康亮；汪建平
掌握外科膜解剖原理是实现无血手术梦想的基础（福建医科大学协和医院池畔）：近年，微创外科界存在着一种普遍的认识：认为手术切口越小、无切口就是微创；认为我会做机器人手术、3D手术就比你只会做传统腹腔镜手术更加微创、更高一层。我们随处可见的手术演示或视频大赛，经常可见术中解剖层次不清、血肉模糊的状态，原因何在？我想有一个共识大家是认同的，手术少出血、微出血、不出血就是大的微创！那么大微创的基础是什么？就是对我们已从器官解剖、血管解剖进入到外科膜解剖认识不足所致。现有的外科膜解剖认识告诉我们，由于所有的消化器官都有完整的被膜包裹（信封样包裹），因此，器官间或与后腹膜间的间隙是没有、或少有血管的，找到正确的膜间隙，沿着膜间分离，既能完成真正的CME和TME，又能做到少出血或零出血，达到真正的艺术化手术境界，从而实现无血手术这个大的微创手术理想。因此，我们的中青年医生，要努力研究和学习外科膜解剖原理，才能实现这一梦想，而我自己也不例外。
作者： 刊期： 2016年第08期
为了探讨腹腔镜胃游离术对食管癌术后30 d内病死率的影响，本研究检索法国国家卫生服务数据库，收集了2010—2012年在法国接受食管癌切除术治疗的3009例患者的临床资料。其中663例患者接受了腹腔镜胃游离术治疗（腹腔镜组），2346例患者接受了开放手术治疗（开放组）。为了弥补两组基线资料不均衡的缺陷，我们采用了倾向性评分匹配和多因素分析方法，以更加准确地比较两组术后30 d内的病死率。结果显示，两组术后30 d内的总体病死率为5．2％。与开放组相比，腹腔镜组患者术后30 d内病死率（3．3％比5．7％，P＝0．005）、住院期间病死率（5．6％比8．1％，P＝0．028）及术后90 d内病死率（6．9％比10．0％，P＝0．016）均下降。经倾向性评分匹配后，腹腔镜组术后30 d内病死率仍低于开放组（3．3％比5．9％，P＝0．029）。多因素分析结果显示，年龄＞60岁、营养不良和心血管合并症是术后30 d内病死率增加的独立危险因素，而腹腔镜手术为独立保护性因素（OR＝0．60，95％CI：0．37～0．98，P＝0．041）。
作者：赵日升(译) 刊期： 2016年第08期
自1994年日本学者Kitano等［1］报道首例腹腔镜远端胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌手术逐步得到开展，且随着腹腔镜技术的进步及手术器械的发展，在我国某些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌D2根治术。在手术发展的历程中，术者的站位几经改变，目前常见的站位包括左侧站位、右侧站位及中间站位。左侧站位是指主刀者站在患者左侧、助手站在患者右侧、扶镜手站在患者两腿之间的一种手术团队布局，主要手术步骤由主刀者站在患者左侧完成；而右侧站位则相反，主要手术步骤是站在患者右侧完成；完全中间站位并不多见，多数腔镜医师仅在手术的某个步骤站在两腿之间以方便操作。目前，日、韩等国医师多采用右侧站位，我国医师多采用左侧站位。笔者根据多年的腹腔镜胃癌手术临床实践，认为左侧站位具有以下优势。
作者：李国新 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与小切口右半结肠切除术治疗结肠癌的安全性及远期疗效。方法前瞻性纳入2009年1月至2013年1月期间川北医学院附属医院胃肠外科收治的412例结肠癌患者，按随机数字表法分为腹腔镜组（212例）与小切口组（190例），比较两组术中、术后情况及预后等指标。结果两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）等基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。小切口组手术时间为（161．5±24．0） min，较腹腔镜组手术时间短（187．5±24．0） min，差异有统计学意义（P＝0．000）。两组患者术中失血量、肛门排气时间、住院时间及术后并发症发生率的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。术后全组总体5年累计生存率为75．2％。腹腔镜组与小切口组患者5年累计生存率分别为73．9％与78．4％，差异无统计学意义（χ2＝1．975， P ＝0．160）。结论小切口与腹腔镜右半结肠切除术的安全性和患者远期生存率相当，但小切口右半结肠切除术的手术时间更短，费用更低。
作者：刘作良；周彤；梁小波；张广军；田洪鹏 刊期： 2016年第08期
传统开腹手术多采用头侧中间入路。进入21世纪微创外科时代，日本的Fujita等［1］首次于2001年报道了腹腔镜下尾侧中间入路（腹侧）右半结肠癌根治术。2013年，日本的三毛牧夫［2］在他主编的以筋膜解剖和组织胚胎学为基础的手术技巧《腹腔镜下大肠癌手术》一书中，描述了从尾侧回盲部背侧中间入路的腹腔镜右半结肠切除术。2015年，邹瞭南等［3］也总结了类似于三毛牧夫尾侧回盲部背侧中间入路的右半结肠癌手术，取得了良好的手术效果。目前，腹腔镜根治性右半结肠切除术分为头侧（腹侧面，即前面）入路与尾侧（腹侧面和背侧面，即前面或后面）中间入路。哪一入路更易学习掌握行完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision， CME）存在争议。郑波波等［4］与韩亮等［5］总结认为，头侧较尾侧入路手术时间短，出血少，更易操作。但国内外大多数作者认为，尾侧较头侧入路更易找到右腹膜后间隙，并行血管根部淋巴结清扫与高位结扎［2-3，6］。当然，经尾侧的腹侧或背侧入路也有争议。三毛牧夫［2］及邹瞭南等［3］认为，尾侧将回盲部向头侧翻起的背侧中间入路较尾侧在回结肠血管下方（腹侧）中间入路，更易找到正确的右腹膜后间隙，然后将回盲部复位，转向腹侧行血管淋巴清扫和高位结扎更易进行。
作者：池畔 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
目的：针对腹腔镜直肠癌根治术中对于肠系膜下动脉（IMA）处理方式的不同，探讨术中保留左结肠动脉（LCA）、低位结扎IMA的临床意义。方法回顾性分析2015年5月至2016年1月期间上海瑞金医院胃肠外科收治的103例行腹腔镜直肠癌根治术患者的病例资料，其中保留左结肠血管61例（低位结扎组），不保留左结肠血管42例（高位结扎组），比较两组患者术中及术后的情况。结果两组患者均顺利完成手术，无中转开腹，无术中或术后死亡病例，术中均未出现严重并发症或麻醉相关并发症。术中高位结扎组42例中有4例（9.5%）出现结肠残端缺血性改变，追加切除部分结肠；而低位结扎组无一例出现结肠残端缺血性改变，两组差异有统计学意义（P＝0．025）。高位结扎组与低位结扎组清扫淋巴结数分别为（16．1±6．8）枚和（15．5±7．2）枚；清扫肠系膜下血管根部淋巴结分别为（4．2±1．7）枚和（4．3±1．7）枚，其淋巴结阳性率分别为9．5％（4／42）和4．9％（3／61）；肿瘤下切缘分别为（2．8±1．7） cm和（2．2±1．4） cm；差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者在手术时间、术中出血量、术后并发症、术后恢复排气时间以及住院天数方面比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。全组患者中位随访时间为4.5（2.0~10.0）月，均为无出现远期并发症及局部复发情况。结论低位结扎IMA可使近端结肠和吻合口获得更好的血供，并可以完成与高位结扎同样彻底的淋巴结清扫，有临床推广价值。
作者：张鲁阳；臧潞；马君俊；董峰；何子锐；郑民华 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与开放经腹括约肌间切除术（ISR）治疗低位直肠癌的近期疗效。方法回顾性分析2005年1月至2015年1月间福建医科大学附属协和医院行腹腔镜或开放经腹ISR治疗的246例低位直肠癌患者的临床病理资料。采用R语言2．8．1软件对患者通过倾向性评分法进行1∶1匹配，匹配变量包括患者性别、年龄、ASA评分、新辅助放化疗与否、病理T分期、病理N分期及肿瘤分化程度。终行腹腔镜经腹ISR（腹腔镜组）和开放经腹ISR（开放组）治疗的各74例患者纳入本研究。比较两组患者的近期疗效及肛门功能情况。结果两组均无围手术期死亡病例。腹腔镜组较开放组的手术时间延长[（236±45） min比（200±46） min，P＝0．000]、中位术中出血量减少[50（10～200） ml比100（20～400） ml，P＝0．000]及住院时间缩短[（7．8±2．4） d比（10．5±6．9） d，P＝0．002]。腹腔镜组和开放组总并发症的发生率分别为17．6％（13／74）和28．4%（21／74），差异无统计学意义（P＝0．118）。腹腔镜组与开放组相比，除肺部感染发生率低[4．1%（3／74）比13．5%（10／74），P＝0．042]外，两组吻合口瘘和吻合口狭窄等其他并发症发生率及严重程度的差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。全组患者平均随访52．0月，对完成造口关闭的102例经腹ISR患者进行肛门功能评价，结果显示，腹腔镜组和开放组患者中分别87．1％（54／62）和87．5％（35／40）控粪良好，两组差异无统计学意义（P＝0．066）。结论与开放经腹ISR相比，腹腔镜经腹ISR安全可行，且具有创伤小、恢复快的优点，值得临床进一步推广应用。
作者：黄胜辉；池畔；林惠铭；卢星榕；黄颖；徐宗斌；孙艳武；叶道雄；王枭杰；林霄汉 刊期： 2016年第08期
全直肠系膜切除术（total mesorectal excision， TME）出现之后，直肠癌的术后复发率明显降低，患者的5年生存率也明显提高。虽然TME已经得到了外科医生的广泛认可，但是，对于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）的处理方式仍有争论。目前，IMA的结扎水平主要有两种，一种是位于IMA根部的高位结扎，即自腹主动脉发出后的IMA起始处结扎；一种是低位结扎，即保留左结肠动脉（left colic artery， LCA）的结扎。本文结合笔者经验与体会，探讨腹腔镜直肠癌根治术过程中是否需要高位结扎IMA。
作者：秦长江；宋新明 刊期： 2016年第08期
微创技术的开展在中国已走过了将近20年的历程，其在胃肠外科中的应用已发生了翻天覆地的变化。从初的探索起步期发展到之后的规范推广期，直至目前的高位平台期。当今，微创新技术、新理念繁花似锦，临床创新技术精彩纷呈，手术器械的研发方兴未艾。尤其2010年以来临床研究的兴起，更是使微创外科领域发生了从技术到学术的质的飞跃。今期恰逢本刊“微创外科”专期创办的第一个5年，因此，本期文章主要围绕“微创技术”在中国近20年的开展现状以及发展趋势（或远景）展开讨论。
作者： 刊期： 2016年第08期
目的：探讨非离断（Uncut）Roux-en-Y吻合术应用于全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建中的安全性和可行性。方法回顾性分析2014年2月至2015年1月间在广东省人民医院、吉林大学第二医院、上海瑞金医院和福建省肿瘤医院4家医疗中心接受全腹腔镜下远端胃癌根治术加Uncut Roux-en-Y吻合术的30例胃癌患者的临床资料。结果30例胃癌患者分别为广东省人民医院8例、吉林大学第二医院9例、上海瑞金医院4例和福建省肿瘤医院9例。术前均经病理诊断为远端胃癌，且未发现远处转移；ⅠA期7例，ⅠB期4例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，ⅢA期5例，ⅢB期1例，ⅢC期2例。手术主刀医师均有50例以上全腹腔镜胃癌根治手术经验。全组患者均顺利完成手术，切口长度（4．8±1．2） cm，手术总时间（223．5±47．2） min，消化道重建时间（52．8±10．9） min，术中出血量（53．0±30．7） ml，淋巴结清扫数目（36．9±0．9）枚，无一例中转开腹。术后胃管留置时间（2．5±1．2） d，首次排气时间（2．9±0．9） d，流质饮食时间（2．9±1．2） d。全组无围手术期死亡病例，术后出现淋巴漏和腹腔出血各1例，均经保守治疗治愈；无一例出现术后输入袢阻断部位复通。结论 Uncut Roux-en-Y吻合应用于远端胃癌根治术后的全腹腔镜消化道重建安全可行。
作者：朱甲明；臧卫东；臧潞；李勇 刊期： 2016年第08期
手术治疗成人结肠冗长症需在腹部做切口以取出标本，术后发生切口感染和粘连性肠梗阻等并发症的风险较大［1］。本研究尝试采用腹腔镜辅助经自然腔道取标本（laparoscopic-assisted natural orifice specimen extraction， LA-NOSE）的结肠次全切除术治疗成人结肠冗长症，并取得了较为满意的疗效，现报道如下。
作者：闫峰；白利平；王振发；庄伊凡；徐垚；蔡建春 刊期： 2016年第08期
以腹腔镜为代表的微创技术是胃癌外科治疗的主要方向之一。自1999年首次报道腹腔镜胃癌手术以来，我国腹腔镜胃癌微创手术经历了初步探索期、快速发展期和日渐成熟期3个阶段。虽然目前我国开展腹腔镜胃癌微创手术的单位越来越多，报道的例数逐年增加，也取得了满意的临床疗效，但仍存在操作技术不够规范、循证医学研究开展较少、3D腹腔镜和机器人胃癌手术应用不够广泛等问题。因此，我们应该大力加强腹腔镜胃癌微创手术的规范化培训，深入开展腹腔镜胃癌手术的循证医学研究，积极推动3D腹腔镜和机器人胃癌手术的临床应用，进一步提高我国腹腔镜胃癌微创手术水平。
作者：余佩武；郝迎学 刊期： 2016年第08期
随着腔镜技术的进步及手术器械的升级，在一些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌，手术方式也从远端胃大部分切除扩展到中上部胃癌的全胃切除。然而，腹腔镜全胃切除术后的消化道重建仍然是困扰腔镜外科医师的难题之一，如何安全、便捷地完成食管空肠吻合值得关注。
作者：余江 刊期： 2016年第08期
自1991 Kitano 等［1］首次报道腹腔镜胃癌手术以来，腹腔镜胃癌根治术得到广泛开展。目前，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性和有效性已获认可［2-4］。随着腹腔镜器械的发展和腔镜外科医生操作技术的提高，腹腔镜胃癌根治术已经从远端胃切除扩展到全胃切除。胃体癌行腹腔镜根治性全胃切除术包括D2淋巴结清扫和消化道重建两个部分。其中，腹腔镜下淋巴结清扫由于腹腔镜特有的放大效应和清晰的视野及良好的显露，现已逐渐被外科医生应用及掌握。但是，全胃切除术后全腹腔镜消化道重建仍为操作难点。腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式多样，而Roux-en-Y吻合可有效地减少反流性食管炎，并可维持较好的营养状态，是目前胃体癌全胃切除术后消化道重建的主要术式［5-9］。而全腹腔镜下食管-空肠吻合，是腹腔镜全胃切除术消化道重建的重点与难点，其包括直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合、圆形吻合器行食管-空肠端侧吻合等不同方式，各有利弊，对行腹腔镜全胃切除术后的胃体癌患者，如何选择理想的消化道重建方式，是目前争论的焦点。
作者：黄昌明 刊期： 2016年第08期
手术入路的合理选择是腹腔镜胃癌手术顺利施行的前提和保障。这其中涉及到患者的体位、术者的站位、Trocar安放的位置以及胃游离和淋巴结清扫的先后顺序及方法［1］。就术中站位而言，目前常用的包括左侧站位、中间站位及右侧站位［1-2］。国内多数学者采用中间站位或左侧站位。而日韩学者，尤其是韩国学者更青睐于右侧站位。笔者在临床实践中亦采用右侧站位，现结合实践中的体会谈谈右侧站位的优势。
作者：杨昆；胡建昆 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
自从对直肠癌的转移侵袭特征日益明确后，直肠癌外科治疗的宗旨就一直强调在保证根治前提下尽可能保护肛门和生殖功能、以及减少对患者的创伤。而近年来融合了经自然腔道理念、经肛门微创手术技术、全直肠系膜切除等内容的经肛门全直肠系膜切除（taTME）手术，由于具备了可明确肿瘤下切缘、保证足够的环周切缘以及更加微创、更快康复等显著特点，有效地解决了现有经腹手术方式对中低位直肠癌治疗的难点，成为了国际上临床研究的热点。尽管该技术目前尚处于开展的初始阶段，存在着诸如术式的名称如何认定、如何规范谨慎地开展该术式、手术细节及技巧需进一步研究总结、手术的远期疗效尚待进一步观察以及相应的手术器械尚需进一步完善设计等许多问题尚待解决。然而，随着该手术病例数量的不断增加，手术技术的不断成熟，正在开展的多中心临床队列研究将会带来日益增多的高级别证据支持。经肛门全直肠系膜切除手术具有良好的应用前景，今后有可能会成为中低位直肠癌的外科治疗主要术式之一。
作者：康亮；汪建平 刊期： 2016年第08期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
