临床荟萃编辑部
非杓状高血压与增加的心血管发病率和病死率相关联。维生素 D 缺乏症与心血管疾病如冠状动脉病、心力衰竭和高血压有关。维生素 D 缺乏激活肾素血管紧张素醛固酮系统,从而影响到心血管系统。这项研究比较杓状与非杓状高血压患者25-OH 维生素 D 水平,包括80例高血压患者,分为两组：50例杓状患者(男29例,平均年龄51.5±8.0岁)和30例非杓状患者(男17例,平均年龄50.6±5.4岁)。所有患者均接受经胸超声心动图和动态24小时血压监测。除了例行试验,对25-OH 维生素 D 和甲状旁腺素(PTH)水平进行了分析。治疗评估前至少3个月,所有的患者接受抗高血压药物。两组基本特性方面差异无统计学意义。杓状高血压患者的平均 PTH 水平比非杓状患者低(65.3±14.2 pg/ml 与96.9±30.8 pg/ml,P <0.01)。杓状高血压患者的平均25-OH 维生素 D 水平高于非杓状患者(21.9±7.4 pg/ml 与12.8±5.9 pg/ml,P =0.01)。杓状高血压患者的左心室质量和左心室质量指数均低于非杓状高血压患者(186.5±62.1 g vs 246.3±85.3 g,P =0.022；111.6±21.2 g/m2 vs 147±25.7 g/m2,P <0.01)。两组其他常规的超声心动图参数相似,杓状高血压患者与非杓状高血压患者的白天收缩压和舒张压测量结果相似,但两组夜间血压测量差异显著(夜间收缩压118.5±5.8 mmHg vs 130.2±9.6 mmHg,P <0.01；夜间舒张压69.3±4.8 mmHg vs 78.1±7.2 mmHg,P <0.01)。该研究结果表明,维生素 D 缺乏与血压呈正相关,维生素 D 缺乏可能与非杓状高血压有关。维生素 D 的测量可以被用来指示高血压有关的不良心血管事件的风险增加。
作者：武峪峰 刊期： 2015年第11期
目的：评价马来酸左旋氨氯地平治疗原发性高血压的有效性及安全性。方法计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)及万方数据库,收集2000~2014年国内发表的关于马来酸左旋氨氯地平治疗高血压的相关文献。文献的质量评价采用 Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表。使用 Rev-Man 5.2软件对纳入文献进行 Meta 分析。结果纳入44篇文献,Meta 分析结果显示：①马来酸左旋氨氯地平能明显降低原发性高血压患者的收缩压(SMD =-2.92；95% CI =-3.37~-2.46,P <0.01)及舒张压(SMD =-1.97；95% CI =-2.25~-1.69,P <0.01)水平；②与其他药物相比(包括血管紧张素酶抑制剂类、其他钙离子通道拮抗剂类、利尿剂等),马来酸左旋氨氯地平临床疗效更高(OR =1.93；95% CI =1.41~2.64,P <0.01),不良反应更少(OR =0.40；95% CI =0.27~0.60,P <0.01),且不影响机体糖脂代谢、肾功能等；③马来酸左旋氨氯地平与其他药物联合用药较单一药物降压效果更明显,但不增加不良反应的发生率。结论马来酸左旋氨氯地平治疗原发性高血压疗效明显,较大部分药物更安全、有效；联合降压时不会增加不良反应的发生率。
作者：柴文静；耿雪；崔炜 刊期： 2015年第11期
高血压即使没有症状，也往往合并有多种危险因素和靶器官损伤。而靶器官损伤越多，其心脑血管事件的风险越大。高血压患者的治疗方案取决于其同时伴随的危险因素和靶器官损伤的部位和数量。因此在诊断高血压的同时应调查其危险因素及做必要的辅助检查，评估其靶器官的功能状态，使患者得到合理的治疗，及早预防并发症的发生。
作者：赵海鹰 刊期： 2015年第11期
目的：研究妊娠期糖尿病(GDM)患者血清中 adropin 的表达水平。方法应用1∶1配对的病例对照研究方法,43例 GDM 孕产妇及43例健康孕产妇参与本次研究,匹配的因素为民族、体质量、身高、年龄、孕周。应用酶联免疫吸附试验检测孕产妇血清中 adropin 的浓度,评估 adropin 水平与临床各代谢指标间的相关性。结果 GDM组血清 adropin 水平显著低于对照组(P <0.05)；与对照组相比,血清胰岛素稳态指数、空腹胰岛素、甘油三酯及胆固醇水平显著升高(P <0.05)；孕产妇血清的 adropin 水平与孕产妇临床各代谢指标间具有明显的相关性,但与新生儿体质量无明显的关系。结论低水平的 adropin 可能参与了 GDM 的病理机制。
作者：张亚南；李安荣；陈旭东；孟虎山；李飞；林敏；何晖 刊期： 2015年第11期
作者：《临床荟萃》编辑部 刊期： 2015年第11期
目的：了解医院获得性下呼吸道感染病原菌的构成及耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法对2014年1~12月943例发生医院获得性下呼吸道感染患者的痰培养和药敏结果进行回顾性统计分析。结果共分离出病原菌1056株，来源于重症监护病房(ICU)598株(56.6%)，其中革兰阴性菌863株(81.7%)，革兰阳性菌70株(6.6%)，真菌123株(11.6%)，常见的革兰阴性菌依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，分别占22.5%(238/1056)、21.4%(226/1056)、19.2%(203/1056)和7.7%(81/1056)；常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌占5.3%(56/1056)；常见的真菌为白色假丝酵母菌占6.7%(71/1056)。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，其中对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率分别大于75%和50%；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为78.6%(44/56)，未发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌和肠球菌。结论病原菌以革兰阴性菌为主，对常用抗菌药物表现为高度耐药和多重耐药，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)和铜绿假单胞菌(CR-PA)检出率高，加强病原学和耐药性监测，对于指导临床合理应用抗菌药物具有重要意义。
作者：王悦；史利克；张鲁涛；王世博；王黎一；贾媛；董星 刊期： 2015年第11期
1病例摘要患者,女,46岁,主因四肢麻木9月,四肢无力5月,加重2周于2014年9月6日入住我院神经内科。患者缘于2013年12月无明显诱因出现四肢麻木、肿胀,不伴有肢体活动障碍,当地医院口服“维生素B12”未见缓解。2014年4月出现四肢无力,蹲起及行走困难,诊断为“慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病”,给予激素治疗,症状好转。2014年8月自觉胸闷,下肢无力加重,不能行走,超声检查发现脾大,肺部 CT 提示右侧胸腔积液。患者自发病以来体质量减轻约3 kg。既往史：无“高血压、糖尿病、冠心病”病史,无“肝炎、结核”等传染病史,无手术、外伤及输血史。查体：意识清楚,语言流利,反应稍迟钝。全身皮肤可见色素沉着,颈部淋巴结可触及肿大,大约1.0 cm×2.0 cm,质软,活动度可,无压痛。心肺腹部查体未见异常。双下肢无水肿。双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,右上肢肌力Ⅳ+,左上肢肌力Ⅳ+,右下肢远端肌力Ⅳ,左下肢肌力Ⅲ+,四肢肌张力不高,双下肢腱反射减弱,四肢针刺觉未见异常,双侧巴氏征(-)。蒙特利尔认知评估9/30分,精神状态简易速检表(MMSE)评分14分,阅读、计算能力丧失。实验室检查：血常规白细胞4.85×109/L,血红蛋白134 g/L,血小板427×109/L；球蛋白37.1 g/L (20~30 g/L),血肌酐84.8μmol/L(50~92μmol/L)；血沉71 mm/1 h(0~20 mm/1 h),C 反应蛋白10.6 mg/L(0~8 mg/L),类风湿因子及 ENA 多肽抗体均阴性；甲状腺功能：促甲状腺激素15.58 mU/L (0.34~5.6 mU/L),血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)0.90 nmol/L(1.34~2.73 nmol/L),血清游离甲状腺素(FT4)54.44 nmol/L (78.84~157.4 nmol/L),肿瘤标志物阴性；血清免疫固定电泳可见IgG-L 型 M 蛋白,尿免疫固定电泳阴性；血清血管内皮细胞生长因子(VEGF)3585 ng/L(100~966 ng/L)；脑脊液常规：无色透明,潘氏试验阳性,细胞总数4个/μL,脑脊液生化：蛋白0.95 g/L(0.12~0.6 g/L),乳酸脱氢酶35.0 U/L(103~227 U/L),氯120.3 mmol/L(98~107 mmol/L),葡萄糖3.71 mmol/L (3.9~6.1 mmol/L),腺苷脱氨酶0.7 U/L。辅助检查：肌电图：符合周围神经受损表现。骨髓象：浆细胞3%,无克隆性浆细胞；心脏超声正常。X 线：骨盆、股骨及腰椎诸骨可见多发结节状硬化,密度不均。头颅 MRI：双侧额顶叶皮层及皮层下、双侧放射冠半卵圆中心可见多发斑片状稍长 T2稍长 T1信号,FLAIR 呈高信号(图1)。椎体 MRI：颈、胸及腰椎诸椎体及附件多发异常信号,片状长 T1短 T2信号,压脂呈低信号(图2)。
作者：孙丽霞；吕鸿雁；武贤达；马贵如；张金巧 刊期： 2015年第11期
目的：探讨双能 X 线吸收技术(DEXA)在体脂测量方面的应用价值以及体脂分布与颈动脉粥样硬化之间的关系。方法使用 DEXA 测量78例2型糖尿病患者和79例正常健康人的体脂分布。与腰围诊断标准进行一致性检验。用 B 型超声测量颈总动脉及颈动脉窦部内膜中层厚度，并测量颈总动脉及颈动脉窦部所有动脉粥样硬化斑块的厚度，计算斑块积分。结果颈动脉内膜中层厚度(CIMT)及斑块积分在糖尿病中心性肥胖组与糖尿病非中心性肥胖组及对照组间比较差异有统计学意义；以 DEXA 方法测量体脂分布与腰围方法的一致性较好，判断中心性肥胖躯干脂肪比例切点为38.46%。结论评价中心性肥胖可以用 DEXA 测定体脂分布；体脂分布和糖尿病患者颈动脉粥样硬化之间关系密切。
作者：季玉亮；王友强；崔艳玲；孙静静；刘燕 刊期： 2015年第11期
目的：对先前提出的一个描述气流阻塞程度的参数α角进一步验证其合理性，探讨此参数与 BODE 指数在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中的关系。方法于2010年1月至2012年3月，电话随诊稳定期 COPD 患者，以肺功能指标为标准分为轻度阻塞、中度阻塞、重度阻塞3组，然后各组分别随机选取患者35例，查改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表(MMRC)呼吸困难评分、6分钟步行距离(6MWD)，计算 BODE 指数；测量α角。结果COPD 患者α角随着阻塞程度的加重逐渐变小，对应的流速和呼出气量与呼气1秒时的流速和呼出气量呈正相关，α角大小与 BODE 指数呈负相关。结论α角可一定程度上反映 COPD 患者气流阻塞程度、肺功能曲线形态、运动耐量水平。
作者：王印林；张明生；张厚亮；刘永岭 刊期： 2015年第11期
目的：探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者血浆 N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)水平与其30天预后的相关性。方法连续选择2013年1月至2014年12月上海市嘉定区中心医院急诊科收住的AECOPD 患者455例,根据临床转归分为存活组(n =411)和死亡组(n =43),比较两组患者的临床资料和实验室指标；根据患者的 NT-proBNP 水平分为正常值组与异常值组,再根据 NT-proBNP 水平的三分位数分为低值组、中值组和高值组,分别比较各组间的30天病死率；对 NT-proBNP 水平与预后指标进行相关性分析。结果死亡组的 NT-proBNP 水平显著高于存活组(P <0.01),同时,死亡组的心力衰竭合并率及降钙素原(PCT)显著增高(P <0.01),而血清白蛋白(ALB)显著低于存活组(P <0.01)。NT-ProBNP 异常组的病死率显著高于正常组(P <0.01),且30天病死率随着 NT-ProBNP 水平的增高而增高(P <0.05)；NT-proBNP 水平与30天病死率呈正相关(r =0.246,P <0.01),与 PCT 呈正相关(r =0.406,P <0.01),与 ALB 呈负相关(r =-0.345,P <0.01)；NT-proBNP 水平预判死亡时,其曲线下面积为0.742,约登指数大为0.418,佳截断值0.826,敏感度为0.744,特异度为0.674。结论在AECOPD 患者中,NT-proBNP 水平与患者的30天预后密切相关,对 AECOPD 患者的预后判断有重要的参考价值。
作者：陆秋霞；陈希；吴晓；胡善友；王莉 刊期： 2015年第11期
高血压是冠心病、脑卒中和肾功能衰竭发展的一个主要独立危险因素。降压治疗的直接目的是达标，终极目的是降低患者的心血管事件风险。然而，降压治疗的目标值确定却缺乏足够的循证医学证据支持。因此，对于高血压患者，什么是合理的降压目标值，那些因素决定降压目标值成为临床实践中关注的焦点。本文将依据近年高血压指南对高血压不同人群的降压目标值做一综述。
作者：尤玲；崔炜 刊期： 2015年第11期
高血压急症是急诊及各科门诊常见疾病，可危及生命，且预后不良。表现多样，常伴随神经科、外科、产科等复杂情况出现。但其规范的诊治流程，目前尚缺乏优质的大规模临床证据支持。根据近年欧美指南及笔者自身的经验，将高血压急症分为常规处理及特殊疾病情况下的处理，结合药物治疗的进展及降压目标、注意事项等讨论。
作者：姜一农 刊期： 2015年第11期
目的：观察孟鲁司特钠联合布地奈德气雾剂对咳嗽变异性哮喘(CVA)患儿血清转化生长因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β1)和血清淀粉样蛋白 A(serum amyloid A,SAA)水平的影响。方法将60例CVA 患儿随机分为观察组和对照组,每组30例,对照组给予抗感染、化痰,对症支持治疗,观察组在对照组基础上加用喷雾吸入布地奈德和孟鲁司特钠睡前口服治疗,治疗结束后,观察两组治疗前后肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)和1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)变化,采用酶联免疫吸附实验(ELISA)法检测血清 TGF-β1和 SAA水平。结果与治疗前比较,两组患儿治疗后血清 TGF-β1和 SAA 水平显著降低,差异具有统计学意义(P <0.05)；与对照组治疗后比较,观察组治疗后血清 TGF-β1和 SAA 水平降低,差异具有统计学意义(P <0.01)；治疗后两组FEV1、PEF、FEV1/FVC 与治疗前比较差异有统计学意义(P <0.05),与对照组治疗后比较,观察组治疗后 FEV1、PEF、FEV1/FVC 改善更明显(P <0.05或<0.01)。结论孟鲁司特钠联合布喷雾吸入布地奈德对小儿 CVA 患者临床疗效显著,能显著改善患者气道炎症反应,值得临床推广使用。
作者：张瑾；宋宁；高耐芬；杨丛丽；吕侯强；杜博英 刊期： 2015年第11期
目的：观察胸腺五肽辅助治疗难治性肺炎支原体肺炎的临床疗效及对机体免疫功能的影响,以期为临床寻找一种安全有效的治疗方案。方法选取110例难治性肺炎支原体肺炎患儿为研究对象,随机分为观察组和对照组各55例,对照组给予大环内酯类抗生素序贯治疗,观察组在此基础上给予胸腺五肽治疗,观察患儿临床症状改善情况,检测 T 细胞亚群和免疫球蛋白水平及不良反应。结果与对照组比较,治疗组患儿在咳嗽消失时间、喘息消失时间、体温恢复正常时间、肺部啰音消失时间和胸部 X 线阴影消失时间明显降低(均 P <0.01)；治疗后,治疗组CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+水平均明显高于治疗前和对照组,而 CD8+水平均明显低于治疗前和对照组(均 P <0.01),两组 IgA,IgG 和 IgM 治疗后水平上升,与治疗前相比差异均无统计学意义(均 P >0.05),两组患儿均未发生明显的不良反应。结论胸腺五肽辅助治疗难治性肺炎支原体肺炎可显著增强患儿免疫功能,提高临床治疗效果,值得临床推广使用。
作者：陈欣；赵涛；郭建光；孙文娟；毕长柏 刊期： 2015年第11期
目的：比较不同透析频率在尿毒症血液透析患者中的应用效果。方法选取2011年1月至2013年12月期间于我院进行血液透析治疗的81例尿毒症患者为研究对象,根据透析频率分为 A 组(每周透析4次,n =19)、B组(每周透析3次,n =33)、C 组(每周透析2次,n =29)。比较3组一般情况、营养状况指标、钙磷代谢状况、微炎症指标、并发症发生率和转归情况。结果开始透析时3组各临床资料比较差异均无统计学意义(P >0.05)。透析1年后,A 组血红蛋白(Hb)显著高于 B 组(P <0.05),A 组血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、Hb 均显著高于 C 组,而血肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)均显著低于 C 组(P <0.05),B 组的 ALB、PA 均显著高于 C 组(P <0.05)。A 组的血钙(Ca)显著高于 B 组和 C 组,而血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)显著低于 B 组和 C 组(P <0.05)。A 组的超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)水平均显著低于 C 组(P <0.05)。A 组的感染发生率和病死率均显著低于 C组(P >0.05)。结论透析频率增加有助于改善营养状况和微炎症状态,降低感染的发生风险,从而改善尿毒症患者的预后,故推荐对每周透析3次的患者增加透析频率,在经济条件允许情况下可采用每周透析4次的高通量透析方案。
作者：何联义 刊期： 2015年第11期
目的：评价动脉接触性溶栓(intraarterial catheter directed thrombolysis,ICDT)联合球囊扩张(PTA)、导管取栓等综合腔内技术在急慢性下肢动脉血栓栓塞治疗中的作用。方法回顾性分析2011年4月至2015年4月我院收治的下肢动脉急慢性血栓、栓塞患者共26例,采取 ICDT 为基础,联合 PTA、导管取栓等多种腔内技术治疗,评价技术成功率及近中期疗效。结果26例共28条肢体,3例急性血栓患者血栓完全溶解,5例6条下肢急性栓塞患者联合 PTA 和(或)导管取栓再通成功,18例19条下肢二期行腔内血管重建,17例成功,共植入21枚支架,1例失败,治疗总有效率96.4%(27/28)。结论以 ICDT 为基础,联合 PTA、导管取栓等综合腔内技术对于下肢急慢性血栓治疗安全有效,对动脉闭塞症伴血栓形成的复杂病变可以降低手术难度,提高腔内治疗成功率。
作者：张学强；王剑锋 刊期： 2015年第11期
心房颤动(AF)在人群中的发病率逐年升高,成为临床上常见的心律失常之一。缺血性脑卒中是 AF主要的并发症,为预防卒中发生,临床上通常对高危的 AF 患者进行口服抗凝治疗。传统口服抗凝药物华法林由于存在起效慢、半衰期长和需要长期监测国际标准化比值(INR)等不足,在临床应用具有一定的局限性,近年来一系列新型口服抗凝药(new oral anticoagulants,NOACs)不断问世,成为临床抗凝治疗的新选择。其中以达比加群酯为代表的直接凝血酶抑制剂,具有半衰期短、无需长期 INR 监测以及较少与其他药物发生相互反应等特点,应用日益广泛。
作者：高昉；储慧民 刊期： 2015年第11期
近年来,手足口病在我国暴发流行。手足口病患儿多死于神经源性肺水肿或肺出血,一旦出现神经源性肺水肿或肺出血,12小时病死率可达90%以上[1]。2008年我科共收治210例手足口患儿,其中12例死于神经源性肺水肿。神经源性肺水肿进展迅猛,且早期诊断困难,待临床症状及胸片表现明显时已是晚期[2]。因此,早期干预是降低神经源性肺水肿发病率及病死率的关键,本研究通过早期应用经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP),预防重症手足口病并发神经源性肺水肿的发生率,进而减少手足口病病死率。
作者：王征军；张翠翠；阮联英 刊期： 2015年第11期
原发性血小板增多症(essential thrombocythemia,ET)属于获得性造血细胞克隆性疾病骨髓增殖性肿瘤(myelo-proliferative neoplasm,MPN)的一种。发病率较低,在1.2~3/10万之间,患者年龄常较大,发病高峰年龄在50~70岁之间。60%~70% ET 患者存在 JAK2V617F 突变,此后又陆续有多个分子生物学标志被发现,包括骨髓增殖性白血病病毒癌因(myeloproliferative leukemia virus oncogene,MPL)、LNK 蛋白基因(SH2B adaptor protein 3,SH2B3)、CBL、TET 癌基因家组成员2(2nd member of TET oncogene family,TET2)、带附加性梳样(additional sex comb like 1,ASXLI )、异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase,IDH)、IKZF1、果蝇 Zeste 基因增强子人类同源物(enhancer of zeste homolog 2, EZH2)、 DNA 甲基化转移酶3(DNA methyltransferase3,DNMT3)、TP53、SF3B1、SRSF2等。其中的 JAK2和 MPL 突变在2008年世界卫生组织(WHO)修订的 ET 诊断标准中均被列为克隆性标记。
作者：尹佳；孙爱宁；吴德沛；陈苏宁；解珺丹；许春芳 刊期： 2015年第11期
高血压是常见的慢性心血管病，其发病率高、患病率高、并发症高、致残率高和知晓率低、治疗率低、控制率低问题仍然没有解决，近年来很多高血压国际指南的发表，给我国临床医生带来许多启示，同时也带来很多困惑，特别是很多基层医生在高血压的临床诊治中还存在许多问题，为此，临床荟萃杂志特组织高血压专题，为大家答疑解惑。
作者：郝玉明 刊期： 2015年第11期
临床荟萃杂志
主管:河北省教育厅
主办：河北医科大学
