吴晓明；王蕾
尺骨近端主要由尺骨鹰嘴、滑车切迹及冠状突组成，他们与肱骨远端组成肱尺关节，与桡骨头组成上尺桡关节，并与周围相关韧带及关节囊共同维护肘关节的稳定性[1]。由于尺骨近端解剖较为复杂，尺骨近端骨折等相关损伤的治疗有时也会比较困难，恢复尺骨近端正常的解剖学形态对于肘关节功能的恢复至关重要。本文就尺骨近端较为重要的骨性及韧带解剖作一系统综述，为临床治疗提供一定的参考。
作者：敖荣广；禹宝庆；苑双洪 刊期： 2016年第04期
1.统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计(分为前瞻性、回顾性还是横断面调查研究)，实验设计(应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等)，临床试验设计(应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等)；主要做法应围绕4个基本原则(重复、随机、对照、均衡)概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。
作者： 刊期： 2016年第04期
目的：探讨关节镜下松解尺神经治疗肘管综合征的疗效。方法通过回顾性分析2012年10月至2015年6月北京大学人民医院创伤骨科收治的肘管综合征患者35例，按照手术方式分为两组，其中开放松解并前置组20例，关节镜下原位松解组15例。分析两组患者的并发症、手术时间、住院时间、回到正常生活和工作的时间，采用 Heithoff 改良的 Wilson 和 Krout 评分系统评估患者疗效。结果经过平均16个月的随访，两组之间 Wilson 和 Krout 评估系统的优良率比较差异无统计学意义。在并发症、手术时间、住院时间、回到正常生活和工作的时间等方面关节镜下原位松解组优于开放松解并前置组。结论关节镜辅助下松解尺神经治疗原发性肘管综合征切口和创伤小，软组织损伤小，并发症少，患者能够尽早恢复日常生活。
作者：杨明；黄伟；王天兵；张殿英；付中国；熊建；陈建海；姜保国 刊期： 2016年第04期
肩胛下肌是肩袖肌群中大、强壮的肌肉,位于肩胛骨前面,呈三角形。起自肩胛下窝,肌束向上经肩胛关节的前方,止于肱骨小结节。而肩袖撕裂主要分3类,第一类：冈上肌腱损伤为主,约占69.3%；第二类：前上肩袖损伤为主(冈上肌腱、肩胛下肌腱)；第三类：后上肩袖损伤为主(冈上肌腱、冈下肌腱)。前上肩袖或后上肩袖撕裂的患者功能较差、肩关节力有平衡丧失、肱骨头稳定性差。自2011年至2013年821例肩关节损伤的患者中,51%的患者存在肩胛下肌腱的损伤,其中80%的撕裂小于长轴的1/3,20%的患者是大的撕裂。并在解剖研究中发现,在第一个关节面的撕裂占全部损伤的34%。肩胛下肌腱撕裂分为5个类型：Ⅰ型：磨损或纵向撕裂,可合并 CIST(隐藏的肩胛下肌腱撕裂)；Ⅱ型：分为2个亚型,ⅡA 型第一关节面的撕裂范围<50%,可合并 CIST,ⅡB 型第一关节面的撕裂范围>50%；Ⅲ型：第一关节面完全撕裂；Ⅳ型：撕裂面积超过第一关节面；Ⅴ型：完全撕裂(包括肌肉)。CIST 患者一般会出现肩关节前方疼痛,应与肌腱炎区分,且一般长头肌腱损伤合并CIST。根据分型可确定治疗方案,Ⅰ型一般不需要修复,ⅡA 型需要根据病情严重程度判断,ⅡB 型是否需要修复尚存争议,Ⅲ型与Ⅳ型一般需要进行修复,Ⅴ型发病率较少,需要权衡修复利弊。且急性撕裂和慢性损伤的急性撕裂均需要早期修复。镜下修复需要注意锚钉的固定位置,第一、二关节面均可,且要注意肌腱的缝合,肩胛下肌腱撕裂后向内下方回缩,复位时应向外、向上牵拉。而较大的撕裂也可考虑做切开修复。如今肩胛下肌腱损伤越来越多,需不断提高诊断的准确性,改善修复技术。
作者：柳在澈 刊期： 2016年第04期
目的：观察手术治疗肱骨小头与滑车骨折的疗效。方法2009年6月至2012年8月首都医科大学附属北京朝阳医院联合北京积水潭医院、北京友谊医院及北京宣武医院共纳入桡骨小头及滑车而不累及内外侧柱骨折患者23例,其中男6例,女17例；年龄27~81岁,平均49.5岁。致伤原因：低能量摔伤13例,骑自行车摔伤5例(其中电动自行车摔伤4例),交通事故伤4例,高处坠落伤1例。所有患者均为闭合性骨折,无血管、神经损伤。受伤至手术时间为0~11 d,平均4.2 d。术后3 d 开始肘关节被动功能练习。术后1周行肘关节主动屈伸锻炼。记录患者肘关节疼痛评分、活动度、Mayo 评分。结果所有患者均获随访,平均随访时间27.2个月(24~55个月),骨折全部愈合。2年随访时,肘关节无疼痛6例,轻度疼痛14例,中度疼痛3例,重度疼痛0例。肘关节屈伸活动度平均93°(30°~150°),屈肘平均116°(110°~150°),伸肘平均31°(0°~80°),前臂旋前平均74.2°(55°~80°),前臂旋后平均82.2°(70°~90°)。所有患者无肘关节不稳,无缺血坏死,无内固定松动。Mayo 评分平均73.7分(43~98分),其中优5例,良14例,中3例,差1例。结论肱骨远端肱骨小头骨折及滑车骨折主要影响肘关节屈伸活动范围,而对于前臂旋转影响有限。肘关节屈伸活动度与骨折损伤严重性存在正相关性。坚强内固定和术后早期、正规的功能锻炼对于肘关节功能恢复至关重要。
作者：刘洋；王东；蒋协远；公茂琪；周君琳 刊期： 2016年第04期
目的：评价锁定钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效差异。方法用计算机在Pubmed、Embase、Cochrane library 中检索,检索日期截止至2016年6月,收集关于锁定钢板、髓内钉治疗肱骨近端二部分、三部分、四部分骨折的临床研究,采用 RevMan 5.2软件进行 Meta 分析。结果纳入1篇随机对照研究,5篇回顾性研究,共涉及523例患者,其中锁定钢板组311例,髓内钉组212例。采用 Constant 肩关节功能评分,两组内固定方式结果相似[MD =-0.29,95% CI (-2.71~2.13), P =0.82]。在肱骨头坏死、术后感染和螺钉切出等并发症方面,两种内固定方式差异无统计学意义。结论锁定钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折临床效果相似,术后并发症差异无统计学意义,仍需要多中心、随机对照试验评估锁定钢板、髓内钉治疗肱骨近端骨折的临床疗效。
作者：张军；袁承杰；曹烈虎；陈晓；翁蔚宗；苏佳灿 刊期： 2016年第04期
肱骨头缺如的常见原因有肱骨头缺血坏死、Gorham-Stout 综合征(大块骨溶解症)[1]、肩关节结核、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。另外，各种良、恶性肩部骨肿瘤也可以导致肱骨头病损或缺如。北京大学人民医院创伤骨科于2016年2月收治1例年轻男性患者，因肱骨近端骨折术后感染导致骨折不愈合、慢性化脓性骨髓炎，取出内固定物并反复清创后致肱骨头缺如，经过全反式肩关节置换手术治疗后患侧肩关节功能得到改善并痊愈出院。
作者：张晓萌；陈建海；王艳华；寇玉辉；付中国；张殿英 刊期： 2016年第04期
一、髓内钉治疗肱骨近端骨折：老概念与新方法肱骨近端骨折是常见的老年骨质疏松性骨折[1]。随着人口结构的老龄化，其发病人数呈快速上升趋势[2]，在近三十年移位骨折占整个肱骨近端骨折的比例上升了50%[3-4]。保守治疗移位的肱骨近端骨折疗效较差，肱骨近端骨折畸形愈合导致肩关节疼痛和活动受限，生活自理能力下降[5-6]。近年来对移位的肱骨近端骨折患者进行手术治疗的比例在欧美国家逐年上升[7-9]。
作者：吴晓明；王蕾 刊期： 2016年第04期
一、临床医师为什么做基础与转化研究(一)注重基础与转化研究,有助于推动临床医学可持续发展医师的经验积累对医学发展有一定贡献,但是光靠经验进步有限,有时还会阻碍科学发展。现代医学每一次的进步和发展都离不开临床医学技术的发展,并且与转化研究密切相关。临床医师的丰富经验也是在前人医学研究成果的基础上得到的,其许多理论是医学家们实验研究成果向临床转化的结晶。如果没有前人的科学研究、没有人体科学的发展,医师很难向患者解释、诊治疾病,所谓的经验也就成为无根之本、无水之源[1]。回顾医学的每一次进步和发展,在对疾病的病因学、发病机制等方面的研究中,对疾病的认识不断进步,随之治疗方法和技术不断进步,并在临床实践中不断得到拓展[2-4]。譬如对骨折内固定技术的革新,19世纪末期,随着原材料工业、加工工业和医学生物技术的发展,骨折的内固定物逐渐产生。骨折内固定物的出现,开创了骨折治疗的新篇章。20世纪初,伴随着动力加压接骨板(dynamic compression plate,DCP)的出现,逐渐形成骨折“解剖复位,坚强固定”的 AO 理论,骨折愈合率明显提高。然而,AO 理论过度追求骨折解剖复位,而忽视对骨膜及周围软组织的血运保护,术后骨不连及骨折再发率高达30%。随着对骨骼解剖学和生物力学的深入研究,BO 理论逐渐诞生,以不再牺牲局部血运的代价来达到骨折的解剖复位,要充分保护骨折的血运,将骨折局部医源性的破坏降低到小的程度,形成以生物力学为参考。在BO 理论的指导下,骨折固定物的材料、复位及固定方法等均有较大的改进,可吸收钢板、部分接触钢板、点状接触钢板、不接触钢板等相继出现[5-6]。骨不连发生率迅速下降到5%~10%。因此,注重基础研究才是临床发展的重要支撑。
作者：苏佳灿 刊期： 2016年第04期
目的：探讨采用自体髂骨进行解剖性重建在肱骨髁部严重创伤性骨缺损中的应用价值。方法回顾性分析1996年5月至2010年5月,第二军医大学长海医院收治的创伤后肱骨髁部严重骨缺损患者24例,其中男14例,女10例,年龄16~60岁,平均36.9岁；原始骨折按 AO/ASIF 肱骨髁部骨折分型：A 3型7例,B1型2例,C2型6例,C3型9例。受伤时间距重建手术时间7~55个月,平均24.7个月。术前曾行1次手术15例,2次手术6例,3次手术2例,3次以上1例。本次手术采用自体髂骨块解剖性重建肱骨髁的内和/或外侧柱,内固定21例,肘关节置换3例。术前肘关节活动度平均为：伸18.5°(5°~65°),屈90.5°(85°~125°)。结果24例患者均获随访,随访时间4.5~10.5年,平均5.2年。术后切口一期愈合,复查未发现植骨块移位、内固定松动、断裂、骨不连、畸形愈合、迟发性尺神经炎等并发症,其中1例肘关节前方发现异位骨化。术后平均骨愈合时间5.8个月(4~10个月)。末次随访时肘关节活动度平均为：伸9.5°(0°~40°),屈120.6°(105°~145°)。采用改良的 Cassebaum 评分系统评定肘关节功能：优9例,良8例,中6例,差1例,优良率72.4%。结论通过自体髂骨解剖性重建肱骨内外侧髁部的解剖形态,恢复肘关节力线,配合术后早期积极的功能锻炼,可以达到良好的骨折愈合,使肘关节的功能得到明显改善。
作者：蒋熙；牛云飞；曹烈虎；苏佳灿；潘思华；王攀峰；张春才；纪方 刊期： 2016年第04期
肩部的各种创伤和疾病在不同程度上影响着肩关节的运动性能，动态测量活体肩关节运动学对于更好地理解肩关节病理学及运动损伤至关重要。由于肩部复杂的解剖以及较大的活动范围，使其存在挑战。既往基于静态和动态的肩关节运动学测量技术，无法真实呈现运动过程中肩部各组织结构的分工协作关系，使得肩部的运动学研究远远滞后于临床需求。近年来，光学跟踪运动捕捉设计和技术的不断发展，成为活体肩部运动学研究的有力工具，本文特此对该领域国内外文献作一综述。
作者：吴腾飞；吴晓明；胡丹；王秋根；汪方 刊期： 2016年第04期
肩袖主要包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱，绝大多数肩袖撕裂发生在后方，现在一般研究都认为撕裂发生在冈上肌腱，而作者认为撕裂应发生在冈下肌腱和关节囊之间。在经过解剖与组织学研究后，可发现冈下肌腱前缘比冈下肌腱后缘有明显增厚，冈下肌腱前缘一直延弧形至结节间沟的位置，去掉冈上肌与冈下肌的肌肉成分，可发现冈下肌纤维素由后往前绕至前方。与过去研究相比，冈下肌的附着范围明显更大，且在临床病例中也符合冈下肌腱撕裂的特点，所以可发现大部分肩袖撕裂主要累及冈下肌腱。而且研究表明，撕裂并不是发生在冈下肌腱之内，且因为关节囊与肩袖的止点是一种互补关系，可发现撕裂层面应该存在于冈下肌腱与关节囊之间，其浅层主要是冈下肌腱，深层主要是关节囊。肩袖撕裂的修复，对于深层与浅层的缝合，可两层一起缝合或分层缝合，更建议分层缝合恢复解剖结构。应先修复深层(牵拉方向从内往外)，再修复浅层(牵拉方向从后往前)，修复后两层的力学方向应是交叉的，但修复过程中，并不需要做深层与肩胛盂之间的松解，避免损伤关节囊。
作者：望月智之 刊期： 2016年第04期
凝肩是临床常见疾病，可由多种病因引起，如长时间的肩关节制动、创伤、外科手术等。凝肩患者首选保守治疗，通过口服药物、关节内注射以及物理治疗进行肩关节疼痛控制。对于难治性的凝肩，可在麻醉下进行手法松解，或在关节镜下进行关节囊松解。但是如何分辨凝肩的类型、严重程度，如何选择合适的治疗方法，都是临床医师比较困惑的问题。ISAKOS 上肢委员会发表一篇关于肩关节僵硬的共识，内容丰富、全面，证据等级：Ⅴ级(循证评价)，希望能对大家的临床工作有所帮助。
作者：王艳华(译)；陈建海(审校) 刊期： 2016年第04期
目的：评估肩峰指数(acromion index,AI)与 Multiloc 髓内钉治疗肱骨近端骨折的相关性。方法将2014年2月至2015年6月,四川省骨科医院采用 Multiloc 髓内钉治疗17例肱骨近端骨折患者的病例资料纳入研究。其中男6例,女11例；年龄48~67岁,平均61.4岁；AI 为0.69~0.94,平均0.78,其中男0.66,女0.75。根据 Neer 分型,二部分骨折8例(47%),三部分骨折7例(41%),四部分骨折2例(12%),其中合并有鹰嘴骨折、桡骨远端骨折、肩袖损伤及腋神经损伤。所有患者均为闭合性骨折。记录手术时间,出血量,术后1、2、4、6、8、12个月门诊定期复查,X 线检查复位效果及愈合情况,并采用美国肩肘外科协会评分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons,ASES),Constant 评分等指标评价患者肩关节功能。结果17例患者均顺利完成手术,1例术后出现肘关节僵硬,术后并发症发生率为5.8%。ASES 评分中：总分 P =0.670,疼痛 P =0.078,生活功能 P =0.010；Constant 评分中：总分 P =0.019,疼痛 P =0.083,功能活动 P =0.453,肩关节活动度 P =0.007,力量 P =0.869；出血量 P <0.001；骨折愈合时间 P =0.001；手术时间 P =0.866。日常活动中：前屈上举 P =0.012,外展 P =0.010,外旋 P =0.038。6例男性平均 AI 为0.66±0.54,11例女性平均 AI 为0.75±0.40,两者 AI 相比 P =0.218。提示 AI 与患者术中出血量、骨折愈合时间及术后功能活动(特别是前屈上举、外展、外旋)有相关性。结论肱骨近端骨折运用髓内钉治疗时,AI 大小与性别、年龄、手术时间无明显相关性。AI 越小,术中出血量越少,骨折愈合时间越短；AI 越大,术中出血量相对较多,骨折愈合时间稍长。AI 较大的患者,术后 ASES 评分及 Constant 评分较高,术后功能活动(前屈上举、外展及外旋)较好；相反,AI 较小的患者,术后 ASES 评分及Constant 评分相对较低,术后功能活动(前屈上举、外展及外旋)相对较差。在运用 Multiloc 髓内钉治疗肱骨近端骨折时,暂未发现与手术相关并发症,且 AI 的大小与术后并发症的发生无明显相关性。
作者：邹义源；向明；李一平；杨国勇；陈杭；胡晓川 刊期： 2016年第04期
肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，属球窝关节，是人体诸多关节中活动度大的关节，也是脱位发生率高的关节。肩关节前方不稳定的病理基础是肩胛盂前缘的骨性缺损和前方关节囊韧带软组织的损伤，是常见的肩关节损伤。其治疗方法大致可分为解剖型和非解剖型的手术方法，前者包括 Bankart 修复术及 ICBG 术等，后者包括 Remplissage 技术及 Bristow-latarjet 术等。并根据是否存在关节窝骨性缺损，而选取不同的治疗方案，若没有关节窝骨性缺损，且没有 Hill-Sachs 损伤的肩关节前方不稳定，一般选用 Bankart 修复术；伴有 Hill-Sachs 损伤，一般选用 Bankart修复术联合 Remplissage 手术治疗。若存在关节窝骨性缺损，且关节窝骨性缺损>40%，选用 ICBG术；关节窝骨性缺损20%~40%，选用 latarjet 术；关节骨性缺损<20%，且存在明显的 Hill-Sachs 损伤，选用 Bankart 修复术联合 Remplissage 手术治疗；关节骨性缺损<20%，无明显的 Hill-Sachs 损伤，选用 Bankart 修复术。该病的关节镜检查与治疗日益成熟，但金标准仍是关节镜下 Bankart 修补术。在选取治疗方案时，骨性因素仍以肩胛盂的骨性缺损为重要，所以存在肩关节前方不稳时，一定要考虑骨性缺损因素，尤其在国内存在大量多次脱位的患者，所以骨性因素尤为重要。
作者：姜春岩 刊期： 2016年第04期
中华肩肘外科电子杂志
主管:中华人民共和国国家卫生健康委员会
主办：中华医学会
