周家玲；魏巍；尤红
肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，如何早期诊断肝硬化及对肝硬化进行分期并进行有效病情评估，在临床工作中尤为重要。介绍了肝脏穿刺病理学检查、血清学检查及影像学检查在肝硬化的临床诊断中的应用，以及肝脏储备功能评估、并发症评估和预后评估的研究进展。指出随着分子生物学及影像学诊断技术的发展，必将大力提高无创诊断的准确性和特异性，并深入完善疾病的评估体系。
作者：陆伦根；李郑红 刊期： 2014年第07期
肝纤维化程度的不断进展直接影响到患者的治疗方案及预后。早期诊断肝纤维化分级并进行动态监测是目前临床急需的技术。无创诊断技术能避免或减少肝活组织检查来早期识别肝纤维化，并能进行动态监测，有着重要的临床应用价值。但因各种局限性也使其应用受到限制。肝脏弹性仪器不同型号探头的使用、脂肪衰减量的检测（CAP系统）、脾脏硬度检测、超声影像引导下的肝脏硬度检测以及通过肝脏弹性检测早期预测原发性肝癌等无创诊断技术已在临床研究中实践。为了更好地理解和应用这些诊断模型，针对目前无创诊断肝纤维化在临床研究的进展以及其局限性进行探讨。
作者：周家玲；魏巍；尤红 刊期： 2014年第07期
1病例资料女性患者，58岁，农民。于2009年发现乙型肝炎，期间病情稳定，于2011年10月因劳累，病情加重，当地医院确诊“肝硬化失代偿期”住院治疗1个月后康复，期间未予抗病毒治疗，出院后定期复查肝功能、电解质及B超等检查。于2012年3月19日因“腹胀伴尿少1个月”住本院治疗，入院查体：体温36．8℃，心率60次／min，呼吸17次／min，血压（BP）110／80 mm Hg。神清，呼吸平，精神可，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（－），蜘蛛痣（－），气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（＋），双下肢轻度浮肿。于3月20日查肝功能：TBil 49．7 mmol／L，ALT 60 U／L，AST 137 U／L，白球比（A／G）25／30 g／L；凝血酶原时间（PT）18．7 s；电解质：钾2．5 mmol／L，钠139 mmol／L，氯100 mmol／L；血常规：白细胞3．5×109／L，红细胞3．15×1012／L，血红蛋白108 g／L，血小板53×109／L；HBV M“小三阳”，HBV DNA：5．07×106 IU／ml ，甲胎蛋白（＋）；腹部B超：肝硬化、脾肿大、肝囊肿、腹腔盆腔积液；腹部CT：肝硬化腹水伴门静脉高压、脾肿大、肝内多发小囊肿、两侧少量胸腔积液；胸片：右侧少量胸腔积液、两侧膈面抬高；心电图：窦性心律、左胸导联低电压。入院诊断为：（1）乙型肝炎肝硬化失代偿期；（2）低钾血症；（3）自发性腹膜炎。
作者：丁慎华；钱雪梅；张斌 刊期： 2014年第07期
在肝纤维化的发生发展进程中，过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）α、γ具有调控脂代谢、脂肪酸代谢和抗肝纤维化等生物学功能，并与调控脂肪代谢的相关酶类关系密切。长链酰基辅酶A合成酶1（ACSL1）作为脂肪代谢的关键酶之一，在肝脏中参与脂质的合成与分解代谢，可引起肝脏内脂质沉积、炎症反应，并在肝脏中直接或间接促进肝纤维化进程。回顾了PPARα、γ和ACSL1各自的生物学功能与作用；简述了PPARα、γ对ACSL1的转录调控机制；从肝脏脂代谢和肝星状细胞活化等两个方面分析了PPARα、γ对ACSL1的调控作用，进而影响肝纤维化进程。从而指出在肝脏中PPARα、γ通过调控ACSL1直接或间接参与肝纤维化进程。
作者：辛萱；颜红柱；李维卿；余宏宇 刊期： 2014年第07期
据估计约有1 ／3 的人口患有不同程度的NAFLD，慢性肝脏疾病患者多伴有血清免疫球蛋白水平升高，但NAFLD 患者血清免疫球蛋白水平变化的研究未见报道。英国纽卡斯尔医院的McPherson 等进行了一项研究，旨在评价一组肝活组织检查证实为NAFLD 患者的血清免疫球蛋白水平（IgA、IgG 和IgM），并评估免疫球蛋白水平与临床或组织学特征的相关性。收集1999 －2009年间就诊于英国纽卡斯尔医院第三脂肪肝门诊的患者，肝活组织用Kleiner 评分法进行评分，免疫球蛋白水平及其他血液化验在肝活组织检查同期进行检测。有285 例患者（110 例为单纯性脂肪肝，175 为非酒精性脂肪性肝炎）在肝活组织检查6 个月内进行血清免疫球蛋白的检测，130 例患者血清IgA 水平升高（高于正常上限值），28 例患者IgG 水平升高，22 例患者IgM水平升高，非酒精性脂肪性肝炎患者血清IgA 水平升高明显多于单纯脂肪肝的患者，共有55 例患者有严重肝纤维化。血清IgA 水平与肝纤维化的分级呈正相关，多变量分析发现血清IgA 水平、年龄、血小板计数、AST／ALT 比值及体质量指数均是肝纤维化的独立危险因素，由这些预测因素构建的模型能准确预测严重肝纤维化（受试者工作特征曲线下面积0．87）。该研究表明NAFLD 患者多伴有血清IgA 水平升高，而且血清IgA 水平升高是严重肝纤维化的独立预测因子。
作者：王晓美；王崇 刊期： 2014年第07期
静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压常见的致死性并发症，大约50％的肝硬化患者在诊断为肝硬化时既已合并静脉曲张。自从1988年经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）首次应用于临床以来，大量的临床研究不断的更新与完善了TIPS的相关知识。本文主要对TIPS在肝硬化门静脉高压静脉曲张出血的防治中的地位作一综述，包括TIPS在肝硬化门脉高压静脉曲张出血的初级预防、急性静脉曲张出血的治疗以及肝硬化静脉曲张再出血的预防中的应用。TIPS是肝硬化门静脉高压静脉曲张的有效疗法，随着技术的不断进步，将有越来越多的患者成为TIPS的适应证，TIPS在肝硬化门脉高压静脉曲张出血的防治中将发挥越来越重要的作用。
作者：郑鸾鸾；韩国宏；樊代明 刊期： 2014年第07期
腹水是肝硬化预后不良的重要指标。近年来尽管出台了很多有关肝硬化腹水的指南和共识，但其处理中仍存在一些争议。回顾了目前肝硬化腹水处置中的难点及争议问题，如补钠和限钠的时机、利尿剂的选择、利水剂的应用价值、大量放腹水后补充白蛋白的方案、经颈静脉肝内门体分流术的指征和疗效等；并指出运用循证医学手段解决上述争议性问题，有助于提高肝硬化腹水的诊疗水平，改善患者预后。
作者：谢渭芬；曾欣 刊期： 2014年第07期
目的：研究川崎病合并肝损害的特点，探讨可能的相关因素，提高对川崎病合并肝损害的认识。方法收集2008－2013年收治的75例川崎病患儿的临床资料，回顾性分析肝损害的临床特点及血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉、肝功能检查、腹部B超等相关指标。计数资料采用χ2检验，计量资料组间差异采用t检验分析、多元逐步回归分析。结果75例川崎病患儿ALT异常发生率32％，79．2％患儿血清ALT升高在200 IU／L 以内，其中伴肝肿大的患儿3例，黄疸、脾大患儿各1例，分别占肝损害患儿的12.5％、4．2％和4．2％。在肝损害的相关因素分析中未发现CRP、血沉与肝损害有相关关系（t＝1．560、1．291，P＝0．123、0．201）。血小板在肝损害的研究中，与对照组差异有统计学意义（t＝－3．228，P＝0．003）。白细胞计数升高在肝损害组与对照组之间差异不明显，但是与血小板同时升高时肝损害几率明显升高（P＜0．05）。结论未发现 CRP、血沉与肝损害的发生有明显相关关系，但是血小板的异常与肝损害的发生关系密切，白细胞计数也与肝损害的发生存在一定联系，应引起临床医生注意，及早干预。
作者：张海军；董晓蕾 刊期： 2014年第07期
目的：探讨酒精性肝硬化（ALC）患者血清Th1／Th2型细胞因子水平与肝功能的相关性以及临床意义。方法收集解放军302医院2011年4月至2012年12月收治的34例ALC住院患者，同时选取同期病毒性肝硬化（VLC）患者13例和健康人17例作为对照。采用流式微球阵列技术（CBA）法检测ALC患者血清Th1型细胞因子（TNFα、IFNγ、IL－12）和Th2型细胞因子（IL－10、IL－4、IL－6、IL－13）水平，分析其与ALC患者肝功能Child－Pugh分级、MELD评分及肝功能血清生化指标相关性。多组间比较采用Kruskal－Wallis H秩和检验，两组数据组间比较采用Mann－Whitney U检验。相关性分析采用Spearman rank检验。结果 ALC患者组Th1型细胞因子（TNFα和IFNγ）／Th2型细胞因子（IL－4、IL－10和IL－13）水平均低于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），其水平随着Child－Pugh分级逐渐降低，分级之间差异无统计学意义。与VLC患者组相比，除IL－4外，ALC患者Th1／Th2型细胞因子显著升高，差异有统计学意义（P＜0．05）。ALC患者TNFα、IL－10和IL－13水平与PTA呈正相关（P＜0．05），与TBil和MELD分值显著负相关（P＜0．05），特别是IL－10、IL－13、IL－4、TNFα、IFNγ水平与患者每日酒精摄入量呈显著负相关（P＜0.05）。结论 ALC患者Th1／Th2型细胞因子表达水平显著降低，与酒精摄入量和肝功能损害相关，对ALC患者临床治疗和预后判断有一定的指导作用。
作者：陈卫红；陈艳 刊期： 2014年第07期
目的：探讨人群中胆囊切除与非酒精性脂肪肝的关系。方法选用广州地区2011年1月－2013年12月在南方医科大学第三附属医院参加体检的110例胆囊切除患者为研究对象，均无病毒性肝炎和大量酒精摄入史。为明确非酒精性脂肪肝，所有患者均行CT扫描，并且检测血液中甘油三酯和胆固醇的水平。结果110个胆囊切除患者中非酒精性脂肪肝的患病率为38．18％（42人），其中男性的患病率为45．90％（28人），女性的患病率为28．59％（14人）。所有入组对象中血脂升高者占70.91％（78人），血脂正常者为29．09％（32人）。结论胆囊切除可能是非酒精性脂肪肝发病的一个危险因素。
作者：黄耀彬；李焕敏；李春光 刊期： 2014年第07期
菌血症是肝硬化患者的常见并发症，肝硬化菌血症的发生率随肝病严重程度递增，一旦发生菌血症，则提示预后较差。叙述了肝硬化并发菌血症的危险因素、诊断要点、治疗方法、预防及预后五个方面的研究进展，认为早期防治菌血症对肝硬化患者的预后有重要意义。
作者：王静云；孙晶；高沿航 刊期： 2014年第07期
目的：探讨血清甲胎蛋白（AFP）和高尔基体糖蛋白73（GP73）联合检测对肝细胞癌（HCC）的诊断价值，为早期诊断和鉴别诊断HCC提供依据。方法收集2012年6月－2013年5月住院患者标本共408例，其中HCC患者142例（HCC组），慢性肝炎患者156例（慢性肝炎组），肝硬化患者110例（肝硬化组）。分别采用电化学发光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）双抗体夹心法测定3组患者的血清AFP和GP73的浓度，检测结果组间比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验。并使用MedCalc统计学软件计算2项指标联合检测对HCC诊断的敏感度和特异度。结果 HCC组血清AFP和GP73的浓度显著高于肝硬化组和慢性肝炎组，差异具有统计学意义（P＜0．05）；肝硬化组血清AFP和GP73的浓度显著高于慢性肝炎组，其差异亦有统计学意义（P＜0．05）。二者联合检测肝细胞癌的敏感度为95．8％，特异度为98．6％，较单项检测差异具有统计学意义（P＜0．05）。结论血清AFP和GP73联合检测对HCC具有较高的诊断价值和临床意义，可作为HCC早期的诊断和鉴别诊断指标，值得在临床上推广。
作者：高海锋 刊期： 2014年第07期
标准治疗指南是有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述（规定）。是把临床的思维方式，以一个系统化的文件固化下来，让非专业或者专业人士，直接参考它来处理面临的患者群体。
作者： 刊期： 2014年第07期
肿瘤坏死因子（TNF）α是重症急性胰腺炎（SAP）发病机制中重要的细胞因子之一，为了确定TNFα水平与SAP 患者的严重程度和预后的关系，塞尔维亚的Surbatovic 等进行了一项研究。研究者抽取100 例SAP 患者血清样本，根据SAP 严重程度将其分成两组，SAP 组（69 例）和SAP 诱导的多器官功能障碍综合征（MODS）组（31例）。生存者定义为取血检测细胞因子后生存90 d 以上的患者（53 例）。通过酶联免疫吸附试验测定TNFα。与SAP 诱导的MODS 组相比，SAP 组入院时TNFα值较低（P ＜0．01）。与死亡患者相比，生存患者在入院时的TNFα平均水平较高。研究者还发现，以TNFα7．95 pg／ml 为阈值，其敏感性为83．9％，特异性为72．5％。TNFα水平低于7．95 pg／ml 的患者进展为SAP 伴MODS 的概率增加了3．2 倍。以TNFα10．5 pg／ml 为阈值，其敏感性为83％，特异性为77．4％，TNFα水平高于10．5 pg／ml 的患者存活的概率增加了4．8 倍。作者认为TNFα是SAP 严重程度和临床转归的一个较好的预测因子，SAP 患者TNFα低水平提示其进展为MODS 和死亡的风险升高。
作者：孙丽；李婉玉 刊期： 2014年第07期
药物性肝损伤（drug－induced liver disease，DILI）在全球的发病率日益攀升，受到越来越广泛的重视，已成为药物不能获准上市或被撤市的主要原因。但目前DILI的发病机制远未阐明，诊断策略很不完善，诊断标准模糊不清，发生DILI 后的处理方法也存在很大争论。正是在这样的背景下，2014中美DILI论坛暨中国HepaTox发布会在上海隆重举行。本次会议由中华医学会肝病学分会药物性肝病学组主办，《肝脏》杂志社和上海仁济医院共同承办。
作者：于乐成 刊期： 2014年第07期
目的：总结重型肝炎患者行锁骨下静脉穿刺置管术期间的并发症，探讨其安全性和处理方法。方法对桂林市第三人民医院2001年10月－2012年12月期间506例重型肝炎患者做双重血浆置换联合胆红素吸附（DPMAS）等非生物型人工肝手术前进行锁骨下静脉穿刺置管，严密观察记录术中、术后各种不良反应。结果本组穿刺成功492例（97．2％），发生相关并发症38例（7．5％），其中穿刺点局部血肿／出血不止15例，导管感染13例，误入锁骨下动脉10例。结论锁骨下静脉穿刺术穿刺成功率高，可充分保障临床抢救与治疗需要，多数并发症经对症处理后不影响治疗。锁骨下静脉穿刺置管术可安全地应用于有凝血机制障碍的重型肝炎患者。
作者：杨景毅；唐振祥；倪辉；冼永超；叶晓玲；程书权 刊期： 2014年第07期
慢性肝病评估体系的建立和完善对于临床诊疗具有指导意义，肝静脉压力梯度（HVPG）在慢性肝病进展过程中有着重要意义，是目前唯一独立于病因学之外指导治疗的病理生理学指标。简述了慢性肝病现有的评估手段，对HVPG在慢性肝病评估中的应用作了系统描述，包括HVPG在预测肝硬化程度、门静脉高压静脉曲张出血风险及结局、肝硬化腹水的产生、降低门静脉高压药物以及抗病毒药物疗效和肝癌术后结局等方面的应用。认为HVPG测量对于慢性肝病的疾病进展与预后具有重要的评估作用，是一种能够预测慢性肝病转归的有效指标。
作者：杜超；蒋明德 刊期： 2014年第07期
药物性肝损伤被认为是一个排除性诊断。肝穿刺活组织检查可提高诊断的准确性，但药物性肝损伤的肝组织学特征及其与生化指标和预后的关系尚未明确。由药物性肝损伤协作网发起的一项前瞻性观察研究的入组患者中，美国国立卫生研究院的Kleiner等获取了249名怀疑药物性肝损伤患者的肝组织，将其病理学特征进行分类，并系统地评估其组织学改变。分析组织学特征在不同临床类型肝损伤中的发生率，并确定临床表现及实验室指标与组织学特征的相关性。常见的组织学特征是急性和慢性肝炎，发生率分别为21％、14％，急慢性胆汁淤积发生率分别为9％和10％，胆汁淤积型肝炎为29％。相对于胆汁淤积型的患者，128名表现为肝细胞受损者其肝组织中表现出更严重的炎症、坏死、凋亡，以及更常见的肝小叶紊乱、玫瑰花状形成及出血。相反地，73例淤胆性损伤患者的组织学表现为更常见的胆栓及胆管缺乏。46例严重或致死性肝损伤患者与更高程度的坏死、纤维化分期、微泡脂肪变性及胆管反应相关。而嗜酸粒细胞和肉芽肿在轻度损伤中更为常见。该研究介绍了一种在药物性肝损伤中评估肝组织学的方法，并且证实了病理学类型与临床表现之间具有极强的相关性。这为今后研究药物性肝损伤的病理与预后奠定了基础。
作者：董迪；温晓玉 刊期： 2014年第07期
目的：观察肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者行内镜下套扎、硬化剂及组织胶注射治疗后食管静脉曲张程度、红色征及门静脉高压性胃病的变化。方法回顾性分析本院2011年9月－2013年9月收治的75例食管静脉曲张破裂出血患者，行首次内镜下套扎、硬化剂或组织胶注射治疗。2～4周后复查胃镜，对比治疗前后曲张食管静脉的数目与直径、红色征及门静脉高压性胃病在内镜下的改变。组内治疗前后的比较采用配对t检验，率的比较采用卡方检验。结果治疗后曲张食管静脉的数目及直径均小于治疗前[（3．08±0．96）vs （3．75±0．60），t＝5．26，P＜0．05；（1．05±0．46）cm vs （1．49±0．26）cm，t＝9．84，P＜0．05）]，差异均有统计学意义。红色征的发生率较治疗前降低，差异有统计学意义（26．67％ vs 57．33％，χ2＝14．48，P＜0．05）。治疗后门静脉高压性胃病虽有所好转，但差异无统计学意义（70．67％ vs 72．00％，χ2＝0．03，P＞0．05）。结论内镜下套扎、硬化剂及组织胶注射治疗食管静脉曲张破裂出血的方法安全、有效。
作者：周年兰；张明娟；王盨；龙爱华；向晓星 刊期： 2014年第07期
肝脏在糖代谢方面有重要作用，可影响糖酵解和糖异生过程。一些研究提示在肝硬化合并高血糖的患者中，高血糖水平与肝脏疾病进展及患者病死率增加相关。然而，尚无研究针对低血糖对肝硬化患者的影响。瑞士伯尔尼大学的Pfortmueller等人收集因急性失代偿期肝硬化就诊于急诊科的患者，研究了其血糖水平和预后的相关性。回顾性分析2002年1月1日－2012年12月31日就诊于急诊科且主要诊断为失代偿期肝硬化成年患者（≥16岁）的资料。312名患者入组，其中231名男性，81名女性，患者平均年龄为57岁。89名患者存在急性血糖异常，低血糖患者49名，高血糖患者40名。与高血糖或血糖正常的肝硬化患者相比，低血糖合并肝硬化患者住进重症监护室的比例和在院病死率明显升高（低血糖：血糖＜5 mmol／L；正常血糖：5．1～10 mmol／L；高血糖：血糖＞10．1 mmol／L）。生存分析提示，低血糖合并肝硬化患者生存时间明显低于高血糖或血糖正常合并肝硬化的患者生存时间。该研究表明了低血糖与急性失代偿期肝硬化患者病死率增加有关。低血糖到底是急性失代偿期肝硬化患者短期病死率增加的影响因素还是因疾病严重导致的结果或并发症，目前仍不十分清楚。
作者：赵旭；王崇 刊期： 2014年第07期
临床肝胆病杂志
主管:中华人民共和国教育部
主办：吉林大学
