直肠癌术前精准评估对保肛手术的临床意义

大数据分析与循证医学研究:争论与协同

循证医学的兴起是从经验性医学向基于客观证据为导向的当代医学转变的重要节点. 在生物医学数据大爆发的当今, 新兴的大数据分析能够高效地解决生物医学和医疗卫生活动中的探索性或决策性问题. 目前的问题是, 我国还没有很好地开展和应用大数据分析来解决问题, 如临床决策或公共卫生决策, 而不应该争论大数据分析是否将取代循证医学.无论是循证医学或是大数据分析,在我国关键的基础是原始数据库的设计、建设和收集,这才是我们应该清楚认识的现实问题.

作者：陈心足；胡建昆 刊期： 2016年第01期

腹内感染抗菌治疗持续时间的探讨

腹内感染的治疗需要从解剖学上控制感染源,同时加用抗生素.然而,抗菌治疗的适宜持续时间仍存在争议.本研究将感染源已得到充分控制的518 例复杂性腹内感染患者随机分至对照组(260 例,抗生素应用至发热、白细胞恢复正常及肠梗阻缓解后第2 天,长不超过10 d)和试验组(258 例,抗生素固定应用3 ~ 5 d).观察的主要结局指标为两组经预定方案治疗后手术部位感染、复发性腹内感染或30 d 内死亡的总发生率.次要结局指标为抗菌治疗持续时间和继发感染率.

作者： 刊期： 2016年第01期

腹腔辅助与开放手术治疗Ⅱ或Ⅲ期直肠癌术后病理结局的比较:ACOSOG Z6051随机临床试验

有关腹腔镜手术切除直肠癌术后疗效的证据尚不完整,尤其对于分期更晚患者.为了探讨腹腔镜直肠癌切除术是否不亚于开放手术, 我们于2008 年10 月至2013 年9 月间开展了多中心非劣效随机试验.来自美国和加拿大35 个中心有资质的外科医生参与了本研究.终,肿瘤距离肛缘12 cm 以内的486 例临床Ⅱ或Ⅲ期直肠癌于新辅助治疗后被随机分至腹腔镜组和开放组.

作者： 刊期： 2016年第01期

经肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除治疗低位直肠癌的安全性和可行性

目的 探讨经肛门内镜联合腹腔镜行全直肠系膜切除术的安全性和可行性. 方法 回顾性分析2014年11月至2015年6月间在北京协和医院基本外科结直肠专业组接受肛门内镜联合腹腔镜行全直肠系膜切除的17例低位直肠癌患者的临床资料. 主要观察指标为手术时间、术中出血量、术中术后并发症的发生率、病理标本下切缘的距离、环周切缘的完整性和淋巴结清扫的枚数. 结果 17例患者中体质指数(BMI)超过25 kg/m2的有7例. 全组患者均顺利完成手术,无中转开腹. 手术时间(178.0 ± 32.3) min,术中出血(50.6 ± 44.0) ml,术中并发骶前静脉出血1例(5.9%). 术后发生吻合口瘘3例(17.6%).标本远切端距肿瘤下缘(2.2 ± 1.6) cm,远近切缘和环周切缘病理学检查均为阴性,获检淋巴结(14.5 ± 6.9)枚.术后住院时间(10.6 ± 6.7) d.术后随访(7.0 ± 2.6)月,除肝转移癌并发上消化道大出血死亡1例外,其余病例均存活,尚未发现有肿瘤复发和转移. 结论 经肛门内镜联合腹腔镜的直肠全系膜切除在技术上安全可行.

作者：邱辉忠；肖毅；徐徕；周皎琳 刊期： 2016年第01期

TST STARR+术治疗出口梗阻型便秘的临床研究

目的 评估TST STARR+术治疗出口梗阻型便秘(ODS)的疗效和安全性.方法 回顾性分析2013年10月至2014年4月收治的25例采用TST STARR+手术治疗的ODS患者的临床和随访资料.结果 平均手术时间25 min,术中出血量10 ml,术后住院时间7.8 d. 术后继发出血2例,轻度肛门失禁伴急便感 4 例. 术后随访 6~12 月,Longo ODS症状评分由术前的 14.9 ± 6.0 降为术后的 3.9±2.9 (P < 0.01).总有效率为88%(22/25).结论 TST STARR+术治疗出口梗阻型便秘操作简单、痛苦少、并发症少、近期疗效满意.

作者：张正国；杨光；杨勇；潘冬 刊期： 2016年第01期

腹腔镜辅助Soave根治术治疗新生儿及2月内小婴儿长段型巨结肠疗效观察

目的 比较腹腔镜辅助Soave根治术和传统经腹Soave根治术治疗新生儿及小婴儿(年龄<2月)长段型先天性巨结肠的疗效.方法 回顾性分析自2006年6月至2011年4月徐州市儿童医院外科收治的250例长段型先天性巨结肠患儿的临床资料,其中行腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术 (LS组)151例, 行传统经腹Soave根治术(OS组)99例.比较两组术中情况与术后并发症.结果 LS组中2例患儿因腹腔粘连严重中转开腹手术,OS组患儿均顺利完成手术. 与OS组比较,LS组的术中出血量、术后抗生素应用和输液均较少,胃肠功能恢复时间和住院时间均缩短,术后发生切口感染、 先天性巨结肠相关性肠炎和肠梗阻的比例也较少(均P<0.05);而两组术后发生便秘、肛门狭窄和排粪失禁的差异均无统计学意义(均P>0.05). 结论 腹腔镜下Soave根治术手术治疗新生儿及2月内小婴儿长段型巨结肠创伤小,住院时间短且术后并发症少,与开腹手术相比有一定的优越性.

作者：禚保彪；张宏伟；李圆；秦海辉；史迎春；李政委；孙庆增 刊期： 2016年第01期

右后下入路动脉先行的腹腔镜胰十二指肠切除术

目的 探讨右后下入路动脉先行的手术路径在腹腔镜胰十二指肠切除术的应用. 方法 回顾性分析2014年2月至2015年4月在皖南医学院附属弋矶山医院接受右后下入路动脉先行的腹腔镜胰十二指肠切除手术治疗的17例患者的临床资料.手术开始于十二指肠水平部的起始处,沿Toldt间隙向头侧游离,于左肾静脉跨越腹主动脉上缘处显露出肠系膜上动脉根部,自根部至十二指肠上缘完成肠系膜上动脉的解剖和游离. 结果 17例患者中胰头腺癌5例,腺鳞癌2例,黏液性囊性瘤1例,胆总管下段腺癌4例,十二指肠乳头癌5例. 2例中转开腹,其余15例顺利完成手术.手术时间(320±85) min,术中出血量(305±175) ml.术后病理示所有标本切缘均阴性,清扫淋巴结(15.4±6.5)枚. 术后5例出现并发症,其中胆漏2例,胰漏2例,均保守治疗愈合;腹腔内迟发性出血1例,再次手术治愈.结论 右后下入路动脉先行的手术路径应用于腹腔镜胰十二指肠切除术是安全可行的.

作者：王小明；孙卫东；胡明华；王冠男；蒋亚琦；方小三；韩猛 刊期： 2016年第01期

术前血清白蛋白水平与结肠癌临床病理特征及生存预后的关系

目的 探讨结肠癌患者术前血清白蛋白水平的临床意义及其与预后的关系. 方法 回顾性分析2000年1月至2008年12月间河南省肿瘤医院收治的621例结肠癌患者的临床病理资料.以血清白蛋白35 g/L为标准,将患者分为低白蛋白组及正常组. 分析白蛋白水平与患者临床病理特征的关系,并用Kaplan-Meier法和Log-rank检验进行生存分析,应用Cox回归模型分析本组患者的预后影响因素. 结果 低白蛋白组67例(10.8%),术前血清白蛋白水平与肿瘤浸润深度(χ2 =35.609, P = 0.000)、淋巴结转移(χ2= 8.110, P = 0.004)、 远处转移(χ2= 9.064, P = 0.003)及肿瘤TNM分期(χ2= 23.070, P = 0.000)有关,而与年龄、性别、肿瘤大体分型、组织分型和组织分化程度无关(均P > 0.05). 低白蛋白组和正常组的5年总生存率分别为55.2%和66.1%,差异有统计学意义(P=0.025). 单因素分析结果显示,年龄(P=0.000)、大体分型(P=0.014)、分化程度(P=0.014)、浸润深度(P = 0.000)、淋巴结转移 (P = 0.001)、远处转移 (P = 0.000)、TNM分期(P = 0.000)、手术方式(P = 0.000)和术前血清白蛋白水平(P = 0.032)与结肠癌患者总生存率有关. 多因素Cox回归分析显示,术前血清白蛋白水平可独立预测结肠癌患者的总生存率 (HR:0.694,95% CI: 0.492 ~0.980, P = 0.038),白蛋白水平较高提示患者预后较好. 结论 术前血清白蛋白水平是结肠癌预后的独立预测因素,白蛋白水平低提示患者较差的临床病理情况及预后.

作者：蒋志强；李亚兰；韩广森；张健；李智；王道海；刘英俊 刊期： 2016年第01期

在本刊发表的论文中可直接使用的英文缩写名词

作者： 刊期： 2016年第01期

机器人结直肠癌手术专家共识(2015版)

引言 我国机器人结直肠癌手术尚处于起步阶段.编撰《机器人结直肠癌手术专家共识》,希望能对目前正在或将要开展机器人结直肠癌手术的同道起到一定的指导和参考作用.一、 手术机器人的特点与优势1. 技术特点:手术机器人系统由视频系统、机械臂系统和医师控制台3部分组成. 视频系统为主刀医师提供放大10~15倍的高清三维图像,赋予手术视野真实的深度感,增加医师对手术的把握.机械臂系统位于床旁,安装有1条镜头臂和3条器械臂. 器械臂所持专用器械具有独特的可转腕结构,可以540°旋转,突破了双手的动作限制,使操作更灵活, 尤为适合狭小空间内的手术. 主刀医师坐于控制台前, 实时同步控制床旁机械臂的全部动作, 无需长时间站立,显著降低了生理疲劳[1-3].机器人计算机系统自动滤除术者动作中的不自主颤动,使操作更稳定.

作者：中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会；中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会 刊期： 2016年第01期

完全腹腔镜近端胃切除双通路消化道重建术

根据日本胃癌协会治疗指南, 近端胃切除是适用于胃上部早期胃癌的一种标准手术方式[1].随着微创技术及腔镜器械的发展, 腹腔镜胃癌手术也已成为早期胃癌的合理选择之一.在此趋势下,完全腹腔镜下近端胃切除及双通路消化道重建术体现了微创手术与功能保留手术的结合,国内尚未见此类术式的相关报道. 我中心近期完成1例完全腹腔镜下近端胃切除、双通路消化道重建术,报道如下.

作者：李双喜；李子禹；陕飞；贾永宁；张连海；季加孚 刊期： 2016年第01期

不可根治性切除的晚期结直肠癌原发灶是否切除的是与非

对于不可根治性切除的晚期结直肠癌, 如果原发灶存在梗阻、穿孔、大出血等症状,目前推荐切除原发灶.但对于无症状的患者是否进行原发灶切除,始终存在争议. 本文将针对不可根治性切除的晚期结直肠癌患者其原发灶切除治疗所起的作用(包括获益及风险)进行分析,重点介绍怎样区分出有可能从原发灶切除中获益的人群.

作者：王晰程；韦青；沈琳 刊期： 2016年第01期

炎性肠病外科百年发展历程

外科治疗是炎性肠病(IBD)出现肠道并发症或内科治疗失败时重要的治疗手段. 对于有手术适应证的患者应及时选择合适的术式进行外科治疗. 随着外科手术操作的不断优化和手术方式的不断创新,IBD 外科治疗的理念和手术方式在一个多世纪的发展期间已发生了翻天覆地的变化. 了解各种治疗理念和手术方式的发展历程, 对深入理解及熟练掌握各类术式的适应证和手术技巧具有十分积极的意义.随着生物制剂、腹腔镜、多学科合作等新的技术和理念的发展,IBD外科医师及时更新知识体系是顺应时代进步的必然要求.

作者：练磊；吴小剑；谢明颢；兰平 刊期： 2016年第01期

胃癌肺转移患者生存率的影响因素分析

目的 探讨胃癌肺转移患者生存率的影响因素. 方法 回顾性分析天津医科大学肿瘤医院1995年1月至2011年12月收治的64例胃癌肺转移患者的临床病理及随访资料, 计算患者的总生存率, 分别采用Log-rank检验和Cox比例风险模型对可能影响胃癌肺转移患者生存率的临床病理特征进行单因素和多因素分析.结果 全组64例患者的中位生存时间为7月,1、2和3年生存率分别为32.8%、18.8%和7.8%. 单因素分析显示,原发肿瘤部位、肺转移类型、合并肺外脏器转移和化疗与患者的预后有关(P<0.05). 多因素分析结果显示,双侧肺转移(HR=2.093,95%CI:1.092~4.014;P=0.026)和合并肺外脏器转移(HR=2.433,95%CI:1.359~4.358;P=0.003)是影响胃癌肺转移患者生存率的独立危险因素;化疗(HR=0.387,95%CI:0.211~0.710;P=0.002)是独立保护性因素.结论 胃癌肺转移患者的总体预后较差,尤其是双侧肺转移或合并肺外脏器转移的患者;接受系统化疗可改善患者预后.

作者：郭跃楠；张汝鹏；王维佳；马振敕；薛强；邓靖宇；梁寒 刊期： 2016年第01期

胃肠间质瘤诊断与治疗的新挑战——从循证医学到精准医学的思考与实践

随着近年来的肿瘤分子诊断的发展及靶向药物的推广应用,癌症治疗已经逐步进入了精准医学新时代.胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST) 的诊断和治疗充分体现了精准医学的理念,但是目前在GIST临床诊治的诸多方面 (如基因突变与预后的相关性、 野生型 GIST 的治疗策略以及耐药现象的应对等)还有不少亟待解决的难题需要探索.

作者：曹晖；汪明 刊期： 2016年第01期

官方微信公众号《中华胃肠外科杂志》正式上线

作者： 刊期： 2016年第01期

直肠癌术前精准评估对保肛手术的临床意义

近年来,直肠癌外科治疗有了一定的进步,直肠癌根治手术可以用多种技术手段来完成,包括腹腔镜下和da Vinci机械人系统,传统的开腹手术已不是主要选择.佳的手术应该同时做到根治、微创和保功能.根治手术在统一规范的基础上, 根据肿瘤浸润和扩散范围选择合理而确切的切除范围,做到不盲目扩大和缩小切除范围的R0手术. 对直肠癌功能的保护主要是保留肛门、排尿和性神经.目前,对保留植物神经的根治手术可以做到全程直视下保留,尤其对盆腔神经丛和血管神经束的保留.基于对直肠癌向远端肠壁浸润距离、淋巴结转移规律的认识,术前新辅助放化疗的应用、腹腔镜技术的普及以及外科技术水平的提高, 保肛手术已经成为低位直肠癌主要的术式选择, 直肠癌保肛手术率可达到70%左右.综合应用现有的检查技术和手段,对直肠癌局部和远处转移情况进行精准评估, 包括肿瘤的临床T、N、M分期和环周切缘以及与筋膜的关系, 构建肿瘤浸润进展和淋巴结转移范围的立体图像, 对选择直肠癌个体化精准切除范围, 是否选择保肛手术并达到好的预后和保存佳的生活质量非常必要. 具体检查技术和手段阐述如下.

作者：韩方海；杨斌 刊期： 2016年第01期

全胃切除术后完全腹腔镜下改良Roux-en-Y吻合的优势探讨

目的 探讨完全腹腔镜下改良Roux-en-Y吻合术在腹腔镜下全胃切除术后消化道重建中应用的优势与劣势. 方法 2014年1—12月吉林大学第二医院胃肠外科同一手术组共对术前胃镜活检诊断为胃腺癌的36例患者实施了完全腹腔镜下全胃切除加Roux-en-Y消化道重建术.其中传统Roux-en-Y吻合术(传统组)16例,改良Roux-en-Y吻合术(改良组)20例,比较两组的术中及术后情况.结果 所有病例均顺利完成手术,无中转开腹.与传统组相比,改良组患者手术时间[(260.9 ± 21.2) min比(287.9 ± 19.0) min, P=0.000]和消化道重建时间[(32.4 ± 9.2) min比(45.4 ± 13.2) min,P=0.001]明显缩短,术中出血量明显减少[(50.9 ± 23.5) ml比(67.0 ± 20.5) ml, P=0.000],无需修剪系膜及切除肠管;而两组淋巴结清扫数目、术后排气时间、住院时间及术后并发症发生率的差异均无统计学意义(均P>0.05). 结论 与传统Roux-en-Y吻合术相比,改良Roux-en-Y吻合术简化了手术步骤,并能达到相近的手术效果,是全胃切除术后一种安全有效、简单易行的完全腹腔镜下消化道重建方式.

作者：刘天舟；马志明；孙鹏达；李金龙；房学东；佟倜；朱甲明 刊期： 2016年第01期

分子诊断技术在结直肠癌个体化精准治疗中的应用

精准治疗,是指以个人基因组信息为基础, 为患者定制个体化的治疗方案. 结直肠癌作为一种高发癌症, 手术效果和化疗药物使用均存在着诸多的不确定性因素. 基因组技术的广泛应用, 可以让我们进一步理解结直肠癌的生物学行为,并通过分子诊断技术,对患者的预后和化疗药物反应进行分析,从而指导临床治疗.结直肠癌存在着明显的遗传异质性,本文将介绍这一领域的新发现.遗传异质性方面主要包括微卫星不稳定(MSI)表型的分子机制与临床表现和化疗反应之间的关系; 高突变亚型和零星突变与特殊临床表现之间的关系. 本文还将梳理表皮生长因子受体(EGFR)、RAS、PI3K/AKT及血管内皮生长因子 (VEGF)信号通路方面研究的新进展, 以及通过与之相关的分子诊断筛选患者接受靶向治疗取得更佳疗效方面的经验. 并介绍检测循环肿瘤DNA(ctDNA)这一技术手段,帮助识别高危复发患者,提示化疗耐药风险;还通过动态观察治疗过程中的基因变化,进一步揭示肿瘤耐药的机制.

作者：付极；林国乐 刊期： 2016年第01期

先天性肛门直肠畸形基因异常及其致病因素研究进展

先天性肛门直肠畸形(ARM)是常见的胃肠道先天性疾病,占消化道畸形的1/4,是世界卫生组织常规监测的先天性畸形之一.由于ARM发病因素多样及病理改变复杂,其具体病因至今仍不清楚,现普遍认为是遗传因素和环境因素共同作用的结果. 国内外学者通过动物实验研究发现,Hox基因、Shh信号途径、Fgf基因、Wnt基因、Cdx和TCF4基因、Eph及其配体参与了消化道末端的发育,当这些基因/信号途径异常时均可导致肛门直肠畸形;此外,在妊娠期受到外界因素的影响也可导致其发育异常. 由于人类胚胎发育过程中涉及的相关因素繁多,因而关于人类ARM发病机制的研究进展缓慢.本文对ARM的致病因素研究进展进行综述, 旨在为寻找有效的预防和治疗手段提供理论依据.

作者：张艳莉；任红霞 刊期： 2016年第01期