廖建伟；王文献；王柯柯；李超；舒云；刘红山
目的 比较外科开腹手术与内镜治疗慢性胰腺炎(CP)合并胰管结石(PDS)的疗效差异.方法 回顾性分析第三军医大学第一附属西南医院全军肝胆外科研究所2010年1月至2015年12月期间收治的113例CP合并PDS患者的临床资料,其中行手术治疗84例(手术组),行内镜治疗29例(内镜组),比较手术组和内镜组患者的临床疗效.结果 手术组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、总住院时间、总并发症发生率及各并发症发生率(包括胰瘘、胃排空延迟、糖尿病及急性胰腺炎)均长于(高于)内镜组(P＜0.05),但二次手术率及结石复发率均较低(P＜0.05),而2组患者的术后出血发生率、结石残留率及症状缓解率比较差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 对CP合并PDS患者,在结石残留和症状缓解方面,手术治疗和内镜治疗的效果相当;在手术时间、术中出血、术后住院时间及总住院时间方面,内镜组较优,但内镜治疗的二次手术和结石复发率却高于手术治疗.
作者：弓毅；王槐志 刊期： 2016年第06期
病例资料患者,女,68岁,因“上腹部隐痛不适伴纳差、乏力1个月余,巩膜黄染5d”入院.患者既往有胆囊切除手术史及高血压病史.查体:T 38.0℃,P 84次/min,R 20次/min,Bp 178/89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);皮肤巩膜中度黄染,腹平软,脐周及上腹部压痛,肝下界在剑突下1横指、右肋下3横指,肝区叩击痛,余无特殊.血常规:WBC 7.1×109/L,N 83.9％.血生化:TBIL 156.30 μmol/L,DBIL 135.60 μmol/L,IBIL 20 μmol/L,ALT 113 U/L,AST 120 U/L.腹部B超检查示:胆总管上段内径扩张,肝内、外胆管扩张,原因待查.腹部CT检查示:肝内、外胆管扩张,胆总管下端结石并低位梗阻(图1).
作者：田建林；徐建琳；郭锐 刊期： 2016年第06期
目的 探讨甲状腺微小乳头状癌(PTMC)伴和不伴桥本甲状腺炎(HT)患者临床病理学特征的差异,同时比较两者BRAFV600E的表达情况.方法 回顾性收集2012年12月至2015年6月期间于上海交通大学医学院附属仁济医院(南院)行手术治疗的168例PTMC患者的临床资料,其中伴发HT患者49例(伴发HT组),不伴HT患者119例(不伴HT组).比较2组患者的临床病理学特征及其BRAFV600E表达的差异.结果 伴发HT组和不伴HT组患者的性别构成、年龄和肿瘤直径比较差异均有统计学意义(P＜0.050),伴发HT组患者中女性、年龄＜45岁及肿瘤直径≤0.5 cm患者的比例较高.伴发HT组患者中BRAFV600E表达阳性32例(65.31％,32/49),不伴HT组患者中BRAFV600E表达阳性84例(70.59％,84/119),两者的BRAFV600E表达阳性率比较差异无统计学意义(P＞0.050).在伴发HT的患者中,BRAFV600E表达程度与性别、被膜侵犯情况及淋巴结转移情况均相关,女性、无被膜侵犯及无淋巴结转移者的BRAFV600E表达程度较弱(P＜0.050).在被膜外侵犯和淋巴结转移患者中,伴发HT患者的BRAFv600E表达较不伴HT患者弱(P＜0.050).结论 伴发HT的PTMC患者女性较多、年龄较小,肿瘤直径较小,可能是其预后较好的原因.此外,BRAFV600E表达较弱可能是伴发HT、存在淋巴结转移和被膜侵犯的PTMC患者预后较好的原因.
作者：钱昌林；柳怿；沈志勇；刘骅；季福 刊期： 2016年第06期
目的 总结乳腺癌分子病理学指标分布异质性的相关研究.方法 采用文献复习的方法,对有关乳腺癌分子病理学指标分布情况的文献加以综述.结果 乳腺癌同其他上皮性肿瘤一样存在异质性,且决定乳腺癌分子分型的雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)及Ki-67这四种特征性分子病理学指标在肿瘤组织中的分布均存在异质性.乳腺癌分子病理学指标分布的异质性会导致常规病理诊断对这四种指标检测的不准确、甚至错误,进而影响患者治疗方案的选择,并在一定程度上影响患者的预后.结论 虽然已有不少新技术用于乳腺癌异质性的研究,但由于各种方法均存在一定的缺陷,且有关的报道较少,仍需要进一步深入研究以揭示乳腺癌异质性的原因及规律,并寻找减少其影响的可靠方法.
作者：陈洁；吕青；王竹；杜正贵；谭秋文；王强；曾荷淋 刊期： 2016年第06期
多数慢性胰腺炎患者的主要症状是顽固性腹部疼痛,永久性的胰腺内、外分泌功能丧失是疾病发展的终结果.目前尚无使疾病获得根本性痊愈或完全中断疾病进程的治疗方法.临床研究[1]证明,外科治疗相对于其他的治疗手段,仍然是有效的方法.外科治疗的主要目的是缓解疾病顽固性严重疼痛和降低并发症的发生率,以改善生活质量;同时解除胰腺导管因炎症性增生性狭窄和结石导致的梗阻、管内和组织间高压,从而减缓疾病进程和改善内外分泌功能.外科治疗策略包括手术的时机、指征和术式的选择3个方面,分别阐述如下.
作者：刘续宝；谭春路 刊期： 2016年第06期
慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是一种进行性的、不可逆的胰腺组织破坏,并且被纤维组织所代替的慢性炎症[1].在CP基础之上、代偿性的肿块隆起称为肿块型慢性胰腺炎(mass type chronic pancreatitis,MTCP).由于胰头部MTCP与胰头癌在临床表现上颇为相似,并且MTCP是胰腺癌的癌前病变,因此国外学者多建议手术切除[2].在我国当前的医疗环境下,患者常常难以接受因为炎症而行胰十二指肠切除术(pancreaticduodenectomy,PD),考虑到炎症和恶性肿瘤的预后存在差异,并且合理的术式对患者预后的影响重大,因此,如何在术前、术中明确诊断,从而制定合理的治疗策略就显得尤为重要.笔者现就CP合并胰头肿块的鉴别诊断流程及外科干预策略进行探讨.
作者：张太平；曹喆；赵玉沛 刊期： 2016年第06期
目的 总结锁骨下动脉-颈内动脉人工血管通路辅助颈内动脉支架置入术治疗复杂颈总动脉闭塞的可行性和有效性.方法 在同侧锁骨下动脉-颈内动脉人工血管搭桥建立腔内治疗的通路后,行颈内动脉支架置入治疗复杂颈总动脉闭塞,总结其可行性.结果 该例患者的手术时间为125 min,术中出血量为10 mL.行锁骨下动脉-颈内动脉人工血管通路辅助颈内动脉支架置入术后,颈内动脉血流恢复通畅.术后没有过度灌注综合征及其他并发症发生.术后6d患者康复出院,出院后随访7个月,未再发生头晕及头痛.结论 锁骨下动脉-颈内动脉人工血管通路辅助颈内动脉支架置入术适用于治疗复杂颈总动脉闭塞患者.
作者：刘一人；谷涌泉；崔世军；郭连瑞；齐立行；佟铸；齐一侠；郭建明；高喜翔 刊期： 2016年第06期
目的 探索超声引导下不可逆性电穿孔对晚期肝癌的治疗效果.方法 前瞻性收集2015年7月至2015年9月期间中国人民解放军火箭军总医院收治的8例晚期肝癌患者(共10个病灶),对其进行超声引导下经皮、腹腔镜或开腹直视下不可逆性电穿孔治疗,分析不可逆性电穿孔对肝癌的治疗效果.结果 与治疗前比较,治疗后3个月患者的生活质量评分升高[(37.75±4.65)分比(22.25±2.87)分,P=0.000],总胆红素(56.37 mmol/L比150.40 mmol/L,P=0.046)、直接胆红素(58.69 mmol/L比71.60 mmol/L,P=0.012)、谷丙转氨酶[(52.63±12.14)U/mL比(87.28±27.94) U/mL,P=0.003]、谷草转氨酶[(48.45±13.75)U/mL比(74.40±21.09)U/mL,P=0.000]及甲胎蛋白(82.10 ng/mL比159.20 ng/mL,P=0.042)水平均降低.治疗后1例患者出现上腹部持续疼痛,所有患者均未发生感染、胆瘘、出血、肝肾功能衰竭等严重并发症.术后3个月复查腹部增强CT或MRI检查示:7例肿瘤完全消融,1例肿瘤未完全消融,仍有部分残余.8例患者均获访,随访时间为3～5个月、(4.0±0.9)个月.随访期间所有患者均存活,1例复发.结论 超声引导下不可逆性电穿孔对晚期肝癌的治疗疗效显著,具有良好的安全性和有效性,值得在临床中开展应用.
作者：来龙祥；宿娟；卢昊；陈军周；周宁新 刊期： 2016年第06期
目的 研究麻醉方式、手术范围、超声刀应用、喉上神经外支(EBSLN)显露等手术操作方式对EBSLN损伤的影响,探讨开放性甲状腺手术后EBSLN损伤的危险因素和预防方法.方法 回顾性分析2009年1月至2012年6月期间于笔者所在医院普外科行开放性甲状腺手术的985例患者的临床资料,分析EBSLN损伤的影响因素.结果 985例患者术后发生EBSLN损伤26例(2.6％),未发生EBSLN损伤959例(97.4％).logistic回归分析结果显示,手术范围及显露EBSLN均与EBSLN损伤有关(P＜0.050),行扩大性手术(OR=4.536,P=0.004)及未显露EBSLN者(OR=0.126,P=0.044)的EBSLN损伤率较高;而EBSLN损伤与年龄(OR=1.108,P=0.823)、性别(OR=0.604,P=0.260)、肿块性质(OR=1.871,P=0.186)、麻醉方式(OR=0.659,P=0.372)及超声刀应用(OR=0.473,P=0.248)均无关.结论 在开放性甲状腺手术中,手术范围以及EBSLN暴露均是EBSLN损伤的独立影响因素,术中显露并注意保护EBSLN,对避免EBSLN损伤具有重要意义.
作者：秦坚；徐晓波；周致圆；何柳；刘文勇 刊期： 2016年第06期
目的 探讨意外胆囊癌(UGC)的TNM分期和治疗时机对其预后的影响及其应对策略.方法 回顾性分析2008年1月至2014年1月期间延安大学咸阳医院肝胆外科及西安交通大学第一附属医院肝胆外科收治的70例UGC患者的临床资料及随访资料.结果 70例UGC患者的术前诊断包括胆囊结石68例(97.2％),胆囊息肉1例(1.4％),肝内外胆管结石1例(1.4％);TNM分期:0期2例(2.9％),Ⅰ期9例(12.9％),Ⅱ期50例(71.4％),Ⅲa期6例(8.6％),Ⅲb期1例(1.4％),Ⅳa期1例(1.4％),Ⅳb期1例(1.4％);经术中快速冰冻切片病理学检查发现UGC 55例(78.6％),经术后病理学检查发现UGC、行二次手术15例(11.4％).术后66例患者获访,随访时间为2 ～ 79个月,中位数为28个月.患者的总体1、3及5年累积生存率分别为92.3％、70.7％及53.7％.不同分期患者的生存曲线比较差异具有统计学意义(P＜0.01),0期和Ⅰ期患者的生存情况好,Ⅲ+Ⅳ期患者差.术中发现UGC并行同期手术患者与术后发现UGC、行二次手术患者的生存曲线比较差异无统计学意义(p=0.73).结论 UGC以Ⅱ期为主,患者的预后主要取决于肿瘤分期,手术流程并不影响UGC患者的预后.
作者：姚春和；陈晨；王林；耿智敏 刊期： 2016年第06期
近年来慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)的临床诊断数量有上升趋势,这与健康查体率提高和医学影像学检查手段升级有关,也可能与国民饮食结构改变有一定关联.据我国对1994 ～ 2004年期间22家医院的调查显示(共计2 008例CP),CP患病率约为13/10万,且有逐年增高的趋势[1].胰管结石(pancreatic ductal stones,PDS)是CP的主要并发症之一,日本的大规模流行病学调查[2]结果显示,CP发病率有上升趋势,其中75.7％的CP患者合并PDS,尤其是男性CP患者(79.3％)及乙醇性CP患者(84％)更易发生.关于CP的治疗日益受到临床重视,国内外多个学会均发布了CP诊治指南以规范CP的诊断及治疗[1,3-5].
作者：仵正；周灿灿 刊期： 2016年第06期
病例资料患者,男,60岁,因“贲门癌术后伴反流、纳差1年余”入院.患者1年余前因贲门癌于宿迁市人民医院行根治性近端胃大部切除+食管残胃(后壁)吻合术,术后病理学报告示:近端胃腺癌Ⅱ～Ⅲ级,ⅠA期(T1bN0M0),侵及黏膜下层,淋巴结未见癌转移(0/16).术后患者出现反酸症状并逐渐加重,伴纳差,抑酸药物的效果差,术后5个月随访时体质量减轻了15kg,后反复多次住院行静脉营养支持治疗.近来患者剧烈呕吐、严重反酸,几乎不能进食.入院查体:腹平坦,手术瘢痕愈合良好,未见胃肠型及蠕动波,腹壁软,全腹无压痛和反跳痛,腹部无包块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常.胃镜检查见远端食管黏膜糜烂,提示反流性食管炎.上消化道造影提示幽门痉挛梗阻.
作者：马小明；吴建强；王建；黄海龙 刊期： 2016年第06期
目的 探索Frey术治疗慢性胰腺炎患者的疗效,并评估术后患者的疼痛情况和生活质量.方 法 回顾性分析2010年1月至2015年1月期间于华西医院接受Frey术的81例慢性胰腺炎患者的临床资料,术前和术后采用Izbicki疼痛评分系统和欧洲癌症研究与治疗组织生活质量调查问卷(EORTC-QLQ-C30)评分系统对患者的疼痛和生活质量进行问卷调查.结果 本组患者的手术时间为(252±70) min(180 ～ 430 min),术中出血量为(220±142) mL(100～550 mL),术后住院时间为(14.1±4.9) d(8 ～ 36 d).术后发生胃排空障碍4例,吻合口出血1例,切口感染或脂肪液化6例,腹腔感染、腹腔积液4例,胰瘘3例.术后所有患者均获访,随访时间4～60个月,中位数为28个月.随访期间,新发糖尿病11例,新发脂肪泻10例.在疼痛方面,与术前比较,术后患者的疼痛频率得分、疼痛VAS得分、口服止痛药得分、失去劳动能力得分及疼痛总得分均降低(P＜0.001).与术前比较,术后患者的躯体功能得分、角色功能得分、情绪功能得分及社交功能得分均升高(P＜0.001);症状项目中乏力、疼痛、食欲情况及体质量下降得分均降低(P＜0.050);术后的总体生活质量得分高于术前(P＜0.001).结论 总体来说,Frey术可以明显缓解慢性胰腺炎患者的疼痛症状,提高患者的生活质量.
作者：李少军；谭春路；张肇达；田伯乐 刊期： 2016年第06期
目的 对肠内营养支持的发展现状进行总结.方法 复习近年来国内外关于肠内营养支持的研究文献,并进行综述.结果 存在营养不良和营养风险的患者仍占据住院患者群体的一大部分.在其治疗过程中,肠内营养支持发挥了重要作用,其能够改善患者不良临床结局,如缩短住院时间及减少住院花费.肠内营养途径有口服和管饲,目前喂养管放置技术包括鼻胃置管、鼻空肠置管、术中胃或空肠造口、经皮内镜下胃造口、经皮内镜下胃造口-空肠置管等.在实施肠内营养(尤其是术后开展早期肠内营养支持)过程中,需重视患者的耐受性,如腹胀腹泻、反流和误吸,以利于患者的术后康复.结论 专业化和个体化应始终贯彻在临床肠内营养支持的全过程.
作者：陈博；熊茂明；孟翔凌 刊期： 2016年第06期
目的 探讨在腹腔镜胆总管探查术中采用经腹逆向引导技术施行内镜乳头切开术(laparoscopicendoscopic sphincteropa pillotomy,LEST)治疗十二指肠乳头狭窄的手术方法和适应证.方法 回顾性分析2003年3月至2015年7月期间于成都市第二人民医院接受LEST治疗的501例十二指肠乳头狭窄患者的临床资料.结果 501例患者均顺利度过手术,无手术死亡.手术时间为60 ～ 190 min,平均107 min;术中出血量为5～100 mL,平均21.8 mL;术后住院时间为4～9d,平均6.7 d.所有患者均成功切除胆囊,经腹腔镜胆总管探查取净胆总管结石493例(98.4％),6例(1.2％)乳头切开成功后因胆总管残留结石置T管引流,术后经胆管镜和液电碎石取净;一期缝合术后发现残留结石2例(0.4％).364例(72.7％)患者乳头狭窄切开成功后施行直接一期缝合术,9例(1.8％)留置输尿管导管后施行一期缝合术,118例(23.5％)留置鼻胆管后施行一期缝合术,4例(0.8％)乳头狭窄切开失败者和6例(1.2％)乳头切开成功后因胆总管残留结石者中转为T管引流术.术后发生轻症胰腺炎9例(1.8％),发生胆汁漏23例(4.6％),无肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症发生,术后总并发症发生率为6.8％(34/501,包括2例残留结石).结论 只要病例选择合适,在腹腔镜胆总管探查术中采用经腹逆向引导技术施行LEST是可行、有效和安全的.
作者：陈安平；高原；李华林；胡铤；索运生；刘进衡；张胜龙；刘安；易斌 刊期： 2016年第06期
目的 研究趋化因子受体7 (CCR7)蛋白和血管内皮生长因子D(VEGF-D)蛋白在乳腺癌癌变过程中,即正常乳腺组织、轻中度导管非典型增生组织、重度导管非典型增生+导管原位癌组织及乳腺浸润性导管癌组织中的表达及意义.方法 采用免疫组化染色法,检测正常乳腺组织(n=20)、乳腺轻中度导管非典型增生组织(n=20)、乳腺重度导管非典型增生+导管原位癌组织(n=20)及乳腺浸润性导管癌组织(n=73)中CCR7和VEGF-D蛋白的表达情况,并根据D2-40染色结果计算微淋巴管密度(LMVD).同时分析乳腺癌组织中,CCR7和VEGF-D蛋白表达与乳腺癌临床病理学特征的关系、CCR7和VEGF-D蛋白表达与LMVD值间的关系及CCR7蛋白表达与VEGF-D蛋白表达的关系.结果 ①正常乳腺组织组[CCR7蛋白:0(0/20),VEGF-D蛋白:5.0％(1/20)])、轻中度乳腺导管非典型增生组[CCR7蛋白:5.0％(1/20),VEGF-D蛋白:20.0％ (4/20)])、乳腺重度导管非典型增生+导管原位癌组[CCR7蛋白:30.0％ (6/20),VEGF-D蛋白:40.0％(8/20)])及乳腺癌组[CCR7蛋白:47.9％ (35/73),VEGF-D蛋白:57.5％ (42/73)]的CCR7蛋白(X2趋势=23.905,P＜0.050)和VEGF-D蛋白(X2趋势=22.349,P＜0.050)的表达阳性率逐渐增高.②正常乳腺组织组、乳腺轻中度导管非典型增生组、乳腺重度导管非典型增生+导管原位癌组及乳腺癌组的LMVD值分别为2.00±1.02、6.70±3.48、9.01±2.13及16.32±4.07,LMVD值逐渐增高,4组间两两比较差异均有统计学意义(P＜0.050).③在乳腺癌患者中,CCR7蛋白和VEGF-D蛋白的表达均与临床分期、组织学分级、淋巴结转移及人类表皮生长因子2(HER-2)表达有关(P＜0.050),组织学分级越高、临床分期为Ⅲ+Ⅳ期(与Ⅰ+Ⅱ期者相比)、淋巴结转移(与未发生淋巴结转移者相比)及HER-2表达阳性(与HER-2表达阴性者相比)者CCR7蛋白和VEGF-D蛋白的表达阳性率较高.在乳腺癌患者中,LMVD值和VEGF-D蛋白表达强度之间呈正相关性(r=0.623,P＜0.010),而LMVD值与CCR7蛋白表达程度之间的相关性无统计学意义(r=-0.303,P＞0.050).在乳腺癌组织中,CCR7蛋白表达与VEGF-D蛋白表达间呈弱正相关性(r=0.112,P＜0.050).结论 CCR7蛋白和VEGF-D蛋白的表达水平在一定程度上提示了乳腺导管非典型增生向乳腺癌的转化潜能,其表达可作为判断乳腺癌恶性生物学行为的重要指标.
作者：梁小芹；苏勤军 刊期： 2016年第06期
病例资料患者,男,65岁,因“反复上腹部疼痛10个月余,伴皮肤巩膜黄染15 d”入院.患者既往有二尖瓣置换术病史.查体:皮肤巩膜重度黄染,浅表淋巴结未触及肿大,全腹散在压痛,无反跳痛、肌紧张,Murphy征阳性.B超检查示:结石性胆囊炎并萎缩、胆总管扩张.上腹部增强CT检查(图1)示:胆总管中上段管壁增厚,胆管高位梗阻,胆囊壁不均匀增厚.实验室检查示:CA-125 151 U/mL,甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA19-9等均未见异常;总胆红素331.2 μmol/L,直接胆红素240.2 μmol/L;白细胞计数5.46×109/L,红细胞7.48×1012/L,血小板114×109/L.因患者心脏有金属瓣膜,未行磁共振胆胰管成像(MRCP)检查.
作者：王武豪；芶欣；周长升；相一 刊期： 2016年第06期
慢性胰腺炎是以慢性进行性炎症、纤维化为特征并伴有胰腺腺泡细胞及胰岛细胞损害的一类疾病[1].其形态学变化主要包括胰腺实质的萎缩及钙化、胰管结石等.慢性胰腺炎的发展过程分为两个阶段:代偿期,以反复发作的上腹部疼痛、食欲差为主要临床表现;随着该疾病发展,慢性胰腺炎患者出现消化和吸收功能障碍,包括脂肪泻等外分泌功能不足,以及继发性糖尿病等内分泌不足的失代偿期临床表现[2],此时疼痛可能并不明显,但是可能已经错过了佳的手术治疗时机.缓解慢性胰腺炎患者的疼痛目前仍是外科治疗的主要目的.现就慢性胰腺炎疼痛的产生机制及其治疗方法做一总结.
作者：田伯乐；李少军 刊期： 2016年第06期
目的 探讨自制双套管持续冲洗负压引流治疗胰腺术后胰瘘的效果.方法 回顾性分析2008年8月至2014年3月期间于笔者所在医院接受自制双套管持续冲洗负压引流治疗的12例胰瘘患者的临床资料,总结效果.结果 12例患者均接受双套管持续冲洗负压引流治疗,治疗期间引流管若有堵塞,可拔出体外清理.所有患者均于拔管后治愈.更换双套管早期(1～3 d)患者发热等感染症状明显缓解,引流10～22 d后引流量逐渐减少.出院后所有患者均获访6个月,患者恢复良好,胰瘘部位包裹吸收,无并发症发生.结论 自制双套管持续冲洗负压引流治疗胰腺术后胰瘘的效果满意,安全可行.
作者：于浩；刘武；徐书宁；许东；姜洪磊；金俊哲 刊期： 2016年第06期
病例资料患者,女,52岁,因“彩超检查发现甲状腺结节3个月余”入院.患者于3个月前行甲状腺彩超检查示:甲状腺右叶上份实质低回声结节伴点状钙化、TI-RADS 4a类.2个月前患者在华西医院行甲状腺右叶结节穿刺提示:乳头状癌.甲状腺功能检测示:抗甲状腺球蛋白抗体水平增高.诊断为甲状腺右叶乳头状癌(cT1bN0M0)、桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿,拟于华西医院行甲状腺全切除+右侧中央区淋巴结清扫.
作者：刘庆丰；龚艳萍；雷建勇；朱精强 刊期： 2016年第06期
中国普外基础与临床杂志
主管:中华人民共和国教育部
主办：四川大学华西医院
