申乐；黄宇光
目的：探讨直径1～2 cm直肠类癌的临床特点及手术方式选择。方法回顾性分析北京协和医院2000年1月至2012年12月收治的31例直径在1～2 cm之间的直肠类癌患者的临床资料。其中男17例，女14例；年龄24～77岁，中位年龄46岁。结果31例患者中，临床表现为腹部不适、排便次数增多18例（58.1％），便血2例（6.5％）；余11例患者无症状。本组患者行局部切除术26例，包括经肛门内镜微创手术19例（61.3％），经肛门括约肌途径直肠肿物切除术（Mason术）4例（12.9％），经肛门肿物切除术3例（9.7％）；行根治性切除手术5例（16.1％）。术后病理回报所有病例均为直肠类癌，病变局限于黏膜下层25例；浸润肌层6例，其中淋巴结转移1例。29例患者得到随访，病变局限于黏膜下层者（n＝23）5年生存率为95.7％，浸润肌层者（n＝6）5年生存率为50％（P＜0.001）。结论直径1～2 cm直肠类癌，病变局限于黏膜下层者可行局部切除，病变侵及肌层者行根治性切除为妥。
作者：杨晓；吴斌；肖毅；林国乐；牛备战；邱辉忠 刊期： 2014年第04期
目的：了解北京协和医院2013年临床分离细菌对抗菌药物的耐药性。方法收集2013年1月1日至12月31日北京协和医院临床分离的7236株非重复细菌，采用纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验，按美国临床实验室标准化协会2013年版标准判读药敏结果，采用WHONET5.6软件进行数据分析。结果7236株非重复的细菌中，革兰阴性菌占71.1％（5147株），革兰阳性菌占28.9％（2089株）。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphalococcus aureus， MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（ methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus， MRCNS）的检出率分别为34.9％（244/700）和67.2％（123/183）。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。发现少数万古霉素和替考拉宁耐药的屎肠球菌，未发现对利奈唑胺耐药的肠球菌。产超广谱β-内酰胺酶（ extended spectrumβ-lacta-mases， ESBLs）的大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌的检出率分别为49.5％（698/1410）、25.4％（235/925）和22.6％（30/133）。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物仍高度敏感，总耐药率1.5％～2.3％。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为19.4％和15.6％。鲍曼不动杆菌对上述两种抗菌药物的耐药率分别为70.9％和72.0％。泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率为42.9％（306/714）。结论细菌耐药性仍是临床重要问题，特别是泛耐药鲍曼不动杆菌，应采取有效的医院感染控制措施和合理使用抗菌药物。
作者：张小江；杨启文；孙宏莉；王瑶；王贺；谢秀丽；朱任媛；窦红涛；张辉；徐英春 刊期： 2014年第04期
2014年9月20日至21日，第八届国际口腔激光应用学会（ International Society for Oral Laser Ap-plications ， SOLA）国际大会在北京协和医院学术会堂成功召开，这是国内第一次召开以口腔激光为主题的国际会议。
作者：李倩 刊期： 2014年第04期
作者： 刊期： 2014年第04期
目的：调查早产产妇产后膳食情况及与母乳营养成分的相关性。方法早产产妇在产后2周和6周、足月产妇在产后6周时分别进行24 h膳食调查，各留取其后一日的母乳样本，将膳食营养素摄入量与母乳营养成分作相关分析。结果早产产妇产后2周膳食摄入调查表共回收30份，产后6周16份，足月产妇产后6周膳食调查表31份。早产产妇产后6周宏量营养素摄入与足月产妇比较差异无统计学意义（ P＞0.05）；体型正常产妇与超重肥胖产妇母乳营养成分差异无统计学意义（ P＞0.05）。早产产妇产后蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入与其母乳中蛋白质、脂肪和碳水化合物含量无显著相关（P＞0.05）。结论在蛋白质-能量营养状况正常的早产产妇，短期内蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入与其母乳成分未发现明确相关性。
作者：何必子；刘燕萍；李珊珊；包媛媛；孙秀静；王丹华 刊期： 2014年第04期
目的：比较牙龈和舌组织活检对淀粉样变性的诊断价值。方法回顾性分析2012年5月至2013年7月在北京协和医院口腔科同时行牙龈及舌组织活检的32例淀粉样变性患者临床资料。其中24例同期由外科行腹壁脂肪组织活检。活检标本由病理科常规制片，行HE染色和刚果红特染。结果组织活检病理示淀粉样变性在光镜下HE染色呈粉红色，刚果红染色呈砖红色；在偏振光显微镜下呈苹果绿双折射性。牙龈组织活检阳性22例，舌组织活检阳性23例，腹壁脂肪组织活检阳性19例。共29例经牙龈和舌组织活检确诊淀粉样变性，口腔组织活检阳性率为90.63％。经卡方检验，牙龈和舌组织活检对于淀粉样变性的检出结果差异无统计学意义（ P＞0.05）。结论牙龈和舌组织活检均可提供淀粉样变性病诊断重要依据。
作者：徐刚；杜德顺 刊期： 2014年第04期
目的：研究极低出生体重儿中性粒细胞减少症的危险因素。方法回顾性纳入2011年1月至2013年12月在北京协和医院新生儿重症监护室住院治疗的极低出生体重儿。根据生后第一周内有无中性粒细胞减少症，分为早发中性粒细胞减少症和无早发中性粒细胞减少症病例；同时根据第一周后有无中性粒细胞减少症，分为晚发中性粒细胞减少症和无晚发中性粒细胞减少症病例。分别对其临床情况进行比较，对中性粒细胞减少症的危险因素进行分析。结果共108例患儿纳入本研究，平均胎龄（30.1±2.2）周，平均出生体重（1188±216） g。其中32例发生早发中性粒细胞减少症，53例发生晚发中性粒细胞减少症。早发中性粒细胞减少症患儿孕母妊娠期患高血压疾病发生率高于未发生早发中性粒细胞减少症患儿（59.4％比31.6％， P＝0.007）。晚发中性粒细胞减少症患儿胎龄小于未发生晚发中性粒细胞减少症患儿[（29.5±2.3）周比（30.6±2.0）周， P＝0.009]；出生体重低于未发生晚发中性粒细胞减少症患儿[（1123±212） g比（1251±201） g， P＝0.002]；早发感染、晚发感染的发生率均高于未发生晚发中性粒细胞减少症患儿（50.9％比30.9％， P＝0.034；100％比43.6％， P＜0.001）。早发感染患儿中血小板减少症发生率高于中性粒细胞减少症发生率（45.5％比25.0％， P＝0.045）。结论早发中性粒细胞减少症与晚发中性粒细胞减少症的危险因素不同。孕母妊娠期高血压疾病可能是早发中性粒细胞减少症的危险因素；小胎龄、低出生体重、早发感染和晚发感染可能是晚发中性粒细胞减少症的危险因素。
作者：王晨；王丹华 刊期： 2014年第04期
病历摘要患者，男性，29岁，因“发热、咳嗽1年余，皮肤溃疡5个月，腹泻1个月”于2014年3月6日入住北京协和医院。现病史患者自2012年秋出现发热、咳嗽，少量白痰，伴乏力、盗汗、纳差，2013年1月当地医院查胸部CT示“病灶钙化”，考虑“肺结核”，予中药及四联抗结核（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗，规律服药4个月，期间戒酒，症状好转。2013年5月起用药不规律（半年后完全停药），并大量酗酒（白酒＞250 g／d ），次月起出现多发口腔痛性溃疡，局部外敷“维生素B”等无好转。
作者：杨莹韵；高柳；张昀；王强；孙钢 刊期： 2014年第04期
我国很多城市出现的雾霾天气正在影响着人们的健康。哮喘的发生和发展非常容易受到吸入过敏原和空气污染等环境因素的影响，暴露于一定浓度的空气污染物可以导致哮喘的急性加重。
作者：高金明 刊期： 2014年第04期
目的：探讨糖原累积症（ glycogen storage disease， GSD）Ⅰa型的肝脏受累特点。方法回顾性分析2006年1月至2013年12月在北京协和医院住院治疗的82例基因确诊为GSD Ⅰa型患儿的临床资料及肝脏影像学结果，并总结其肝脏受累特点。结果82例GSDⅠa型患儿中，男55例，女27例；出现症状平均年龄为（1.2±0.9）岁，其中42例（54.9％）以发现肝脏肿大为首要原因就诊。13.4％（11/82）患儿出现肝脏腺瘤，腺瘤出现年龄平均（15.7±3.0）岁（12～23岁）；63.6％（7/11）为多发腺瘤，36.4％（4/11）为单发腺瘤。单发肝脏腺瘤均位于肝脏右叶，多发腺瘤均表现为左叶及右叶均有分布。1例患儿行肝动脉栓塞治疗，1例合并腺瘤癌变。结论 GSD Ⅰa型是小儿较常见的导致肝脏肿大的遗传代谢病之一，至青春期左右易发生肝脏腺瘤，部分癌变。定期随诊腹部超声意义重大。对年长儿不明原因的多发肝脏腺瘤要注意鉴别GSD Ⅰa型。
作者：唐晓艳；陈萌；马明圣；李明；邱正庆 刊期： 2014年第04期
晚期早产儿指胎龄为34～36＋6周出生的新生儿，曾被称为“近足月儿”（ near-term infant ），2005年由美国国家儿童健康与人类发展研讨会建议命名为“晚期早产儿”（ late-preterm infant ）。该提议主要基于两个理由：（1）胎龄34周是公认的产科干预界点，通常认为孕34周后胎儿发育接近成熟，不再采取积极干预以防止早产；（2）晚期早产儿的并发症和死亡风险高于足月儿。虽然晚期早产儿死亡率较胎龄较小的早产儿死亡率低，但由于晚期早产儿数量较大，约占早产儿总数的75％，因而更大程度地影响早产儿死亡率［1］。在产科和儿科临床工作中，往往认为晚期早产儿与足月儿差异不大，故按照足月儿对其进行护理和监护。但大量国外数据表明，晚期早产儿近期并发症，如低血糖、高胆红素血症、呼吸窘迫综合征等会使其住院时间延长、住院费用增高，而呼吸系统及神经系统远期并发症也不容忽视。因此，需要重视晚期早产儿的监护和随访。
作者：王长燕；李正红；王丹华 刊期： 2014年第04期
目的：探讨灰阶超声和彩色多普勒超声在异位甲状腺诊断中的应用价值。方法回顾性分析北京协和医院1997年9月至2014年5月收治的13例异位甲状腺患者的临床资料及超声图像资料，对照核医学检查、手术及病理结果，分析其超声图像特征。结果13例中9例行异位甲状腺切除，病理结果示单纯异位甲状腺3例（23.1％），异位甲状腺乳头状癌1例（7.7％），异位甲状腺合并甲亢治疗后改变1例（7.7％），合并结节性甲状腺肿2例（15.4％），合并结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎1例（7.7％），合并结节性甲状腺肿伴纤维化、钙化及腺瘤样增生1例（7.7％）。超声声像图显示13例（100％）异位甲状腺均边界清晰；12例（92.3％）为形态规则的圆形、类圆形或椭圆形，1例（7.7％）形态欠规则；6例（46.2％）呈混合回声，3例（23.1％）呈中等回声，4例（30.8％）呈低回声；6例（46.2％）为囊实性，7例（53.8％）为实性。彩色多普勒显示10例（76.9％）内部可见较丰富血流信号，2例（15.4％）内部可见条状血流信号，1例（7.7％）内部可见点状血流信号。结论异位甲状腺具有典型的超声成像特征，可为临床决策提供有价值的诊断信息。
作者：朱沈玲；杨筱；赵瑞娜；吕珂；刘赫；李娜；张青；赖兴建；张波 刊期： 2014年第04期
目的：总结二尖瓣修复技术用于治疗非缺血性二尖瓣返流的临床效果。方法回顾分析北京协和医院2001年1月至2012年12月行二尖瓣成形术的连续104例非缺血性二尖瓣返流患者的临床资料。其中男性58例，女性46例，平均年龄（45.3±16.8）岁（9～77岁），均在体外循环下择期行二尖瓣成形术，采取适当方法修复瓣叶，并放置相应型号的人工瓣环。结果术中修复成功率96.2％（100/104）。术后1例患者死于多器官功能衰竭，死亡率0.96％。1例患者手术后发生肾功能衰竭需要短暂肾替代治疗。中位随访时间46个月（8～141个月），失访8例。随访期间1例患者死于肿瘤，二尖瓣返流复发加重3例，其中2例再次手术行二尖瓣置换。免于二尖瓣返流率为96.7％（88/91），免于再次手术率为97.8％（89/91）。结论二尖瓣成形术应作为治疗非缺血性二尖瓣返流的首选术式。采取适当的修复技术，可以获得满意的近远期效果。
作者：刘兴荣；张超纪；刘剑州；苗齐；马国涛；曹丽华；李晓凤 刊期： 2014年第04期
近年来，重度肥胖合并糖尿病的外科治疗在我国发展迅速，腹腔镜胃旁路手术（ laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass ， LRYGB ）被认为是临床疗效肯定的术式。然而，由于重度肥胖合并2型糖尿病患者存在糖、脂代谢异常，胃旁路手术后易出现与其相关的并发症，低血糖是其中较难处理的一种并发症，发生机制复杂多样，既与幽门缺如、胃肠短路后排空过快有关，也与患者高胰岛素血症或异常的胃肠激素-胰岛素反馈机制有关。营养干预是LRYGB术后低血糖干预的首要与基础步骤。本文报告1例重度肥胖合并2型糖尿病LRYGB术后频发低血糖患者的营养干预策略。
作者：钮丹叶；刘燕萍；朱慧娟 刊期： 2014年第04期
母乳喂养是为婴儿提供健康成长和发育所需营养的理想方式，是确保儿童健康和生存的有效措施之一。2013年世界卫生组织发布全球卫生状况数据，每年约有700万5岁以下儿童死亡，而在5岁以下儿童死亡案例中至少三分之一的潜在死因是营养不良［1-2］。造成这一问题的原因是母乳喂养不足，饮食不当，以及缺乏高营养食物。营养不良与5岁以下儿童35％的疾病负担相关［2］。改善儿童生存状况、促进儿童健康成长，婴幼儿喂养是一个关键领域。婴幼儿喂养在生命初2年尤为重要，在此阶段如能获得佳营养，将有助于降低婴幼儿患病率和死亡率，减少日后罹患慢性疾病的风险，促使身心发育更加健康。但在全球范围内，6个月以内婴儿的纯母乳喂养率低于40％，而佳母乳喂养加上补充喂养有助于预防营养不良的发生，且可挽救100多万儿童的生命［2］。因此，2002年世界卫生组织和联合国儿童基金会联合发布的《婴幼儿喂养全球战略》，就佳婴幼儿喂养提出如下建议：生后1h即开始母乳喂养；按需哺乳；初6个月应纯母乳喂养；在6个月龄时增加有足够营养和安全的补充食品，同时继续母乳喂养至2岁或2岁以上［3］。
作者：王丹华 刊期： 2014年第04期
近年来，糖尿病的发病率日益增高，而有效控制血糖是治疗糖尿病的关键。美国糖尿病协会（ American Diabetes Association ， ADA ）和欧洲糖尿病研究协会（ European Association for the Study of Diabetes ， EASD ）的共识指出，血糖达标不能以低血糖和体重增加为代价［1］。2006年美国食品及药物管理局（ Food and Drug Administration ， FDA）批准DPP-4抑制剂西格列汀用于治疗2型糖尿病，西格列汀是在中国早上市的DPP-4抑制剂类药物，其在控制血糖的同时可减少低血糖的发生和体重增加［2］。本文报告2例老年2型糖尿病患者应用西格列汀替代胰岛素并联合原有口服降糖药物治疗病例。
作者：屈岭；郝伟欣；宣磊 刊期： 2014年第04期
目的：比较胰腺癌术后患者固定野调强放疗（ fixed-field intensity-modulated radiotherapy， FF-IMRT）与容积调强放疗（volumetricmodulatedarctherapy，VMAT）的剂量学差异，为临床选择合适的照射技术提供参考。方法2011年6月至12月在北京协和医院行放疗的10例胰腺癌术后患者，分别根据其同一CT模拟定位图像设计FF-IMRT计划和VMAT计划，处方剂量50 Gy/25次。分析剂量体积直方图曲线，评估靶区、危及器官和正常组织的剂量分布，并比较二者机器跳数（monitor units， MU）和治疗时间的差别。结果 FF-IMRT计划和 VMAT 计划的靶区剂量分布差异无统计学意义（P＞0.05）。与FF-IMRT计划相比， VMAT计划中肝脏、胃、小肠、全身的V5明显升高（P均＜0.05），而肝脏的V10和V20，胃的V10，小肠的V10、 V20、 V50，左肾的V20，右肾的V20、 V30、 Dmean、 Dmax，以及全身的V10、 V20有不同程度下降（P均＜0.05），脊髓的 Dmax升高1.85 Gy （P＝0.04）。 FF-IMRT计划与 VMAT计划的 MU 分别为619.60±117.18和492.70±51.56（t ＝3.18， P ＝0.01）。 VMAT 计划的 MU 较 FF-IMRT 计划减少了20.48％。结论胰腺癌患者选择VMAT计划，可以在不降低计划水平上的剂量分布的前提下，大大减少MU，缩短治疗时间。
作者：王伟平；杨波；庞廷田；刘楠；胡克；邱杰；张福泉 刊期： 2014年第04期
2014年7月11日至18日，由国际颞骨及颅底外科学大师Fisch教授主持的第23期Fisch国际显微外科基金会高级颞骨及颅底外科技术学习班在瑞士苏黎世举行，来自美国、英国、澳大利亚和中国等15个国家的颞骨及颅底外科医生在此接受了培训。北京协和医院耳鼻喉科冯国栋主治医师再次应邀担任学习班指导教师，由协和耳鼻喉科自主设计的八套颞骨及头颅固定器亮相苏黎世。
作者：郭晶 刊期： 2014年第04期
目的：评估短期应用小剂量糖皮质激素是否具有提高Duchenne型肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy， DMD）患儿肌力和运动功能的作用。方法纳入2005年9月至2008年12月北京协和医院明确诊断的5～10岁DMD患儿。试验采取随机、双盲、对照的原则，分为治疗组和对照组。治疗组患儿给予泼尼松0.75 mg/（kg· d），对照组给予维生素C 0.3 mg/d。治疗时间为3个月，每隔1个月随访1次，随访3个月，评估4次就诊时的肌力、运动功能、肺功能和肌酸激酶。结果共31例DMD患儿纳入研究，其中治疗组17例，对照组14例。对照组患儿4次就诊的平均肌力评分依次为38.2±7.5、37.0±8.0、36.2±7.6、36.6±7.7，治疗组为37.7±6.1、39.1±6.4、40.3±5.9、40.0±5.6，两组治疗1、2、3个月后与治疗前肌力的差值比较，差异均有统计学意义（P＝0.024， P＝0.000， P＝0.002）。对照组4次就诊行走9 m的平均时间依次为（7.7±2.5）、（7.6±2.8）、（8.1±2.4）、（7.6±2.8） s，治疗组为（8.5±3.4）、（7.2±3.3）、（7.6±3.1）、（7.1±2.8） s，两组治疗2、3个月后与治疗前行走9 m所用时间的差值比较，差异均有统计学意义（P＝0.013， P＝0.003）。对照组4次就诊的平均用力肺活量（forced vital capacity， FVC）依次为（1.24±0.28）、（1.13±0.26）、（1.21±0.31）、（1.16±0.26） L，治疗组为（1.14±0.37）、（1.40±0.35）、（1.42±0.36）、（1.52±0.37） L，两组治疗1、2、3个月后与治疗前FVC的差值比较，差异均有统计学意义（P＝0.000， P＝0.006， P＝0.000）。两组治疗1个月后与治疗前的肌酸激酶的差值比较，差异亦有统计学意义（ P＝0.035）。3个月后治疗组激素不良反应仅表现为体重增加，无其他严重不良反应。结论短期应用小剂量泼尼松治疗DMD可以增加患儿肌力，改善患儿运动及肺功能。
作者：马明圣；张续德；魏珉；赵时敏；邱正庆 刊期： 2014年第04期
急性消化道出血的临床表现包括呕血、黑便、便血等，可伴有血容量迅速减少引起的急性周围循环衰竭，为临床常见急症。其病死率较高，在出现血流动力学不稳定的患者中病死率高达40％［1］，早期诊断及处理十分关键。
作者：陈茹萱；孙昊；李晓光；薛华丹；金征宇 刊期： 2014年第04期
协和医学杂志
主管:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
主办：中国医学科学院 北京协和医院
