护理记录中存在的问题及对策

姜云珠；徐文花

关键词：护理记录, 质量, 存在问题

摘要：目的:探讨总结护理记录中存在的问题及对策.方法:对2003年1～2月份各科出院护理记录中随机抽查了40份,对存在的问题进行了全面总结与分析,并提出了相应的对策.结果:护理记录中存在的主要问题有护理记录格式不规范;病情记录不准确;过多抄写医嘱内容;过多抄写化验及特检报告结果;过多抄写医疗体格检查内容;护理评估记录不全;护理措施记录不全等.对策是深刻领会护理记录的内涵;要体现护理程序的运用;要做到护理到位;要提高法律意识;要坚持学习专业知识等.结论:护理记录是衡量护理质量的一项重要标志,护理到位是写好护理记录的基础,要体现护理专业的发展,要有利于医院履行举证责任倒置,写好护理记录是一个逐步提高的过程.

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136例子宫肌瘤超声诊断为病理对照分析

子宫肌瘤是女性生殖器官中常见的肿瘤,发病率高,多发于中年妇女,在35岁以上妇女中发生率约为40%[1].现将近几年我院超声检查诊断并经手术、病理证实的136例子宫肌瘤报告如下,以期提高诊断水平.

作者：邓钊洋刊期： 2003年第22期
东菱克栓酶治疗急性脑梗塞的临床观察

目的:探讨东菱克栓酶治疗急性脑梗塞神经功能缺损的疗效.方法:96选择例急性脑梗塞,随机分两组,一组采用基础治疗法,治疗组:基础治疗法加东菱克栓酶治疗.结果:东菱克栓酶对急性脑梗塞神经功能缺损的疗效达92.2%.结论:东菱克栓酶治疗急性脑梗塞疗效显著,不良反应小.

作者：张耘；赵立东；孙玉华刊期： 2003年第22期
自体骨瓣颅骨修补术66例

我院1988年至2003年7月行自体骨瓣颅骨修补66例,全部治愈,无一例并发症发生,现报告如下:

作者：郭良泽；易红；邹青刊期： 2003年第22期
未生育宫外孕患者的心理问题及护理对策

本文通过对未生育宫外孕的患者的调查分析,发现由于担心不孕会导致未生育宫外孕患者许多心理压力,而缺乏相关知识和社会支持是其原因.旨在找出适当的护理措施,解决患者的心理问题.

作者：涂春兰刊期： 2003年第22期
14例矽肺并发肺癌的临床分析

矽肺、肺癌和肺结核在临床和X线较为相似,矽肺并发肺癌容易漏误诊,本文收集了我院近10年来14例矽肺合并肺癌患者,为提高对本病的认识,从临床上进行了分析.

作者：迪力拜尔；王海旭；刘北林刊期： 2003年第22期
乳癌围手术期护理体会

乳腺病是妇女的多发病,其中乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤,发病率为23／10万,占女性恶性肿瘤的第二位.乳腺癌发病率及病死率均呈上升趋势,且发病年龄提前.在此,提醒各位女同胞要爱护自己的身体,要做到定期检查,及时发现及时治疗.

作者：李慧刊期： 2003年第22期
辉力灌肠液灌肠的临床使用效果的观察

目的:通过探讨孕妇在产前使用辉力灌肠液灌肠和使用温肥皂水灌肠的临床效果和进行对比较,发现用辉力溶液灌肠快捷简便,副作用少、孕妇易于接受.方法:选择198例孕妇在产前行清洁灌肠,随机分为2组,对照组使用肥皂水灌肠,实验组使用辉力溶液灌肠.结果:从操作时间,孕妇腹痛、腹胀等副作用方面进行比较,实验组较对照组平均操作时间短,副作用少,临床效果均优于对照组,孕妇晚易于接受.值得在临床上使用.

作者：谭皓怡；叶瑞萍刊期： 2003年第22期
全喉切除术围手术期的呼吸道护理

喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤,其发病率约占全身肿瘤的1～2%,占耳鼻咽喉科肿瘤的11～22%[1].全喉切除术是目前治疗Ⅲ～Ⅳ期喉癌的一种有效方法.由于全喉切除手术范围大、常规行气管切开造瘘、病人均需带管出院等,容易发生创口感染、气管堵塞致呼吸困难及肺部并发症,故做好围术期的呼吸道护理成为全喉切除术的护理重点和关键.现将护理体会报告如下:

作者：王有芬刊期： 2003年第22期
32例急性一氧化碳中毒的急救护理体会

急性一氧化碳中毒是一种冬季常见疾病.其发病机制为:一氧化碳经呼吸道进入血液,与血液中血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白.另外,一氧化碳还可抑制细胞色素氧化酶,影响细胞呼吸而引起急性中毒症状.临床根据血液中碳氧血红蛋白的浓度分为:轻、中、重度中毒.在抢救急性一氧化碳中毒的过程中,积极有效的氧疗已成为我们成功救治的重要措施之一.现将我科2000年1月-2003年2月救治的32例急性一氧化碳中毒病例急救护理情况报告如下:

作者：何丽华刊期： 2003年第22期
天普洛欣(尿激酶)静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的观察护理

采用天普洛欣(尿激酶)治疗急性心肌梗塞,可使闭塞的冠状动脉再通.这对挽救缺血或损伤的心肌免于坏死、改善预后等有重要价值.本文报道天普洛欣治疗急性心肌梗塞(以下简称AMI)138例的观察护理,认为严密监测动态心电图及血压变化、密切注意有无出血倾向是本病的护理观察重点.

作者：邹曼颖刊期： 2003年第22期
保留棘突韧带复合体的颈椎管扩大成形术治疗颈椎管狭窄

颈椎管扩大成形术治疗颈椎管狭窄已广泛应用,但因手术对颈椎后路稳定结构特别是棘突韧带复合体有很大的破坏,术后易出现颈椎不稳.1998年3月～2001年6月我院对22例颈椎管狭窄患者施行了保留棘突韧带复合体的颈椎管扩大成形术,疗效满意,报告如下:

作者：金池；张锦生刊期： 2003年第22期
吸痰不当致再窒息1例

1 病例患者,男,56岁,因车祸致头部外伤于2001年10月在我院行颅内血肿清除术,术后因排痰无力行气管切开.术后第七大早晨吸痰时,气管套管系带松驰,吸痰时致气管套管全部脱出.患者突然意识丧失,立即用弯血管钳扩张气管切口,重新置入消毒气管套管,吸痰,意识逐渐转清,经抗感染,吸氧加强营养等治疗,住院33天,痊愈出院.

作者：吴小庆；黄师兰刊期： 2003年第22期
医院执业药师推动大众保健的体会与探讨

执业药师(Licensed Pharmacist)是指经全国统一考试合格,取得<执业药师资格证书>并经注册登记,在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员.

作者：邓沁涛；杨秀芝；王丽莉刊期： 2003年第22期
窦炎灵汤治疗鼻窦炎32例疗效观察

笔者自2001年以来,采用窦炎灵汤治疗鼻窦炎32例,疗效满意,现报告如下:1 临床资料共32例,其中男性21例,女性11例,10至16岁26例.

作者：教双喜；罗卫华；潘廷桢刊期： 2003年第22期
谈谈医院供应室工作体会

供应室是医院无菌医疗器材的供应单位,供应的医疗品种多,数量大、周转快,无菌技术要求严格,在日常工作须紧密配合临床各科的检查、治疗以及抢救工作的完成,是控制院内感染的重点科室.工作量大,质量要求严格,要做好供应室工作,管理是关键,包括工作质量管理,人员管理.以下是本人在工作中的几点体会:

作者：陈姬弋刊期： 2003年第22期
异舒吉对于COPD急性期血浆Fas/sApo-1和NO的影响和研究

慢性阻塞性肺疾患(COPD)的急性发作期炎性细胞和介质均有显著的变化,同时也存在细胞凋亡及其免疫损伤.本文测定了COPD发作期和缓解期的血浆中细胞凋亡因子(Fas／sApo－1)和一氧化氮(NO)的浓度变化,结合其有关治疗情况现报告如下.

作者：张宏伟刊期： 2003年第22期
永久性膀胱造瘘术后老年患者的家庭护理

随着现代医学模式的改变,社区护理已经成为护理行业发展的方向.社区护理是整体护理的推广,家庭护理是社区护理的重要部分.病人不仅需要住院时的服务,出院之后也需要连续的护理服务[1].永久性膀胱造瘘是老年前列腺增生、神经源性膀胱截瘫等患者引流尿液的主要手段,患者出院后主要是家庭护理,这就要患者、家属、护理人员共同参与,以维护患者的健康.我们通过对20例永久性膀胱造瘘患者实施家庭护理及指导,收效良好,总结体会以下.

作者：叶柳琼；关月嫦刊期： 2003年第22期
阿魏酸钠治疗15例慢性肾功能衰竭的临床观察

慢性肾功能衰竭(CRF)是各种肾脏疾病进展到一定程度所引起的临床综合征,它以代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡失调为主要临床表现.对于终末期肾衰患者则只能以血液透析或肾移植治疗为主,因此治疗费用昂贵,尚未普及.因此,对CRF患者的病情控制和延缓病情发展起者主要作用.我院自2001年以来,应用阿魏酸钠治疗CRF患者15例,取得了满意疗效.现报告如下:

作者：张德英；张风芹刊期： 2003年第22期
抗病毒药物的分类

病毒性疾病发病率高,传播快、流行广、变异性大、治疗效果差、对人类危害极大.据不完全统计,在人类传染性疾病中,病毒性疾病高达60～65%[1].病毒引起的常见疾病有流行性感冒、普通感冒、麻疹、腮腺炎、水痘、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、狂犬病、流行性出血热、疱疹样病毒引起的各种疾病、艾滋病(AIDS)等.

作者：贾宏军；周存霞刊期： 2003年第22期
新生儿胃穿孔1例报告

新生儿胃穿孔较少见,我院遇到1例,现报告如下:1 病例患儿,男,足月头位顺产,出生6天.患儿自生后5天出现发热、烦燥、腹胀、呕吐、解咖啡样便.否认有诊断、治疗性插管和外伤史.

作者：崔云山刊期： 2003年第22期