张楠；苏向前
2009年，德国Hohenberger等［1］提出完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）理念来规范结肠癌手术治疗。腹腔镜具有局部放大功能，能清晰显露解剖层次和细微结构，结合超声刀的运用，能实现精准的筋膜间隙分离和精细的血管根部解剖，从而为践行CME理念及大化区域淋巴结检出数目提供可能。降结肠肿瘤发生率较低，包括结肠脾曲肿瘤在内，仅占所有结肠癌的5％～6％［2］。故其腹腔镜手术实践经验相对较少，且腹腔镜下该手术范围较广、操作跨度较大且解剖相对复杂，对术者技术要求较高，熟练掌握的学习曲线亦较长。广东省惠州市中心人民医院肛肠外科于2010年3月至2013年6月，对26例降结肠癌患者依据CME理念施行腹腔镜左半结肠癌根治术，近期效果较为满意。
作者：邓俊晖；黄学军；黄玉宝；傅继勇；杨家君；张志健 刊期： 2014年第08期
目的：比较腹腔镜手术和开腹手术对结直肠癌根治术后机体免疫功能的影响。方法系统检索PubMed、Embase、the Cochrane Library、CNKI和万方数据库等有关腹腔镜和开腹结直肠癌根治术对机体免疫功能影响比较的随机对照研究，检索截至2013年8月。数据提取由2名评价员独立进行，采用RevMan 4．3．1统计软件进行数据分析。结果12项随机对照研究纳入分析，病例总数638例，其中腹腔镜组307例，开腹组331例。合并分析结果显示，两组术后24 h内血液C反应蛋白（CRP）水平（P＝0．40）、术后1～3 d和术后4～7 d血浆淋巴细胞数量（P＝0．92；P＝0．64）、术后1～7 d血浆CD4＋T细胞水平（P＝0．63）、术后4～7 d血浆CD8＋T细胞水平（P＝0．09）和术后1～7 d血浆自然杀伤（NK）细胞水平（P＝0．23）的差异均无统计学意义。但腹腔镜组术后24 h血清IL-6水平明显低于开腹组（WMD＝-25．03，95％CI：-34．06～-15．99，P＝0．000），术后1～3 d血浆CD8＋T细胞水平腹腔镜组明显高于开腹组（WMD＝0．05，95％CI：0．01～0．08，P＝0．004）。结论相对于开腹结直肠癌根治手术，腹腔镜手术患者在术后急性炎性反应期内可能具有改善术后体液免疫的趋势，但急性反应期后，两者对机体免疫影响的差别不大。
作者：宋虎；宋军；梁勇；符炜；徐溢新；郑骏年；徐为 刊期： 2014年第08期
随着腹腔镜手术流程的不断优化和技术的不断创新，腹腔镜胃肠外科在过去的20年中得到了迅速的发展，为当代外科实践和患者术后恢复带来了许多重要改变。各种新型微创外科技术包括全腹腔镜、单孔腹腔镜和经自然腔道标本取出技术的涌现，极大地减轻了术后患者的疼痛并降低了手术并发症发生率。然而，这些技术的确切疗效还有待进一步证实。目前，国际上已有多项多中心随机对照研究证实，腹腔镜结直肠癌手术无论在近期还是远期疗效方面都是安全的；但腹腔镜应用于胃癌手术是否可获得与开腹手术相似的远期疗效，目前仍缺乏高水平证据支持。
作者：苏向前；杨宏 刊期： 2014年第08期
腹腔干是一短而粗的动脉干，约于第一腰椎高度发自腹主动脉前壁。继则分为3支，即胃左动脉、肝动脉及脾动脉，分别供给腹腔上部脏器（胃、肝、脾、胰及十二指肠等）。然而以上3支的起点变化较多，国内外学者根据自己的见解，将腹腔动脉的分支列为若干类型，并相互补充。本文从腹腔干的分支变异类型、分型发展及其意义3方面进行探讨，以期为临床提供参考。作者根据胃左动脉、脾动脉和肝动脉的起源对变异类型进行分类，主要分为肝胃脾干型、肝脾干型、肝胃干型及胃脾干型，其他包括肝脾肠系膜干型、肝胃脾肠系膜干型、肝胃脾结肠干型、肝胃脾胰干型、胃脾干加肝肠系膜干型、肝胃脾肝左干型、肝胃脾胰十二指肠干型和肝胃干加肝脾干型等。从Lipshutz、Adachi、Michels分型及张年甲分型等介绍腹腔干变异分型的发展。
作者：鲍弢；梁寒；邓靖宇；焦旭光 刊期： 2014年第08期
腹腔镜手术的优势及其可行性已达成共识。对于中国这个以进展期患者为主的胃癌大国，现阶段如何合理地推广腹腔镜手术，是目前胃癌临床工作面临的主要问题之一。对于早期胃癌，腹腔镜手术是标准治疗方法之一，但外科医生也应熟识并严格把握早期胃癌内镜治疗适应证，避免过度治疗。对于进展期胃癌，腹腔镜手术治疗目前仍缺乏循证医学证据，应在临床试验的背景下进行。虽然国内腹腔镜胃癌手术开展之势迅猛，但相应的培训、准入及监督机制尚未充分建立。在将患者利益放在首位的基础上，如何应对学习曲线阶段和进展期胃癌的腹腔镜手术适应证，是我们迫切需要思考和解决的问题。
作者：李子禹 刊期： 2014年第08期
目的：探讨既往腹部手术史对行腹腔镜辅助直肠癌根治术患者近期疗效的影响。方法回顾性分析2000年1月至2012年12月间由福建医科大学附属协和医院同一组医师连续实施的731例腹腔镜直肠癌根治术患者资料，其中有既往腹部手术史者（PAS组）121例，无既往腹部手术史者（NPAS组）610例，比较两组患者术中及术后情况。均值比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果 PAS组与NPAS组淋巴结清扫数目分别为（18．8±7．9）枚和（18．9±8．2）枚，近切缘长度分别为（15．0±1．2） cm和（15．1±1．3） cm，远切缘长度分别为（3．9±1．4） cm和（3．8±1．5） cm，两组比较，差异均无统计学意义（均P＞0．05）。两组在手术时间、术中出血量、术中输血率、中转开腹率、术后肛门排气时间、进食流质时间、术后下床时间、术后住院时间、术后总并发症发生率等方面差异均无统计学意义（均P＞0．05）。但与NPAS组相比，PAS组术后肠梗阻发生率更高[5．0％（6/121）比1．5％（9/610），P＜0．05]。结论既往有腹部手术史的直肠癌患者行腹腔镜手术是安全可行的，但应注意术后肠梗阻的防治。
作者：孙亚锋；池畔 刊期： 2014年第08期
目的：研究术前长程放疗对直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率的影响。方法通过计算机检索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、中国期刊全文数据库（CNKI）中1990年1月至2013年12月间发表的有关术前长程放疗与直肠癌低位前切除术后吻合口瘘关系的文献。严格按照标准筛选后，评估文献质量并提取数据资料，后用Review Manager 5．2软件进行系统评价。结果共检索文献881篇，终10项非随机对照研究纳入分析。病例总数7829例，其中术前放疗组2581例，直接手术组5248例。 Meta分析结果显示，两组患者术后吻合口瘘发生率的差异无统计学意义（OR＝1．17，95％CI：0．98～1．39， P＝0．09）。结论术前长程放疗并未增加直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的发生率。
作者：张楠；苏向前 刊期： 2014年第08期
腹腔镜手术方式的出现和推广应用，革命性地改变了传统外科的开放性手术。在普通外科学领域，Kitano等［1］于1994年早报道将腹腔镜运用于胃癌手术。经过20多年的发展，腹腔镜辅助胃切除手术方式几乎已经成为外科治疗胃癌的常规选择。然而，在更复杂的手术过程中，腹腔镜手术方法固有的弊端禁锢了它的进步，这些弊端包括较长的学习曲线、单纯的二维平面影像、术者采取的被动非自然姿势导致容易疲劳、“筷子”式的腹腔镜器械限制了活动角度和范围、潜在存在的手部颤动而导致解剖和重建过程中的不精确、眼-手的配合欠协调等［2-3］。腹腔镜需要外科医生在既定的空间内进行重复而精确的操作，很大程度上会导致外科医生灵活性的下降。进一步说，因为腹腔镜操作手柄的不完善设计使得手柄到尖部力量传导的效率较低，容易导致外科医生手部不适和感觉异常［4］。
作者：陈志达；卫勃 刊期： 2014年第08期
传统腹腔镜手术，操作过程中看到的是二维平面图像，缺少纵深感和空间感，2D视野下的肠系膜上血管及其走行不易辨认，解剖层次相对复杂，手术操作中需要不断修正分离平面与现实的差异以避免远近距离误判而导致的副损伤，手术操作难度相对较大。3D高清腹腔镜系统的出现明显改善了上述缺陷。目前，新一代3D腹腔镜在结直肠手术中的应用尚处在探索阶段，尤其在操作难度较大的右半结肠手术中，3D腹腔镜还有待积累和总结经验。吉林大学中日联谊医院结直肠肛门外科于2013年12月期间，应用3D高清腹腔镜完成右半结肠切除术10例，效果满意。现总结报告如下。
作者：李春生；刘铜军；于威；李博；王中义；霍思博 刊期： 2014年第08期
腹腔镜胃癌根治术要求进行胃周间隙的多方位和多层次解剖分离，其淋巴结清扫范围较广，手术操作复杂，需要良好的团队配合，尤其是助手的牵拉与暴露在手术中起到十分关键的作用。能与主刀默契配合的功能型助手能够使手术时间缩短，术中出血减少，提高手术质量。助手的成长需要时间和手术例数的积累，除应具备一定开腹胃癌根治术的经验外，还应熟练掌握术中各种腹腔镜器械的使用和操作技巧，保持与主刀一致的手术思路。要想尽快成为腹腔镜胃癌手术优秀而全面的助手，应不断学习及总结以缩短自己的学习曲线。
作者：郑朝辉；黄昌明 刊期： 2014年第08期
随着内镜下止血技术的普及，内镜治疗目前已成为消化道出血的首选止血方法［1］。通过内镜下寻找出血点，并利用多种止血技术进行及时止血，多可避免外科手术。目前临床常用内镜止血技术包括注射硬化剂止血术、金属钛夹止血、术氩离子凝固术和冰去甲肾上腺素止血术等，各种止血治疗均有不同优势，内镜止血也常需要联合应用几种不同的止血技术。复旦大学附属中山医院内镜中心自2012年1-12月间对32例不同原因引起的消化道出血患者进行内镜下止血治疗，取得满意效果，现总结报道如下。
作者：冯春；周平红 刊期： 2014年第08期
手辅助腹腔镜（hand assisted laparoscopy，HALS）是近年来兴起的一种腹腔镜手术方式，具备腹腔镜手术和开腹手术的双重优势。2011年8月至2013年5月，河南省人民医院胃肠外科对25例肠梗阻患者行手辅助腹腔镜手术，效果显著，报道如下。
作者：袁远；宋玉成 刊期： 2014年第08期
腹腔镜胃癌手术作为一种微创的手术方式，已逐步被外科医师所接受并在世界范围内得到推广。然而，由于腹腔镜手术过程中不能获取全面的视野而难以建立组织间的三维关系，如果对胃周围血管变异缺乏有效的认识，术中可能造成胃周围血管的损伤，引起大量的出血并影响手术视野，甚至可能使手术的根治程度受损。我们根据腹腔镜胃癌手术操作步骤，将胃周血管分为幽门下、胰腺上及脾门3个区域，并对以上区域的常见血管变异情况进行了分析总结。我们认为，遵循正确的解剖间隙、熟悉胃周围血管及对其常见变异进行技巧性处理，有助于安全有效地完成手术，提高淋巴结清扫水平及减少术中副损伤。
作者：刘晶晶；朱甲明；马志明；房学东；徐加伟 刊期： 2014年第08期
目的：初步探讨完全经肛腔镜下进行直肠癌根治术的可行性。方法回顾性分析2014年7月在中山大学附属第六医院行完全经肛门腔镜下直肠癌根治术5例患者的临床资料。结果5例患者中4例女性，1例男性，年龄（46．8±8．0）岁，均顺利完成手术，无一例中转腹腔镜辅助或开腹手术。手术时间（115．0±29．2） min，第5例仅45 min即完成手术；术中出血（24．0±15．2） ml；术后排气时间（1．6±0．5） d；术后住院时间（6．0±0．7） d；术后标本淋巴结获取（15．6±3．5）枚；无术后感染及吻合口并发症的发生。结论完全经肛腔镜下手术可以达到直肠癌根治的目的，并且具有手术时间短、术后恢复快和住院时间短的优点，是中低位直肠癌手术的新选择。
作者：康亮；黄美近；汪建平；罗双灵；陈文豪；禹汇川 刊期： 2014年第08期
目的：比较腹腔镜与开腹直肠癌根治术的肿瘤切除完整性及长期预后。方法回顾性分析2005年7月至2011年12月在上海第二军医大学长海医院肛肠外科行直肠癌根治手术的1184例患者的临床及随访资料，根据其手术方式分为腹腔镜手术组（腹腔镜组，104例）和开腹手术组（开腹组，1080例），对两组患者的一般情况、术中清扫淋巴结数目、远切缘距离、吻合口相关并发症发生率、术后无病生存率及总生存率进行比较。结果腹腔镜组与开腹组患者的临床资料具有可比性，两组平均清扫淋巴结数目（15．5枚/例比14．4枚/例）、远切缘平均距离（2．5 cm比2．1 cm）及吻合口相关并发症发生率[1．9％（2/104）比1．9％（20/1080）]差异均无统计学意义（P＞0．05）；腹腔镜组术后3年和5年无病生存率分别为79．0％和69．3％，开腹组分别为78．0％和72．5％，差异无统计学意义（P＞0．05）；腹腔镜组术后3年和5年总体生存率分别为93．5％和81．2％，开腹组分别为87．6％和80．7％，差异亦无统计学意义（P＞0．05）。结论直肠癌腹腔镜手术肿瘤切除完整性和远期疗效与开腹手术相当。
作者：徐小雯；李旭；傅传刚；张卫；于恩达；王汉涛；郝立强；邱群 刊期： 2014年第08期
目的：评估快速康复外科（FTS）理念联合腹腔镜技术治疗婴儿先天性巨结肠的安全性及临床效果。方法回顾性分析南京医科大学附属南京儿童医院新生儿外科2010年6月至2013年6月接受择期手术治疗的72例年龄为2．5～5．0月的先天性巨结肠患儿的临床资料，根据家长意愿，其中33例予以快速康复外科理念指导下联合腹腔镜手术（FTS组），39例予以单纯腹腔镜手术（对照组），比较两组患儿手术以及术后肠功能恢复时间、总住院时间、住院费用和并发症发生率等情况。结果 FTS组与对照组患儿术中出血和手术时间比较，差异无统计学意义（均P＞0．05）。术后肠功能恢复时间FTS组（42±9） d，对照组（46±8） d；虽两组差异无统计学（P＝0．078），但FTS组要快于对照组。FTS组总住院时间为（10±2） d，住院费用（15316±2273）元，明显低于对照组的（14±4） d和（18641±3082）元（P＜0．01）。随访4周，两组术后并发症发生率和术后恢复情况比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。结论快速康复外科理念联合腹腔镜技术治疗婴儿先天性巨结肠安全、有效。
作者：唐维兵；耿其明；张杰；陈焕；吕小逢；路长贵；蒋维维；李薇；李波；徐小群 刊期： 2014年第08期
经肛门内镜下微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是治疗直肠和乙状结肠下段巨大腺瘤与早期癌的重要手段［1］。但由于其设备昂贵、安装费时、手术视野较固定、更换手术视野较复杂等问题而限制了使用。Atallah等［2］首先将单孔腹腔镜转换器应用于直肠肿瘤的切除手术，称为经肛门微创手术（trans anal minimally invasive surgery，TAMIS）。虽然该术式解决了TEM存在的问题，但其肠腔内空间较小，缝合后打结较为困难。2014年2月10日南京中医药大学第三附属医院肛肠中心在TAMIS基础上，使用TEM专用打结器进行打结，成功治疗1例直肠腺瘤患者，手术方便，操作容易，现报道如下。
作者：吴崑岚；王小峰；金黑鹰 刊期： 2014年第08期
随着右半结肠癌发病率的升高，右半结肠癌根治手术的比例也越来越高。虽然腹腔镜的微创优势已经获得广泛的认同，但也部分增加了手术操作的难度。笔者通过本文分享腹腔镜右半结肠癌根治术的经验，包括如何正确进入Toldt间隙、回结肠血管和中结肠血管的处理以及 D3淋巴结清扫所遇到的问题，探讨手术中的几个难点及其处理技巧，望对初学者有所裨益。
作者：李勇；吴德庆；王俊江 刊期： 2014年第08期
目的：评估经肛门内镜显微手术（TEM）对患者术后肛门功能和生活质量的影响。方法回顾性分析2008年10月到2013年6月间在杭州市第三人民医院接受TEM手术的50例直肠腺瘤和早期直肠癌患者的临床资料。通过肛门直肠测压、经直肠腔内超声、肛门失禁严重指数量表（FISI）及SF-36健康调查简表等方法对术后肛门功能及生活质量进行评估。结果术后1月时，各项肛门直肠测压指标均较术前有明显下降（P＜0．05）；但在术后3月时，肛管大窄缩压已接近术前水平（P＞0．05）；术后6月时，肛管直肠平均静息压和大耐受容量已恢复至术前水平（P＞0．05）；术后9月时直肠容量感觉阈值亦达术前水平（P＞0．05）。术后1、3、6和9月时，50例患者中分别有30例（60％）、18例（36％）、7例（14％）和2例（4％）患者直肠肛管抑制反射为阴性。经直肠腔内超声检查结果显示，术后1月和6月时，肛门内括约肌的宽度和厚度与术前相比差异均无统计学意义（均P＞0．05）。患者术后平均FISI评分较术前显著下降（5．8分比8．5分，P＜0．05），但总体生活质量评分手术前后的差异并无统计学意义（均P＞0．05）。结论 TEM对人体肛门部的解剖结构影响甚微，尽管在术后短期内患者的肛门功能会受到一定影响，但绝大部分患者能在6～9月恢复正常。因此，TEM是一种安全、微创而有效的术式。
作者：宋轶欢；杨关根；裘建明；张秀峰；邓群；王东 刊期： 2014年第08期
目的：探讨腹腔镜辅助治疗小儿肠闭锁或狭窄的疗效及安全性。方法回顾性分析2009年9月至2013年9月间在江苏省淮安市妇女儿童医院小儿外科接受腹腔镜辅助治疗的55例小肠闭锁或狭窄患儿的临床资料。12例十二指肠闭锁或狭窄患儿中，2例盲端型闭锁者在腹腔镜下行十二指肠菱形吻合术；1例十二指肠狭窄合并环状胰腺者则将脐孔切口扩大至3 cm后完成十二指肠菱形吻合手术；2例十二指肠狭窄者同时行Ladd手术；1例合并梅克尔憩室者同时经脐孔行梅克尔憩室切除吻合术。43例空回肠闭锁或狭窄患儿中，4例远端小肠闭锁者同时切除病变肠管；2例合并肠旋转不良者同时经脐孔切口行Ladd手术；2例行梅克尔憩室切除吻合术；15例行扩张肠管修剪吻合术。结果55例患儿均在腹腔镜辅助下完成手术。12例十二指肠闭锁或狭窄患儿的手术时间为80～145（平均110） min，术中出血5~15 ml，随访3~34（平均15.4）月，其中1例十二指肠闭锁患儿因术后吻合口上端巨型十二指肠扩张导致反复呕吐，家长放弃治疗死亡。43例空回肠闭锁或狭窄患儿的手术时间为35～70（平均46） min，均无术中需要输血和中转开腹手术者，随访3~36（平均16.7）月，3例合并胎粪性腹膜炎的空肠闭锁患儿术后出现短肠综合征，家长放弃治疗而死亡；还有1例术后3个月死于肠穿孔，1例术后7个月死于粘连性肠梗阻；4例出现粘连性肠梗阻，其中2例行再次手术治疗获愈。全组其余患儿术后恢复佳，生长发育良好。结论腹腔镜手术治疗小儿肠闭锁或狭窄安全有效。
作者：李炳；陈卫兵；王寿青；刘树立；李龙 刊期： 2014年第08期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
