学术投稿

腹腔镜胃癌手术中常见血管变异及应对措施

刘晶晶;朱甲明;马志明;房学东;徐加伟

关键词:腹腔镜, 胃肿瘤, 血管变异
摘要:腹腔镜胃癌手术作为一种微创的手术方式,已逐步被外科医师所接受并在世界范围内得到推广。然而,由于腹腔镜手术过程中不能获取全面的视野而难以建立组织间的三维关系,如果对胃周围血管变异缺乏有效的认识,术中可能造成胃周围血管的损伤,引起大量的出血并影响手术视野,甚至可能使手术的根治程度受损。我们根据腹腔镜胃癌手术操作步骤,将胃周血管分为幽门下、胰腺上及脾门3个区域,并对以上区域的常见血管变异情况进行了分析总结。我们认为,遵循正确的解剖间隙、熟悉胃周围血管及对其常见变异进行技巧性处理,有助于安全有效地完成手术,提高淋巴结清扫水平及减少术中副损伤。
中华胃肠外科杂志相关文献
  • 混合式机器人在直肠癌根治术中的应用效果和潜在优势的Meta分析

    目的:系统评价混合式机器人手术在直肠癌根治术中的应用效果以及相对于腹腔镜手术的潜在优势。方法检索2007年1月至2013年12月Medline(PubMed)、Cochrane、EMBASE、OVID、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库和手工检索发表的资料和会议论文并追索纳入文献的参考文献,查找国内外关于混合式机器人手术与腹腔镜手术在治疗直肠癌中应用比较的相关文献,采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果经过文献质量评估,筛选出7篇文献,共计884例患者,其中混合式机器人手术者430例,腹腔镜手术者454例。相对于传统腹腔镜手术,混合式机器人直肠癌根治术的手术中转率、术中出血量明显下降,但手术时间延长。术中获取淋巴结数目和术后患者排气时间、住院天数以及术后并发症发生率两者差异无统计学意义(均P>0.05)。结论与腹腔镜手术相比,混合式机器人手术具有手术中转率低和出血量少的潜在优势。但目前支持机器人手术推广应用的证据依然有限。

    作者:王萌;康星;汪灏;管文贤 刊期: 2014年第08期

  • 完全腹腔镜全胃切除胃癌根治术消化道重建方式的探讨

    与腹腔镜辅助的胃癌根治术相比较,完全腹腔镜胃癌根治术在全腔镜下行消化道重建,切口更小,拥有更佳的观察和操作视野,且对于病灶较大、位置较高及肥胖患者仍然适用。近期,一些学者进行了全腹腔镜下胃癌根治术消化道重建方式的尝试,但何种术式更佳尚存在诸多争议。本文综述了目前全腹腔镜全胃切除胃癌根治术腔内吻合方式的进展,着重于介绍其重建技巧及适应证。目前报道的全腹腔镜全胃切除胃癌根治术行消化道重建均是采用食管空肠Roux-en-Y吻合,而实现食管空肠Roux-en-Y吻合的重建技术各有利弊。术者应根据肿瘤位置、食管管径大小及个人特长等情况选择,以期患者大获益。

    作者:邹镇洪;牟廷裕;邓镇威;江玉明;李国新 刊期: 2014年第08期

  • 微创手术新视野--达芬奇机器人在胃癌手术中的应用

    腹腔镜手术方式的出现和推广应用,革命性地改变了传统外科的开放性手术。在普通外科学领域,Kitano等[1]于1994年早报道将腹腔镜运用于胃癌手术。经过20多年的发展,腹腔镜辅助胃切除手术方式几乎已经成为外科治疗胃癌的常规选择。然而,在更复杂的手术过程中,腹腔镜手术方法固有的弊端禁锢了它的进步,这些弊端包括较长的学习曲线、单纯的二维平面影像、术者采取的被动非自然姿势导致容易疲劳、“筷子”式的腹腔镜器械限制了活动角度和范围、潜在存在的手部颤动而导致解剖和重建过程中的不精确、眼-手的配合欠协调等[2-3]。腹腔镜需要外科医生在既定的空间内进行重复而精确的操作,很大程度上会导致外科医生灵活性的下降。进一步说,因为腹腔镜操作手柄的不完善设计使得手柄到尖部力量传导的效率较低,容易导致外科医生手部不适和感觉异常[4]。

    作者:陈志达;卫勃 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔镜与开腹直肠癌根治术肿瘤切除完整性及长期疗效的比较

    目的:比较腹腔镜与开腹直肠癌根治术的肿瘤切除完整性及长期预后。方法回顾性分析2005年7月至2011年12月在上海第二军医大学长海医院肛肠外科行直肠癌根治手术的1184例患者的临床及随访资料,根据其手术方式分为腹腔镜手术组(腹腔镜组,104例)和开腹手术组(开腹组,1080例),对两组患者的一般情况、术中清扫淋巴结数目、远切缘距离、吻合口相关并发症发生率、术后无病生存率及总生存率进行比较。结果腹腔镜组与开腹组患者的临床资料具有可比性,两组平均清扫淋巴结数目(15.5枚/例比14.4枚/例)、远切缘平均距离(2.5 cm比2.1 cm)及吻合口相关并发症发生率[1.9%(2/104)比1.9%(20/1080)]差异均无统计学意义(P>0.05);腹腔镜组术后3年和5年无病生存率分别为79.0%和69.3%,开腹组分别为78.0%和72.5%,差异无统计学意义(P>0.05);腹腔镜组术后3年和5年总体生存率分别为93.5%和81.2%,开腹组分别为87.6%和80.7%,差异亦无统计学意义(P>0.05)。结论直肠癌腹腔镜手术肿瘤切除完整性和远期疗效与开腹手术相当。

    作者:徐小雯;李旭;傅传刚;张卫;于恩达;王汉涛;郝立强;邱群 刊期: 2014年第08期

  • 经肛门微创手术治疗直肠腺瘤

    经肛门内镜下微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是治疗直肠和乙状结肠下段巨大腺瘤与早期癌的重要手段[1]。但由于其设备昂贵、安装费时、手术视野较固定、更换手术视野较复杂等问题而限制了使用。Atallah等[2]首先将单孔腹腔镜转换器应用于直肠肿瘤的切除手术,称为经肛门微创手术(trans anal minimally invasive surgery,TAMIS)。虽然该术式解决了TEM存在的问题,但其肠腔内空间较小,缝合后打结较为困难。2014年2月10日南京中医药大学第三附属医院肛肠中心在TAMIS基础上,使用TEM专用打结器进行打结,成功治疗1例直肠腺瘤患者,手术方便,操作容易,现报道如下。

    作者:吴崑岚;王小峰;金黑鹰 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔镜胃癌手术中常见血管变异及应对措施

    腹腔镜胃癌手术作为一种微创的手术方式,已逐步被外科医师所接受并在世界范围内得到推广。然而,由于腹腔镜手术过程中不能获取全面的视野而难以建立组织间的三维关系,如果对胃周围血管变异缺乏有效的认识,术中可能造成胃周围血管的损伤,引起大量的出血并影响手术视野,甚至可能使手术的根治程度受损。我们根据腹腔镜胃癌手术操作步骤,将胃周血管分为幽门下、胰腺上及脾门3个区域,并对以上区域的常见血管变异情况进行了分析总结。我们认为,遵循正确的解剖间隙、熟悉胃周围血管及对其常见变异进行技巧性处理,有助于安全有效地完成手术,提高淋巴结清扫水平及减少术中副损伤。

    作者:刘晶晶;朱甲明;马志明;房学东;徐加伟 刊期: 2014年第08期

  • 内镜止血治疗在消化道出血中的临床应用

    随着内镜下止血技术的普及,内镜治疗目前已成为消化道出血的首选止血方法[1]。通过内镜下寻找出血点,并利用多种止血技术进行及时止血,多可避免外科手术。目前临床常用内镜止血技术包括注射硬化剂止血术、金属钛夹止血、术氩离子凝固术和冰去甲肾上腺素止血术等,各种止血治疗均有不同优势,内镜止血也常需要联合应用几种不同的止血技术。复旦大学附属中山医院内镜中心自2012年1-12月间对32例不同原因引起的消化道出血患者进行内镜下止血治疗,取得满意效果,现总结报道如下。

    作者:冯春;周平红 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔镜胃癌根治术中助手配合的要点和技巧

    腹腔镜胃癌根治术要求进行胃周间隙的多方位和多层次解剖分离,其淋巴结清扫范围较广,手术操作复杂,需要良好的团队配合,尤其是助手的牵拉与暴露在手术中起到十分关键的作用。能与主刀默契配合的功能型助手能够使手术时间缩短,术中出血减少,提高手术质量。助手的成长需要时间和手术例数的积累,除应具备一定开腹胃癌根治术的经验外,还应熟练掌握术中各种腹腔镜器械的使用和操作技巧,保持与主刀一致的手术思路。要想尽快成为腹腔镜胃癌手术优秀而全面的助手,应不断学习及总结以缩短自己的学习曲线。

    作者:郑朝辉;黄昌明 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔镜右半结肠癌根治术的难点和技巧

    随着右半结肠癌发病率的升高,右半结肠癌根治手术的比例也越来越高。虽然腹腔镜的微创优势已经获得广泛的认同,但也部分增加了手术操作的难度。笔者通过本文分享腹腔镜右半结肠癌根治术的经验,包括如何正确进入Toldt间隙、回结肠血管和中结肠血管的处理以及 D3淋巴结清扫所遇到的问题,探讨手术中的几个难点及其处理技巧,望对初学者有所裨益。

    作者:李勇;吴德庆;王俊江 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔镜手术治疗全内脏转位低位直肠癌

    全内脏转位是一种罕见的常染色体隐性遗传的解剖畸形,发病率约0.005%~0.010%[1-2]。其特征性改变为胸腔及腹腔内脏器的转位,即俗称的“镜面人”[3]。因为其罕见性和解剖异常性,全内脏转位合并外科疾病时常引起诊断和手术治疗上的困难,特别是腹腔镜手术治疗[4]。中山大学附属第三医院胃肠外科对1例全内脏转位的低位直肠癌患者成功施行了腹腔镜下手术,疗效满意,现总结如下,以期为全内脏转位合并消化道肿瘤患者的诊治提供参考。

    作者:方佳峰;魏波;郑宗珩;雷普润;卫洪波 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔镜中低位直肠癌经肛拖出切除92例疗效观察

    腹腔镜在直肠癌手术中的应用已接近20年,但随着循证医学证据的积累和腹腔镜技术的规范化,该项技术已越来越广泛地被应用于直肠癌外科临床[1-3]。近几年来,腹腔镜直肠切除手术如何利用自然腔道取出切除组织以进一步减少腹壁损伤成为创新热点。自2004年3月至2012年7月,浙江省富阳市人民医院外科在浙江省人民医院肛肠外科的指导下,对符合一定条件的中低位直肠癌病例实施无腹部辅助切口的腹腔镜下游离、经肛拖出式切除技术,截共计实施92例,效果理想。现将资料进行总结,并与同期实施的辅助腹部小切口常规腹腔镜中低位直肠癌前切除术病例进行比较。

    作者:汪春良;袁航;许映;齐瑞华;屠世良 刊期: 2014年第08期

  • 完全经肛腔镜下全直肠系膜切除术五例

    目的:初步探讨完全经肛腔镜下进行直肠癌根治术的可行性。方法回顾性分析2014年7月在中山大学附属第六医院行完全经肛门腔镜下直肠癌根治术5例患者的临床资料。结果5例患者中4例女性,1例男性,年龄(46.8±8.0)岁,均顺利完成手术,无一例中转腹腔镜辅助或开腹手术。手术时间(115.0±29.2) min,第5例仅45 min即完成手术;术中出血(24.0±15.2) ml;术后排气时间(1.6±0.5) d;术后住院时间(6.0±0.7) d;术后标本淋巴结获取(15.6±3.5)枚;无术后感染及吻合口并发症的发生。结论完全经肛腔镜下手术可以达到直肠癌根治的目的,并且具有手术时间短、术后恢复快和住院时间短的优点,是中低位直肠癌手术的新选择。

    作者:康亮;黄美近;汪建平;罗双灵;陈文豪;禹汇川 刊期: 2014年第08期

  • 手辅助腹腔镜在肠梗阻手术中的应用

    手辅助腹腔镜(hand assisted laparoscopy,HALS)是近年来兴起的一种腹腔镜手术方式,具备腹腔镜手术和开腹手术的双重优势。2011年8月至2013年5月,河南省人民医院胃肠外科对25例肠梗阻患者行手辅助腹腔镜手术,效果显著,报道如下。

    作者:袁远;宋玉成 刊期: 2014年第08期

  • 术前长程放疗对直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率影响的Meta分析

    目的:研究术前长程放疗对直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率的影响。方法通过计算机检索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)中1990年1月至2013年12月间发表的有关术前长程放疗与直肠癌低位前切除术后吻合口瘘关系的文献。严格按照标准筛选后,评估文献质量并提取数据资料,后用Review Manager 5.2软件进行系统评价。结果共检索文献881篇,终10项非随机对照研究纳入分析。病例总数7829例,其中术前放疗组2581例,直接手术组5248例。 Meta分析结果显示,两组患者术后吻合口瘘发生率的差异无统计学意义(OR=1.17,95%CI:0.98~1.39, P=0.09)。结论术前长程放疗并未增加直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的发生率。

    作者:张楠;苏向前 刊期: 2014年第08期

  • 经肛门内镜显微手术对直肠肿瘤患者术后肛门功能和生活质量影响的评估

    目的:评估经肛门内镜显微手术(TEM)对患者术后肛门功能和生活质量的影响。方法回顾性分析2008年10月到2013年6月间在杭州市第三人民医院接受TEM手术的50例直肠腺瘤和早期直肠癌患者的临床资料。通过肛门直肠测压、经直肠腔内超声、肛门失禁严重指数量表(FISI)及SF-36健康调查简表等方法对术后肛门功能及生活质量进行评估。结果术后1月时,各项肛门直肠测压指标均较术前有明显下降(P<0.05);但在术后3月时,肛管大窄缩压已接近术前水平(P>0.05);术后6月时,肛管直肠平均静息压和大耐受容量已恢复至术前水平(P>0.05);术后9月时直肠容量感觉阈值亦达术前水平(P>0.05)。术后1、3、6和9月时,50例患者中分别有30例(60%)、18例(36%)、7例(14%)和2例(4%)患者直肠肛管抑制反射为阴性。经直肠腔内超声检查结果显示,术后1月和6月时,肛门内括约肌的宽度和厚度与术前相比差异均无统计学意义(均P>0.05)。患者术后平均FISI评分较术前显著下降(5.8分比8.5分,P<0.05),但总体生活质量评分手术前后的差异并无统计学意义(均P>0.05)。结论 TEM对人体肛门部的解剖结构影响甚微,尽管在术后短期内患者的肛门功能会受到一定影响,但绝大部分患者能在6~9月恢复正常。因此,TEM是一种安全、微创而有效的术式。

    作者:宋轶欢;杨关根;裘建明;张秀峰;邓群;王东 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔镜左半结肠癌完整结肠系膜切除术的临床应用

    研究认为,腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)有利于结肠系膜切除和淋巴结清扫的大化,且安全、可行、有效[1-2]。而左半结肠癌患者由于其周围解剖层次较为复杂,故左半结肠癌CME手术有一定难度。厦门大学附属中山医院胃肠外科依照CME理念,于2009年12月至2013年9月开展腹腔镜左半结肠癌CME 45例,疗效满意,现报道如下。

    作者:叶志坚;邱兴烽;刘忠臣;林伟箭;丁志杰;袁思波;闫峰;王振发 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔干分支变异及研究进展

    腹腔干是一短而粗的动脉干,约于第一腰椎高度发自腹主动脉前壁。继则分为3支,即胃左动脉、肝动脉及脾动脉,分别供给腹腔上部脏器(胃、肝、脾、胰及十二指肠等)。然而以上3支的起点变化较多,国内外学者根据自己的见解,将腹腔动脉的分支列为若干类型,并相互补充。本文从腹腔干的分支变异类型、分型发展及其意义3方面进行探讨,以期为临床提供参考。作者根据胃左动脉、脾动脉和肝动脉的起源对变异类型进行分类,主要分为肝胃脾干型、肝脾干型、肝胃干型及胃脾干型,其他包括肝脾肠系膜干型、肝胃脾肠系膜干型、肝胃脾结肠干型、肝胃脾胰干型、胃脾干加肝肠系膜干型、肝胃脾肝左干型、肝胃脾胰十二指肠干型和肝胃干加肝脾干型等。从Lipshutz、Adachi、Michels分型及张年甲分型等介绍腹腔干变异分型的发展。

    作者:鲍弢;梁寒;邓靖宇;焦旭光 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔镜远端胃癌D2根治术中常见的出血部位和原因及其处理对策

    术中出血是腹腔镜远端胃癌 D2根治术开展初期的一大难题。笔者结合广州南方医科大学南方医院普通外科多年来开展腹腔镜胃癌手术的经验和体会,针对该术式过程中可能出血的部位、原因及处理策略进行逐一分析,并提出:保持良好的显露、遵循正确的层面、进行精细的解剖、合理使用能量器械以及小心提防各种血管变异,是防治术中出血的重要策略。

    作者:余江;李国新 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔镜下践行完整结肠系膜切除理念的左半结肠癌根治术

    2009年,德国Hohenberger等[1]提出完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)理念来规范结肠癌手术治疗。腹腔镜具有局部放大功能,能清晰显露解剖层次和细微结构,结合超声刀的运用,能实现精准的筋膜间隙分离和精细的血管根部解剖,从而为践行CME理念及大化区域淋巴结检出数目提供可能。降结肠肿瘤发生率较低,包括结肠脾曲肿瘤在内,仅占所有结肠癌的5%~6%[2]。故其腹腔镜手术实践经验相对较少,且腹腔镜下该手术范围较广、操作跨度较大且解剖相对复杂,对术者技术要求较高,熟练掌握的学习曲线亦较长。广东省惠州市中心人民医院肛肠外科于2010年3月至2013年6月,对26例降结肠癌患者依据CME理念施行腹腔镜左半结肠癌根治术,近期效果较为满意。

    作者:邓俊晖;黄学军;黄玉宝;傅继勇;杨家君;张志健 刊期: 2014年第08期

  • 腹腔镜辅助胃癌根治术应用于肥胖患者手术安全性的评价

    目的:探讨肥胖对腹腔镜辅助胃癌根治术手术安全性的影响。方法回顾性分析北京肿瘤医院胃肠肿瘤微创外科在2009年5月至2012年12月间行腹腔镜辅助胃癌根治术的214例患者的临床资料,其中体质量指数大于或等于25 kg/m2者66例(肥胖组),低于25 kg/m2者148例(非肥胖组),比较两组患者的手术及术后恢复情况。结果肥胖组手术时间(271.5±51.2) min,明显长于非肥胖组的(252.1±53.6) min(P<0.05);清扫淋巴结数目(26.2±10.3)枚,少于非肥胖组的(30.3±12.4)枚(P<0.05)。但两组术中失血量、术中输血率、中转开腹率、术后排气时间和住院时间等差异均无统计学意义(均P>0.05)。肥胖组术后并发症发生率为25.8%(17/66)和20.9%(31/148),差异无统计学意义(P>0.05),但肥胖组手术相关轻微并发症(Clavien-Dindo分级Ⅰ、Ⅱ级)发生率(16.7%,11/66)高于非肥胖组(6.8%,10/148),差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后30 d内死亡率分别为1.5%(1/66)和0.7%(1/148),差异无统计学意义(P>0.05)。结论肥胖患者会延长腹腔镜辅助胃癌根治术的手术时间,增加轻微并发症的风险,但并不影响手术的安全性。

    作者:杨宏;邢加迪;崔明;张成海;姚震旦;张楠;苏向前 刊期: 2014年第08期

中华胃肠外科杂志

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主管:中国科学技术协会

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