冯天鹰;李治安;何怡华;哈斯;韩建成;刘琳;王林林
目的:评价吸入一氧化氮(nitric oxide,NO)对肺动脉栓塞外科手术治疗后肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PH)患者的治疗作用.方法:回顾性分析安贞医院2005年1月1日至2011年8月1日,62例接受外科手术治疗的肺动脉栓塞患者临床资料,15例患者在肺动脉栓塞外科手术治疗后仍存在PH时,吸入NO浓度为(10~30)×10-6,记录NO吸入时间、吸入时呼吸功能指标和血流动力学参数.结果:术后平均吸入NO时间(46.3±6.4)h,动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2)较吸入前改善,平均肺动脉压(mPAP)较吸入前下降(P<0.05).结论:对于肺动脉栓塞术后PH患者吸入NO,可以改善氧合并降低肺动脉压力.
作者:杨毅;黄国晖;孙广龙;谢进生;贾士杰 刊期: 2012年第02期
目的:对比吸入相同浓度七氟烷对发绀型及非发绀型先天性心脏病(先心病)患儿在诱导期不同时间点脑电双频指数( BIS)值的影响.方法:选择先心病患儿39例,其中发绀组19例(C组),非发绀组20例(NC组).应用8%七氟烷诱导进入麻醉状态,记录维持七氟烷呼末浓度1.5MAC 5min(T1)、10 min(T2)、气管插管后5min(33)和10 min (T4)的BIS值、平均动脉压(MAP)值和心率(HR)值.结果:发绀组T1点BIS值明显高于T2、T3、T4各点(P<0.05),非发绀组T1、T2、T3及T4各点BIS值比较差异无统计学意义.发绀组T1点BIS值明显高于非发绀组(P<0.05),而T2、T3、T4各点2组间BIS值差异无统计学意义.MAP值和HR值在组间和组内各点比较差异均无统计学意义.结论:麻醉诱导维持七氟烷呼末浓度1.5MAC,发绀型与非发绀型先心病患儿BIS值均能维持在适当的麻醉深度,但发绀型先心病患儿加深麻醉达到相同BIS值的时间较非发绀型患儿延迟.
作者:车昊;卿恩明;赵丽云;吴琼;欧阳川 刊期: 2012年第02期
目的:观察吸入七氟烷麻醉对非发绀型先天性心脏病(先心病)患儿心脏手术围术期血浆心肌坏死标记物肌钙蛋白Ⅰ(TnⅠ)及肌酸激酶同工酶(CKMB)的影响.方法:择期行心脏手术的非发绀型先心病患儿60例,随机分为七氟烷组(S组)及氯胺酮组(K组),分别在术中实施七氟烷-芬太尼或氯胺酮-芬太尼麻醉,观察术中的血流动力学及围术期TnⅠ、CKMB、血糖(Glu)及乳酸(Lac)水平变化.结果:S组与K组比较,S组平均动脉压(MAP)在诱导后、切皮及术毕均比K组高(P<0.05),S组HR在术毕比K组低(P<0.05),S组在术后4h及24 hTnⅠ水平显著低于K组(P<0.05),CKMB在术后24h显著低于K组水平(P<0.05),2组Glu及Lac浓度在各时点差异无统计学意义(P>0.05).结论:吸入七氟烷麻醉在非发绀型先心病患儿心脏手术围术期,可以降低血浆TnⅠ及CKMB水平,对患儿心肌可能起到保护作用.
作者:吴琼;董秀华;卿恩明;卢家凯 刊期: 2012年第02期
目的:探讨应用三维经食管超声心动图(3D-TEE)定量评价左心室室壁瘤形成后左心室的形态、结构与功能.方法:35例心肌梗死后合并左心室室壁瘤形成的患者,于术前3d之内进行经胸三维超声心动图和三维经食管超声心动图检查.对所获得的左心室舒张末期容积、收缩末期容积、左心室射血分数、收缩期二尖瓣口反流面积和室壁瘤容积等数据进行处理,对照分析2种方法所测得的结果.结果:32例患者可以获得优质图像,三维经食管超声心动图所测得左心室舒张末期容积、收缩末期容积、室壁瘤容积较三维经胸超声心动图所测得的数据偏高,而三维经食管超声心动图所测得的左心室射血分数偏低,二者差异有统计学意义(P<0.05).结论:应用3 D-TEE对心室重构、心腔扩大或室壁瘤形成的左心室评价更为精确.3D-TEE可以作为定量评价心肌梗死后室壁瘤形成患者的左心室容积、功能和室壁瘤大小的有效手段.
作者:冯天鹰;李治安;何怡华;哈斯;韩建成;刘琳;王林林 刊期: 2012年第02期
动脉粥样硬化( Atherosclerosis,As)是发生临床心血管事件的病理基础,As是累及大、中动脉的慢性、进行性及全身性病变,其基本病变形式主要为动脉内膜脂质沉积、单核巨噬细胞浸润、内膜纤维化和粥样斑块形成,其发生发展终将导致冠心病和脑卒中等心脑血管疾病的发生.在我国以As为基础的缺血性心脑血管疾病发病率逐年升高.将预防关口提前到As病变的亚临床阶段,是心血管病早期防治的重要体现.因颈动脉位置表浅固定,颈动脉B型超声检测技术具有简便经济、无创易接受、并可反复测量等特点,已成为评价As程度的重要手段,2009年,美国超声心动图协会(the American society of echocardiography,ASE)推荐颈动脉内中膜厚度(carotid intima-media thickness,cIMT)、颈动脉斑块(carotid plaque)作为评价亚临床As和预测临床事件的指标[1].
作者:张晓婷;王薇;冯立群 刊期: 2012年第02期
目的:探讨卡泊芬净治疗心脏术后并发侵袭性真菌感染(IFI)的疗效与安全性.方法:回顾分析我院呼吸科、心外科和急诊重症监护室( ICU),接受过卡泊芬净治疗的心脏术后合并IFI患者临床资料.结果:2005年5月至2010年12月,共有20例接受了卡泊芬净治疗.男性12例,女性8例,中位年龄65岁(23 ~82)岁.确诊10例,皆为念珠菌血症(白念珠菌4例,近平滑念珠菌3例,光滑念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌各1例);临床诊断肺IFI 5例(念珠菌3例,曲霉2例);拟诊肺IFI 5例,病原真菌不明.冠状动脉搭桥(CABG)术8例,瓣膜手术8例,胸主动脉瘤手术2例,先天性心脏病(先心病)和马方综合征手术各1例.卡泊芬净的使用时间中位数为18(1~55)d.1例于用药当天死于心脏骤停疗效无法判断,19例可评估患者中,痊愈10例( 10/19,52.6%),显效4例(4/19,21.1%),总有效率为73.7%,进步3例,无效2例.死亡6例(6/20,病死率30.0%).治疗过程中未发现与卡泊芬净有关的不良反应.结论:卡泊芬净是治疗心脏术后并发IFI的有效安全药物,值得进一步临床验证.
作者:张蔚;朱光发;刘双;杨京华;张向峰;徐洁;贾明;米玉红;董然;黄方炯;张健群 刊期: 2012年第02期
目的:探讨肺隐球菌病的临床及病理特点,提高对肺隐球菌病的认识,以减少误诊.方法:回顾性分析1例原发性肺隐球菌病的诊断和治疗经过,分析总结治疗经验,结合文献复习肺隐球菌病的发病机制、临床表现、诊断与治疗要点.结果:患者男性,56岁,有糖尿病史,胸部影像学检查发现右肺内胸膜下多发性片状或团块状阴影,给予抗生素治疗无效,曾怀疑为肺癌行经皮肺活检提示肺隐球菌病,入我院进一步诊治.病理检查提示肉芽肿形成,可见隐球菌孢子,高碘酸希夫染色(PAS)和六胺银染色均阳性,确诊原发性肺隐球菌病.给予氟康唑400 mg/d,静脉滴注,6w后病灶明显吸收,改为氟康唑口服出院.结论:肺隐球菌病缺乏特异性的临床和影像学表现,容易误诊、误治.临床医生需要提高对肺隐球菌病的认识,尽可能行病理检查结合特殊染色明确诊断.标本来源以创伤小的经皮肺穿刺为首选,治疗前需全面评估病情.
作者:朱光发;陈东;王新霞;王增智;刘双 刊期: 2012年第02期
患者女性,68岁,因“反复咳嗽、咳痰、咯血42年,加重1个月余”,于2011年3月9日入院.患者42年前曾因大咯血住院抢救,之后反复咳嗽、咳黄脓痰,伴间断少量咯血,一直诊断“支气管扩张症”.近10余年,出现渐进性活动后气促,伴间断双下肢水肿,曾多次查超声心动图提示“肺动脉高压”.本次入院前1个月,余患者咳嗽、气促、下肢水肿等症状再次加重,无咯血和发热,门诊查肺CT平扫诊断为“两侧支气管扩张改变,伴部分肺部感染;肺动脉高压,两肺淤血”(图1).既往史:30年前患肺结核,治愈.入院查体:体温37℃,心率88次/min,呼吸24次/min,血压133/82mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),指端氧饱和度0.87(鼻导管吸氧2L/min).
作者:李维浩;曹惠芳;叶涛 刊期: 2012年第02期
目的:探讨心肌梗死后小鼠胱天蛋白酶募集域蛋白9(caspase recruitment domain-containing protein 9,CARD9)的表达及其与炎症的关系.方法:选择野生型小鼠和CARD9敲除小鼠各26只,分为野生型对照组、野生型心肌梗死组、CARD9敲除对照组和CARD9敲除心肌梗死组共4组,每组13只.心肌梗死模型组是通过结扎冠状动脉前降支复制心肌梗死模型,而对照组仅穿线不结扎.于模型复制后第1天,从每组随机抽取3只小鼠处死并行氯化三苯四氮唑(TTC)染色,观察模型是否复制成功;于第3天和第28天,每组分别随机各抽取3只小鼠,处死后取心肌组织行石蜡切片,苏木素伊红(HE)染色和免疫组化染色观察炎症细胞浸润,免疫组化染色和蛋白定量观察CARD9表达.结果:TTC证实心肌梗死模型复制成功;免疫组化染色和蛋白印迹证实,与野生型对照组比较,野生型心肌梗死组3d及28d时梗死区域CARD9表达均增高(P<0.05)与野生型心肌梗死组比较,3d时CARD9敲除组心肌梗死组巨噬细胞浸润增加(P<0.05).结论:心肌梗死后CARD9表达上调,而CARD9敲除炎症细胞浸润增加,提示CARD9参与心肌梗死并对早期炎症可能有一定抑制作用.
作者:贾之祥;王颖;王绿娅;杜杰 刊期: 2012年第02期
目的:研究严重脓毒症患者各阶段的血栓弹力图(thromboelastography,TEG)和常规凝血功能表现,评价TEG对严重脓毒症并发弥散性血管内凝血(DIC)的诊断价值.方法:选择北京安贞医院EICU和RICU严重脓毒症患者37例,根据显性DIC评分结果,分为DIC组17例、非DIC组20例,正常对照组20例,所有患者均行常规凝血功能、血常规及TEG检测.应用ROC曲线对TEG各指标进行分析评价.结果:1.严重脓毒症DIC组PLT显著低于非DIC组及正常对照组,PT、APTT显著高于正常对照组,差异有统计学意义(P<0.01).严重脓毒症非DIC组PLT与正常对照组间差异无统计学意义(P>0.05),PT、APTT、FBG均显著高于正常对照组,差异有统计学意义(P<0.01).2.严重脓毒症DIC组R时间、K时间显著高于正常对照组,α角、MA值及CI值显著低于正常对照组.严重脓毒症非DIC组K时间显著低于正常对照组,α角、MA值及CI值显著高于正常对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).3.R时间、K时间、α角、MA值、CI值的ROC曲线下面积分别为0.790,0.932,0.915和0.915,差异有统计学意义(P<0.01);以佳诊断临界点计算各诊断指标的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比,结果显示各指标阴性预测值较高.结论:TEG可识别严重脓毒症的凝血状态,协助诊断严重脓毒症并发DIC,评估血栓、出血风险,并指导治疗.
作者:刘潇潇;刘双;米玉红;李雅敏 刊期: 2012年第02期
目的:探讨CD8+T细胞在早期内毒素血症心脏损伤中的浸润及其对心功能的影响.方法:野生雄性小鼠20只随机分为野生对照组和野生内毒素血症组,每组各10只;CD8敲除雄性小鼠10只,随机分为CD8敲除对照组和CD8敲除内毒素血症组,每组各5只.对照组均给予0.9%氯化钠液腹腔注射,内毒素血症组均给予脂多糖腹腔注射.6h显微超声检测射血分数及短轴缩短分数;即刻处死并收取野生对照组及野生内毒素血症组各3只小鼠心脏组织,流式细胞技术检测心脏细胞悬液中巨噬细胞(F4/80+细胞)及CD8+T细胞、CD4+T细胞分布;其余小鼠心脏组织进行病理切片HE染色,观察心肌纤维断裂及炎症细胞浸润.结果:与野生对照组相比,野生内毒素血症组射血分数及短轴缩短分数显著降低(均为P<0.05);野生内毒素血症组F4/80+细胞、CD4+T细胞及CD8+T细胞均显著增加(均为P<0.05).与野生内毒素血症组相比,CD8基因敲除内毒素血症组射血分数及短轴缩短分数均显著升高(均为P<0.05).结论:急性内毒素血症导致心肌纤维损伤、心功能不全,心脏组织CD8+T等炎症细胞浸润;而缺乏CD8+T细胞时则减轻内毒素血症导致的心功能损伤,提示CD8+T细胞在急性内毒素血症诱导的心功能不全早期发挥重要作用.
作者:屈超;张晶;蔡伦;王绿娅;杜杰 刊期: 2012年第02期
目的:观察尼卡地平用于覆膜支架主动脉腔内修复术中控制性降压的效果,并与传统降压药物硝普钠进行比较.方法:选用40例Standford B型主动脉夹层拟经股动脉行覆膜支架主动脉腔内修复手术患者,随机分为尼卡地平(N)组和硝普钠(S)组.观察2组降压前、降压4 min和停止降压后10 min、20 min的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、中心静脉压(CVP)和收缩压与心率乘积(RPP)的变化.结果:应用两种方法均呈现较明显的降压效果.与降压前比较,SBP、DBP明显下降(P<0.01),N组HR无显著变化,S组HR明显增快(P<0.05).停止用药后,N组血压变化平稳,缓慢回升;S组有血压反跳现象(P<0.05).降压4 min时,N组RPP明显下降(P<0.05),S组RPP无显著变化.CVP无显著变化.结论:尼卡地平用于夹层动脉瘤覆膜支架主动脉腔内修复术中的控制性降压作用迅速,用药后对心率无显著影响,其效果优于硝普钠,特别适用于伴有冠心病行主动脉夹层腔内修复术的患者.
作者:刘醒帅;赵丽云;卿恩明;卢家凯 刊期: 2012年第02期
在当今科技飞速发展的形势下,医学领域中的麻醉学也一样在快速发展,胸心血管麻醉相比历史短暂,但近20~30年来发展速度相当惊人,各种新仪器、新药物的问世,各种新技术、新方法在临床的应用,胸心血管麻醉技术水平不断提高.在心、肺移植术中,麻醉者面对一个过去认为麻醉禁忌症的患者,既要保证手术顺利进行,又要保证患者安全走下手术台,麻醉者除具有坚实的专业理论基础,娴熟的麻醉操作技术,正确的麻醉管理方法以外,监测设备,各种药物的正确使用都十分重要.
作者:卿恩明 刊期: 2012年第02期
目的:探讨一期手术矫治右侧肺动脉起源于升主动脉的手术指征、方法,并对2005年前后手术效果进行比较.方法:1993年1月至2011年7月,一期矫治右侧肺动脉起源于升主动脉15例,年龄5个月~14岁,中位数年龄3.0(2.0,7.3)岁,体质量5~ 37 kg,中位数体质量11.5(9.5,21.8)kg,2005年前8例,2005年后7例.术前均行超声心动图检查,2005年前漏诊3例.全组合并动脉导管未闭10例,室间隔缺损3例,主肺动脉间隔缺损2例.全部手术在静吸复合麻醉体外循环下完成根治手术.2005年前在深低温低流量下人工材料连接6例,其中同种异体血管5例,Gore-Tex血管1例,自体肺动脉直接连接2例;2005年后在中低温常流量下自体肺动脉直接连接7例,同期矫治心脏合并畸形.结果:手术死亡2例,均在2005年前死于术后肺部感染所致败血症.均在2005年前,2005年后无死亡.2005年后体外循环转机、阻断时间,术后呼吸机使用、ICU停留及住院时间明显缩短.全组随访6~37个月,1例2005年前行Gore-Tex人工血管连接者右肺动脉流速240 cm/s,压差23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),余无狭窄.结论:右肺动脉起源升主动脉手术效果良好;中低温常流量自体肺动脉直接连接术后效果明显改善;术后肺部感染为常见并发症;
作者:刘承虎;李玲;苏俊武;张晶;李志强;程沛;刘迎龙 刊期: 2012年第02期
目的:评价(1,3)-β-D-葡聚糖(BG)对重症监护病房(ICU)患者侵袭性真菌病(IFI)的诊断价值,探讨其佳诊断界值.方法:2007年12月至2009年1月对北京安贞医院各ICU病房怀疑IFI的45例危重症患者的血浆标本,进行(1,3) -β-D-葡聚糖浓度检测(G实验).筛选出23例确定诊断和临床诊断的IFI患者,设为IFI组;16例真菌口腔定植者或非IFI患者设为对照组.结果:1.IFI组患者血浆(1,3)-β-D-葡聚糖浓度的中位数为30.37 ng/L(范围5.0 ~225.7 ng/L),对照组患者血浆(1,3)-β-D-葡聚糖浓度的中位数为5.0 ng/L(范围5.0 ~78.7 ng/L),经2个独立样本秩和检验,2组(1,3)-β-D-葡聚糖浓度的差异有统计学意义(P=0.001),IFI组明显高于对照组.2.血浆(1,3)-β-D-葡聚糖浓度诊断IFI的ROC曲线下面积为0.852(P =0.0001),95%的置信区间为0.712 ~0.992.以14.02 ng/L为诊断阈值,敏感性和特异性较理想.其诊断的敏感性、特异性、阳性预计值(PPV)和阴性预计值(NPV)分别是82.6%、87.5%、90.4%和77.8%,一致性检验Kappa值为0.688(P =0.001).结论:G试验可以作为ICU中IFI的诊断方法之一.以14.02 ng/L为诊断界值时有较理想的敏感性和特异性.
作者:刘盛敏;梁瑛 刊期: 2012年第02期
目的:探讨肾移植后肺孢子菌肺炎(PCP)的临床特点、诊断及治疗方法.方法:本组7例肾移植后患者PCP均经病原学确诊,具有完整的病例资料,并结合国内外相关报道进行文献复习.结果:7例患者中男性5例,女性2例,年龄28~57岁,平均45岁;临床主要表现为发热、干咳、呼吸困难,而肺部体征较少,其特点为“症征不符”;动脉血气表现均为低氧血症,严重者为Ⅰ型呼吸衰竭;静脉血乳酸脱氢酶(LDH)和(1,3)-β-D-葡聚糖(G试验)水平均明显升高;胸部高分辨CT(HRCT)表现为双肺弥散性磨玻璃影(GGO)伴或不伴斑片实变影;5例患者行支气管肺泡灌洗液(BALV)六胺银染色可发现肺孢子菌包囊,另外2例在痰中发现肺孢子菌包囊;痰液及BALF肺孢子菌PCR检测均为阳性.经免疫抑制剂减量、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)治疗、机械通气及支持对症后,5例治愈,1例自愈,1例死亡.结论:肾移植后患者PCP具有较为明显的临床特点,血浆LDH和(1,3)-β-D-葡聚糖等检测有助于早期诊断,痰液或BALF六胺银染色是主要的确诊方法;早期免疫抑制剂减量和SMZ/TMP治疗后患者的预后相对较好.
作者:牟向东;许昕;张成;宿利 刊期: 2012年第02期
侵袭性真菌病(invasive fungal disease,IFD),曾经称为深部真菌感染或侵袭性真菌感染( invasive fungal infection,IFI),是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织,侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用[1].近年来,由于造血干细胞移植、实体器官移植的广泛开展,高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用,以及各种导管的体内介入、留置等,临床上IFD的发病率明显上升.侵袭性肺真菌病(invasive pulmonary fungal disease,IPFD)是IFD临床常见类型,已日益成为免疫抑制患者及其他危重病患者的主要死亡原因之一.本文就IPFD的定义、流行病学、诊断与治疗等方面的新研究进展进行总结阐述,以期对临床有所裨益.
作者:朱光发 刊期: 2012年第02期
目的:探讨血管紧张素转化酶2(ACE2)激活,对肺叶切除联合野百合碱注射,诱导重度肺动脉高压(PAH)的预防作用.方法:左肺切除+野百合碱注射建立大鼠重度PAH模型.雄性SD大鼠50只,随机分为5组,A组为空白对照组、B组为Resorcinolnaphthalein (Res)对照组,C组为PAH组,D组为Res预防组,E组为Res+ A-779干预组.测量平均肺动脉压力(mPAP)、右心室肥厚指数(RVHI);弹力纤维染色分析肺血管病变;ELISA、Western Blot分析肾素血管紧张素系统各主要成分的水平.结果:处理3w后,C组大鼠mPAP、RVHI明显升高,出现了严重的肺动脉中膜肥厚、内膜增生(与A组比较,P<0.05),D组上述4项指标明显减轻(与C组比较,P<0.05);E组则比D组病变严重(P<0.05).ACE、Ang-Ⅱ及AT1R水平,D组明显低于C组(P<0.05),而ACE2、Ang-(1-7)及Mas水平D组明显高于C组(P<0.05).结论:Res激活ACE2可以抑制重度肺动脉高压的形成,调节肾素血管紧张素系统的平衡,可能是其作用的主要机制之一.
作者:李刚;朱耀斌;续玉林;刘爱军;李晓锋;李志强;刘迎龙 刊期: 2012年第02期
目的:分析2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期( AECOPD)患者住院期间的平均血糖水平与患者预后的相关性.方法:查阅2009年1月至2010年12月,在我院呼吸科及急诊重症监护室(EICU),以糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院的患者135例,且住院时间不少于5d.住院期间每日监测血糖不少于4次的患者的病例资料,根据住院期间不同的平均血糖值(MBG)分组,观察MBG与不良事件发生数、病死率的相关性.结果:3组患者住院期间MBG为7.8 ~11.1 mmol/L的患者,主要不良事件发生率及病死率显著低于平均血糖<7.8 mmol/L和>1.1 mmol/L组,差异有统计学意义.结论:在2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者,平均血糖水平控制在(7.8~11.1mmol/L)范围内时安全性好,病死率低.
作者:马立萍;赵磊;杨京华;林运;李全民 刊期: 2012年第02期
目的:结合文献总结慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并侵袭性肺曲霉病(IPA)患者的临床特征,提高早期诊治水平.方法:对1例经支气管镜肺活检确诊的重度COPD合并IPA患者的临床资料进行分析,并回顾复习有关文献.结果:COPD合并IPA患者严重呼吸困难多见.本例患者胸部CT可见中央型支气管扩张、小结节影、不典型渗出影,血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)及1.3-β-D葡聚糖检测(G试验)阳性.经支气管镜肺活检病理学检查见曲菌丝及炎症细胞浸润.结论:COPD合并IPA诊断困难,病死率高,综合分析临床表现、影像学、微生物学及血清学检查结果是提高诊断率、改善预后的有效手段.若临床情况允许,应尽早进行支气管镜等有创检查确定诊断.
作者:李晓云;朱光发;叶晓芳;刘双 刊期: 2012年第02期