蒋铁民；郭强；邵英梅；吐尔干艾力·阿吉
患者女,75岁,因进行性全身黄染,伴尿色加深2周于2014年11月5日入院.体格检查:皮肤巩膜黄染,腹部平软,无压痛及反跳痛,未扪及明显包块,无移动性浊音.入院后实验室检查,肝功能ALT147.0 U/L,AST 170.0 U/L,AKP 660.0 U/L,γ-GT 1 333.0 U/L,TBil 456.4μmol/L 和 DBil317.9 μmol/L,血浆白蛋白正常.血肿瘤标志物:CEA7.85 μg/L,CA199 239.2 μ/ml,CA50 154.55 μ/ml,其余指标在正常范围内.血常规、肾功能和凝血酶原时间均在正常范围内.上腹部CT增强检查静脉期显示:内脏反位,肝内外胆管扩张,胆总管远端及邻近钩突异常强化,壶腹周围恶性肿瘤可能(图1).患者2014年12月10日全身麻醉下行胰十二指肠切除术,术中探查腹腔,见全内脏反位(图2),胆总管扩张,直径2.5 cm,打开胆总管探查,胆总管远端狭窄;十二指肠乳头僵硬,胰腺头部未触及肿块,考虑胆总管远段癌,行胰十二指肠切除术,Child法重建消化道.移去标本,可见残余胰体尾位于右侧,而胆管位于左侧(图3).
作者：闫加艳；张赟和；陈炜；王坚 刊期： 2017年第11期
目的 探讨术前血清中谷氨酰胺转肽酶(gamma-glutamyltransferase,GGT)与肝癌患者活体肝移植术后远期预后的相关性.方法 回顾性分析2005年4月至2015年10月139例因肝癌行活体肝移植术患者的临床资料,由ROC曲线方法计算出 GGT的cut-off值为71 U/L(敏感度为72.2％,特异度为59.0％).按照cut-off值将患者分为高GGT组73例、低GGT组66例.采用x2检验判断其与微血管癌栓相关性,Kaplan-Meier法判断两组患者总体生存率的差别. 结果 高GGT组患者中血管侵犯比例、甲胎蛋白、肿瘤平均直径均高于低GGT组(P＜0.05).高GGT组患者1、3、5年总体生存率分别为59.0％、44.5％、39.7％,而低GGT组l、3、5年总体生存率为78.6％、63.6％、63.6％,P=0.010.结论 肝癌患者术前血清GGT值升高者活体肝移植术预后较差.
作者：蔡尚坤；蒋利；杨家印 刊期： 2017年第11期
目的 探讨HBx蛋白在乙肝相关性肝细胞癌及癌旁组织中的表达,与相关临床因素间的关系.方法 通过Elivision二步法,检测40例根治性切除肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)和癌旁组织中HBx表达,分析其与性别、年龄、TNM分期、HBV-DNA负荷、AFP、肝硬化、脉管侵犯、肿瘤淋巴细胞浸润(tumor lymphocyte infiltration,TIL)、Edmondson-Steiner病理分级及无瘤生存时间(tumor free survival time,DFS)的关系.结果 (1)肝癌组织和癌旁组织HBx表达比较,差异有统计意义(x2=10.026,P=0.002).(2)癌旁中HBx在HBV-DNA＜ 500 IU/ml和≥500 IU/ml比较,差异有统计学意义(x2=6.536,P=0.011);与年龄、性别、肝硬化及血清AFP相关不显著.(3)癌组织脉管侵犯和无侵犯的HBx表达比较,差异有统计意义(x2=5.079,P=0.037);与TNM分期、Edmondson-Steiner病理分级关系不显著.(4)癌旁组织中有TIL和少TIL的HBx表达比较,差异有统计意义(x2 =8.711,P=0.003),与DFS无明显相关;在癌组织DFS＜ 24个月和≥24个月组差异有统计意义(x2=6.857,P=0.009),与TIL无明显相关.结论 HBx在癌旁组织高表达,癌组织低表达,癌组织中高HBx表达可能预示预后较差,癌旁组织高表达可能预示预后较好.
作者：余咸辉；鄢业鸿；董春华；李剑锋；肖建生；李包根；王建祥 刊期： 2017年第11期
腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)通常被定义为腹主动脉直径至少超过正常预期直径50％的永久性扩张,或肾下腹主动脉直径≥30 mm[1].目前一般认为直径≥55 mm的AAA具有较高风险的年破裂率和瘤体直径增长率[2].然而,有相关研究发现,直径＜55 mm的AAA年破裂率达1.0％或与流出道狭窄(outflow tract stenosis,OTS)有关[3].我们采用弹性蛋白酶外膜孵化诱导,建立OTS-AAA模型,探讨模型特点、AAA破裂的高风险因素及OTS对AAA病理改变的影响.
作者：师佩璐；董红霖；胡杰；田琴琴；李刚；王玉文；常文凯；王平；李海峰；金海将 刊期： 2017年第11期
目的 分析克罗恩病(Crohn's disease,CD)肠段切除术后发生腹腔感染性并发症(intra-abdominal septic complications,IASCs)的预测因素.方法 回顾性分析2011年7月至2016年 6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科因CD并发症行手术治疗173例患者的临床资料,分为IASCs组和非IASCs组,针对可能与术后IASCs有关的临床因素进行单因素和多因素分析,筛选术后IASCs的预测因素;采用ROC曲线进行预测诊断价值分析.结果 本组173例CD患者中术后发生IASCs 15例,发生率为8.7％.单因素及多因素分析结果显示,术前血清CRP≥10 mg/L(OR =4.920,95％CI:1.137～21.287,P=0.033)是CD术后发生IASCs的独立危险因素;腹腔镜手术(OR=0.070,95％ CI:0.007 ～0.701,P=0.024)是CD术后发生IASCs的独立保护因素.ROC曲线分析结果显示,术前血清CRP水平对预测术后IASCs具有诊断价值,其曲线下面积为0.729.以术前血清CRP=10.75 mg/L为佳截断值,灵敏度和特异度分别为80.0％和67.1％.结论 术前血清CRP水平是CD患者术后发生IASCs的独立危险因素;腹腔镜手术是CD患者术后发生IASCs的独立保护因素.
作者：朱艺斌；周伟；戚卫林；刘威；项健健；杨晓燕 刊期： 2017年第11期
患者男,30岁,以“左上腹疼痛10+天”为主诉入院.患者10余天前无明显诱因突发左上腹疼痛,呈持续性胀痛,逐渐加重,无恶心、呕吐,无反酸、暖气,无黄疸、发热、寒战,无心慌、胸痛、呼吸困难,二便如常.否认外伤史和肝炎病史,余既往史无特殊.入院查体:生命体征平稳,全腹柔软,左上腹压痛、无反跳痛和肌紧张,脾脏于脐下2 cm触及肿大,表面光滑,质韧,伴触及痛,肝肋下未触及,移动性浊音阴性.入院行CT检查提示:巨脾并破裂出血(图1,2),B超检查提示:巨脾并破裂出血(图3),血常规检查提示:白细胞17.71×109/L,红细胞3.15×1012/L,血红蛋白95.0g/L,血小板257.0×109/L,中性粒细胞百分比70.5％;生化检查提示:丙氨酸氨基转移酶35 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶40 U/L,总胆红素36.4 μmol/L,直接胆红素11.6μmol/L,间接胆红素24.80 μmol/L;肝炎系列检查提示:乙肝表面抗原(定量)＞ 250.00 IU/ml,乙肝e抗体(定量)0.85 S/CO,乙肝核心抗体(定量)10.82 S/CO,乙肝前S1抗原阳性(+).入院考虑诊断为:(1)巨脾破裂出血;(2)乙肝病毒携带者.积极完善术前准备工作后行腹腔镜探查、脾切除术.
作者：周长升；芶欣；李校城；相一；苏正 刊期： 2017年第11期
患者男,63岁,因“反复呕血、黑便8d”入院.无既往手术史.查体:神志清楚,急性病容,贫血貌,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,未触及肿块,移动性浊音阴性.辅助检查:血红蛋白62 g/L,血小板计数70×109/L.胃镜检查示:胃内大量血液,未发现出血病灶.腹部CT检查示:胃小弯侧见稍低密度肿块影;邻近胃壁及胰腺分界不清,肿瘤性病变不能排外;胃腔内见稍高密度影;盆腔少量积液,积血待排除(图1).腹部彩超检查示:胰尾区囊实性团块,与脾动脉关系密切(图2).诊断为:急性消化道大出血.入院后第3天,患者突发失血性休克,急诊行血管造影.术中见:脾动脉中段造影剂外溢、假性动脉瘤形成,远端血管灌注不佳(图3).遂行脾动脉栓塞止血,再次造影见栓塞良好.术后约5h,患者病情再次恶化,考虑仍有活动性出血,急诊行“剖腹探查术”.术中见:腹腔内约有500 ml淡黄色清亮腹水,未见出血征象,距腹腔干3 cm处可见3 cm×4 cm×4 cm的脾动脉瘤,与胃后壁近胃底处致密粘连,突入胃腔,可扪及动脉搏动.分离脾动脉结扎,打开胃腔清除凝血块约1 500 ml,脾动脉瘤侵及胃底处见活动性出血,肠腔明显积血.遂行脾动脉瘤切除+脾切除+近端胃切除+空肠营养管安置术.
作者：白丽芬；零春润；叶州；王默进；庄文 刊期： 2017年第11期
目的 探讨同期颈动脉内膜剥脱术(CEA)联合颈动脉支架术(CAS)治疗双侧颈动脉狭窄的可行性和安全性.方法 回顾性分析2012年1月至2014年8月接受同期CEA联合CAS治疗双侧颈动脉狭窄的8例患者的临床资料.根据临床表现及影像学检查结果决定手术方案,5例先行CEA,3例先行CAS.1例因为不稳定性心绞痛同期还接受了冠状动脉旁路移植术.结果 本组手术成功率100％,术中均使用了颈动脉转流管、血管补片及脑保护装置.1例术后出现过度灌注综合征,对症处理后,恢复正常.其余患者术后恢复顺利,未出现心脑血管意外、神经损伤及伤口并发症.术后随访18 ～48个月,随访率100％,随访期间全部患者一般情况良好,症状明显改善或消失,无再狭窄,无死亡及心脑血管事件发生.结论 经过全面评估、精心准备及严格管理,同期CEA联合CAS治疗双侧颈动脉狭窄是可行和安全的.
作者：徐荣伟；张建彬；樊雪强；叶志东；刘鹏 刊期： 2017年第11期
胆道系统肿瘤(biliary tract cancer,BTC)是原发于胆道上皮的恶性肿瘤,根据解剖位置可分为胆囊癌、肝内胆管癌和肝外胆管癌.在我国,胆囊癌发生率为每十万分之52.5[1],远高于欧美等国家.胆管癌的发生率占胃肠道肿瘤的3％,并且呈逐年上升的趋势,其5年生存率低于10％[2].完全性手术切除是胆道系统肿瘤治疗的金标准,但绝大多数患者就诊时多处于肿瘤进展期,只有不到10％的患者能够进行手术治疗,即便是采取R0切除后,患者的预后仍不理想.胆囊癌术后5年生存率仅为5％～10％,胆管癌术后的5年生存率为10％ ～40％[3].因此,对于进展期或不可手术的患者而言,非手术治疗(包括化疗、放疗、靶向治疗等)成为重要的辅助治疗方案.我们将近年来在国内外报道的胆道肿瘤非手术治疗研究进行综述.
作者：徐孙旺；王坚 刊期： 2017年第11期
目的 探讨Habib 4X射频凝血切割器在辅助切除合并肝硬化肝癌术中的应用价值.方法 收集分析2014年5月至2016年5月郑州大学附属肿瘤医院收治的35例行肝癌切除术患者的临床资料.术前依据患者腹部增强CT或MRI检查诊断.记录患者术中、术后资料.采用门诊和电话方式随访.随访时间截至2016年6月.正态分布的计量资料采用(x-)±s表示,偏态分布的计量资料采用M(范围)表示.结果 35例患者均成功行Habib 4X射频凝血切割器辅助肝癌切除术,术中均未控制入肝血流.无严重术后并发症发生.随访期间2例患者出现肝内复发,但无手术切缘局部复发,35例患者均生存.结论 Habib 4X射频凝血切割器辅助切除合并肝硬化肝癌是安全、可行的.
作者：周进学；展翔宇；李庆军；王征征；陈勋；韩风 刊期： 2017年第11期
腹腔内粘连可分为原发性和继发性两种,继发性粘连源于腹腔内炎症、放射和手术损伤导致的腹膜炎症反应[1].术后粘连是指手术所造成的脏器、组织创伤修复过程中形成的异常纤维连接,是腹部、盆腔外科手术术后为常见的并发症.根据术后粘连部位和涉及脏器、组织的不同,粘连可保持“静止”而无任何临床症状,或引起严重的并发症,重者可导致急性肠梗阻、肠绞窄乃至危及患者生命.因此,制定符合我国实际情况的预防腹部外科术后腹腔粘连的专家共识具有十分重要的临床意义.
作者：《预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识》专家组 刊期： 2017年第11期
患者女,39岁,因“右上腹胀痛不适1个月”入院,查体:神清,皮肤巩膜无黄染,心肺未见明显异常,腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,未扪及明显肿块,肝区叩击痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常.实验室检查:血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常;感染性标志物:乙肝两对半、丙肝抗体、丙肝病毒核心抗原、甲肝抗体(IgM)、戊肝抗体(IgG)、戊肝抗体(IgM),均阴性;肿瘤标志物:CA19-9、CA125、CA153、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均无异常.增强CT提示:肝右叶88.5 mm×50.8 mm不规则异常密度影,考虑局灶性结节增生可能,其他待排除(图1,2).MRI提示:肝右后叶87 mm×55 mm软组织样肿块影,肿块内见星状瘢痕,考虑局灶性结节增生可能性大,肝癌等其他病变待排除(图3,4).术前初步诊断:(1)肝脏局灶性结节增生?(2)肝细胞肝癌?
作者：王谦；金圣杰；蒋国庆；柏斗胜 刊期： 2017年第11期
目的 探讨外伤性脾破裂患者临床治疗策略的影响因素.方法 回顾性分析2008年4月至2016年6月解放军第四二二医院收治的124例外伤性脾破裂患者的临床资料,其中保守治疗38例,手术治疗86例.比较两组患者临床特征、CT影像资料,探讨影响外伤性脾破裂临床治疗策略的相关因素.结果 单因素分析结果显示受伤原因、入院血压、脉搏、CT分级及腹腔穿刺情况与治疗方案选择密切相关.多因素Logistic回归分析结果显示脉搏(OR=4.264,95％ CI 1.206～15.073)、CT分级(OR=2.086,95％ CI1.019 ～4.271)和腹腔穿刺情况(OR=3.428,95％ CI1.024～11.479)是外伤性脾破裂治疗策略选择的重要决定性因素.86例手术治疗患者占总患者的69.4％,其中CT分级1～2级的患者手术率为58.1％,CT分级3～4级的患者手术率为94.7％.结论 外伤性脾破裂的治疗以手术治疗为主,对于血流动力学稳定以及CT分级1～2级的患者可谨慎采取保守治疗.
作者：邓昌林；邹宏文；李小娇；周淑蓉；张书平 刊期： 2017年第11期
患者男,69岁,因“腹痛伴皮肤黄染4d”入院.人院查体:体温:36.7℃,血压:138/77 mmHg,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结未及肿大,腹软,右上腹压痛,无反跳痛,Murphy征阳性,肠鸣音正常.实验室检查:ALT:128 U/L,AST;137 U/L,TBIL;72μumoL/L,DBIL:52 μmol/L,CA199:213 U/ml,白细胞正常.超声检查:“肝内胆管扩张伴肝门部结构回声不均,胆囊分隔伴胆囊壁增厚”(图1);CT检查:“胆囊区两个囊性密度影,胆囊壁局部增厚,肝内胆管扩张,肝总管局部狭窄,肝门区淋巴结肿大”(图2,3);MRCP提示:“胆囊内分隔,肝内胆管扩张,肝总管上段局部狭窄”(图4).
作者：鲁葆春；林凌；马红丽 刊期： 2017年第11期
目的 比较腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)+腹腔镜胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)与内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)/内镜下十二指肠括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy, EST)+ LC两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效.方法 回顾性分析2014年12月至2016年1月新疆医科大学第一附属医院收治的144例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料,其中72例行LC +LCBDE(A组),72例行ERCP/EST+ LC(B组).比较两组的住院时间、住院费用及术后并发症发生率.结果 144例患者中,A组平均住院费用[(19 600±l 521)元比(23 931±1 629)元(P=0.008)]、平均住院时间[(10.25±1.26)d比(14.25±1.50) d(P =0.006)]均少于B组,差异有统计学意义(P＜0.05),而A组与B组组患者术后并发症的比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 LC+ LCBDE一期缝合在住院时间和住院费用方面较ERCP/EST+ LC更具有优势.并且能够保留乳头功能,因此对于合适病例LC+ LCBDE为首选的治疗方法.
作者：蒋铁民；郭强；邵英梅；吐尔干艾力·阿吉 刊期： 2017年第11期
目的 探讨超声引导下空芯针穿刺活检(CNB)与真空辅助旋切活检(VAB)对于乳腺小病灶的诊断价值.方法 收集本中心2014年4月至2016年5月B超引导下的乳腺病灶微创活检病例7 730例的临床病理资料,分析其中B超影像,乳腺病灶大径0.6～1 cm的病例243例,共254个病灶.比较CNB组(152个病灶)与VAB组(102个病灶)的病理检出一致率,保乳手术率等.结果 CNB组初诊非恶性94例,恶性58例.CNB非恶性病例中33例切除活检后终病理结果提示恶性者4例(假阴性率6.6％);CNB诊断敏感性93.4％,特异性100％,一致率97.4％.VAB组初诊非恶性91例,恶性11例,确诊恶性的患者中,CNB与VAB组间保乳比例(62.9％比27.3％)差异有统计学意义,P =0.045.结论 超声引导下空芯针穿刺活检与真空辅助旋切活检对于直径0.6～1 cm的乳腺小病灶诊断准确性较高.应用前者的保乳手术率较高.
作者：汪星；何英剑；欧阳涛；解云涛；王天峰；范照青；李金锋 刊期： 2017年第11期
患者女,33岁,因“上腹部不适12 d,发热7d”入院.既往体健,有阑尾手术史十年.平素月经不规律,无明显痛经病史,育有一子,顺产,无流产史.查体:腹部无压痛、反跳痛,无肌紧张,Mushy征阴性,全腹未及包块,肝肾区无明显叩击痛.实验室检查:ALT 41 U/L,GGT 74 U/L,C反应蛋白36 mg/L,CA 19-9 39.52 KU/L,其余实验室检查未见明显异常.影像检查:CT示肝左叶见囊状低密度影,大小约8.8 cm ×6.5 cm,境界尚清,增强后未见明显强化,动脉期病灶周围见片状强化影(图1～3).考虑肝左内叶囊性病灶;子宫后壁似见低强化结节影,考虑子宫后壁肌瘤可能.B超示肝左右叶交界处见一枚液性为主的混合声团块,大小约9.3 cm ×8.0 cm,彩色多普勒表现:团块周围可见血流信号绕行.
作者：杨兴海；王成林；江勇 刊期： 2017年第11期
目的 探讨吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)的荧光显像特性在肝细胞癌患者的临床应用价值.方法 选取拟行肝脏切除术的患者65例,术前均诊断为肝细胞癌且均只有一个病灶,分为术前给药组28例和术中给药组37例,术前给药组于手术前2～14d给药,而术中给药组则为术中即刻给药,术中应用ICG介导的近红外光显像系统观察肿瘤的荧光显影情况,指导手术切缘的界定.结果 术前给药组中,肿瘤呈明亮的荧光显影,正常肝组织不显影,术中新发现阳性病灶例数6例,阳性微小病灶10个,术后病理显示肝细胞癌4个,肝硬化结节5个,脂肪变性1个;术中给药组中,肿瘤均为边界清晰的暗影,新发现阳性例数8例,阳性微小病灶12个,术后病理回示肝细胞癌5个,肝硬化结节4个,脂肪变性2个,血管瘤1个.结论 两者给药方式均可发现微小病灶,术前给药组中病灶的荧光显影方式可指导鉴别肿瘤的性质,而术中给药组在确定肿瘤边界方面更有价值.
作者：王爽；潘洁；乐琪；汝黎明；冯留顺 刊期： 2017年第11期
患者女,72岁,主因“腹部胀痛3周”就诊我院门诊,查腹部B超:肝多发实性占位,于2017年2月4日收入我院.入院查体:神志清,精神可,头颅、五官正常,浅表淋巴结未及肿大,心肺听诊无异常;腹隆软,右上腹压痛,无反跳痛,肝缘肋下4指,可扪及10.0 cm×8.0 cm质硬肿物,同定,无触痛,界限不清,腹部移动性浊音阴性,双下肢无水肿.肛诊无异常.神经系统检查未见异常.入院后查腹部CT及强化CT:肝右叶下极肿物,大小约13.5 cm×8.5 em×11.0cm,考虑恶性(胆管细胞癌?);肝右叶及左外叶多发结节,考虑恶性.甲胎蛋白(AFP)正常.行超声引导下经皮右肝肿物穿刺活检.病理检查提示恶性黑色素瘤(结合临床除外转移);免疫组化:HMB45阳性、Melan-A阳性、CK阴性,Ki67阳性细胞＞60％.
作者：宋冰；张文婧；杨涛 刊期： 2017年第11期
目的 探讨应用第二个“溶栓时间窗”理念预置导管溶栓辅助腔内血管成形对慢性肢体动脉闭塞性疾病治疗的安全性与有效性.方法 回顾性总结2001年1月至2014年12月,在第二个“溶栓时间窗”理念的指导下,206例患者在我院行预置导管溶栓辅助腔内血管成形治疗情况.全部病例均有慢性肢体动脉缺血病史,病程3 ～ 60个月,平均(20±9)个月.手术前ABI为0～0.65(0.33 ±0.22).结果 206例患者溶栓时间为1～5d,平均(3±1)d.全部病例D-二.聚体在溶栓后次日均增高数倍,血管造影检查示溶栓前病变动脉闭塞段长度60 ～ 180 mm[平均(90士27)min],溶栓后长度为20～60 mm[平均(40±15) mm],190例溶栓有效(92％),8例(4％)无变化.导管溶栓成功后均进行血管腔内成形术,治疗后ABI 0.64 ～ 1.0,平均(0.86 _0.11).在溶栓期间未发生严重并发症及死亡.结论 在第二个“溶栓时间窗”理念的指导下,预置导管溶栓辅助腔内血管成形对慢性肢体动脉闭塞性疾病的治疗是有效的和安全的.
作者：张福先；罗小云；张昌明；粱刚柱；冯亚平；张欢；牛鹿原 刊期： 2017年第11期
中华普通外科杂志
主管:普外临床
主办：中国科学技术协会
