吴文明；魏志；孙自勤
近年来,直肠癌外科治疗有了一定的进步,直肠癌根治手术可以用多种技术手段来完成,包括腹腔镜下和da Vinci机械人系统,传统的开腹手术已不是主要选择.佳的手术应该同时做到根治、微创和保功能.根治手术在统一规范的基础上, 根据肿瘤浸润和扩散范围选择合理而确切的切除范围,做到不盲目扩大和缩小切除范围的R0手术. 对直肠癌功能的保护主要是保留肛门、排尿和性神经.目前,对保留植物神经的根治手术可以做到全程直视下保留,尤其对盆腔神经丛和血管神经束的保留.基于对直肠癌向远端肠壁浸润距离、淋巴结转移规律的认识,术前新辅助放化疗的应用、腹腔镜技术的普及以及外科技术水平的提高, 保肛手术已经成为低位直肠癌主要的术式选择, 直肠癌保肛手术率可达到70%左右.综合应用现有的检查技术和手段,对直肠癌局部和远处转移情况进行精准评估, 包括肿瘤的临床T、N、M分期和环周切缘以及与筋膜的关系, 构建肿瘤浸润进展和淋巴结转移范围的立体图像, 对选择直肠癌个体化精准切除范围, 是否选择保肛手术并达到好的预后和保存佳的生活质量非常必要. 具体检查技术和手段阐述如下.
作者：韩方海；杨斌 刊期： 2016年第01期
对于不可根治性切除的晚期结直肠癌, 如果原发灶存在梗阻、穿孔、大出血等症状,目前推荐切除原发灶.但对于无症状的患者是否进行原发灶切除,始终存在争议. 本文将针对不可根治性切除的晚期结直肠癌患者其原发灶切除治疗所起的作用(包括获益及风险)进行分析,重点介绍怎样区分出有可能从原发灶切除中获益的人群.
作者：王晰程；韦青；沈琳 刊期： 2016年第01期
目的 探讨进展期胃癌淋巴结转移(N分期)的影响因素及淋巴结清扫数目对患者预后的影响.方法 回顾性分析2011年全年于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院行胃癌根治术的395例进展期胃癌患者的临床资料. Logistic回归分析N分期的影响因素,Cox回归模型分析预后影响因素, 并进一步针对不同N分期患者分析淋巴结清扫数目与患者生存的关系. 结果 全组有307例(77.7%)患者发生淋巴结转移,其中N0期88例,N1期86例,N2期111例,N3期110例. Borrmann分型(χ2= 32.045,P = 0.000)、组织类型(χ2= 5.595,P = 0.018)、浸润程度(χ2= 27.227,P = 0.000)和淋巴结清扫数目(χ2= 12.337,P= 0.000)是患者淋巴结转移的影响因素.全组患者3年总体生存率为65.3%. 肿瘤部位(OR = 2.86,95% CI:1.80 ~ 4.53,P = 0.000)、浸润程度(OR = 1.44,95% CI:1.12 ~ 1.85,P = 0.004)和淋巴结转移数目(OR = 1.58,95% CI:1.33 ~ 1.87,P = 0.000)是患者独立预后因素,而淋巴结清扫总数与预后无关(P>0.05).亚组分析显示,N3期清扫淋巴结数目≥40枚患者的3年总生存率明显高于N3期清扫不足40枚淋巴结的患者(χ2= 10.003,P = 0.019);而对于N0、N1和N2期,不同淋巴结清扫数的各组患者,3年总生存率间差异均无统计学意义(均P>0.05).结论 进展期胃癌N分期受Borrmann分型、组织类型、浸润程度和淋巴结清扫数目影响;对N0、N1、N2期进展期胃癌患者淋巴结清扫数达到20枚即可, 对N3期进展期胃癌淋巴结清扫数目达到40枚可改善患者预后.
作者：禚春杨；薛英威；郭忠武；高文伯 刊期： 2016年第01期
目的 介绍治疗癌性会阴痛的CT引导下肛尾神经毁损技术. 方法 浙江省嘉兴市第一医院疼痛科于2012年3月至2015年1月,对3例因肿瘤复发侵及骨盆、膀胱、输尿管和会阴软组织而做了大小便改道手术的癌性会阴痛患者,在CT引导下以屈膝俯卧体位找出腰5至骶1椎间隙并选定进针点,局部麻醉后,用7号腰椎麻醉穿刺针以1 ml/min的速度缓慢注入5%酚甘油1.2 ml并保持坐姿6 h. 结果 术后CT三维重建示:药液均位于终池,药液上界均在腰5椎体下缘水平.患者会阴区感觉完全麻木,会阴痛完全消失.但双下肢肌力及感觉均未受影响. 结论 对于大小便均已改道的顽固性癌性会阴痛患者,肛尾神经毁损术操作简单,效果确切.
作者：张利；黄冰；姚明；过建国；谢可越 刊期： 2016年第01期
流行病学和临床前数据提示,维生素D 的摄入量和血清水平高及钙的摄入量高,可以降低结直肠肿瘤的发生风险.为了验证上述营养物质对结直肠腺瘤的预防作用,我们开展了随机双盲安慰剂对照试验.本研究采用部分析因设计,将经全结肠镜检查发现结直肠腺瘤并于镜下切除且无残留的2 259 位参与者,随机分至维生素D3组(420 位,每日服用维生素D3 1000 IU)、钙剂组(419 位,每日服用磷酸钙1 200 mg)、钙加维生素D3组(421 位,两者均服用)及安慰剂组(415 位),另将部分女性参与者随机分至钙加维生素D3组(295 位)及钙加安慰剂组(289 位).根据内镜医生建议,3 或5 年后采用结肠镜检查对纳入患者进行随访监测,主要结局指标为随机分组后至结肠镜随访监测期间的腺瘤发生率.
作者： 刊期： 2016年第01期
精准治疗,是指以个人基因组信息为基础, 为患者定制个体化的治疗方案. 结直肠癌作为一种高发癌症, 手术效果和化疗药物使用均存在着诸多的不确定性因素. 基因组技术的广泛应用, 可以让我们进一步理解结直肠癌的生物学行为,并通过分子诊断技术,对患者的预后和化疗药物反应进行分析,从而指导临床治疗.结直肠癌存在着明显的遗传异质性,本文将介绍这一领域的新发现.遗传异质性方面主要包括微卫星不稳定(MSI)表型的分子机制与临床表现和化疗反应之间的关系; 高突变亚型和零星突变与特殊临床表现之间的关系. 本文还将梳理表皮生长因子受体(EGFR)、RAS、PI3K/AKT及血管内皮生长因子 (VEGF)信号通路方面研究的新进展, 以及通过与之相关的分子诊断筛选患者接受靶向治疗取得更佳疗效方面的经验. 并介绍检测循环肿瘤DNA(ctDNA)这一技术手段,帮助识别高危复发患者,提示化疗耐药风险;还通过动态观察治疗过程中的基因变化,进一步揭示肿瘤耐药的机制.
作者：付极；林国乐 刊期： 2016年第01期
外科治疗是炎性肠病(IBD)出现肠道并发症或内科治疗失败时重要的治疗手段. 对于有手术适应证的患者应及时选择合适的术式进行外科治疗. 随着外科手术操作的不断优化和手术方式的不断创新,IBD 外科治疗的理念和手术方式在一个多世纪的发展期间已发生了翻天覆地的变化. 了解各种治疗理念和手术方式的发展历程, 对深入理解及熟练掌握各类术式的适应证和手术技巧具有十分积极的意义.随着生物制剂、腹腔镜、多学科合作等新的技术和理念的发展,IBD外科医师及时更新知识体系是顺应时代进步的必然要求.
作者：练磊；吴小剑；谢明颢；兰平 刊期： 2016年第01期
腹内感染的治疗需要从解剖学上控制感染源,同时加用抗生素.然而,抗菌治疗的适宜持续时间仍存在争议.本研究将感染源已得到充分控制的518 例复杂性腹内感染患者随机分至对照组(260 例,抗生素应用至发热、白细胞恢复正常及肠梗阻缓解后第2 天,长不超过10 d)和试验组(258 例,抗生素固定应用3 ~ 5 d).观察的主要结局指标为两组经预定方案治疗后手术部位感染、复发性腹内感染或30 d 内死亡的总发生率.次要结局指标为抗菌治疗持续时间和继发感染率.
作者： 刊期： 2016年第01期
有关腹腔镜手术切除直肠癌术后疗效的证据尚不完整,尤其对于分期更晚患者.为了探讨腹腔镜直肠癌切除术是否不亚于开放手术, 我们于2008 年10 月至2013 年9 月间开展了多中心非劣效随机试验.来自美国和加拿大35 个中心有资质的外科医生参与了本研究.终,肿瘤距离肛缘12 cm 以内的486 例临床Ⅱ或Ⅲ期直肠癌于新辅助治疗后被随机分至腹腔镜组和开放组.
作者： 刊期： 2016年第01期
根据日本胃癌协会治疗指南, 近端胃切除是适用于胃上部早期胃癌的一种标准手术方式[1].随着微创技术及腔镜器械的发展, 腹腔镜胃癌手术也已成为早期胃癌的合理选择之一.在此趋势下,完全腹腔镜下近端胃切除及双通路消化道重建术体现了微创手术与功能保留手术的结合,国内尚未见此类术式的相关报道. 我中心近期完成1例完全腹腔镜下近端胃切除、双通路消化道重建术,报道如下.
作者：李双喜；李子禹；陕飞；贾永宁；张连海；季加孚 刊期： 2016年第01期
循证医学的兴起是从经验性医学向基于客观证据为导向的当代医学转变的重要节点. 在生物医学数据大爆发的当今, 新兴的大数据分析能够高效地解决生物医学和医疗卫生活动中的探索性或决策性问题. 目前的问题是, 我国还没有很好地开展和应用大数据分析来解决问题, 如临床决策或公共卫生决策, 而不应该争论大数据分析是否将取代循证医学.无论是循证医学或是大数据分析,在我国关键的基础是原始数据库的设计、建设和收集,这才是我们应该清楚认识的现实问题.
作者：陈心足；胡建昆 刊期： 2016年第01期
目的 评价格拉斯哥预后评分(GPS)对于食管胃结合部腺癌(AEG)患者预后的预测价值. 方法 回顾性分析2007年1月至2010年3月间在河南省人民医院接受外科手术治疗的322例AEG患者的临床资料.根据C反应蛋白(CRP)和血清白蛋白(ALB)水平,进行GPS评分.分别进行单因素和多因素分析评估GPS评分对预后的预测作用.结果 322例AEG患者GPS评分为0分者192例,1分者104例,2分者26例. 全组中位随访时间37(4~73)月. GPS 0、1和2分者中位无瘤生存时间分别为47.0(95% CI:31.6~62.4)月、15.0(95% CI:11.8~18.2)月和4.7(95% CI:3.8~5.6)月,差异有统计学意义(P<0.01). 中位总生存时间GPS 0分者未达到,GPS 1分和2分者分别为20.6(95%CI:15.8~25.4)月和7.0(95%CI:5.8~8.2)月,差异有统计学意义(P<0.01).多因素预后分析证实,GPS评分是AEG患者无瘤生存及总体生存的独立预后因素(均P<0.01).结论 GPS是预测AEG患者预后的有效指标.
作者：崔瑶；李剑；刘明月；史祖宣；付亚如；蔡利红；高天慧 刊期： 2016年第01期
随着近年来的肿瘤分子诊断的发展及靶向药物的推广应用,癌症治疗已经逐步进入了精准医学新时代.胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST) 的诊断和治疗充分体现了精准医学的理念,但是目前在GIST临床诊治的诸多方面 (如基因突变与预后的相关性、 野生型 GIST 的治疗策略以及耐药现象的应对等)还有不少亟待解决的难题需要探索.
作者：曹晖；汪明 刊期： 2016年第01期
目的 探讨减瘤手术对发生腹腔内种植转移的胃癌患者生存时间的影响. 方法 回顾性分析2008年5月至2015年4月间第四军医大学西京消化病医院消化一科收治的术前评估未发现转移、而术中探查发现腹腔弥散粟粒样种植转移的151例胃腺癌患者的临床资料. 其中32例患者予以肿瘤局部根治性切除加区域淋巴结清扫的减瘤手术, 术后追加以氟尿嘧啶为基础方案的辅助化疗(减瘤联合化疗组);39例患者单纯接受减瘤手术(单纯减瘤组);23例患者行探查联合以氟尿嘧啶为基础方案的术后辅助化疗 (探查联合化疗组);57例患者仅单纯行探查手术 (单纯探查组). 比较4组患者的总生存时间. 结果 全组151例患者中,148例(98.0%)获得随访,中位随访时间为7.2(1.4 ~ 61.2)月,减瘤联合化疗组中位生存时间为11.9(95% CI:8.8~15.1)月,单纯减瘤组为7.1(95%CI:3.2~11.1)月,探查联合化疗组为8.2(95%CI:4.6~11.8)月,单纯探查组为5.4 (95% CI: 4.4 ~ 6.4)月,4组间的差异有统计学意义(P < 0.01). 结论 对于腹腔内种植转移的晚期胃癌患者,减瘤手术可延长生存时间,联合术后辅助化疗的治疗效果更佳.
作者：刘书尚；刘克；刘震；柰超；肖书傲；郭曼；连肖；杨学文；柳金强 刊期： 2016年第01期
内镜下黏膜剥离术已成为广为接受的胃肠道早癌微创外科术式,限于其学习曲线陡峭性,大规模的临床应用尚需时日.为此,一些简化手术进程的内镜下黏膜剥离术相关辅助牵引技术应势而生, 包括金属夹丝线联合牵引技术、金属夹弹力圈联合牵引技术、S-O金属夹牵引技术、磁力锚牵引技术、钳牵引技术和机器人牵引技术等,可改善手术视野,增加手术安全性并提高工作效率.本文就当前出现的各种相关牵引技术的优、劣势进行综述,以期为临床抉择提供参考.
作者：吴文明；魏志；孙自勤 刊期： 2016年第01期
目的 评估TST STARR+术治疗出口梗阻型便秘(ODS)的疗效和安全性.方法 回顾性分析2013年10月至2014年4月收治的25例采用TST STARR+手术治疗的ODS患者的临床和随访资料.结果 平均手术时间25 min,术中出血量10 ml,术后住院时间7.8 d. 术后继发出血2例,轻度肛门失禁伴急便感 4 例. 术后随访 6~12 月,Longo ODS症状评分由术前的 14.9 ± 6.0 降为术后的 3.9±2.9 (P < 0.01).总有效率为88%(22/25).结论 TST STARR+术治疗出口梗阻型便秘操作简单、痛苦少、并发症少、近期疗效满意.
作者：张正国；杨光；杨勇；潘冬 刊期： 2016年第01期
目的 探讨儿童Burkitt淋巴瘤继发肠套叠的临床特征及诊治特点. 方法 回顾性分析宁波市妇女儿童医院2010年1月至2014年12月间收治的8例Burkitt淋巴瘤继发肠套叠患儿的临床资料. 结果 全组患儿病程>1周者5例,其中3例有反复肠套叠史. 病理分期Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分别为6例、1例和1例.肿瘤整块切除7例,减瘤术1例. 7例患儿术后恢复后转上级医院进行6个月化疗,另1例Ⅳ期患儿于术后第15天发生急性肾功能衰竭,家长放弃治疗后死亡.随访19月至5年,6例未见复发;1例Ⅲ期患儿复发. 结论 引起肠套叠的Burkitt 淋巴瘤常处于肿瘤分期的早期,完整切除病灶可以减少术后化疗强度,提高疗效;肿瘤晚期,应首选化疗;完全肠梗阻时可行肠造瘘术.
作者：马能强；孙传政；李勇；乔键；诸建明；袁晓琪 刊期： 2016年第01期
目的 探讨结肠癌患者术前血清白蛋白水平的临床意义及其与预后的关系. 方法 回顾性分析2000年1月至2008年12月间河南省肿瘤医院收治的621例结肠癌患者的临床病理资料.以血清白蛋白35 g/L为标准,将患者分为低白蛋白组及正常组. 分析白蛋白水平与患者临床病理特征的关系,并用Kaplan-Meier法和Log-rank检验进行生存分析,应用Cox回归模型分析本组患者的预后影响因素. 结果 低白蛋白组67例(10.8%),术前血清白蛋白水平与肿瘤浸润深度(χ2 =35.609, P = 0.000)、淋巴结转移(χ2= 8.110, P = 0.004)、 远处转移(χ2= 9.064, P = 0.003)及肿瘤TNM分期(χ2= 23.070, P = 0.000)有关,而与年龄、性别、肿瘤大体分型、组织分型和组织分化程度无关(均P > 0.05). 低白蛋白组和正常组的5年总生存率分别为55.2%和66.1%,差异有统计学意义(P=0.025). 单因素分析结果显示,年龄(P=0.000)、大体分型(P=0.014)、分化程度(P=0.014)、浸润深度(P = 0.000)、淋巴结转移 (P = 0.001)、远处转移 (P = 0.000)、TNM分期(P = 0.000)、手术方式(P = 0.000)和术前血清白蛋白水平(P = 0.032)与结肠癌患者总生存率有关. 多因素Cox回归分析显示,术前血清白蛋白水平可独立预测结肠癌患者的总生存率 (HR:0.694,95% CI: 0.492 ~0.980, P = 0.038),白蛋白水平较高提示患者预后较好. 结论 术前血清白蛋白水平是结肠癌预后的独立预测因素,白蛋白水平低提示患者较差的临床病理情况及预后.
作者：蒋志强；李亚兰；韩广森；张健；李智；王道海；刘英俊 刊期： 2016年第01期
目的 研究DNA错配修复基因hMLH1和hMSH2在结直肠癌合并慢性血吸虫肠病患者与散发型结直肠癌患者的肿瘤组织中的表达差异.方法 回顾性分析浙江省肿瘤医院2008年1月至2010年12月收治的338例结直肠癌患者的临床病理资料, 根据术前患者病史和肿瘤标本病理检查结果,将患者分为慢性血吸虫肠病组(80例)和散发型结直肠癌组(258例).应用免疫组织化学法检测hMLH1和hMSH2蛋白在两组患者肿瘤组织中的差异性表达, 并分析其与患者临床病理特征的关系.结果 与散发型结直肠癌组患者相比,慢性血吸虫病组患者的年龄更高[(62.2 ± 9.6)岁比(57.2 ± 11.7)岁,P=0.000],术前血小板与白细胞水平更低[(197.0 ± 59.6)×109/L比(217.0 ± 84.3) × 109/L, (5.9 ± 1.9) × 109/L比(6.6 ± 2.8) × 109/L,均P=0.020]. 两组患者的低分化和未分化肿瘤的比例分别为44.2%(34/77)和4.9%(12/247),差异具有统计学意义(P=0.001). 慢性血吸虫病组中hMLH1和hMSH2的表达水平均低于散发型结直肠癌组 [77.5%(62/80) 比98.1%(253/258),75.0%(60/80)比95.3%(246/258), 均P=0.000]. 合并慢性血吸虫病是hMLH1和hMSH2表达缺失的危险因素之一(RR:0.913, 95%CI:0.836~0.997, P=0.043),但非独立危险因素(RR:0.951,95%CI:0.867~1.043, P=0.286).结论 慢性血吸虫肠病的结直肠癌组织中hMLH1和hMSH2蛋白的表达水平低于散发型结直肠癌,提示慢性血吸虫肠病诱发结直肠癌的机制可能与hMLH1和hMSH2基因的缺失有关.
作者：陈寅波；刘卓；钱俊；冯海洋；李德川；范永田 刊期： 2016年第01期
先天性肛门直肠畸形(ARM)是常见的胃肠道先天性疾病,占消化道畸形的1/4,是世界卫生组织常规监测的先天性畸形之一.由于ARM发病因素多样及病理改变复杂,其具体病因至今仍不清楚,现普遍认为是遗传因素和环境因素共同作用的结果. 国内外学者通过动物实验研究发现,Hox基因、Shh信号途径、Fgf基因、Wnt基因、Cdx和TCF4基因、Eph及其配体参与了消化道末端的发育,当这些基因/信号途径异常时均可导致肛门直肠畸形;此外,在妊娠期受到外界因素的影响也可导致其发育异常. 由于人类胚胎发育过程中涉及的相关因素繁多,因而关于人类ARM发病机制的研究进展缓慢.本文对ARM的致病因素研究进展进行综述, 旨在为寻找有效的预防和治疗手段提供理论依据.
作者：张艳莉；任红霞 刊期： 2016年第01期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
