中低位直肠癌手术盆腔自主神经保护的现状

顾晋

关键词：低位直肠癌, 盆腔自主神经

摘要：结直肠癌是西方国家常见的恶性肿瘤[1].在过去的20多年中,结直肠癌的发生率有明显的上升,包括了北美、欧洲、澳大利亚以及亚洲和非洲等国家和地区.在我国,结直肠癌中75%～80%是直肠癌.在直肠癌中,75%的患者是低位直肠癌.直肠癌已经是我国消化道常见的恶性肿瘤之一.在中低位直肠癌的治疗中,目前国际及国内的多数学者主张采用以手术为主的综合治疗,其中全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)是比较公认的中低位直肠癌的外科治疗方法,应用TME方法可以使手术后局部复发率降低至10%以下[2].尽管如此,TME手术后少数患者排尿及性功能障碍(特别是男性)仍然是一个严重的问题,很大程度上影响了患者的生活质量.为了既不妨碍肿瘤的根治性,又能大限度地保留患者排尿及性功能,保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)的直肠癌手术正在开展,并且从早期直肠癌逐渐推广到一些进展期直肠癌患者,没有明显增加局部复发率及降低5年生存率,取得了很好的效果[3～5].

中国普外基础与临床杂志相关文献

直肠癌P27基因表达及血清转化生长因子β1水平的变化

目的探讨直肠癌中p27的表达和血清转化生长因子β1(TGF-β1)的水平,以及TGF-β1对p27的调控关系.方法对37例直肠癌、22例直肠腺瘤和19例正常对照者用免疫组化二步法检测其p27的表达情况,用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清TGF-β1水平.结果 p27在正常直肠组织和直肠腺瘤组织中呈高表达,其表达阳性率分别为89.47%和90.91%,阳性表达定位于细胞核;直肠癌组织中p27表达阳性率降为64.87%,与前两者比较,差异有统计学意义(P＝0.025),且伴有p27细胞浆表达者占45.83%.血清TGF-β1在正常对照组的表达阳性率为21.05%,直肠腺瘤组为27.27%,而直肠癌组则升至51.35%(P=0.045).p27的表达与直肠癌的分化程度、淋巴结转移和浸润深度有关;血清TGF-β1表达水平与直肠癌的淋巴结转移、浸润深度和CEA水平有关.血清TGF-β1阴性组中p27表达阳性率为88.89%,血清TGF-β1阳性组中p27表达阳性率降为42.11%,差异有显著性意义(Mantel-Haenszel x2＝6.755,P＝0.009).结论 p27对于判断直肠癌的恶性程度和预后有指导作用,血清TGF-β1可作为直肠癌的辅助诊断指标,TGF-β1可下调直肠癌中p27的蛋白表达.

作者：靖昌庆；李乐平；李昭；吴泰璜；穆庆岭刊期： 2005年第01期
十二指肠憩室的诊断与治疗(附110例报告)

目的探讨十二指肠憩室的诊断与治疗.方法对南方医院1982～2002年20年期间收治的110例十二指肠憩室患者的临床资料作回顾性分析.结果憩室分布于十二指肠球部10例,降部77例,水平部15例,升部8例;憩室合并炎症28例,合并出血14例,合并急、慢性胆胰疾病35例,无合并症33例.手术治疗47例,其中行十二指肠憩室切除术10例,憩室内翻缝合术5例,胃大部切除术13例,胃大部切除+胆肠Roux-en-Y吻合术10例,Oddi氏括约肌成形术2例,胃大部切除+胆囊切除术5例,胰十二指肠切除术2例.术后发生十二指肠瘘1例,手术治疗47例全部治愈,无一例死亡.结论十二指肠憩室以降部多发,无症状者可行保守治疗,若合并炎症、出血、胆胰疾病,则需根据憩室部位合理选择手术方式.

作者：闻英；吴承堂；朱茗；石汉平；韩景龙；翁剑波；郑永波；黄祥成刊期： 2005年第01期
结直肠癌与炎性肠道疾病

炎性肠道疾病与结直肠癌均是西方国家的常见病,在美国普通人群,结直肠癌是第3位导致死亡及第2位引起肿瘤人群死亡的疾病,在我国也有明显增多的趋势.炎性肠道疾病,包括克罗恩氏疾病与溃疡性结肠炎均有癌变的危险性,已被定义为癌前病变.炎性肠道疾病的癌变及不典型性增生可以通过筛查等监测手段预防,医务人员应重视对该疾病的诊断、随访及癌变筛查.

作者：兰平刊期： 2005年第01期
肝病性胆囊改变与胆囊炎性改变的多排螺旋CT鉴别诊断

目的利用多排螺旋CT双期扫描,探讨肝病性胆囊改变与胆囊炎性改变的不同CT表现.方法回顾性收集80例胆囊有异常改变患者的CT图像及相关的临床资料,其中肝病组50例,包括慢性肝炎20例,肝硬变25例,肝硬变合并肝癌5例;炎症组30例,包括慢性胆囊炎19例,急性化脓性胆囊炎6例,胆囊炎合并急性胰腺炎3例,坏疽性胆囊炎1例,黄色肉芽肿性胆囊炎1例.所有病例均行多排螺旋CT平扫和双期增强扫描.结果①肝病组48例(96%)胆囊壁均匀增厚,壁厚径(3.67±0.49)mm;38例(76%)胆囊轮廓清楚;38例(76%)胆囊壁有不同程度的强化;14例(28%)合并胆囊床水肿和胆囊周围非游离性积液.②炎症组28例(93%)胆囊轮廓模糊不清;26例(87%)胆囊壁均匀增厚,4例(13%)胆囊壁不均匀增厚,壁厚径(4.54±1.14)mm;30例均有不同程度的胆囊壁强化;9例(30%)胆汁密度增高;4例(13%)胆囊周围游离性积液;5例(17%)胆囊床邻近肝组织出现动脉期一过性片状强化;1例囊壁小脓肿;1例囊腔积气.结论多排螺旋CT双期增强扫描有助于鉴别肝病性胆囊改变和胆囊炎性改变.

作者：邬颖华；宋彬；罗小华；程燕；徐隽刊期： 2005年第01期
二次手术切除异位甲状旁腺腺瘤1例报告

患者,女,19岁,因反复四肢疼痛2年,加重1月入院.查体:右甲状腺外侧扪及2 cm×1.5 cm×1.5 cm大结节,质中,随吞咽活动.血钙2.88 mmol/L,血磷1.02 mmol/L,PTH 1730 ng/L,AKP 2972 U/L,X片及骨密度测定示重度骨质疏松;核素扫描示甲状腺右叶下极下方存在局限性代谢活跃组织,疑甲状旁腺腺瘤.遂在局麻下行手术治疗.取颈部胸骨切迹上3 cm弧形切口,长约6 cm.术中见:甲状腺左右及峡部未见异常;右叶后外部见3 cm×1 cm×1cm大结节,与右叶主体有一切迹,内上方有不完整包膜;右叶下极见一可疑黄豆大结节.

作者：张帆；杨新华；姜军刊期： 2005年第01期
生物可吸收医用膜在甲状腺手术中的运用

目的研究生物可吸收医用膜在甲状腺手术中的运用价值.方法甲状腺癌和甲状腺侧叶以及双侧甲状腺切除术后,在气管与颈部皮瓣之间或气管与颈部肌群间、颈前肌群与皮瓣间放置相应厚度(0.02 cm)的生物可吸收医用膜.结果实验组153例患者术后随访6周,其切口下皮瓣粘连远少于139例对照组(P＜0.05);而两组间术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05).结论生物可吸收医用膜术中运用可以有效地防止粘连而不增加手术的并发症.

作者：鲜于剑波；向荣超；李国强刊期： 2005年第01期
成人肠套叠167例临床分析

目的探讨成人肠套叠的临床特点和诊治原则.方法对1980年1月至2004年2月期间我院收治的167例成人肠套叠临床资料进行回顾性分析.结果术前确诊79例,占47.3%.167例中159例行手术治疗,其中116例为肠道肿瘤,良性48例,恶性68例;余51例为手术或外伤后、肠道炎症、盲肠过长等.共有117例行肿瘤根治性切除术或相应肠段切除术,50例行单纯复位或复位后固定术.2例术后死亡,余均恢复良好,134例随访2个月～10年,无肠套叠复发.结论提高对成人肠套叠的认识是诊断的关键,检查应选用B超、CT、钡灌肠等,治疗则首选手术治疗.

作者：彭方兴；贾乾斌；刘立新；陈永兵；杨家印；严律南刊期： 2005年第01期
表皮生长因子对肠吻合口愈合影响的实验研究

目的探讨重组人表皮生长因子(rhEGF)对家兔小肠吻合口愈合的促进作用.方法将48只实验兔随机均分为实验组及对照组,均行近端小肠部分切除再吻合术,实验组动物于吻合时行rhEGF黏膜下注射.行外周血WBC计数,观察吻合口胶原纤维及羟脯氨酸的合成以及吻合口漏发生率.结果两组术后3 d、5 d及7 d与术前比较WBC略有升高,但差异无显著性意义(P＞0.05).实验组吻合口漏发生率为4.3%,而对照组为16.7%.实验组术后3 d、5 d及7 d胶原纤维面积密度较对照组明显增多,吻合口周围成纤维细胞明显增多,核大、浓染且胞浆丰富.实验组吻合口组织新生血管较多且有正常腺管结构,而对照组黏膜细胞结构破坏重.羟脯氨酸生成在术后5 d及7 d实验组与对照组相比差异有显著性意义(P＜0.05).结论炎症反应存在于创伤修复的全过程,但EGF局部应用对全身炎性反应的影响不大.rhEGF有促进创伤愈合、细胞向创面迁移的作用,使成纤维细胞增多,胶原纤维合成及转运加快,同时促进创面新生血管产生,可有效促进吻合口的愈合,防止吻合口漏的发生.

作者：谭广；朱峰；王忠裕刊期： 2005年第01期
114例慢性胰腺炎的临床分析

目的探讨慢性胰腺炎的诊治方法.方法对1997年5月至2002年11月期间所收治并经临床或病理证实的114例慢性胰腺炎患者的资料进行回顾性分析.结果主要临床表现为腹痛、体重下降、腹胀和消化不良.影像学特征为胰腺肿块、假性囊肿、胰管扩张和胰管结石.本组中有60例行外科手术治疗.术后发生并发症4例,死亡1例,其余54例经保守治疗症状缓解.结论慢性胰腺炎临床表现和影像学表现变化多样,应根据病变特点选择手术方式.

作者：李波；刘续宝；严律南刊期： 2005年第01期
奥曲肽和NC-8-12对人结肠癌细胞株HCT116体内外生长的影响

目的探讨生长抑素类似物(SSTA)能否在体内、外抑制结肠癌细胞的增殖及其抑制作用的可能机理.方法用RT-PCR和原位杂交方法检测人结肠癌细胞株HCT116生长抑素Ⅱ型受体(SSTR2)mRNA的表达;用MTT法检测奥曲肽(Oct)或SSTR2特异激动剂NC-8-12对胰岛素或表皮生长因子刺激下的HCT116细胞作用24 h后的增殖情况,并用流式细胞仪检测其Cyclin D1的表达;同时将HCT116细胞种植于裸鼠皮下,给予其奥曲肽或NC-8-12治疗,观察肿瘤生长情况.结果①HCT116细胞株和荷瘤裸鼠癌组织中均有SSTR2 mRNA的表达;②胰岛素和表皮生长因子能促进HCT116细胞株生长,且这一促进作用能部分地被Oct和NC-8-12减弱;③胰岛素刺激下HCT116细胞的Cyclin D1表达水平提高,Oct或NC-8-12作用后其表达水平下降,但差异无显著性意义(P＞O.05);④Oct和NC-8-12组裸鼠皮下种植瘤重量和体积与对照组比较差异无显著性意义(P＞0.05).结论在体外,Oct及NC8-12均能抑制HCT116细胞株增殖,SSTR2参与介导了SSTA抑制结肠癌细胞生长的作用;在本实验剂量下,Oct和NC-8-12均对接种于裸鼠的人结肠癌肿瘤生长无影响.

作者：李小毅；陈原稼；唐伟松；李景南；陈元方刊期： 2005年第01期
胰头癌根治性切除73例分析

目的探讨提高可切除胰头癌疗效和降低手术风险的方法.方法回顾我院1996年1月至2001年12月期间行根治性胰十二指肠切除术治疗的胰头癌病例,对可切除胰头癌患者的术前评估、围手术期治疗和术式选择进行分析.结果外科收治胰头癌271例,行根治性切除术73例,根治切除率为26.9%(73/271),围手术期死亡率为6.8%(5/73).其中56例行改良扩大的胰十二指肠切除术,1年和3年生存率分别为71.4%和33.9%.结论根治性胰十二指肠切除术是可切除胰头癌惟一可能提供治愈机会的治疗选择.加强术前评估并同时重视围手术期处理,有助于改善预后.

作者：姚辉华；王文涛；曾勇刊期： 2005年第01期
肝癌肝移植术前血浆D-二聚体水平与血管侵犯及肝癌分期的相关性

目的分析肝癌肝移植术前血浆D-二聚体水平升高在瘤栓形成及微血管侵犯中的评估意义以及与肝癌Pittsburgh TNM分期的相关性.方法采用金标法定量检测了120例肝癌肝移植患者术前血浆D-二聚体水平;根据全肝切除后病理分析主支血管内瘤栓形成、微血管侵犯情况,对患者病情进行Pittsburgh TNM分期、Child-Pugh 分级,运用统计软件SPSS 9.0行分层x2检验、多因素方差分析及q检验.结果在Child-PughA、B、C级主支血管内有瘤栓形成者与无血管侵犯者血浆D-二聚体水平的差异有显著性意义(P＜0.05);在Child-Pugh B、C级有微血管侵犯者与无血管侵犯者血浆D-二聚体水平差异有显著性意义(P＜0.01),在Child-Pugh A级上差异无显著性意义(P＞0.05);肿瘤TNM分期Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ期和Ⅳ期间D-二聚体水平差异有显著性意义(P＜0.05),Ⅲ期与Ⅳ期间差异无显著性意义(P＞0.05).结论血浆D-二聚体水平随Pittsburg TNM分期升高而升高,对肝癌肝移植术前微血管侵犯及瘤栓形成的评估有参考价值,且随着血管侵犯进展和Child-Pugh分级增高而其相关性增高.

作者：吴迪；高东宸刊期： 2005年第01期
褪黑素对大鼠梗阻性黄疸肾损害的保护作用

目的探讨一氧化氮(NO)在大鼠梗阻性黄疸肾功能损害发生中的作用,以及褪黑素(melatonin,Mel)的保护作用.方法 64只雄性SD大鼠随机均分为4组:正常对照组(CN组)、假手术组(SO)组)、胆总管结扎组(BLD组)和褪黑素治疗组(BDL+Mel组).应用胆总管结扎法建立梗阻性黄疸模型,分别于手术后第4天和第8天两个时间点检测4组中血浆NO、TB、DB、ALT、AST、BUN、Cr水平以及肾组织中NO水平和iNOS活性;光镜下观察肾组织病理形态改变.结果 BDL组大鼠血浆NO、TB、DB、ALT、AST、BUN、Cr水平和肾组织NO水平及iNOS活性明显升高(P＜0.01),褪黑素治疗可使血浆NO、ALT、AST、BUN及Cr水平和肾组织中NO水平及iNOS活性显著降低,与BDL组比较差异有显著性意义(P＜0.01).结论梗阻性黄疸时,肾组织iNOS活性增强,NO大量产生参与了肾功能损害的发生、发展;褪黑素对大鼠梗阻性黄疸肾损害的保护作用至少部分是通过干扰NO通路实现的.

作者：张小明；寇治民；康二虎；张有成刊期： 2005年第01期
少见原因所致上消化道出血1例报告

患者,女,58岁,因反复解黑便1年半入院,伴乏力纳差,无呕吐及腹痛,无畏寒、发热,无黄疸等.既往史无特殊.查体:生命体征平稳,慢性病容,贫血貌,腹平坦,无包块扪及,移浊(一).

作者：包果；陈志新；张波刊期： 2005年第01期
RT-PCR检测直肠癌在直肠系膜的播散范围及临床意义

目的以CEA mRNA为标记物,应用RT-PCR技术检测直肠癌在直肠系膜的播散范围,以探讨直肠癌根治术直肠系膜的合理切除范围.方法 40例直肠癌全系膜切除的手术标本,取不同距离的直肠系膜以CEAmRNA为标记物,应用RT-PCR技术检测其有无癌转移.结果在40例病例中发现直肠系膜有癌播散者9例(22.5%),播散远距离在肿瘤下缘下4 cm.直肠癌在直肠系膜的播散与Dukes分期、肿瘤浸润肠壁深度、肿瘤分化程度及肿瘤分型相关(P＜0.05),与肿瘤大小及CEA水平无明显相关性(P＞0.05).结论直肠癌根治术中距肿瘤下缘5 cm范围是直肠系膜的安全切缘.

作者：王小林；卿三华；黄祥成；宋京翔；吴承堂刊期： 2005年第01期
成人结肠脾曲浆膜下脂肪瘤致肠套叠1例报告

患者,女,51岁.因反复左上腹部隐痛半年余加重伴腹胀,解黏液血便1 d入院.查体:T 37.5℃,P 92次/分,R22次/分,BP 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),痛苦面容,神志清楚,心肺听诊无异常.腹部膨隆,可见肠形及蠕动波,左上腹压痛(+),反跳痛(+),肌紧张(+),左上腹可触及一约10 cm×6 cm×6 cm大腊肠样包块,质硬、不活动、表面光滑、压痛,肠鸣音亢进(12次/分),可闻及气过水声,移动性浊音(一).

作者：吴国华刊期： 2005年第01期
肝移植术后急性肺损伤的观察与分析

目的分析肝脏移植患者术后并发急性肺损伤(ALI)的危险因素,并探讨其防治措施.方法采用回顾性调查的方法,对4例肝脏移植患者的相关资料进行分析.结果门肺高压症、呼吸机长期使用、严重感染、全身炎性反应综合征、高凝状态、液体超载、肾功能障碍等,是肝移植术后并发急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的危险因素.结论肝移植术后易发生ALI,预防并减少相关危险因素的影响,对减少术后ALI及ARDS有重要意义.

作者：石斌；李玉民；李汛；周文策；杨清平；曹农刊期： 2005年第01期
急性胰腺炎早期胰腺微循环的改变

目的探讨急性胰腺炎时胰腺微循环的变化.方法采用文献回顾的方法,对有关急性胰腺炎时胰腺微循环变化进行综述.结果在急性胰腺炎早期,胰腺微循环发生了一系列变化.主要表现为微血管收缩,血流速度减慢,血管壁通透性升高,白细胞在毛细血管后小静脉壁上黏附,胰腺灌注量减少等.结论急性胰腺炎早期胰腺微循环紊乱在胰腺炎的发生、发展中起重要作用.

作者：贾鹏辉；张肇达刊期： 2005年第01期
胃肠机械吻合与传统吻合术后并发症的比较(附932例报告)

目的比较胃肠机械吻合与传统手工吻合对术后并发症的影响,探讨机械吻合的安全性问题.方法对我院1999年1月至2003年12月期间收治的932例行BillrothⅡ式胃肠吻合术患者的资料进行回顾性分析,了解其术后并发症的发生情况.结果行机械吻合的392例中出现术后并发症8例(吻合口漏7例,梗阻1例),其发生率为2.04%;而使用传统手工吻合的540例中出现术后并发症44例(吻合口漏28例,出血4例,梗阻12例),其发生率为8.15%,明显高于前者(P＜0.01).结论胃肠机械吻合较传统手工吻合更为安全.

作者：童宜欣；胡俊波；杨传永；龚建平刊期： 2005年第01期
超声刀在腹腔镜肠粘连松解术中的应用

目的探讨超声刀在腹腔镜肠粘连松解手术中的应用.方法应用超声刀行腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻29例.结果 29例均顺利完成手术,无中转开腹.2例因肠管间广泛致密粘连而致分离中肠管破裂,但均在腹腔镜下修补成功.手术时间30～150 min.术后无肠漏、出血或腹腔感染等并发症.术后3～7 d出院,随访1～24个月,未见有腹痛、腹胀等复发症状.结论与电刀相比,超声刀的应用使腹腔镜肠粘连松解手术安全性更高,创伤更小,手术时间更短,而且使术后肠粘连肠梗阻复发的机会更少.

作者：李前；王存川；吴东波；徐以浩刊期： 2005年第01期