李炳；陈卫兵；王寿青；刘树立；李龙
手辅助腹腔镜（hand assisted laparoscopy，HALS）是近年来兴起的一种腹腔镜手术方式，具备腹腔镜手术和开腹手术的双重优势。2011年8月至2013年5月，河南省人民医院胃肠外科对25例肠梗阻患者行手辅助腹腔镜手术，效果显著，报道如下。
作者：袁远；宋玉成 刊期： 2014年第08期
目的：比较腹腔镜手术和开腹手术对结直肠癌根治术后机体免疫功能的影响。方法系统检索PubMed、Embase、the Cochrane Library、CNKI和万方数据库等有关腹腔镜和开腹结直肠癌根治术对机体免疫功能影响比较的随机对照研究，检索截至2013年8月。数据提取由2名评价员独立进行，采用RevMan 4．3．1统计软件进行数据分析。结果12项随机对照研究纳入分析，病例总数638例，其中腹腔镜组307例，开腹组331例。合并分析结果显示，两组术后24 h内血液C反应蛋白（CRP）水平（P＝0．40）、术后1～3 d和术后4～7 d血浆淋巴细胞数量（P＝0．92；P＝0．64）、术后1～7 d血浆CD4＋T细胞水平（P＝0．63）、术后4～7 d血浆CD8＋T细胞水平（P＝0．09）和术后1～7 d血浆自然杀伤（NK）细胞水平（P＝0．23）的差异均无统计学意义。但腹腔镜组术后24 h血清IL-6水平明显低于开腹组（WMD＝-25．03，95％CI：-34．06～-15．99，P＝0．000），术后1～3 d血浆CD8＋T细胞水平腹腔镜组明显高于开腹组（WMD＝0．05，95％CI：0．01～0．08，P＝0．004）。结论相对于开腹结直肠癌根治手术，腹腔镜手术患者在术后急性炎性反应期内可能具有改善术后体液免疫的趋势，但急性反应期后，两者对机体免疫影响的差别不大。
作者：宋虎；宋军；梁勇；符炜；徐溢新；郑骏年；徐为 刊期： 2014年第08期
随着右半结肠癌发病率的升高，右半结肠癌根治手术的比例也越来越高。虽然腹腔镜的微创优势已经获得广泛的认同，但也部分增加了手术操作的难度。笔者通过本文分享腹腔镜右半结肠癌根治术的经验，包括如何正确进入Toldt间隙、回结肠血管和中结肠血管的处理以及 D3淋巴结清扫所遇到的问题，探讨手术中的几个难点及其处理技巧，望对初学者有所裨益。
作者：李勇；吴德庆；王俊江 刊期： 2014年第08期
腹腔镜胃癌根治术要求进行胃周间隙的多方位和多层次解剖分离，其淋巴结清扫范围较广，手术操作复杂，需要良好的团队配合，尤其是助手的牵拉与暴露在手术中起到十分关键的作用。能与主刀默契配合的功能型助手能够使手术时间缩短，术中出血减少，提高手术质量。助手的成长需要时间和手术例数的积累，除应具备一定开腹胃癌根治术的经验外，还应熟练掌握术中各种腹腔镜器械的使用和操作技巧，保持与主刀一致的手术思路。要想尽快成为腹腔镜胃癌手术优秀而全面的助手，应不断学习及总结以缩短自己的学习曲线。
作者：郑朝辉；黄昌明 刊期： 2014年第08期
目的：探讨腹腔镜辅助D2根治性全胃切除术治疗胃癌的可行性。方法回顾性分析福建省莆田市第一医院2011年3月至2013年3月216例施行D2根治性全胃切除术患者的临床资料，其中腹腔镜组118例，开腹组98例。比较两组术中与术后恢复情况及近期预后。结果与开腹组比较，腹腔镜组手术时间长[（253．9±26．1） min比（206．2±23．9） min， P＜0．01]，术中出血量少[（138．4±34．0） ml比（266．3±58．7） ml， P＜0．01]，术后住院时间短[（10．3±1．4） d比（13．9±2．0） d， P＜0．01]，术后并发症发生率低[16．1％（19/118）比29．6％（29/98）， P＜0．05]；而淋巴结清扫数目[（26．2±6．2）枚比（27．6±5．6）枚， P＞0．05]、术后局部复发率[1．7％（2/118）比2．0％（2/98）， P＞0．05]和2年生存率（99．0％比98．6％， P＞0．05），两组差异无统计学意义。结论腹腔镜辅助D2根治性全胃切除术不仅安全可行，而且术后恢复快。
作者：黄智清；李国新；许燕常；王国荣；游淑娇 刊期： 2014年第08期
腹腔镜在直肠癌手术中的应用已接近20年，但随着循证医学证据的积累和腹腔镜技术的规范化，该项技术已越来越广泛地被应用于直肠癌外科临床［1-3］。近几年来，腹腔镜直肠切除手术如何利用自然腔道取出切除组织以进一步减少腹壁损伤成为创新热点。自2004年3月至2012年7月，浙江省富阳市人民医院外科在浙江省人民医院肛肠外科的指导下，对符合一定条件的中低位直肠癌病例实施无腹部辅助切口的腹腔镜下游离、经肛拖出式切除技术，截共计实施92例，效果理想。现将资料进行总结，并与同期实施的辅助腹部小切口常规腹腔镜中低位直肠癌前切除术病例进行比较。
作者：汪春良；袁航；许映；齐瑞华；屠世良 刊期： 2014年第08期
传统腹腔镜手术，操作过程中看到的是二维平面图像，缺少纵深感和空间感，2D视野下的肠系膜上血管及其走行不易辨认，解剖层次相对复杂，手术操作中需要不断修正分离平面与现实的差异以避免远近距离误判而导致的副损伤，手术操作难度相对较大。3D高清腹腔镜系统的出现明显改善了上述缺陷。目前，新一代3D腹腔镜在结直肠手术中的应用尚处在探索阶段，尤其在操作难度较大的右半结肠手术中，3D腹腔镜还有待积累和总结经验。吉林大学中日联谊医院结直肠肛门外科于2013年12月期间，应用3D高清腹腔镜完成右半结肠切除术10例，效果满意。现总结报告如下。
作者：李春生；刘铜军；于威；李博；王中义；霍思博 刊期： 2014年第08期
目的：系统评价混合式机器人手术在直肠癌根治术中的应用效果以及相对于腹腔镜手术的潜在优势。方法检索2007年1月至2013年12月Medline（PubMed）、Cochrane、EMBASE、OVID、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库和手工检索发表的资料和会议论文并追索纳入文献的参考文献，查找国内外关于混合式机器人手术与腹腔镜手术在治疗直肠癌中应用比较的相关文献，采用RevMan 5．2软件进行Meta分析。结果经过文献质量评估，筛选出7篇文献，共计884例患者，其中混合式机器人手术者430例，腹腔镜手术者454例。相对于传统腹腔镜手术，混合式机器人直肠癌根治术的手术中转率、术中出血量明显下降，但手术时间延长。术中获取淋巴结数目和术后患者排气时间、住院天数以及术后并发症发生率两者差异无统计学意义（均P＞0．05）。结论与腹腔镜手术相比，混合式机器人手术具有手术中转率低和出血量少的潜在优势。但目前支持机器人手术推广应用的证据依然有限。
作者：王萌；康星；汪灏；管文贤 刊期： 2014年第08期
腹腔干是一短而粗的动脉干，约于第一腰椎高度发自腹主动脉前壁。继则分为3支，即胃左动脉、肝动脉及脾动脉，分别供给腹腔上部脏器（胃、肝、脾、胰及十二指肠等）。然而以上3支的起点变化较多，国内外学者根据自己的见解，将腹腔动脉的分支列为若干类型，并相互补充。本文从腹腔干的分支变异类型、分型发展及其意义3方面进行探讨，以期为临床提供参考。作者根据胃左动脉、脾动脉和肝动脉的起源对变异类型进行分类，主要分为肝胃脾干型、肝脾干型、肝胃干型及胃脾干型，其他包括肝脾肠系膜干型、肝胃脾肠系膜干型、肝胃脾结肠干型、肝胃脾胰干型、胃脾干加肝肠系膜干型、肝胃脾肝左干型、肝胃脾胰十二指肠干型和肝胃干加肝脾干型等。从Lipshutz、Adachi、Michels分型及张年甲分型等介绍腹腔干变异分型的发展。
作者：鲍弢；梁寒；邓靖宇；焦旭光 刊期： 2014年第08期
腹腔镜手术的优势及其可行性已达成共识。对于中国这个以进展期患者为主的胃癌大国，现阶段如何合理地推广腹腔镜手术，是目前胃癌临床工作面临的主要问题之一。对于早期胃癌，腹腔镜手术是标准治疗方法之一，但外科医生也应熟识并严格把握早期胃癌内镜治疗适应证，避免过度治疗。对于进展期胃癌，腹腔镜手术治疗目前仍缺乏循证医学证据，应在临床试验的背景下进行。虽然国内腹腔镜胃癌手术开展之势迅猛，但相应的培训、准入及监督机制尚未充分建立。在将患者利益放在首位的基础上，如何应对学习曲线阶段和进展期胃癌的腹腔镜手术适应证，是我们迫切需要思考和解决的问题。
作者：李子禹 刊期： 2014年第08期
随着腹腔镜手术流程的不断优化和技术的不断创新，腹腔镜胃肠外科在过去的20年中得到了迅速的发展，为当代外科实践和患者术后恢复带来了许多重要改变。各种新型微创外科技术包括全腹腔镜、单孔腹腔镜和经自然腔道标本取出技术的涌现，极大地减轻了术后患者的疼痛并降低了手术并发症发生率。然而，这些技术的确切疗效还有待进一步证实。目前，国际上已有多项多中心随机对照研究证实，腹腔镜结直肠癌手术无论在近期还是远期疗效方面都是安全的；但腹腔镜应用于胃癌手术是否可获得与开腹手术相似的远期疗效，目前仍缺乏高水平证据支持。
作者：苏向前；杨宏 刊期： 2014年第08期
目的：评估经肛门内镜显微手术（TEM）对患者术后肛门功能和生活质量的影响。方法回顾性分析2008年10月到2013年6月间在杭州市第三人民医院接受TEM手术的50例直肠腺瘤和早期直肠癌患者的临床资料。通过肛门直肠测压、经直肠腔内超声、肛门失禁严重指数量表（FISI）及SF-36健康调查简表等方法对术后肛门功能及生活质量进行评估。结果术后1月时，各项肛门直肠测压指标均较术前有明显下降（P＜0．05）；但在术后3月时，肛管大窄缩压已接近术前水平（P＞0．05）；术后6月时，肛管直肠平均静息压和大耐受容量已恢复至术前水平（P＞0．05）；术后9月时直肠容量感觉阈值亦达术前水平（P＞0．05）。术后1、3、6和9月时，50例患者中分别有30例（60％）、18例（36％）、7例（14％）和2例（4％）患者直肠肛管抑制反射为阴性。经直肠腔内超声检查结果显示，术后1月和6月时，肛门内括约肌的宽度和厚度与术前相比差异均无统计学意义（均P＞0．05）。患者术后平均FISI评分较术前显著下降（5．8分比8．5分，P＜0．05），但总体生活质量评分手术前后的差异并无统计学意义（均P＞0．05）。结论 TEM对人体肛门部的解剖结构影响甚微，尽管在术后短期内患者的肛门功能会受到一定影响，但绝大部分患者能在6～9月恢复正常。因此，TEM是一种安全、微创而有效的术式。
作者：宋轶欢；杨关根；裘建明；张秀峰；邓群；王东 刊期： 2014年第08期
目的：探讨肥胖对腹腔镜辅助胃癌根治术手术安全性的影响。方法回顾性分析北京肿瘤医院胃肠肿瘤微创外科在2009年5月至2012年12月间行腹腔镜辅助胃癌根治术的214例患者的临床资料，其中体质量指数大于或等于25 kg/m2者66例（肥胖组），低于25 kg/m2者148例（非肥胖组），比较两组患者的手术及术后恢复情况。结果肥胖组手术时间（271．5±51．2） min，明显长于非肥胖组的（252．1±53．6） min（P＜0．05）；清扫淋巴结数目（26．2±10．3）枚，少于非肥胖组的（30．3±12．4）枚（P＜0．05）。但两组术中失血量、术中输血率、中转开腹率、术后排气时间和住院时间等差异均无统计学意义（均P＞0．05）。肥胖组术后并发症发生率为25．8％（17/66）和20．9％（31/148），差异无统计学意义（P＞0．05），但肥胖组手术相关轻微并发症（Clavien-Dindo分级Ⅰ、Ⅱ级）发生率（16．7％，11/66）高于非肥胖组（6．8％，10/148），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后30 d内死亡率分别为1．5％（1/66）和0．7％（1/148），差异无统计学意义（P＞0．05）。结论肥胖患者会延长腹腔镜辅助胃癌根治术的手术时间，增加轻微并发症的风险，但并不影响手术的安全性。
作者：杨宏；邢加迪；崔明；张成海；姚震旦；张楠；苏向前 刊期： 2014年第08期
腹腔镜胃癌手术作为一种微创的手术方式，已逐步被外科医师所接受并在世界范围内得到推广。然而，由于腹腔镜手术过程中不能获取全面的视野而难以建立组织间的三维关系，如果对胃周围血管变异缺乏有效的认识，术中可能造成胃周围血管的损伤，引起大量的出血并影响手术视野，甚至可能使手术的根治程度受损。我们根据腹腔镜胃癌手术操作步骤，将胃周血管分为幽门下、胰腺上及脾门3个区域，并对以上区域的常见血管变异情况进行了分析总结。我们认为，遵循正确的解剖间隙、熟悉胃周围血管及对其常见变异进行技巧性处理，有助于安全有效地完成手术，提高淋巴结清扫水平及减少术中副损伤。
作者：刘晶晶；朱甲明；马志明；房学东；徐加伟 刊期： 2014年第08期
目的：探讨腹腔镜下一期同时切除结直肠癌和肝转移癌的安全性及可行性。方法回顾性分析2011年1月至2013年10月期间在中山大学孙逸仙纪念医院完成的腹腔镜下结直肠癌和肝转移癌一期同时切除手术的11例患者的病例资料，对该术式的可行性（中转开腹率、手术时间及术中出血量）、安全性（术后并发症）及疗效（术后恢复、复发及生存情况）进行评估。结果全组11例患者手术均取得成功，无中转开腹病例。手术时间（284．6±28．8） min，术中出血量（322．7±75．4） ml，术后肛门排气时间（2．9±0．7） d，术后住院时间（12．3±1．9） d。全组患者术后未出现肠瘘、胆瘘、腹腔大出血、腹腔感染及肝功能衰竭等并发症。术后随访时间3～35月，除1例患者因肿瘤转移死亡外，其余病例未见肿瘤复发。结论对于经过选择的合适病例，腹腔镜下同时切除结直肠癌和肝转移癌是安全、可行的。
作者：张红卫；罗旋；曹君；褚忠华；陈洁盈；陈亚进 刊期： 2014年第08期
目的：探讨腹腔镜辅助结肠次全切除、经肛门取出标本治疗慢传输型便秘的临床应用价值。方法回顾性分析2013年2-11月间行腹腔镜辅助结肠次全切除、经肛门取出标本并进行升结肠直肠吻合术的8例慢传输型便秘患者的临床资料。采用Wexner便秘与失禁评分来评估术后便秘情况，采用胃肠生活质量评分来评估术后生活质量。结果全组患者手术完成顺利，无肠瘘、盆腔感染、吻合口狭窄、术后肠梗阻和肛门失禁等并发症发生。手术时间（287．6±21．5） min，术中出血量（109．7±41．1） ml，术后肛门排气时间（2．5±0．9） d。患者术后便秘症状评分为4.7±1.9，较术前的15.1±2.8明显降低（P＜0．05）。术后胃肠生活质量评分为97．3±15．7，较术前的71．5±14．7明显提高（P＜0．05）；术后Wexner便秘与失禁评分为8．8±3．7，较术前20．4±5．7明显降低（P＜0．05）。结论腹腔镜辅助结肠次全切除、经肛门取出标本并进行升结肠直肠吻合术治疗慢传输型便秘，近期疗效满意，生活质量改善明显。
作者：龚文敬；杨向东；宋崇林；安辉；任叔阳；魏雨；蓝海波；赵希忠 刊期： 2014年第08期
目的：评估快速康复外科（FTS）理念联合腹腔镜技术治疗婴儿先天性巨结肠的安全性及临床效果。方法回顾性分析南京医科大学附属南京儿童医院新生儿外科2010年6月至2013年6月接受择期手术治疗的72例年龄为2．5～5．0月的先天性巨结肠患儿的临床资料，根据家长意愿，其中33例予以快速康复外科理念指导下联合腹腔镜手术（FTS组），39例予以单纯腹腔镜手术（对照组），比较两组患儿手术以及术后肠功能恢复时间、总住院时间、住院费用和并发症发生率等情况。结果 FTS组与对照组患儿术中出血和手术时间比较，差异无统计学意义（均P＞0．05）。术后肠功能恢复时间FTS组（42±9） d，对照组（46±8） d；虽两组差异无统计学（P＝0．078），但FTS组要快于对照组。FTS组总住院时间为（10±2） d，住院费用（15316±2273）元，明显低于对照组的（14±4） d和（18641±3082）元（P＜0．01）。随访4周，两组术后并发症发生率和术后恢复情况比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。结论快速康复外科理念联合腹腔镜技术治疗婴儿先天性巨结肠安全、有效。
作者：唐维兵；耿其明；张杰；陈焕；吕小逢；路长贵；蒋维维；李薇；李波；徐小群 刊期： 2014年第08期
目的：研究术前长程放疗对直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率的影响。方法通过计算机检索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、中国期刊全文数据库（CNKI）中1990年1月至2013年12月间发表的有关术前长程放疗与直肠癌低位前切除术后吻合口瘘关系的文献。严格按照标准筛选后，评估文献质量并提取数据资料，后用Review Manager 5．2软件进行系统评价。结果共检索文献881篇，终10项非随机对照研究纳入分析。病例总数7829例，其中术前放疗组2581例，直接手术组5248例。 Meta分析结果显示，两组患者术后吻合口瘘发生率的差异无统计学意义（OR＝1．17，95％CI：0．98～1．39， P＝0．09）。结论术前长程放疗并未增加直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的发生率。
作者：张楠；苏向前 刊期： 2014年第08期
随着腹腔镜技术近年来的规范与推广，腹腔镜根治性全胃切除术得到越来越多的开展，其主要的难点问题仍集中于全胃切除后的消化道重建。完全腹腔镜下的重建方式首选食管空肠Roux-en-Y吻合，其吻合方式主要有两种，即应用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合和应用直线切割吻合器行食管空肠侧侧吻合，两种方法各有利弊，后者吻合口径更大。完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建的优势在于，吻合全程在腹腔镜直视下进行，视野更好，安全性更高，手术创伤更小，是一种较为安全、简便、有效的吻合方法。
作者：臧潞；胡伟国；郑民华 刊期： 2014年第08期
高龄胃癌手术患者日益增多，这类患者具有器官功能储备差、合并症多、麻醉风险大、术后并发症多和病死率高等特点，腹腔镜胃癌手术作为安全的微创手术方式已在临床上得到广泛的认可和推广，但对于高龄胃癌患者的应用尚存在许多矛盾和问题。如何避免高龄胃癌患者腹腔镜手术的术后并发症，提高其围手术期安全性，从而改善其远期生存率，是每位胃癌外科医师都必须面对的临床问题。
作者：刘凤林 刊期： 2014年第08期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
