学术投稿

护理记录不规范和缺陷的分析及对策

唐仕莲

关键词:护理记录书写, 规范, 缺陷, 护理质量, 最高人民法院, 现报告如下, 医院, 医疗行为, 侵权诉讼, 科学发展, 举证责任, 护理人员, 护理管理, 工作态度, 法律依据, 责任心, 组成, 司法, 法规, 病历
摘要:规范的护理记录不仅能反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心,更是一个重要的法律依据.护理记录是病历的重要组成部分.高人民法院2001年12月公布的司法明确规定,因医疗行为引起的侵权诉讼,医院承担举证责任.为了使护理记录书写符合法律、法规的要求,适合护理科学发展的需要,有利于护理质量的提高.现报告如下.
中国社区医师(医学专业)杂志相关文献
  • 血清β-HCG定量检测的研究分析

    目的:探讨正常早期妊娠、异位妊娠、自然流产时血清中绒毛膜促性腺激素(β-HCG)定量检测对临床诊断、治疗中的价值.方法:采集就诊的患者272例,采用电化学发光法检测其正常早期妊娠,异位妊娠,自然流产孕妇的血清β-HCG值,跟踪检测部分孕妇两天后血清β-HCG值的变化,通过β-HCG的含量变化分析临床诊断及治疗意义.结果:异位妊娠组及先兆流产组β-HCG含量明显低于正常早期妊娠组,异位妊娠组及先兆流产组β-HCG含量明显高于难免流产组(P<0.01);异位妊娠组β-HCG含量与先兆流产组比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论:血清中β-HCG定量检测在判断早期妊娠、异位妊娠,评价流产预后中具有重要的临床诊断治疗价值.

    作者:陈鹏;廖玲 刊期: 2013年第01期

  • 局部注射红茴香、曲安奈德、利多卡因复合制剂治疗肩周炎48例的疗效观察朱明贵

    目的:探讨局部注射红茴香、曲安奈德、利多卡因复合制剂治疗肩周炎的临床效果及可操作性.方法:用局部注射红茴香、曲安奈德、利多卡因复合制剂治疗肩周炎患者48例,观察局部注射后肩关节的功能恢复情况、疼痛缓解情况以及复发情况.结果:治疗组48例中,8例疼痛缓解肌恢复正常以及运动功能恢复,34例疼痛明显缓解部分功能恢复,6例疼痛有所缓解,总有效达100%.随访半年后有5例复发,复发率达10.4%,重复注射仍有效.结论:局部注射红茴香、曲安奈德、利多卡因复合制剂治疗肩周炎效果显著、易于操作、并发症较少、复发率低.

    作者:朱明贵 刊期: 2013年第01期

  • 小儿陈旧孟氏骨折的手术治疗分析

    目的:探讨小儿陈旧性孟氏骨折手术治疗的方法和效果.方法:采用切开复位、尺骨斜形截骨延长以及周围组织紧缩缝合.结果:60例手术患儿,随访时间4年,优良率未95%.结论:采用切开复位尺骨斜形截骨延长以及周围组织紧缩缝合治疗儿童陈旧性孟氏骨折方法简单,疗效好.

    作者:袁佃鹏 刊期: 2013年第01期

  • MRCP在胆管梗阻性疾病中的应用

    目的:探讨磁共振胰胆管造影(MRCP)对胆管梗阻性疾病的诊断价值.方法:对72例胆管疾病患者的临床诊治资料进行回顾分析.结果:MRCP定位诊断准确率100%,定性准确率95.8%.结论:MRCP对胆管梗阻性疾病可以做出简便、快速、安全、可靠的定性、定位诊断;可作为胆系梗阻性病变的首选检查方法.

    作者:赵先群;刘晓政 刊期: 2013年第01期

  • 产前超声诊断胎儿畸形的临床价值

    目的:探讨超声诊断胎儿畸形的临床价值.方法:对7600例孕12~42周妇女进行产前超声诊断,经超声诊断发现并引产或分娩后证实的125例胎儿畸形进行回顾性分析.结果:超声诊断125例畸形胎儿中,神经系统畸形30例,颜面部畸形15例,心脏畸形20例,消化系统畸形18例,泌尿系统畸形14例,骨骼系统畸形7例,呼吸系统畸形5例,其他畸形16例.结论:超声检查胎儿畸形简便易行,可明确临床诊断,降低出生缺陷发生率,对提高人口素质有重要临床意义.

    作者:崔海峡 刊期: 2013年第01期

  • 萆薢渗湿汤加减治疗膝关节慢性滑膜炎

    目的:观察经典名方对膝关节慢性滑膜炎的疗效.方法:对80例患者采用萆薢渗湿汤(萆薢、薏苡仁、生黄芪、益母草、独活、土茯苓、三棱、莪术、牛膝)治疗.结果:总有效率97.5%.结论:萆薢渗湿汤能利湿消肿,通利关节,对于膝关节滑膜炎疗效满意.

    作者:贾彦鹏;陈宇宏 刊期: 2013年第01期

  • 维持血液透析患者不遵医行为的原因分析及护理对策

    目的:探讨维持血液透析(血透)患者不遵医行为的原因及对策.方法:对40例维持血透患者不遵医行为进行分析,针对发生原因,采用护理干预措施并与干预前遵医行为对比分析.结果:采取护理干预措施1年以后患者对医嘱的遵从率与采用以前的医嘱遵从率相比较明显提高.结论:对维持血透患者不遵医行为,护士应根据每个患者的情况,具体问题具体分析,然后采取相应的护理方法解决问题,可以使维持血透患者不遵医行为明显下降.

    作者:吕春晓;张会军 刊期: 2013年第01期

  • 催产素引产失败原因与护理体会

    目的:观察催产素引产效果,探讨引产失败原因及应采取的护理措施.方法:在临床实践中,对使用催产素引产的产妇进行观察,观察内容有引产的适应证和方法,家属及患者对引产的认知,精神因素对催产素引产效果的影响.结果:引产成功112例,失败23例,其中11例因产妇不能耐受宫缩疼痛及等待而要求行剖腹产结束分娩.结论:每位助产人员要牢固掌握催产素引产的适应证和禁忌证、引产方法,做好患者和家属的心理护理,严密观察,提高催产素引产的成功率.

    作者:宋艳芳 刊期: 2013年第01期

  • 肝炎患者测定血清胆汁酸的临床意义

    目的:血清胆汁酸测定目前在临床上已广泛应用,为进一步探讨其对病毒性肝炎的诊断参考价值.方法:将住院肝炎患者测定的血清总胆汁酸(TBA)含量的资料进行统计并分析.结果:血浆胆汁酸水平与肝脏炎症情况呈正相关.结论:血清TBA水平与肝炎患者病情呈正相关,在临床上可由此来观察疗效,判断预后.

    作者:赵国平 刊期: 2013年第01期

  • 腹腔镜胆囊切除术患者护理

    电视腹腔镜胆囊切除术,它以创伤小、疼痛轻、瘢痕小、恢复快、安全可靠等优点,深受广大患者的欢迎,已成为胆囊切除术的主要手术方法.2009年9月~2011年12月收治实行LC患者35例,现将护理体会介绍如下.

    作者:牛亚丽;李亚楠 刊期: 2013年第01期

  • 麝香保心丸治疗冠心病不稳定型心绞痛疗效及安全观察

    目的:观察麝香保心丸治疗冠心病不稳定型心绞痛的疗效及安全性.方法:收治冠心病不稳定型心绞痛患者60例,分组采用肠溶阿司匹林、阿托伐他汀、硝酸异山梨酯片、麝香保心丸(治疗组)及肠溶阿司匹林、阿托伐他汀、硝酸异山梨酯片(对照组)进行治疗,并进行2个月的治疗和随访观察,比较两组患者治疗前、治疗2个月时的心绞痛发作、心电图变化、临床有效率及不良反应发生情况.结果:治疗组36例、对照组24例均完成了治疗2个月的随访评估、治疗组在症状疗效、ECG疗效及不良反应方面与对照组无差别,但在降低心绞痛发作频率、减少硝酸甘油日耗量,ECG∑ST的改善方面均显著优于对照组.结论:麝香保心丸长期口服可改善心肌缺血,是治疗冠心病稳定性心绞痛的良药.

    作者:王中卿 刊期: 2013年第01期

  • 胰岛素泵在治疗1型糖尿病中的临床应用观察

    目的:探讨持续皮下胰岛素输注(CSⅡ)和多次皮下胰岛素注射(MDI)对1型糖尿病患者的疗效.方法:将18例1型糖尿病患者分为两组,比较两种治疗方案对空腹血糖、餐前血糖、餐后2小时血糖、血糖达标时间及低血糖发生率.结果:两种治疗方案均可使血糖达标,但持续皮下胰岛素输注(CSⅡ)组血糖控制更理想,血糖达标时间短且低血糖发生率较低.结论:持续皮下胰岛素输注(CSⅡ)比多次皮下胰岛素注射(MDI)治疗1型糖尿病有更好的疗效且低血糖发生率较低.

    作者:李和平 刊期: 2013年第01期

  • 奇白消软膏治疗婴儿湿疹1840例临床观察

    目的:研究中成药制剂奇白消软膏对婴儿湿疹的治疗效果,解除很多家长的烦恼,帮助婴儿们尽快摆脱皮肤的问题.方法:收治湿疹患儿2300例,将其随机分成两组,对治疗组患儿进行皮肤清洁,口服扑尔敏1~2mg,葡萄糖酸钙口服液5~10ml,3次/日的同时用奇白消软膏涂擦婴儿的患处,对对照组患儿进行皮肤清洁的同时口服扑尔敏1~2mg,葡萄糖酸钙口服液5~10ml,3次/日,连服3~10天,平均疗程1周.结果:治疗组在抓痒、皮疹消退的临床症状明显优于对照组.

    作者:张银珍 刊期: 2013年第01期

  • B-Lych缝合术治疗剖宫产产后出血的临床分析

    目的:探讨B-Lych缝合术在剖宫产子宫乏力性产后出血中的应用效果.方法:回顾性分析采用B-Lych缝合术治疗剖宫产宫缩乏力性产后出血患者30例的临床资料,与同期采用传统方法治疗20例患者的资料进行对比.结果:研究组病例治疗后临床效果显著,手术时间、产后出血量、有效率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),术后子宫复旧、月经复潮时间无异常.结论:B-Lych缝合术具有操作简单、止血迅速、安全易行及能保留生育功能等优点,是治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出血行之有效的外科止血方法.

    作者:刘光平 刊期: 2013年第01期

  • 胰岛素注射针头重复使用的质性研究

    目的:深入了解糖尿病患者重复使用胰岛素注射针头的真实心理感受,为进一步加强糖尿病健康教育提供依据.方法:采用现象学研究的访谈法,对曾经接受胰岛素治疗1年以上,重复使用胰岛素注射针头的糖尿病患者11例进行访谈,将获得的资料分析整理,提炼出主题.结果:胰岛素注射针头重复使用情况普遍,重复使用一次性胰岛素笔用针头主要与经济、年龄、文化程度、观念、风险教育有关.结论:糖尿病患者重复使用胰岛素注射针头现象严重,糖尿病教育需进一步加强,护理人员在指导胰岛素注射时,应针对患者的特点、学历、经济状况等因素进行教育干预,提高患者对重复使用危害性的认识,减少注射造成的损害.

    作者:王娟 刊期: 2013年第01期

  • ICU内老年肺栓塞误诊12例临床分析

    目的:探讨ICU内收治老年肺栓塞患者误诊原因及预防措施.方法:回顾性分析12例老年肺栓塞患者的临床资料、误诊情况.结果:高龄、罹患动脉疾病、长期卧床是老年肺栓塞患者常见危险因素,呼吸困难、心动过速是常见临床表现,昏厥、血压低、肺部听诊阳性体征亦较常见.诊疗中出现不明原因咯血,疑诊肺栓塞提示意义较强.老年肺栓塞常误诊为肺炎、COPD急性加重,误诊脑卒中、脓毒症亦存在.结论:老年患者肺栓塞危险因素较多,收治ICU内患者病情复杂易误诊,应对老年肺栓塞患者临床表现不典型有深刻认识,加强ICU内深静脉血栓的筛查与预防.

    作者:刘沛君 刊期: 2013年第01期

  • 正确选择药物溶媒,确保临床用药安全

    随着新药的不断涌现,注射用药物的溶媒选择越来越引起药学及护理人员的重视.本文通过对日常药物配置的观察,结合药品说明书及相关药学资料,对注射用药物的溶媒选择,进行了分析总结.

    作者:周乐兴 刊期: 2013年第01期

  • 大剂量尿激酶治疗突发性聋的护理

    2008年6月~2010年6月收治突发性聋患者54例,应用大剂量尿激酶进行治疗,在用药期间,加强了护理,包括患者的心理护理、用药监护、病情观察,认为加强特殊用药的管理,重视心理护理,对促进患者康复、提高患者的生活质量具有重要意义.现报告如下.

    作者:李玉霞;任军晖 刊期: 2013年第01期

  • 血必静加前列地尔抢救重度有机磷农药中毒35疗效观察

    目的:探讨血必净加前列地尔对抢救重度有机磷农药中毒的效果,方法:回顾性分析重症有机磷中毒患者的临床资料,将其分为血必净加前列地尔治疗组和对照组.两组患者均常规给予反复洗胃、补液、利尿、导泄、胆碱酯酶复能、长托宁加血液灌流(HP)剂等综合治疗.在此基础上,血必净加前列地尔治疗组应用血必净加前列地尔.对照组常规治疗.结果:治疗组比对照组神志清醒时间、呼吸机治疗时间、ICU住院时间缩短,7天后肝功能ALT指标、心肌酶学CK-MB、APACHEⅡ评分等指标较对照组明显下降,血胆碱酯酶明显升高.结论:在常规治疗方法的基础上,应用血必净加前列地尔抢救重度有机磷中毒,疗效确切,血必净加前列地尔是治疗重症有机磷中毒的有效方法.

    作者:邓志平 刊期: 2013年第01期

  • 高频彩色超声对乳腺脂肪坏死的诊断

    目的:探讨高频彩色超声检查技术对乳腺脂肪坏死的诊断价值.方法:回顾性分析经病理证实的39例乳腺脂肪坏死患者超声声像图特征,进行分析、讨论并与病理结果对照.结果:高频彩色超声检查技术对病变检出率明确,其中有23例诊断为乳腺脂肪坏死,5例诊断为乳腺癌,2例诊断为乳腺纤维腺瘤,2例诊断为纤维囊性乳腺病,2例诊断为乳腺皮脂腺囊肿,2例诊断为乳腺导管内乳头状瘤,1例诊断为乳腺导管扩张症,1例诊断为乳腺脓肿,1例诊断为乳腺内血肿;误诊率41%.结论:高频彩色超声检查技术对诊断乳腺脂肪坏死的诊断、定位具有重要价值.

    作者:唐锦君 刊期: 2013年第01期

中国社区医师(医学专业)杂志

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主管:中国社区医师(医学专业);中国社区医师(医学专业半月刊)

主办:中华人民共和国卫生部