李勇；金兆辰；蔡燕；吉木森；孔宪如；刘竞；杨宏锋；王成龙
马里兰急诊医学必知(Marland Emergency Medicine Pearls)创伤患者的液体复苏 JV Nable Michael Bond John Greenwood 1.院前a.一个研究报告指出城市外伤患者平均需要17 min送到医院并在到达医院前仅仅接受380 ml的静脉液体.b.一个研究穿透伤患者的报告显示在接受100 ml以下和以上液体的患者间的病死率差异无统计学意义.c.新的一个包括了77.6万患者的报告指出院前接受静脉输液的患者的死亡比值比是1.1.d.比在现场花时间放置静脉更重要的是尽快将患者转运到医院.
作者：肖锋 刊期： 2013年第06期
2013年1月,美国危重医学会网站及危重医学杂志同时发布了2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南[1],该指南集中了全球30个危重病组织、68名脓毒症专家的智慧,为今后全球严重脓毒症与感染性休克的救治提供了可资参考的指南.中华医学会重症医学分会、中国医师协会危重症学会同时参与了该指南的制定.该指南辟出专门章节就儿科严重脓毒症与感染性休克的管理提出了推荐与建议.本文专就儿科部分指南作出解读.
作者：葛许华；张琴；陈俊；李灼；喻文亮 刊期： 2013年第06期
目的 研究分析浙江中医药大学附属第一医院急诊科C、D类慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重患者细菌感染的分布情况及其耐药性.方法 对急诊科C、D类COPD急性加重患者痰液进行培养+药敏试验,采用VITEK-2 compact微生物分析仪鉴定细菌,采用CLSI制定的纸片扩散法进行细菌耐药分析.结果 在分离出的222株细菌株中,革兰阳性(G+)菌60株,占27.0％,革兰阴性(G-)菌162株,占73.0％.G+菌主要为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为50.00％,耐药率显著高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA),对万古霉素、利奈唑胺、替加环素均敏感(100％).G-菌主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌,非发酵菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率较高,肠杆菌科中大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株检出率高于肺炎克雷伯菌,具有多重耐药性.结论 急诊科C、D类COPD急性加重患者的细菌耐药形势严峻,铜绿假单胞菌分离率高,需加强耐药性检测,及时有效控制感染减少耐药率.
作者：蒋旭宏；王原；华军益；吕宾 刊期： 2013年第06期
床边经皮气管切开因其微创、方便、安全、瘘道感染率低等优势目前在重症监护室已普遍开展,但由于气管旁误穿、出血、气管后壁损伤、气管导管退出不当、气管套管位置过高或过低置入、皮下气肿、气管食管瘘等并发症,特别是肥胖、颈短、凝血障碍、环状软骨不易定位、甲状腺肥大、气管异位、颈椎损伤等困难定位患者中操作具有一定危险性,因此准确定位穿刺部位、穿刺深度、避开异位血管等非常关键.国内仅有在吸入性损伤患者中尝试经皮气管切开[1],为此,本研究旨在探索通过超声联合光索定位在引导经皮气切困难实施患者中应用的安全性和可行性.
作者：汪明灯；伏钢；姜东辉；许军；顾嘉斌；朱国臣 刊期： 2013年第06期
随着现代复苏技术的日益普及和急救系统的日趋完善,越来越多的心脏骤停患者可以及早接受心肺复苏,自主循环恢复率高已达到50％,然而,约40％ ～ 50％的幸存者存在永久性认知功能障碍[1-2].自主循环恢复后患者的主要死亡原因为脑缺血缺氧性损害[3].有研究表明,提高平均动脉压可以改善脑功能及其病理变化[4],平均动脉压高于80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的心肺复苏患者,神经系统预后明显较好[5].因此,在心肺复苏初始阶段就应尽早增加脑循环的血流和血氧供给以维持脑组织的灌注,这对心肺复苏至关重要[6].
作者：窦微微；王立祥 刊期： 2013年第06期
目的 探讨血清降钙素原(PCT)对重症患者细菌感染性疾病预后评估和病情严重程度判断的价值.方法 采用前瞻性方法进行研究,选取2012年2月至2012年11月期间收住南通大学附属医院重症医学科符合入选条件的116例细菌感染性疾病患者为研究对象,采用免疫色谱法检测入院后24 h内的血清PCT水平,记录患者24 h急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分.根据28 d临床结局,分为死亡组(36例)和存活组(80例),用成组t检验或秩和检验比较两组间PCT、APACHEⅡ评分的差异,采用Spearman's相关检验分析血清PCT水平与APACHEⅡ评分的相关性,用受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)评估PCT单独应用及联合PCT和APACHEⅡ评分预测28 d生存情况的效能.用U检验对PCT和APACHEⅡ评分预测28 d生存情况的效能进行比较.结果 死亡组PCT水平明显高于存活组[5.38 (2.08,25) vs.0.23 (1.00,2.12)] (Z=5.598,P＜0.001),死亡组APACHEⅡ评分亦显著高于存活组(24.32±6.72) vs.(16.05±7.24),t=6.148,P＜0.01.PCT与APACHEⅡ评分存在显著正相关(r=0.388,P＜0.001),PCT和APACHEⅡ评分预测重症患者细菌感染性疾病28 d生存情况的AUC分别为0.804和0.792,PCT的AUC值高于APACHEⅡ评分,但差异无统计学意义(U=0.2073,P=0.802).联合PCT和APACHEⅡ评分预测28 d生存情况的AUC较单一指标高,为0.817,敏感度90.7％,特异度75.2％,均优于单一指标的预测效能.结论 血清PCT能反映重症患者细菌感染性疾病病情严重程度及预后,是预测28 d生存情况的有效指标,联合PCT检测和APACHEⅡ评分可提高预测效能.
作者：崔晓莉；王忠勇；赵宏胜；张彬；王林华；陆洋 刊期： 2013年第06期
多发伤患者入住ICU以后,躁动、谵妄、疼痛是主要的神经系统症状,为了使患者配合治疗,降低机体对创伤的应激反应,从而减轻创伤导致的全身炎症反应,需要采取干预性治疗措施,这将影响炎症反应的转归和进程[1].大多数患者需要实施镇静、镇痛治疗,降低机体对创伤的应激反应,特别是谵妄被认为是影响外科ICU多发伤患者临床预后的独立危险因素,需要大剂量的镇静、镇痛药物[2].ICU患者普遍存在过度镇静状况,甚至多发伤患者往往因为脏器功能不全,正常剂量的镇静、镇痛药物有时也会显得过量,导致过度镇静,影响对患者神经精神状况的判断[3].适度的镇静、镇痛是ICU治疗的重要组成部分,研究表明每日唤醒改善ICU患者的临床预后,缩短了机械通气时间和住院时间[4].但每日唤醒的治疗价值尚存在争论.特别是在外科患者中临床研究较少,本文旨在探讨每日唤醒在入住ICU多发伤患者的临床治疗价值.
作者：李勇；金兆辰；蔡燕；吉木森；孔宪如；刘竞；杨宏锋；王成龙 刊期： 2013年第06期
冠心病已成为严重危害人类健康的主要公众问题之一[1-4].国外报道占猝死患者的65％ ～85％[1],国内小样本调查示,冠心病占院内心源性猝死的55.1％[2],Zhang等[3]流行病学调查显示70％的猝死患者病因为冠心病.临床实践中少数冠心病患者以晕厥为首发症状甚至是惟一症状[4].在近几年的临床实践中,笔者对部分确诊冠心病的晕厥患者试行经皮冠状动脉介入治以评估介入治疗在其中发挥的作用.
作者：石桂良；邓新桃；郑金国；耿海华；潘闽 刊期： 2013年第06期
随着现代工业、建筑业、交通运输业的飞速发展及自然灾害的频发,重症创伤患者随之逐年增多,目前创伤已成为人类死亡的主要原因之一.因而建立和完善创伤救援体系及创伤救治模式,提高重症创伤患者的救治率、减少病死率是急诊医学科目前面临的一项重要的工作.
作者：刘国辉 刊期： 2013年第06期
目的 探讨脑电双频指数(BIS)监测在评估心肺复苏后患者预后的意义.方法 选择32例心肺复苏后72 h仍然昏迷的患者,行BIS监测,并行格拉斯哥评分(GCS)及急性生理及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ),将BIS值与GCS评分、APACHEⅡ评分进行相关性分析.将患者分为2组:预后良好组(n=7)；预后不良组(n=25),比较两组的BIS值、GCS评分、APACHEⅡ评分.计算BIS的曲线下面积及对预后判断的截点.结果 本组患者30 d存活率31.25％.BIS值与GCS评分呈明显正相关(r=0.707,P=0.000);预后良好组与预后不良组的BIS值比较,差异具有统计学意义(P =0.000).BIS曲线下面积为0.943,当BIS≤60时,其预测心肺复苏后患者发生预后不良的敏感度为100％；特异度为88％.结论 BIS监测可作为心肺复苏后患者预后评估的一个指标.
作者：周平；董云；王建东；陈友岱；章晓红；李依；邓磊；冯旋璘；苏明华 刊期： 2013年第06期
心脏骤停(cardiac arrest,CA)是临床危重的心脏急症,在世界范围内发生院外心血管疾病死亡事件中,心脏骤停事件为死亡原因之首[1].临床上常见的引起心脏骤停的两大原因是室颤和窒息,虽然室颤是成年人院外为多见的原因,但是窒息作为常见的儿童淹溺以及成年人中毒麻醉意外或者创伤导致的心脏骤停与室颤有着病理生理学基础上的不同[2-3],复苏成功率较室颤低.关于窒息导致的CA过程中心脏节律的变化与心肺复苏(CPR)中自主循环恢复(return of spontaneous circulation,ROSC)关系的研究鲜见文献报道.本实验采用气管堵塞方法建立五指山小猪窒息的心脏骤停模型,观察在模型制作过程以及复苏过程中心脏节律的变化特点,进一步分析与ROSC的关系.
作者：吴彩军；李春盛；杨军；殷勤；杭晨晨；张奕；郭志军 刊期： 2013年第06期
目的 了解颈内静脉(internal jugular vein,IJV)穿刺过程中入路(侧路与前路),患者体位(平卧位与垂头仰卧位)和头部转动角度(0°,20°,大角度)对于IJV横截面积(cross-sectional area,CSA)、直径和深度的影响.方法 前瞻观察性研究,2008年9月至10月共纳入15名健康志愿者参与本研究.分别于平卧位和15°垂头仰卧位时,依次转动头部至0°,20°和大角度,使用超声分别经前路与侧路测量IJV CSA、直径和深度,并比较各种体位情况下IJVCSA、直径和深度的差别.结果 垂头仰卧位、头部转动大角度、侧路时IJV CSA大(2.16±0.89) cm2,深度深(1.38±0.43) cm.相同头部转动角度、入路情况下,垂头仰卧位的IJVCSA均大于平卧位.侧路对IJV CSA影响仅在头部转动大角度时显著.头部转动角度仅在部分情况下对IJV CSA有影响.结论 体位、头部转动角度、入路对于IJV CSA和直径有影响.垂头仰卧位对IJV CSA影响较显著.
作者：翁利；夏宇；胡小芸；彭劲民；杜斌 刊期： 2013年第06期
目的 汇集有关ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)所致院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)的文献,分别对冠脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)与静脉溶栓在自主循环恢复(return of spontaneous circulation,ROSC)后患者中的疗效进行比较；通过揭示两种疗法对此阶段患者存活出院及神经功能恢复方面的作用,明确ROSC阶段治疗的重要性,以期指导对由STEMI所致OHCA患者的救治.方法 本研究通过查询PUBMED和MEDLINE数据库,对1995年1月至2011年10月间的有关STEMI所致OHCA的研究文献进行了回顾性分析,以获得ROSC的OHCA患者为研究对象,相关患者的存活出院率和神经功能良好率作为此项研究的评判标准.共有18篇文献纳入此项研究,由于Meta分析必须是同期对照性研究,笔者将同一队列研究中获得ROSC后接受PCI的患者作为治疗组、拒绝PCI的患者作为对照组；与之相应,接受静脉溶栓的患者作为治疗组、拒绝静脉溶栓的患者作为对照组；然后,利用Review Manager 5.1软件对各自相应的治疗组与对照组间进行Meta分析.此外,也对PCI与静脉溶栓两种疗法对此类患者的出院率及神经功能良好率间的差异,采用Pearson x2进行比较.结果 在由STEMI所致OHCA的患者中,Meta分析显示了对ROSC后患者的存活出院率方面PCI[OR(odds ratio,优势比),1.65; 95％CI(confidence interval,可信区间),1.05-2.59,P＜0.01]与静脉溶栓(OR,2.03; 95％CI,1.24 ～3.34,P＜0.01)明显优于各自的对照组；总体比较中,静脉溶栓与PCI在此类患者的存活出院率(63.00％vs.65.19％,P=0.548)及神经功能恢复率(88.62％ vs.91.25％,P=0.351)方面具有相似的结果.结论 对STEMI所致的OHCA患者,在ROSC后进行PCI或静脉溶栓能够提高存活出院率；静脉溶栓在救治此类患者中具有与PCI同等的效益.
作者：李颖庆；柳娜；胡春林；魏红艳；李慧；李欣；廖晓星 刊期： 2013年第06期
机动车的产生和广泛应用推动了现代文明,但同时也给人类造成了不少的灾难.自1886年8月17日在伦敦发生第一起致死性的交通伤以来,至今已有3200万人死于车轮之下,远远超过战争和自然灾害造成的死亡人数[1-2],见图1.
作者：王正国 刊期： 2013年第06期
血浆D-二聚体(D-dimer)是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物,其水平增高反映体内高凝状态和继发纤溶活性增强.D-二聚体对急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)诊断的敏感度高,目前普遍认为其阴性水平对急性肺血栓栓塞症有很大的排除诊断价值.我国2001年肺栓塞指南也指出,若血浆D-二聚体含量低于500 μg/L,可基本除外急性肺血栓栓塞症[1].然而,临床中仍常可见D-二聚体阴性的患者后确诊为APE[2-3],近来更有大样本量研究发现D-二聚体阳性和阴性的疑似患者后确诊为肺栓塞的比例差异无统计学意义[4-5].这表明D-二聚体阴性作为急性肺栓塞的排除诊断指标有待进一步研究.
作者：江虹；应英华；王苹莉；徐志豪 刊期： 2013年第06期
中药雷公藤药材及其制剂在临床广泛用于类风湿性关节炎、肾病综合征、银屑病、湿疹样皮炎及其他自身免疫性疾病的治疗,而雷公藤甲素(雷公藤内酯醇,triptolide,TP)是从雷公藤根皮中提取的一种具有松香烷结构的三环氧二萜内酯类化合物,具有多种生物活性[1].现代研究表明,TP不仅有抗类风湿性关节炎作用,还有抗癌、抗排异、抗糖尿病肾病、抗足细胞损伤诱导肾病综合征、抗肺炎、抗脊髓损伤、抗帕金森氏病、抗溃疡性结肠炎、抗免疫性肠病以及抗人骨髓增殖性疾病等广泛的药理作用,其中尤以抗癌活性为突出[2-7].但其毒不良反应也不容忽视,研究表明,TP存在明显的肝毒性、肾毒性、生殖毒性和心肌毒性[8].本实验通过对TP干预后大鼠骨骼肌组织及血清生化指标的研究,探讨横纹肌溶解毒性的产生与TP的相关性,为临床安全有效使用雷公藤制剂提供其可能存在安全隐患的数据及依据,对避免横纹肌溶解(RL)相关的临床急诊事件的发生具有重要意义.
作者：章梅华；陈艳；杨志海；洪东升；赵青威 刊期： 2013年第06期
目的 观察ST段拾高型心肌梗死患者行经皮冠脉介入治疗(PCI)前后心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)变化及意义.方法 选择北京朝阳医院急诊科确诊ST段抬高型心肌梗死患者178例,根据PCI术后ST段回落程度分为两组,即ST段回落组及ST段无回落组,分别为137人及41人.所有病例均于入院即刻测定H-FABP及心肌肌钙蛋白(cTnI),并在PCI术后1h,6h,12 h和24 h再分别测定H-FABP质量浓度,PCI术后12h及24 h测定cTnI.测定PCI术后2 hST段回落幅度(ΣSTR).结果 ST段回落组及ST段无回落组PCI术前人口统计学资料差异无统计学意义.两组患者术后6 h H-FABP明显高于术前(P＜0.05),ST段回落组患者于24 h H-FABP恢复至正常水平,而ST段无回落组患者H-FABP未降至正常水平.结论 ST段抬高型心肌梗死患者血清H-FABP升高与冠脉病变程度有关,PCI术可影响H-FABP变化,ΣSTR≥50％与H-FABP降至正常水平以下有利于判断患者的心肌损伤程度和心肌再灌注.
作者：张健；李春盛 刊期： 2013年第06期
胃肠道穿孔导致其内容物进入腹腔后,直接诱发弥漫性腹膜炎.若未及时诊治,将激发全身炎症反应综合征(SIRS),导致致命的严重感染发生.不仅直接导致胃肠功能障碍/衰竭,甚至并发多器官功能障碍综合征(MODS).ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids,3-PUFAs)作为特定的免疫营养素,能调节脂类介质的合成、细胞因子的释放、激活白细胞活性和内皮细胞活化,进而调控感染、创伤等情况下机体的过度炎性反应,起到营养和药理的联合作用[1],可能对严重感染患者有益.2010年1月至201 1年5月,采取随机对照研究,笔者探讨添加3-PUFAs的全肠外营养(TPN)对胃肠穿孔诱发严重感染患者的影响.
作者：汪华学；何先弟；邓晰明；吴强；赵士兵 刊期： 2013年第06期
在现代快节奏社会中,耳鼻咽喉外伤逐渐增多[1-3],喉外伤随着交通工具的进步也明显增加.喉外伤导致喉黏膜撕裂缺损,创伤部位的声带黏膜层在愈合过程中被瘢痕组织取代,发声时无法产生正常的振动,导致患者的嗓音质量严重受损,严重的将导致喉腔的粘连、呼吸困难.肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor,HGF)能通过促进上皮细胞增殖、抑制上皮细胞凋亡及促进胶原降解、抑制胶原合成,是少数能阻止纤维化的生长因子之一.HGF在抑制肝、肾、心、肺等多种器官的纤维化和结构重建方面起重要作用[4].笔者在兔动物模型上进行了HGF预防喉外伤后瘢痕形成的探索,现报道如下.
作者：邹坚定；龚梁；潘叶挺；陈建强；施雪莉 刊期： 2013年第06期
目前全球直肠癌的每年新发病例高达80万人,约有15％以上的患者可表现为急性肠梗阻[1].由于直肠梗阻为闭襻性肠梗阻,若不能在较短的时间内将梗阻解除,发生肠坏死、细菌性腹膜炎及水电解质紊乱的风险较高,病情严重时威胁患者生命[2].以往对于来院就诊的急性肠梗阻患者,常使用急诊手术的治疗方法.随着近几年来介入治疗理念的普及,自扩式金属支架在直肠癌合并急性肠梗阻的治疗中得到了较为广泛的应用,即急诊内镜下放置支架使得梗阻得以解除,再行限期肿瘤切除术[3-6].本次研究回顾性分析湖州中心医院于2010年2月至2012年12月收治的78例直肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料,对自扩张金属支架与急诊手术治疗直肠癌合并急性肠梗阻的临床疗效进行探讨分析,报道如下.
作者：谢平；张国雷；吴小昌 刊期： 2013年第06期
中华急诊医学杂志
主管:急诊医学
主办：中国科学技术协会
