苏家坤；赵峰；魏小林；苏纪平
近年来，国内伤医事件频发，又以外科为重灾区。医患矛盾、医疗纠纷有愈演愈烈之势。抛开其他主客观原因，医患沟通欠缺是不容忽视的重要因素。作为长期从事肝胆外科的医生，现将在医患沟通中的体会总结如下，供广大外科同道探讨。1外科医生自我认知1．1有所为、有所不为不同医疗机构、不同资历的医生医疗技术水平参差不齐。外科不仅需要精湛的手术操作，更看重丰富的临床经验。而且外科和内科、麻醉科、IC U等科室关系密切，围术期处理关系着整个手术的成败。同时，医院的辅助科室技术水平也制约着外科技术的发展。所以外科医生应根据医院和科室的整体技术水平决定开展手术的种类和范围。超出能力的疾病诊治和手术操作可以请上级医院支援或转院。盲目自信、草率冲动是导致严重并发症的根源。开展新业务新技术时尤其需要把握好指征，积极稳妥开展。
作者：时吉庆 刊期： 2016年第07期
问题导向式教学法（PBL ）为一种以问题导向为中心，通过发现问题和解决问题来进行学习的教学方法。该教学法由美国神经病学教授 Howard Barrows于1969年在加拿大的Mc‐M aster大学首创，至2015年，欧美澳洲等国家有80％以上的医学院都不同程度地应用该教学模式进行教学［1‐2］。20世纪90年代以来，中国、东南亚的一些医学院校也开始逐步尝试应用PBL教学模式［3］。目前，国内仍处于起步和探索阶段，以授课为基础的教学法（LBL ）在医学教学中起主导作用。PBL教学法与传统的以教员主要讲授、教员满堂灌的 LBL教学模式截然不同，它打破了传统的以教员讲解为主的教学禁锢，学员能在教学中自发地、有针对性地分析问题和解决问题。
作者：罗娜；吴毅；杨希川；宋志强；郝飞；沈柱 刊期： 2016年第07期
目的：探讨恶性血液病化学药物治疗后粒细胞缺乏症患者并发医院感染的特点，探究引起医院感染的危险因素。方法回顾性分析2013年5月至2014年4月在川北医学院附属医院住院的恶性血液病化学药物治疗后粒细胞缺乏症患者并发医院感染的相关临床和实验室检查指标并进行相关分析。结果恶性血液病化学药物治疗后粒细胞缺乏症并发医院感染常见的部位是上呼吸道，占22．7％，其次是肺和口腔，分别占20．4％、18．5％。急性白血病并发粒细胞缺乏症的发生率高，占67．0％，其次是骨髓增生异常综合征和慢性白血病，分别占24．5％、14．7％。白细胞总数在0～0．5×109／L组的粒细胞缺乏症患者的医院感染例次、粒细胞缺乏症持续时间、感染例次率与其他组比较，差异有统计学意义（P＜0．05），其平均发生感染时间与其他组比较，差异无统计学意义（ P＞0．05）。临床送检标本626份，分离病原体136株，分离率21．7％，其中革兰阴性菌71株（52．2％），革兰阳性菌35株（25．7％），真菌23株（16．9％）。患者的住院时间、接受放射及化学药物治疗、激素及免疫治疗、白细胞缺乏程度和持续时间、是否合并糖尿病等因子是恶性血液病化学药物治疗后粒细胞缺乏症并发医院感染的高危因素。结论恶性血液病化学药物治疗后粒细胞缺乏症患者是并发医院感染的高危人群，应针对各种危险因素采取有效的应对措施，降低恶性血液病化学药物治疗后粒细胞缺乏症患者并发医院感染的发生率和病死率。
作者：敬雪明；李铃；敬雨佳；李芸；梅小平 刊期： 2016年第07期
目的：观察冠状动脉临界病变合并糖调节异常的冠心病患者行介入治疗的预后。方法入选51例冠状动脉临界病变合并糖调节异常的冠心病患者，根据治疗方法不同分为单纯药物治疗34例（对照组）和介入治疗（药物＋经皮冠状动脉介入治疗）17例（观察组），术后随访12个月，观察两组患者主要临床症状（再发心绞痛、心力衰竭）及主要心血管事件[靶血管再次介入治疗、远期（12个月）生存率]发生情况。结果观察组再发心绞痛、心力衰竭明显少于对照组（35．29％vs．73．53％、11．76％vs．44．12％，P＝0．020、0．030）；而两组在靶血管再次介入治疗以及远期（12个月）生存率比较，差异无统计学意义（11．76％vs．26．47％、5．88％vs．8．82％，P＝0．297、1．000）。结论冠心病临界病变合并糖调节异常介入治疗虽可以改善部分临床症状，但不能明显降低主要心血管事件发生率。
作者：罗秋林；李叶青 刊期： 2016年第07期
目的：探讨老年冠心病患者同型半胱氨酸（Hcy）及N端脑钠肽前体（NT‐proBNP）水平与冠状动脉病变的相关性。方法214例经冠状动脉造影确诊的老年冠心病患者，按照不同病变血管数分为单支病变组（n＝49）、双支病变组（n＝84）、三支病变组（n＝81）。选择32例同期健康体检者为对照组，检测入院时血浆 Hcy及NT‐proBNP水平。结果冠心病组 Hcy及NT‐proBNP水平高于对照组，三支病变组Hcy及NT‐proBNP水平显著高于双支病变组、单支病变组（P＜0．05），双支病变组高于单支病变组（P＜0．05）；随着冠状动脉病变Gensini积分的增加，血浆 Hcy及NT‐proBNP水平明显升高（P＜0．05）。结论 Hcy、NT‐proBNP水平对老年冠心病的诊断及病变程度有一定的预测价值。
作者：尹成淑；孟晓萍；王义围；宗春光；李军；李伟；赵翠；王国玉；王兆鹏 刊期： 2016年第07期
口腔医学是临床医学的重要分支之一，它是一门研究头面部及口腔软、硬组织生长发育及其病理变化的学科。与欧美等西方国家的牙科学不同，我国现行的医学教育体系中口腔医学不仅涵盖了牙齿、咬合与颞下颌关节等牙科学内容，还包括了头颈外科、口腔颌面外科等原本属于西方医学教育体系中临床医学部分的内容［1］。因此，在我国医学高等教育中，口腔医学与临床医学的关系更为密切，是临床必修课程之一。口腔医学课程的学习对于临床专业医学生构建完整的临床医学知识体系、培养临床思维能力是不可或缺的。
作者：熊宇；许波；向国春 刊期： 2016年第07期
目的：探讨妊娠中晚期孕妇血清25羟维生素D[25（OH）D]营养状态对妊娠结局的影响。方法收集中晚期孕妇143例行问卷调查了解生活习惯。应用高效液相色谱‐串联质谱法检测血清25（OH）D ，根据血清25（OH）D水平将受试者分为维生素D充足组（n＝32）、欠当组（n＝49）、不足组（n＝51）及缺乏组（n＝11）。采用回顾性分析的方法，对孕妇的妊娠结局进行跟踪随访。结果（1）妊娠中晚期孕妇血清25（O H ）D平均值为（22．49±9．51）ng／m L。（2）流产率在充足组、欠当组、不足组、缺乏组分别为3．1％（1／32）、2．0％（1／49）、11．8％（6／51）、36．4％（4／11），胎儿窘迫发生率3．1％（1／32）、8．2％（4／49）、11．8％（6／51）、36．4％（4／11）。维生素D缺乏组流产、胎儿窘迫发生率高于其余各组，差异有统计学意义（P＜0．05）。（3）各组细菌性阴道病发生率为0（0／32）、4．1％（2／49）、13．7％（7／51）、27．3％（3／11），维生素D缺乏组、不足组细菌性阴道病发生率高于其余各组，差异有统计学意义（ P＜0．05）。（4）各组孕妇妊娠周期为（39．48±1．44）、（39．00±1．70）、（38．09±2．01）、（37．29±0．49）周，维生素D不足组、缺乏组孕周较充足组、欠当组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论妊娠中晚期维生素D缺乏可增加流产、胎儿窘迫、细菌性阴道病的发生率，并显著缩短妊娠周期。
作者：吴桐；向菲；欧亚萍；梁英梅；田嘉嘉；张扬 刊期： 2016年第07期
目的：探讨中文版延长哀伤障碍问卷（prolonged grief disorder questionnaire ，PG‐13）在中国地震丧亲者中使用的信效度，从而为地震丧亲者延长哀伤障碍（prolonged grief disorder ，PGD）的快速诊断和筛查奠定基础。方法翻译、修订、回译英文版PG‐13，形成中文版，并对366名“5·12”地震丧亲者进行问卷调查，评价其信效度。结果中文版PG‐13总问卷内容效度指数（content validity index ，CVI）为0．92；探索性因素分析提取3个公因子，累积贡献率为64．817％，项目因子负荷值为0．453～0．831；效标关联效度为0．739；中文版PG‐13总问卷Cronbach′sα系数为0．852；总问卷Guttman分半系数为0．753；重测信度系数为0．820。结论中文版PG‐13具有良好的信效度，可作为我国地震丧亲者PGD的快速诊断工具，从而为临床治疗提供科学依据。
作者：弋新；高静；吴晨曦；唐妮；李迎春 刊期： 2016年第07期
目的：系统评价健康教育路径在住院肺炎患儿中的应用效果。方法计算机检索国内主要数据库，纳入与本研究主题相关的随机对照研究。按照拟定的纳入排除标准筛选文献、提取资料并进行质量评价。采用RevMan5．2软件对纳入文献进行Meta分析。结果共纳入11篇文献，Meta分析结果显示，健康教育路径组与传统健康教育组在健康知识掌握度[相对危险度（OR）＝4．64，95％CI：3．11～6．92，P＜0．01）]、患者满意度（OR＝3．76，95％CI：2．45～5．75，P＜0．01）、住院时间[权重均数差（WMD）＝－2．22，95％CI：－2．40～－2．03，P＜0．01]及住院费用（WMD＝－546．56，95％CI：－572．31～－520．81，P＜0．01）等方面差异有统计学意义。结论健康教育路径在住院肺炎患儿中的应用效果明显优于传统健康教育。但由于纳入分析文献的研究质量普遍较低，期待更多设计合理的随机对照试验研究提供高质量的证据。
作者：王倩；刘玉琳 刊期： 2016年第07期
目的：研究基底节脑出血并发肺部感染的危险因素。方法回顾性分析2013年3月至2014年9月收治的152例基底节脑出血患者的临床资料，统计肺部感染率并分析感染发生的危险因素，并统计肺部感染病原菌构成。结果152例基底节脑出血患者发生肺部感染106例，发生率为69．7％，治疗方式、吸烟史、昏迷史为引起基底节脑出血肺部感染的独立危险因素（ P＜0．05）；肺部感染组106例患者共分离病原菌153株，其中革兰阴性菌132株，革兰阳性菌10株，真菌12株。结论基底节脑出血合并肺部感染发生率较高，应对引起肺部感染的相关危险因素引起重视，降低发生率，提高患者生存质量。
作者：冯阳；张超；泽贤；李荣伟；胡荣；冯华 刊期： 2016年第07期
硬化性胃癌（Scirrhous gastric cancer ，SGC ），又叫 Bor‐rmann Ⅳ型胃癌、弥散浸润性胃癌、皮革胃等，是胃癌中的一种特殊类型，以胃壁弥散性增厚、变硬为特征，癌细胞广泛浸润并伴随间质高度纤维化，组织学类型以低分化腺癌、印戒细胞癌较为常见。此型胃癌易较早发生腹膜转移和淋巴结转移，恶性程度高，预后不佳［1］。硬化性癌早在19世纪初就被人们所认识。1819年，日本学者Laennec就提出Squirrhe（硬质）癌的类型；1838年，德国学者M üller将硬化性的单纯癌、纤维性癌划分为硬化性癌；随后，德国著名病理学家Aschoff于1923年在胃癌的分类中（4种类型），将硬化型癌作为单独一型［2］；1926年，德国病理学家Borrmann将胃癌大体分型分为4型，并将SGC定义为Borrmann Ⅳ型胃癌；2011年，日本胃癌处理规约第3版在以往4型的基础上，又新增2型，即将早期胃癌归为Borrmann 0型，而将不属于其他类型的统一归为Borrmann Ⅴ型［3］。近年来，胃癌因诊断、治疗手段的进步，患者生存率得到明显改善。特别是胃癌的早期诊断、标准的D2根治手术及辅助放射、化学药物治疗等的应用，使得患者的5年生存率得到极大的提高。尽管如此，对于SGC治疗效果却并不满意，其5年生存率依然极低［4］。
作者：王忠俊(综述)；毕建威(审校) 刊期： 2016年第07期
文献综述是研究者针对专业领域的特定课题，通过收集、阅读、分析、整理大量相关文献，对该课题研究的历史、现状、技术、方法以及新水平、新动态等做出综合性介绍和评述的过程。由于传统文献综述采用定性的方法，只能得出定性的模糊结论，无法给出定量的结果。特别是在多个文献结果不同的情况下，如何对不同文献的结果进行综合汇总分析，就成了研究者面临的一个难点问题［1］。
作者：周天津；周雪晴；万素馨；罗亚玲 刊期： 2016年第07期
目的：观察α‐胞衬（α‐Fodrin）蛋白小干扰RNA（siRNA）对人涎腺导管（HSG）细胞的影响，探讨α‐Fodrin siRNA治疗干燥综合征（SS）的作用。方法实验分对照组、空载体组、α‐Fodrin siRNA1组及α‐Fodrin siRNA2组，将成功构建的10μg α‐Fodrin siRNA1和α‐Fodrin siRNA2表达载体分别采用脂质体法转染 HSG细胞，空载体组 HSG细胞转染等剂量的pGFP‐V‐RS空载体。转染后24、48、72和96 h观察细胞转染效率，实时荧光定量（RT ）‐PCR法检测4组HSG细胞中α‐Fodrin mRNA的表达水平；细胞荧光免疫法检测4组细胞中α‐Fodrin蛋白的表达水平；ELISA法检测4组细胞上清液中IFN‐γ、IL‐10的表达水平。结果转染后48 h HSG细胞转染效率高；转染后48 hα‐Fodrin siRNA1组和α‐Fodrin siRNA2组 HSG细胞中α‐Fodrin mRNA和蛋白的表达水平明显低于对照组和空载体组（P＜0．05），且α‐Fodrin siRNA2组中α‐Fodrin mRNA的表达水平低于α‐Fodrin siRNA1组的表达水平（P＜0．05）；α‐Fodrin siRNA1组和α‐Fodrin siRNA2组细胞上清液中IL‐10的水平明显升高，较对照组和空载体组差异有统计学意义（P＜0．05），α‐Fodrin siRNA1组和α‐Fodrin siRNA2组比较差异无统计学意义（P＞0．05）；α‐Fodrin siRNA1组和α‐Fodrin siRNA2组细胞上清中 IFN‐γ的水平低于对照组和空载体组，但4组之间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 HSG细胞转染α‐Fodrin siRNA载体后，α‐Fodrin mRNA和蛋白的表达水平下降，同时细胞上清中IL‐10的水平升高、IFN‐γ水平下降，提示α‐Fodrin siRNA可以减轻炎性反应，为SS的治疗提供实验依据。
作者：庞春艳；王蓓；剧锦哲；王永福 刊期： 2016年第07期
目的：回顾分析采用放射治疗膀胱癌的临床效果以及毒副反应，并对其影响因素进行分析与总结。方法将2010年1月至2013年12月该院收治的60例膀胱癌患者纳入本次研究，按照病理分期的不同，对所有患者进行常规分割放射线治疗，观察60例患者的治疗效果及毒副反应情况。结果60例患者随访1～4年，平均随访（2．1±0．6）年；其中失访人数5例，失访比例占8．3％。随访期间共13例患者发生死亡，治疗后出现的毒副反应多较轻，其中影响患者生存率的主要因素包括肿瘤的分期、病灶是否多发、是否为单纯的移行细胞癌、是否进行全膀胱切除、是否因复发进行放射治疗、放射治疗的剂量是否足够、是否进行大小野结合放射治疗等。结论影响患者预后的主要因素是肿瘤的临床分期，对于全膀胱切除术患者术后复发的治疗，关键因素在于提高患者的局部控制情况。
作者：陈轶杰；李艾恩；李凯新；黄振河；蔡育欣 刊期： 2016年第07期
目的：探讨分析行经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt ，TIPS）患者的临床特点，为临床开展T IPS提供参考。方法回顾性分析昆明医科大学第二附属医院2009年1月至2014年5月31例接受T IPS治疗并严格随访复查患者的临床资料，统计并分析患者术前基本情况、实验室指标、术后再出血发生率、手术并发症、抗凝药物服用情况和血栓形成、溶解情况等。结果在所有行T IPS患者的诊断中，慢性乙型病毒性肝炎肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血、慢性丙型病毒性肝炎肝硬化并食管胃底静脉出血、酒精性肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血、不明原因肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血、布加综合征、慢性乙型并丙型病毒性肝炎肝硬化并食管胃底静脉出血、原发性胆汁性肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血所占比例分别为45．16％、16．13％、12．90％、12．90％、6．45％、3．22％、3．22％；术后6个月内再出血发生率为9．68％；术前、术后1周、3个月、6个月的平均Child‐Puhg评分分别为（8．35±2．52）、（8．32±1．76）、（9．29±2．55）、（8．10±1．85）分，术后1周、3个月、6个月分别与术前比较差异无统计学意义（P＞0．05），术后3个月肝功能Child‐Puhg评分高于术后1周、术后6个月（ P＜0．05）；手术并发症腹腔出血、肝性脑病、支架狭窄发生率分别为3．22％、22．58％、12．90％；术后未服用抗凝药物、服用阿司匹林、服用氯吡格雷、服用华法林的比例分别为9．68％、38．71％、41．94％、9．68％；术后门脉血栓的形成（包括血栓增多）率为12．90％，血栓溶解率为100％。结论在我国，肝硬化并门静脉高压患者是T IPS的主要来源，而乙型肝炎是引起肝硬化的主要病因；TIPS对肝功能Child‐Puhg评分无明显影响；肝性脑病、支架狭窄仍然为 TIPS术后主要并发症；规律服用抗凝药物可以溶解门静脉血栓和防止血栓形成。
作者：苏兰；杨黎宏；杨晋辉；唐映梅 刊期： 2016年第07期
统计资料共有三种类型：计量资料、计数资料和等级资料。按变量值性质可将统计资料分为定量资料和定性资料。定量资料又称计量资料，指通过度量衡的方法，测量每一个观察单位的某项研究指标的量的大小，得到的一系列数据资料，其特点为具有度量衡单位、多为连续性资料、可通过测量得到，如身高、红细胞计数、某一物质在人体内的浓度等有一定单位的资料。
作者： 刊期： 2016年第07期
目的：评估术前清晨血清皮质醇正常的垂体腺瘤患者围术期不常规使用糖皮质激素进行替代治疗的安全性。方法回顾分析66例术前皮质醇正常的垂体腺瘤且围术期无常规使用糖皮质激素的患者，观察及对比术前及术后1、3、7 d清晨8：00血清皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平变化，并统计围术期相关并发症。结果术后1 d的皮质醇和ACTH水平均显著高于术前，差异有统计学意义（P＜0．01）；术后3、7 d恢复至术前水平，差异无统计学意义（P＞0．05）。仅3例患者术后皮质醇水平低于正常值，其中，1例合并低钠血症，但均未出现精神差等与皮质醇低下相关的临床表现。结论术前正常皮质醇垂体腺瘤患者，术后皮质醇能满足围术期自身的需要，在密切监测患者皮质醇水平及皮质醇低下相关临床表现的前提下，围术期不常规使用糖皮质激素进行替代治疗是安全的。
作者：张彪；阿库布千；钟传洪；陈礼刚；夏祥国 刊期： 2016年第07期
目的：探讨紧密连接蛋白1（Claudin‐1）与血管内皮生长因子C（VEGF‐C）在大肠癌组织中的表达情况及二者间的相互关系。方法对该院病理科收集的50例大肠癌组织、癌旁组织及50例正常大肠组织采用免疫组织化学S P法检测，根据患者的年龄、性别、是否发生淋巴结转移、浸润深度、临床分期进行综合比较，分析Claudin‐1和VEGF‐C蛋白在大肠癌组织中表达的相关性。结果大肠癌组织的Claudin‐1、VEGF‐C阳性率显著高于癌旁组织和正常大肠组织（χ2＝32．270，P＝0．000；χ2＝41．209，P＝0．000）；癌旁组织的 Claudin‐1、VEGF‐C阳性率显著高于正常大肠组织（χ2＝7．294，P＝0．007；χ2＝5．741，P＝0．017）。大肠癌组织Claudin‐1的表达与分化程度、浸润程度、TNM 分期、淋巴结转移具有密切关系（P＜0．05），大肠癌组织VEGF‐C的表达与浸润程度、TNM分期、淋巴结转移、肿瘤大小具有密切关系（P＜0．05）。大肠癌Claudin‐1、VEGF‐C表达具有显著的正相关关系（χ2＝10．953，P＝0．001，r＝0．468）。结论大肠癌组织的Claudin‐1、VEGF‐C表达显著高于癌旁组织和正常大肠组织，大肠癌组织的Claudin‐1、VEGF‐C表达与临床分期等因素具有一定的关系。
作者：李燕；吴密璐；骆玉霜；刘志波；陈蓉 刊期： 2016年第07期
目的：探讨地佐辛复合地塞米松对腋路臂丛神经阻滞效果的影响。方法选择在腋路臂丛神经阻滞下行前臂手术患者100例，将其分为两组，每组50例，其中试验组应用0．67％利多卡因＋0．5％罗哌卡因＋地塞米松10mg＋地佐辛0．1mg／kg，对照组应用0．67％利多卡因＋0．5％罗哌卡因，药液均是30mL。记录两组患者的麻醉起效时间、阻滞完全时间、麻醉持续时间，比较术后8、12、24、48h患者的视觉模拟评分（VAS），以及头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。结果试验组的麻醉起效时间、阻滞完全时间明显短于对照组（P＜0．05）；麻醉持续时间明显长于对照组（P＜0．05）；试验组术后8、12、24、48hVAS评分明显低于对照组（P＜0．05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论地佐辛复合地塞米松能够增强腋路臂丛神经阻滞效果，延长术后镇痛时间，无明显不良反应。
作者：周兴；何军民；胡忠义；雷亨发；田大斌 刊期： 2016年第07期
人眼结膜蝇蛆病是蝇类幼虫感染眼睛而发生的疾病。致病蝇蛆主要是狂蝇属蝇种，其中以羊狂蝇为常见［1］。羊狂蝇所致结膜蝇蛆病，多见于广大牧区或农村的野外工作者，市郊及小城市也偶有发生，以夏秋季多发［2］。蝇蛆在人眼结膜中可引起强烈的刺激，导致患者出现异物感、疼痛、流泪、瘙痒等症状，严重者可继发细菌感染导致急性脓性结膜炎。现将近年吉林大学基础医学院病原免疫遗传细胞生物实验中心确定的3例羊狂蝇所致结膜蝇蛆病报道如下。
作者：崔黎明；刘利；潘丽艳；赫荣华 刊期： 2016年第07期
重庆医学杂志
主管:重庆市卫生和计划生育委员会
主办：重庆市卫生信息中心,重庆市医学会
