亡患者,通过胰腺组织病理学观察见其有脂肪组织出血和急性出血性胰腺坏死.Zhu等[4]对危重死亡病例病理研究发现胰腺组织存在不同程度损伤,其中5例患儿发生胰腺出血、坏死.刘萍萍和祝益民[5]临床观察发现1例小儿脓毒症患者继发血尿淀粉酶、脂肪酶、血糖升高,表明脓毒症时可出现胰腺功能损害.目前,脓毒症中胰腺功能损害及组织损伤的研究尚未重视,其发病机制也未完全阐明.
作者：胡限；祝益民 刊期： 2013年第06期
创伤性肝外胆管损伤指由外伤引起的肝外胆管的损伤,临床上十分少见,常合并有其它脏器的损伤,且多无特异性表现,术前诊断困难,术中处理棘手,术后易胆道狭窄.本文就1995-2011年间绍兴市人民医院收治的7例创伤性肝外胆管损伤进行诊治分析,现报道如下.
作者：方兴亮；朱锦龙；傅宏；任培土 刊期： 2013年第06期
目的 应用系统生物学方法,研发一种基于转录组表达谱的基因网络可视化工具,以直观显示急性心肌梗死后早期的转录组和代谢调控的整体变化.方法 在美国国立卫生研究中心(NCBI) GEO数据库下载编号为GDS2331的一个急性心肌梗死后大鼠心脏左心室的基因芯片表达文件,其平台编号为GPL83.筛选实验时间在15 min,60 min,4h,12h,24和48 h的假手术和急性心肌梗死模型亚组数据,利用Mathwork bioinformatics toolbox工具包将数据转化为计算机可读的结构体.利用模式识别算法剔除表达背景噪声；后获得心肌梗死建模后表达模式扰动明显的基因谱.利用K-mean算法对这些基因进行分类,并进行基因本体分析(gene ontology,GO).进而将有关通路标定在京都基因和基因组百科数据库(kyoto encyclopedia of genes and genomes,KEGG)中,形成基因组-表达谱系统分析.结果 共有1400个基因被筛选出来.在损伤后的前48 h,这些基因的变化模式可归为16类.根据可以获得基因本体分析发现:在生物学过程上,心肌梗死后早期调控发生改变主要和发育基因相关,其中主要包括蛋白激酶B信号传导途径,中枢神经系统发育途径,以及cytochalasin B调控相关途径.在分子功能上,这些功能主要和磷酸化,肌动蛋白的结合以及核酸的配对解离有关.在细胞成分上,主要与细胞内外膜相结构之间的联系、高尔基复合体、出胞作用、以及细胞骨架特别是dynactin complex等结构有关.KEGG作图标记可显示在分子调控传导路径当中,受到影响的基因很可能通过该传导通路的上下游分子进行调控.如以肌动蛋白为核心的细胞骨架信息传导途径的调控中,GF RTK Vav/tiam Rac mlCK Myosin整个调控途径中的分子都有相同的调控模式.结论 利用系统生物学技术可以实现急性心肌梗死后基因表达波动模式的可视化描述.这些模式可以反映基因表达在不同时间点质和量上的表达差异.结合Geneontology的基因语义功能学上的研究和基于KEGG的作图法是一种有力的联合分析工具,前者可以直观的展示扰动的基因在功能上的共同点,后者可以显示在特定细胞网络中哪些基因受到了影响.
作者：蔡斌；江华；潘海霞；蒋忠宁；陈伟；杨浩；周志远；胡卫建；Charles Damien Lu 刊期： 2013年第06期
急性非外伤性脑出血起病急、病情重,出血量大或脑干出血者常累及呼吸中枢导致中枢性呼吸衰竭,为急诊科或ICU收治的对象;脑出血患者当血肿增大以及周围水肿均可使颅内压升高,导致呼吸衰竭,应使用气管插管、机械通气[1].近年来由于机械通气的应用,脑出血伴中枢性呼吸衰竭的病死率有所下降[2],但目前国内外关于脑出血应用呼吸机后如何成功撤机的报道不多;本文总结了郴州市第一人民医院收治的136例呼吸机救治脑出血并发中枢性呼吸衰竭的病例资料,探讨撤机的方法以及影响呼吸机撤机的因素.
作者：郭焱雄；李军；何勇；唐小滨 刊期： 2013年第06期
1 创伤危害随着现代社会的发展,创伤发生率逐年增高,已成为我国人群常见死亡原因之一,在45岁以下人群死因中居首位.当前,道路交通伤和高处坠落伤等高能量致伤因素是创伤主要致伤原因,导致多发伤和创伤危重症发生率高,增加了创伤救治难度,以致多发伤和创伤危重症患者病死率和致残率一直居高不下[1-2].创伤不仅严重影响我国居民身心健康,而且社会负担极其严重,成为我国重要的卫生和社会问题,每年造成的直接医疗费就达650亿人民币,而随之的康复及早死、残疾或功能丧失更是消耗着巨额的费用,且有逐年增加的趋势.
作者：白祥军；高伟；李占飞 刊期： 2013年第06期
目的 研究分析浙江中医药大学附属第一医院急诊科C、D类慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重患者细菌感染的分布情况及其耐药性.方法 对急诊科C、D类COPD急性加重患者痰液进行培养+药敏试验,采用VITEK-2 compact微生物分析仪鉴定细菌,采用CLSI制定的纸片扩散法进行细菌耐药分析.结果 在分离出的222株细菌株中,革兰阳性(G+)菌60株,占27.0％,革兰阴性(G-)菌162株,占73.0％.G+菌主要为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为50.00％,耐药率显著高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA),对万古霉素、利奈唑胺、替加环素均敏感(100％).G-菌主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌,非发酵菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率较高,肠杆菌科中大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株检出率高于肺炎克雷伯菌,具有多重耐药性.结论 急诊科C、D类COPD急性加重患者的细菌耐药形势严峻,铜绿假单胞菌分离率高,需加强耐药性检测,及时有效控制感染减少耐药率.
作者：蒋旭宏；王原；华军益；吕宾 刊期： 2013年第06期
目的 了解颈内静脉(internal jugular vein,IJV)穿刺过程中入路(侧路与前路),患者体位(平卧位与垂头仰卧位)和头部转动角度(0°,20°,大角度)对于IJV横截面积(cross-sectional area,CSA)、直径和深度的影响.方法 前瞻观察性研究,2008年9月至10月共纳入15名健康志愿者参与本研究.分别于平卧位和15°垂头仰卧位时,依次转动头部至0°,20°和大角度,使用超声分别经前路与侧路测量IJV CSA、直径和深度,并比较各种体位情况下IJVCSA、直径和深度的差别.结果 垂头仰卧位、头部转动大角度、侧路时IJV CSA大(2.16±0.89) cm2,深度深(1.38±0.43) cm.相同头部转动角度、入路情况下,垂头仰卧位的IJVCSA均大于平卧位.侧路对IJV CSA影响仅在头部转动大角度时显著.头部转动角度仅在部分情况下对IJV CSA有影响.结论 体位、头部转动角度、入路对于IJV CSA和直径有影响.垂头仰卧位对IJV CSA影响较显著.
作者：翁利；夏宇；胡小芸；彭劲民；杜斌 刊期： 2013年第06期
随着现代工业、建筑业、交通运输业的飞速发展及自然灾害的频发,重症创伤患者随之逐年增多,目前创伤已成为人类死亡的主要原因之一.因而建立和完善创伤救援体系及创伤救治模式,提高重症创伤患者的救治率、减少病死率是急诊医学科目前面临的一项重要的工作.
作者：刘国辉 刊期： 2013年第06期
目前全球直肠癌的每年新发病例高达80万人,约有15％以上的患者可表现为急性肠梗阻[1].由于直肠梗阻为闭襻性肠梗阻,若不能在较短的时间内将梗阻解除,发生肠坏死、细菌性腹膜炎及水电解质紊乱的风险较高,病情严重时威胁患者生命[2].以往对于来院就诊的急性肠梗阻患者,常使用急诊手术的治疗方法.随着近几年来介入治疗理念的普及,自扩式金属支架在直肠癌合并急性肠梗阻的治疗中得到了较为广泛的应用,即急诊内镜下放置支架使得梗阻得以解除,再行限期肿瘤切除术[3-6].本次研究回顾性分析湖州中心医院于2010年2月至2012年12月收治的78例直肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料,对自扩张金属支架与急诊手术治疗直肠癌合并急性肠梗阻的临床疗效进行探讨分析,报道如下.
作者：谢平；张国雷；吴小昌 刊期： 2013年第06期
中华急诊医学杂志
主管:急诊医学
主办：中国科学技术协会
