李卫平；王益
自从对直肠癌的转移侵袭特征日益明确后，直肠癌外科治疗的宗旨就一直强调在保证根治前提下尽可能保护肛门和生殖功能、以及减少对患者的创伤。而近年来融合了经自然腔道理念、经肛门微创手术技术、全直肠系膜切除等内容的经肛门全直肠系膜切除（taTME）手术，由于具备了可明确肿瘤下切缘、保证足够的环周切缘以及更加微创、更快康复等显著特点，有效地解决了现有经腹手术方式对中低位直肠癌治疗的难点，成为了国际上临床研究的热点。尽管该技术目前尚处于开展的初始阶段，存在着诸如术式的名称如何认定、如何规范谨慎地开展该术式、手术细节及技巧需进一步研究总结、手术的远期疗效尚待进一步观察以及相应的手术器械尚需进一步完善设计等许多问题尚待解决。然而，随着该手术病例数量的不断增加，手术技术的不断成熟，正在开展的多中心临床队列研究将会带来日益增多的高级别证据支持。经肛门全直肠系膜切除手术具有良好的应用前景，今后有可能会成为中低位直肠癌的外科治疗主要术式之一。
作者：康亮；汪建平 刊期： 2016年第08期
目的：探讨达芬奇机器人系统应用于胃癌全胃切除脾门淋巴结清扫中的可行性及安全性。方法回顾性分析四川大学华西医院胃肠外科中心于2016年1月进行的两例因贲门癌而行全胃切除患者的临床资料。结果两例患者分别为62岁和55岁男性，术前均通过胃镜及活检明确诊断为cT2～3N0M0期和cT1～2N0M0期胃癌。均成功接受了机器人全胃切除保留脾脏的脾门淋巴结清扫，清扫时间分别为30 min和25 min。术中出血量均为100 ml，手术清扫淋巴结数目分别为38枚和33枚，所清扫的脾门淋巴结分别为1枚和纤维脂肪组织。未出现手术相关并发症以及吻合口瘘、胰漏、脾梗死、腹腔出血、消化道出血、脾动脉瘤等并发症。术后两例患者均并发肺部感染，经保守治疗痊愈后顺利出院。结论机器人系统对于全胃切除保留脾脏的脾门淋巴结清扫安全、可行，但其优势还有待进一步评估。
作者：杨昆；陈心足；张维汉；陈小龙；胡建昆 刊期： 2016年第08期
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除技术（submucosal tunneling endoscopic resection， STER），是通过在病灶上方5 cm处建立黏膜下隧道作为工作通道，使用内镜切除消化道肌层来源的肿瘤的手术方式［1］。其优势在于，即使术中全层肌层缺损，仍有表面黏膜保护肌层缺损处，可以有效避免术后消化道瘘的发生，减少患者住院天数，加快术后恢复。随着STER技术的提高，通过该方法切除消化道管壁外病变也成为了可能，成为经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）的新尝试。复旦大学附属中山医院内镜中心与青岛大学医学院附属医院消化内科合作，为青岛大学医学院附属医院收治的1例纵隔肿瘤患者采用STER切除肿瘤。手术顺利完成，患者恢复良好，现报道如下。
作者：周平红；蔡明琰；李全林；张晓岑；徐美东；姚礼庆；解曼；田字彬 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与开腹超低位直肠癌全直肠系膜切除术（TME）的疗效。方法回顾性分析2013年4月至2014年10月间在郑州大学附属肿瘤医院接受腹腔镜TME手术的34例超低位直肠癌患者（腹腔镜组）的临床资料。按年龄和性别进行1∶1配对，筛选出同期行开腹TME手术的34例超低位直肠癌患者（开腹组）。比较两组患者的手术相关指标、术后恢复情况、术后并发症发生率及术后生存率。结果两组患者基线资料的比较差异无统计学意义（P＞0．05）。与开腹组相比，腹腔镜组患者手术时间缩短，术中出血量减少，术后排气和下床活动时间加快，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。全组术后14～30（中位数20）月，腹腔镜组与开腹组术后2年生存率分别87．3％和87．6％，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论腹腔镜辅TME手术治疗超低位直肠癌具有与开腹手术相同的安全性，而术后恢复明显加快。
作者：徐勇超；王刚成；张占东；任莹坤；简伟；唐礼恭；李星；刘英俊 刊期： 2016年第08期
历经20余年发展，以腹腔镜为主流的微创技术在结直肠肿瘤外科中的应用发生了翻天覆地的变化。微创结直肠肿瘤手术在我国经历了探索起步期和规范推广期的快速发展阶段后，现正处于高位平台期。当今，腹腔镜利用其得天独厚的“高清、放大”视觉优势，加上一系列腹腔镜下完整系膜切除关键技术的逐渐确立以及手术器械和方法的不断改进，使结直肠手术淋巴清扫时层面的显露、血管的裸化以及神经的保护等方面均达到了精准化和标准化操作水平。消化道重建当前应用广泛的还是腹腔镜辅助消化道重建。腹腔镜手术的首选入路主要为中间入路，但随着对膜解剖理论的深入认识，在中间入路的基础上，衍生出了应用于右半结肠手术的“完全中间入路”、“联合中间入路”、“翻页式中间入路”和“尾侧中间入路”以及应用于直肠乙状结肠手术的“头侧中间入路”等新形式；而随着经自然腔道内镜手术（NOTES）技术的应用，完全经肛入路、经腹经肛手术应运而生，但目前仍处于探索阶段。目前，对手术操作平台的关注热点相对较为集中在3D腹腔镜手术和机器人腹腔镜手术方面。而在手术技术方面，近年来发展较为成熟的微创技术还包括单孔腹腔镜技术和双镜联合技术等。因此，我们在对胃肠微创手术的未来充满信心的同时，更应该放慢脚步认真思考和探索：哪些是我们需要聚焦及关注的热点与难点问题？进一步创新的方向又在哪里？在科技飞速发展的今天，蓄势待发的微创技术之新一轮颠覆性革命或许离我们已经并不遥远了！
作者：郑民华；马君俊 刊期： 2016年第08期
腹腔镜胃癌根治术是一项全新的技术，在遵循肿瘤根治原则和操作无瘤原则的基础上，目前在世界范围内，暂时还没有一个明确、固定的手术入路及操作步骤的规范。故建立一套适用于腔镜下合理的胃癌手术入路与途径，以利于有效规划手术操作流程、方便主刀及助手的协作、减少器械之间的相互干扰和节省变换站位的时间消耗，是推进腹腔镜胃癌根治术临床实施应用的重要手段之一。
作者：宋武 刊期： 2016年第08期
1994年，日本的Kitano等［1］首次将腹腔镜技术应用于胃癌的手术治疗。此后20多年间，接受腹腔镜手术治疗的胃癌患者越来越多，其已经成为胃癌手术治疗的重要手段，在东亚等国尤其如此。初胃癌的腹腔镜手术多是通过“腹腔镜辅助”的途径来完成的，即通过辅助小切口来完成消化道的重建。其优势在于术者可以按照开放手术的习惯进行消化道的重建，利于掌握。随着腔镜技术的成熟与发展，全腹腔镜手术现在逐渐成为研究的热点［2］。全腹腔镜手术需要在镜下完成消化道的重建，而在开放手术和腹腔镜辅助手术中应用广泛的圆形吻合器，在全腹腔镜手术中应用受到限制。诸多利于全腹腔技术圆形吻合器的方法被提出，如：反穿刺法、经口吻合器钉砧头置入（OrVil）等，但是操作过程往往比较复杂［3］。直线吻合器的应用极大地促进了全腹腔镜手术的发展。和圆形吻合器相比，直线吻合器在腔镜手术中能够通过Trocar进入腹腔，操作方便，吻合器的钉仓也更易置入消化道中［4］。且在操作过程中不会影响气腹压力的维持。目前常用的胃癌全腹腔镜手术消化道重建方式如三角吻合、食管-空肠侧侧吻合（Overlap吻合）等都是通过直线吻合器完成的。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心从2013年开始，在胃癌的腹腔镜手术中广泛应用直线吻合器进行消化道重建，本文旨在总结我中心在腹腔镜胃癌手术消化道重建中直线吻合器应用的情况，并从理论角度提出直线吻合器消化道重建的模型。
作者：苗儒林；李子禹；季加孚 刊期： 2016年第08期
以腹腔镜为代表的微创技术是胃癌外科治疗的主要方向之一。自1999年首次报道腹腔镜胃癌手术以来，我国腹腔镜胃癌微创手术经历了初步探索期、快速发展期和日渐成熟期3个阶段。虽然目前我国开展腹腔镜胃癌微创手术的单位越来越多，报道的例数逐年增加，也取得了满意的临床疗效，但仍存在操作技术不够规范、循证医学研究开展较少、3D腹腔镜和机器人胃癌手术应用不够广泛等问题。因此，我们应该大力加强腹腔镜胃癌微创手术的规范化培训，深入开展腹腔镜胃癌手术的循证医学研究，积极推动3D腹腔镜和机器人胃癌手术的临床应用，进一步提高我国腹腔镜胃癌微创手术水平。
作者：余佩武；郝迎学 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
目的：观察腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术后肛肠动力学变化的规律。方法回顾性分析2007年1月至2013年1月在广东省佛山市第一人民医院胃肠外科行腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术26例患者的临床及随访资料（观察组），并采用随机数字表法从病案室抽取同期同一手术组施行的腹腔镜直肠低位前切除术30例直肠癌患者为对照（对照组）。观察指标为术前及术后的肛管静息压（ARP）、肛管大收缩压（AMSP）、直肠大耐受容量（RMTV）及直肠肛门抑制反射（RAIR）和Wexner肛门功能评分（得分为0者表明肛门功能正常）。结果观察组与对照组临床基线资料的比较，除肿瘤距齿状线距离[（2．9±0．4） cm比（5．0±0．5） cm， P＝0．000]外，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。术前肛门直肠测压值和Wexner肛门功能评分差异也均无统计学意义（均P ＞0．05）。观察组和对照组术后中位随访时间分别为14.5月和14.0月。术后3月时，观察组与对照组的排粪频率[（6．0±1．5）次／d比（2．5±1．0）次／d]、Wexner肛门功能评分[（5．0±0．9）分比（2．9±1．2）分]、ARP[（32．0±6．7） mmHg比（45．0±8．2） mmHg]、AMSP[（90．1±6．9） mmHg比（110．0±7．5） mmHg]、RMTV[（61．0±7．2） ml比（91．1±7．5）ml]和RAIR阳性率[11．5％（3／26）比66．7％（20／30）]比较，差异均有统计学意义（均P ＝0．000）；术后1年，两组排粪频率、Wexner肛门功能评分、ARP、AMSP和RMTV比较，差异已无统计学意义（均P ＞0．05）；但RAIR阳性率观察组与对照组差异仍有统计学意义[38．5％（10／26）比93．3％（28／30）， P ＝0．000]。结论腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术可获得满意的肛肠动力学效果。
作者：余思；邓建中；彭翔；伍巧玲；林义办；朱佳成 刊期： 2016年第08期
直肠癌患者行低位直肠前切除术后，吻合口瘘及排粪功能障碍是术后短期或长期困扰患者及外科医生的重要问题。而预防性造瘘、直肠支撑物和J形储袋肛管吻合等可不同程度地减少吻合口瘘发生率或降低其带来的危害，改善患者术后排粪功能。多数西方外科专家主张采用降结肠制作储袋与直肠肛管吻合，而我国绝大多数学者采用乙状结肠重建消化道。鉴于降结肠与乙状结肠在解剖和生理功能上的诸多差异以及广泛应用新辅助放化疗对乙状结肠的放射性损伤，切除部分乃至全部乙状结肠，采用乙状结肠上段或降结肠完成吻合，以期降低吻合口瘘发生率和改善患者生活质量，应该可以作为有益的尝试或补充。
作者：邓祥兵；王自强 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与小切口右半结肠切除术治疗结肠癌的安全性及远期疗效。方法前瞻性纳入2009年1月至2013年1月期间川北医学院附属医院胃肠外科收治的412例结肠癌患者，按随机数字表法分为腹腔镜组（212例）与小切口组（190例），比较两组术中、术后情况及预后等指标。结果两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）等基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。小切口组手术时间为（161．5±24．0） min，较腹腔镜组手术时间短（187．5±24．0） min，差异有统计学意义（P＝0．000）。两组患者术中失血量、肛门排气时间、住院时间及术后并发症发生率的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。术后全组总体5年累计生存率为75．2％。腹腔镜组与小切口组患者5年累计生存率分别为73．9％与78．4％，差异无统计学意义（χ2＝1．975， P ＝0．160）。结论小切口与腹腔镜右半结肠切除术的安全性和患者远期生存率相当，但小切口右半结肠切除术的手术时间更短，费用更低。
作者：刘作良；周彤；梁小波；张广军；田洪鹏 刊期： 2016年第08期
自1994年Kitano等［1］首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术用于治疗早期胃癌以来，腹腔镜下胃癌根治术不断创新发展，技术上由2D发展到3D，其手术方式也由腹腔镜辅助远端胃切除治疗早期胃癌推广到完全腹腔镜下全胃切除治疗局部进展期胃癌［2-4］。腹腔镜下胃癌根治术后消化道重建是手术的难点之一，其中全胃切除后全腹腔镜下消化道重建技术更为复杂，故非常具有挑战性。目前为止，临床上存在多种全胃切除后全腹腔镜下消化道重建方式，但何种重建方式患者获益佳并未达成共识［5］。2016年，Kwon等［6］首次报道全腔镜全胃切除后π形食管空肠吻合，此种吻合方式比起现存的食管空肠吻合简单易行，且术后短期随访结果令人满意。笔者所在医院于2016年5月在国内率先开展了此项技术，至今已对3例胃癌患者行全腔镜全胃切除食管空肠π形吻合，随访至今，效果较好，现报道如下。
作者：杨力；徐泽宽；徐皓；张殿彩；李沣员；范浩；骆大葵 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与开放经腹括约肌间切除术（ISR）治疗低位直肠癌的近期疗效。方法回顾性分析2005年1月至2015年1月间福建医科大学附属协和医院行腹腔镜或开放经腹ISR治疗的246例低位直肠癌患者的临床病理资料。采用R语言2．8．1软件对患者通过倾向性评分法进行1∶1匹配，匹配变量包括患者性别、年龄、ASA评分、新辅助放化疗与否、病理T分期、病理N分期及肿瘤分化程度。终行腹腔镜经腹ISR（腹腔镜组）和开放经腹ISR（开放组）治疗的各74例患者纳入本研究。比较两组患者的近期疗效及肛门功能情况。结果两组均无围手术期死亡病例。腹腔镜组较开放组的手术时间延长[（236±45） min比（200±46） min，P＝0．000]、中位术中出血量减少[50（10～200） ml比100（20～400） ml，P＝0．000]及住院时间缩短[（7．8±2．4） d比（10．5±6．9） d，P＝0．002]。腹腔镜组和开放组总并发症的发生率分别为17．6％（13／74）和28．4%（21／74），差异无统计学意义（P＝0．118）。腹腔镜组与开放组相比，除肺部感染发生率低[4．1%（3／74）比13．5%（10／74），P＝0．042]外，两组吻合口瘘和吻合口狭窄等其他并发症发生率及严重程度的差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。全组患者平均随访52．0月，对完成造口关闭的102例经腹ISR患者进行肛门功能评价，结果显示，腹腔镜组和开放组患者中分别87．1％（54／62）和87．5％（35／40）控粪良好，两组差异无统计学意义（P＝0．066）。结论与开放经腹ISR相比，腹腔镜经腹ISR安全可行，且具有创伤小、恢复快的优点，值得临床进一步推广应用。
作者：黄胜辉；池畔；林惠铭；卢星榕；黄颖；徐宗斌；孙艳武；叶道雄；王枭杰；林霄汉 刊期： 2016年第08期
在胃肠外科腹腔镜手术开展的初几年里，由于思维模式仍受到开腹手术的限制，相当一部分外科医生在右半结肠手术中仍然采用传统开腹手术的外侧入路，甚至手辅助进行腹腔镜手术［1-2］。近10余年来，腹腔镜技术的迅速普及，加之手术器械的改进，使得右半结肠手术入路及其步骤逐步规范［3］。目前，腹腔镜右半结肠癌的手术步骤基本统一，即先解剖回结肠血管，再肠系膜上血管，然后将右结肠系膜（包括系膜前叶和后叶）向外侧掀起，后游离右结肠旁沟和胃结肠韧带，完成整个右半结肠及其系膜的游离。相对于传统开腹手术的右侧结肠旁沟入路而言，腔镜手术的解剖从回结肠血管起始部开始，所以我们习惯将此手术入路称为“中间入路”［4］。上海瑞金医院团队将此步骤总结为点、线、面结合的“翻页式”切除，比较形象地再现了手术解剖过程［5］。
作者：肖毅 刊期： 2016年第08期
1982年，英国学者Heald等［1］提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision， TME）的原则，显著降低了直肠癌手术局部复发率，保肛手术成功率及术后5年生存率亦有明显提高。全直肠系膜切除、足够手术切缘和区域淋巴结清扫，已成为施行中低位直肠癌手术的基本原则［2］。然而，关于TME手术“足够手术切缘”的定义，目前仍然没有定论。根据病理专家Williams提出的“直肠癌远端侵犯5 cm”原则，直肠癌手术需切除肿瘤远端5 cm的肠管。但后续的病理学研究证实，直肠癌向远侧肠壁浸润生长的概率较低，肿瘤远端手术切缘2 cm是足够的，Heald和Karanjia［3］由于发现多数超低位直肠癌患者向远侧肠壁浸润生长距离＜1 cm，甚至提出远切缘1 cm已足够的观点。因此，目前较公认的观点是，对于中低位直肠癌，应切除远端至少2 cm的肠管，对于超低位直肠癌，切除远端1～2 cm肠管是可以接受的，但需术中冰冻病理证实切缘阴性。然而，关于直肠癌近端肠管切缘的界定，目前仍存在一定的争议。目前，欧美国家多主张常规切除乙状结肠，行降结肠-直肠吻合；国内则多于肿瘤近端10 cm切除肠管，保留部分乙状结肠，行乙状结肠-直肠吻合。笔者查阅相关文献资料，结合单中心经验体会，就此争议问题展开阐述。
作者：方佳峰；卫洪波 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
随着腔镜技术的进步及手术器械的升级，在一些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌，手术方式也从远端胃大部分切除扩展到中上部胃癌的全胃切除。然而，腹腔镜全胃切除术后的消化道重建仍然是困扰腔镜外科医师的难题之一，如何安全、便捷地完成食管空肠吻合值得关注。
作者：余江 刊期： 2016年第08期
作者：中华医学会杂志社 刊期： 2016年第08期
目的：研究经肛门全直肠系膜切除（taTME）的学习曲线。方法回顾性分析2014年7月至2016年4月期间在中山大学附属第六医院接受taTME的60例直肠癌患者的临床资料，按手术先后顺序分为A、B、C、D组，每组15例，分析比较各组术前一般资料、术中及术后恢复情况。结果4组患者在年龄、性别、术前体质指数、肿瘤大小及术前分期等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。A组患者肿瘤距肛缘距离（6．7±2．5） cm，而B、C、D组则分别为（4．6±1．2） cm、（4．5±1．0） cm和（4．0±1．0） cm，与A组比较，差异有统计学意义（分别为P＝0．000、P＝0．000、P＝0．001）。A、B、C、D组术前新辅助治疗所占比例分别为0、9例（60．0％）、4例（26．7％）和4例（26．7％），差异有统计学意义（P＝0．004）。采用完全taTME方式的患者比例A组73．3％（11／15）、B组26．7％（4／15）、C组13．3％（2／15）、D组26．7％（4／15）；其余患者则采用腹腔镜辅助方式。手术时间A组（223．0±105．2） min，B组（299．0±131．0） min，C组（278．0±44．8） min，D组（246．0±34．0） min，差异有统计学意义（P＝0．035）；手术时间的波动主要集中在前期的A组和B组，C、D组则渐趋于稳定。术中出血量虽然各组之间差异无统计学意义[A组（249．0±559．6） ml，B组（288．0±568．1） ml，C组（87．0±43．3） ml，D组（69．0±64．5） ml，P＝0．225]，但C、D组出血量趋于平缓并明显减少。术后病理标本淋巴结获取数目A组（10．9±5．9）枚，B组（9．6±2．7）枚，C组（15．8±4．8）枚，D组（14．2±5．1）枚，各组间差异有统计学意义（P＝0．008），其中A组与C组（P＝0．010）、B组与C组（P＝0．002）以及B组与D组（P＝0．021）差异均有统计学意义。在术后并发症、远切缘距离及住院时间方面各组差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论对于已熟练掌握腹腔镜直肠癌手术技术的结直肠外科医生，在充分前期准备的情况下开展taTME，大约进行30例后可逐渐进入技术稳定期。
作者：康亮；罗双灵；陈文豪；张兴伟；蔡永华；侯煜杰；胡焕新；汪建平 刊期： 2016年第08期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
