传统开腹手术多采用头侧中间入路。进入21世纪微创外科时代，日本的Fujita等［1］首次于2001年报道了腹腔镜下尾侧中间入路（腹侧）右半结肠癌根治术。2013年，日本的三毛牧夫［2］在他主编的以筋膜解剖和组织胚胎学为基础的手术技巧《腹腔镜下大肠癌手术》一书中，描述了从尾侧回盲部背侧中间入路的腹腔镜右半结肠切除术。2015年，邹瞭南等［3］也总结了类似于三毛牧夫尾侧回盲部背侧中间入路的右半结肠癌手术，取得了良好的手术效果。目前，腹腔镜根治性右半结肠切除术分为头侧（腹侧面，即前面）入路与尾侧（腹侧面和背侧面，即前面或后面）中间入路。哪一入路更易学习掌握行完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision， CME）存在争议。郑波波等［4］与韩亮等［5］总结认为，头侧较尾侧入路手术时间短，出血少，更易操作。但国内外大多数作者认为，尾侧较头侧入路更易找到右腹膜后间隙，并行血管根部淋巴结清扫与高位结扎［2-3，6］。当然，经尾侧的腹侧或背侧入路也有争议。三毛牧夫［2］及邹瞭南等［3］认为，尾侧将回盲部向头侧翻起的背侧中间入路较尾侧在回结肠血管下方（腹侧）中间入路，更易找到正确的右腹膜后间隙，然后将回盲部复位，转向腹侧行血管淋巴清扫和高位结扎更易进行。
作者：池畔 刊期： 2016年第08期
作者：中华医学会杂志社 刊期： 2016年第08期
目的：探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）后追加胃切除手术治疗是否对早期胃癌的预后有负面影响。方法回顾分析2008年1月至2014年12月间复旦大学附属中山医院内镜中心收治的经ESD治疗或胃切除手术治疗的107例早期胃癌患者临床资料，其中44例为ESD术后追加胃切除手术治疗者[ESD追加胃切除组，追加胃切除的原因为：切缘阳性10例，淋巴管或血管侵袭5例，高分化黏膜内癌其肿瘤＞3 cm且有溃疡6例，低分化黏膜内癌期肿瘤＞2 cm 4例，肿瘤侵犯黏膜下层（SM1）且病灶＞3 cm 10例，肿瘤侵犯黏膜下层（SM2）9例]，63例行单纯胃切除手术者（单纯胃切除组），比较两组患者术中、术后及预后情况。结果两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。经过评估，ESD追加胃切除组绝对治疗适应证和相对治疗适应证分别有19例（43.2%）和25例（56.8%），单纯胃切除组则分别有28例（44.4%）和35例（55.6%），差异无统计学意义（P=0.897）。两组手术方式（P=0.164）、淋巴结清扫方式（P=0.330）、淋巴结清扫数目（P=0.467）、淋巴结转移率（P＝0．690）、手术时间（P＝0．932）、术后发热或感染的发生率（P＝0．923）以及术后住院时间（P＝0．687）的差异均无统计学意义。 ESD追加胃切除组和单纯胃切除组随访时间分别为（35．5±15．0）月和（29．5±18．1）月（P＝0．072）；两组复发率分别为4．5％（2／44）和9．5％（6／63）（P＝0．229）；3年无瘤生存率分别为95．5％和89．2％，两组差异无统计学意义（P＝0．571）。结论 ESD后追加胃切除手术治疗对早期胃癌的预后无负面影响，疗效与单纯行胃切除手术治疗相似。
作者：朱俊宇；时强；周平红；陈天音；徐佳昕；刘靖正；姚礼庆；徐美东；张轶群 刊期： 2016年第08期
作者：中华医学会杂志社 刊期： 2016年第08期
手术入路的合理选择是腹腔镜胃癌手术顺利施行的前提和保障。这其中涉及到患者的体位、术者的站位、Trocar安放的位置以及胃游离和淋巴结清扫的先后顺序及方法［1］。就术中站位而言，目前常用的包括左侧站位、中间站位及右侧站位［1-2］。国内多数学者采用中间站位或左侧站位。而日韩学者，尤其是韩国学者更青睐于右侧站位。笔者在临床实践中亦采用右侧站位，现结合实践中的体会谈谈右侧站位的优势。
作者：杨昆；胡建昆 刊期： 2016年第08期
微创技术的开展在中国已走过了将近20年的历程，其在胃肠外科中的应用已发生了翻天覆地的变化。从初的探索起步期发展到之后的规范推广期，直至目前的高位平台期。当今，微创新技术、新理念繁花似锦，临床创新技术精彩纷呈，手术器械的研发方兴未艾。尤其2010年以来临床研究的兴起，更是使微创外科领域发生了从技术到学术的质的飞跃。今期恰逢本刊“微创外科”专期创办的第一个5年，因此，本期文章主要围绕“微创技术”在中国近20年的开展现状以及发展趋势（或远景）展开讨论。
作者： 刊期： 2016年第08期
掌握外科膜解剖原理是实现无血手术梦想的基础（福建医科大学协和医院池畔）：近年，微创外科界存在着一种普遍的认识：认为手术切口越小、无切口就是微创；认为我会做机器人手术、3D手术就比你只会做传统腹腔镜手术更加微创、更高一层。我们随处可见的手术演示或视频大赛，经常可见术中解剖层次不清、血肉模糊的状态，原因何在？我想有一个共识大家是认同的，手术少出血、微出血、不出血就是大的微创！那么大微创的基础是什么？就是对我们已从器官解剖、血管解剖进入到外科膜解剖认识不足所致。现有的外科膜解剖认识告诉我们，由于所有的消化器官都有完整的被膜包裹（信封样包裹），因此，器官间或与后腹膜间的间隙是没有、或少有血管的，找到正确的膜间隙，沿着膜间分离，既能完成真正的CME和TME，又能做到少出血或零出血，达到真正的艺术化手术境界，从而实现无血手术这个大的微创手术理想。因此，我们的中青年医生，要努力研究和学习外科膜解剖原理，才能实现这一梦想，而我自己也不例外。
作者： 刊期： 2016年第08期
自1991 Kitano 等［1］首次报道腹腔镜胃癌手术以来，腹腔镜胃癌根治术得到广泛开展。目前，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性和有效性已获认可［2-4］。随着腹腔镜器械的发展和腔镜外科医生操作技术的提高，腹腔镜胃癌根治术已经从远端胃切除扩展到全胃切除。胃体癌行腹腔镜根治性全胃切除术包括D2淋巴结清扫和消化道重建两个部分。其中，腹腔镜下淋巴结清扫由于腹腔镜特有的放大效应和清晰的视野及良好的显露，现已逐渐被外科医生应用及掌握。但是，全胃切除术后全腹腔镜消化道重建仍为操作难点。腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式多样，而Roux-en-Y吻合可有效地减少反流性食管炎，并可维持较好的营养状态，是目前胃体癌全胃切除术后消化道重建的主要术式［5-9］。而全腹腔镜下食管-空肠吻合，是腹腔镜全胃切除术消化道重建的重点与难点，其包括直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合、圆形吻合器行食管-空肠端侧吻合等不同方式，各有利弊，对行腹腔镜全胃切除术后的胃体癌患者，如何选择理想的消化道重建方式，是目前争论的焦点。
作者：黄昌明 刊期： 2016年第08期
患者男，71岁。患者曾于2014年6月19日“腹痛腹胀1周，恶心呕吐2d”入院行“降结肠肿瘤切除加远端结肠关闭、近端肠管造口术”，术后病理示为降结肠溃疡型中分化腺癌并突破浆膜，肠系膜淋巴结可见2枚转移（2／12），术后恢复良好并予“奥沙利铂加希罗达”化疗6个疗程，期间多次复查肿瘤标志物及腹部增强CT均未见异常；2015年8月4日患者来我院复诊，行腹部增强CT提示脾脏占位，见图1。后于8月12日至上海长征医院行PET-CT检查示脾脏占位性病变，见图2，考虑转移瘤可能性大。8月19日，患者为求进一步诊治来我院，入院一般检查可，全身浅表淋巴结未触及肿大，左下腹壁见造瘘口通畅，黏膜红润；肠镜示：乙状结肠多发小息肉；肿瘤指标：癌胚抗原（CEA）：2．78μg／L、甲胎蛋白（AFP）：8．62μg／L、CA199：1．44 U／mL、CA724：20．88 U／mL；结合PET-CT检查，初步诊断：脾脏占位、结肠癌术后。遂于8月24日行腹腔镜下脾脏切除术、肠粘连松解、小肠部分切除和结肠造口回纳术，术后恢复良好并于9月5日出院。术后免疫组织化学检测示：肿瘤细胞CKP （＋）、CK8（＋）、Villin（＋）、COX-2（＋）及Ki-67（70％）。术后病理诊断为：脾脏转移性中分化腺癌（见图3），侵及脾门，慢性小肠炎。患者术后定期复查至今，腹部CT未见肿瘤复发或转移，血清CEA处于正常范围。
作者：李卫平；王益 刊期： 2016年第08期
在胃肠外科腹腔镜手术开展的初几年里，由于思维模式仍受到开腹手术的限制，相当一部分外科医生在右半结肠手术中仍然采用传统开腹手术的外侧入路，甚至手辅助进行腹腔镜手术［1-2］。近10余年来，腹腔镜技术的迅速普及，加之手术器械的改进，使得右半结肠手术入路及其步骤逐步规范［3］。目前，腹腔镜右半结肠癌的手术步骤基本统一，即先解剖回结肠血管，再肠系膜上血管，然后将右结肠系膜（包括系膜前叶和后叶）向外侧掀起，后游离右结肠旁沟和胃结肠韧带，完成整个右半结肠及其系膜的游离。相对于传统开腹手术的右侧结肠旁沟入路而言，腔镜手术的解剖从回结肠血管起始部开始，所以我们习惯将此手术入路称为“中间入路”［4］。上海瑞金医院团队将此步骤总结为点、线、面结合的“翻页式”切除，比较形象地再现了手术解剖过程［5］。
作者：肖毅 刊期： 2016年第08期
目的：探讨腹腔镜胃癌D2根治术治疗胃神经内分泌癌（GNEC）的近远期疗效及可行性。方法回顾性分析2006年1月至2012年12月间福建医科大学附属协和医院84例行胃癌D2根治术的GNEC患者的临床病理资料，其中腹腔镜手术患者（腹腔镜组）44例，开腹手术患者（开腹组）40例。对两组患者术中情况、术后恢复情况、并发症发生率、3年生存率及无复发生存时间进行比较。结果两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。全组患者均成功完成手术，腹腔镜组无中转开腹，手术时间与开腹组相当（P ＞0．05）。术中出血量[（85±21）ml比（192±89） ml，P＝0．003]、输血比例[2．3％（1／44）比15．0％（6／40），P＝0．048]、首次下床活动时间[（2．5±1．1） d比（3．5±1．1） d，P＝0．001]、胃肠功能恢复时间[（2．9±1．1） d比（5．1±1．0） d，P＝0．001]、首次进流质时间[（4．1±1．2） d比（5．7±1．3） d，P＝0．001]及术后住院时间[（12．0±3．4） d比（15．0±5．5） d，P＝0．002]均少于开腹组，差异均有统计学意义。腹腔镜组淋巴结清扫数目为（35．0±16．4）枚，开腹组为（31．6±12．1）枚，差异无统计学意义（P＝0．204）。腹腔镜组和开腹组术后并发症发生率差异无统计学意义[11.4％（5／44）比17.5％（7／40），P＝0．422]。全组患者术后3年生存率为54．0％，腹腔镜组与开腹组比较，术后3年生存率（56．3％比51．4％，P＝0．478）和术后中位无复发生存时间（33．0月比31．5月，P＝0．703）差异均无统计学意义。结论腹腔镜胃癌D2根治术治疗GNEC具有术中出血量少和术后恢复快等优点，近、远期疗效与开腹手术相同，其治疗GNEC是可行的。
作者：谢建伟；黄昌明；郑朝辉；李平；王家镔；林建贤；陆俊；陈起跃；曹龙龙；林密；涂儒鸿 刊期： 2016年第08期
手术治疗成人结肠冗长症需在腹部做切口以取出标本，术后发生切口感染和粘连性肠梗阻等并发症的风险较大［1］。本研究尝试采用腹腔镜辅助经自然腔道取标本（laparoscopic-assisted natural orifice specimen extraction， LA-NOSE）的结肠次全切除术治疗成人结肠冗长症，并取得了较为满意的疗效，现报道如下。
作者：闫峰；白利平；王振发；庄伊凡；徐垚；蔡建春 刊期： 2016年第08期
目的：探讨腹腔镜下经髂前上棘旁隧道式悬吊术（L-TASISS）或联合经肛吻合器直肠切除术治疗合并出口梗阻型便秘（OOC）症状的盆腔脏器脱垂（POP）的有效性和安全性。方法2010年8月至2015年1月间，郑州大学第一附属医院采用 L-TASISS 或联合经肛吻合器直肠切除术（STARR）治疗了119例合并OOC的POP患者，经POP评价系统（POP-Q）评分均为Ⅱ～Ⅳ度。回顾性总结分析这组病例的临床资料，比较手术前后症状的改善情况。结果全组患者有51例（42．9％）单纯行L-TASISS，68例（57．1％）行L-TASISS 联合STARR。均顺利完成手术，无中转开腹的患者。手术时间（67．8±10．9） min，出血量（10．3±3．8） ml，留置尿管时间（3．6±1．1） d，住院时间（5．1±1．8） d。术后1个月，主诉腹壁疼痛或牵张感者15例（12．6％），其中3例经局部注射封闭、1例行切口缝线松解术后缓解，其余11例均在3个月内自行缓解；均未见输尿管狭窄或积水、髂内血管血栓形成以及其他补片相关并发症的发生。术后1年，全组患者均获随访，93例（78．2％）OOC症状缓解（满意76例，非常满意17例），仅1例（0．8％）压力性尿失禁未缓解，15例（12．6％）性交痛或性交不快未缓解，但未见新增性交痛或性交不快患者；症状复发11例（9．2％），其中排粪不尽感9例（7．6％）；术后POP-Q分度Ⅱ度2例（1．7％），Ⅲ度1例（0．8％）；便秘罗马Ⅲ评分（1．4±0．9）分[术前为（7．8±3．6）分]。术前有53例（44．5％）发生肠疝，术后仅有1例（0．8％）（字2＝64．77， P＝0．000）；术前有106例（86．6％）排粪困难，87例（73．1％）排粪不尽感，术后明显改善，分别只有7例（5．9％）和9例（7．6％）症状未完全缓解（字2＝155．78，P＝0．000）；术前有3例（2．5％）排粪失禁，经手术后均得到改善。结论 L-TASISS或联合STARR术对于合并OCC的POP患者具有良好的近期疗效，且术式安全可行。
作者：刘金波；周全博；李国宾；张志永；王贵宪；袁维堂 刊期： 2016年第08期
目的：针对腹腔镜直肠癌根治术中对于肠系膜下动脉（IMA）处理方式的不同，探讨术中保留左结肠动脉（LCA）、低位结扎IMA的临床意义。方法回顾性分析2015年5月至2016年1月期间上海瑞金医院胃肠外科收治的103例行腹腔镜直肠癌根治术患者的病例资料，其中保留左结肠血管61例（低位结扎组），不保留左结肠血管42例（高位结扎组），比较两组患者术中及术后的情况。结果两组患者均顺利完成手术，无中转开腹，无术中或术后死亡病例，术中均未出现严重并发症或麻醉相关并发症。术中高位结扎组42例中有4例（9.5%）出现结肠残端缺血性改变，追加切除部分结肠；而低位结扎组无一例出现结肠残端缺血性改变，两组差异有统计学意义（P＝0．025）。高位结扎组与低位结扎组清扫淋巴结数分别为（16．1±6．8）枚和（15．5±7．2）枚；清扫肠系膜下血管根部淋巴结分别为（4．2±1．7）枚和（4．3±1．7）枚，其淋巴结阳性率分别为9．5％（4／42）和4．9％（3／61）；肿瘤下切缘分别为（2．8±1．7） cm和（2．2±1．4） cm；差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者在手术时间、术中出血量、术后并发症、术后恢复排气时间以及住院天数方面比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。全组患者中位随访时间为4.5（2.0~10.0）月，均为无出现远期并发症及局部复发情况。结论低位结扎IMA可使近端结肠和吻合口获得更好的血供，并可以完成与高位结扎同样彻底的淋巴结清扫，有临床推广价值。
作者：张鲁阳；臧潞；马君俊；董峰；何子锐；郑民华 刊期： 2016年第08期
目的：探讨达芬奇机器人系统应用于胃癌全胃切除脾门淋巴结清扫中的可行性及安全性。方法回顾性分析四川大学华西医院胃肠外科中心于2016年1月进行的两例因贲门癌而行全胃切除患者的临床资料。结果两例患者分别为62岁和55岁男性，术前均通过胃镜及活检明确诊断为cT2～3N0M0期和cT1～2N0M0期胃癌。均成功接受了机器人全胃切除保留脾脏的脾门淋巴结清扫，清扫时间分别为30 min和25 min。术中出血量均为100 ml，手术清扫淋巴结数目分别为38枚和33枚，所清扫的脾门淋巴结分别为1枚和纤维脂肪组织。未出现手术相关并发症以及吻合口瘘、胰漏、脾梗死、腹腔出血、消化道出血、脾动脉瘤等并发症。术后两例患者均并发肺部感染，经保守治疗痊愈后顺利出院。结论机器人系统对于全胃切除保留脾脏的脾门淋巴结清扫安全、可行，但其优势还有待进一步评估。
作者：杨昆；陈心足；张维汉；陈小龙；胡建昆 刊期： 2016年第08期
以腹腔镜为代表的微创技术是胃癌外科治疗的主要方向之一。自1999年首次报道腹腔镜胃癌手术以来，我国腹腔镜胃癌微创手术经历了初步探索期、快速发展期和日渐成熟期3个阶段。虽然目前我国开展腹腔镜胃癌微创手术的单位越来越多，报道的例数逐年增加，也取得了满意的临床疗效，但仍存在操作技术不够规范、循证医学研究开展较少、3D腹腔镜和机器人胃癌手术应用不够广泛等问题。因此，我们应该大力加强腹腔镜胃癌微创手术的规范化培训，深入开展腹腔镜胃癌手术的循证医学研究，积极推动3D腹腔镜和机器人胃癌手术的临床应用，进一步提高我国腹腔镜胃癌微创手术水平。
作者：余佩武；郝迎学 刊期： 2016年第08期
目的：研究经肛门全直肠系膜切除（taTME）的学习曲线。方法回顾性分析2014年7月至2016年4月期间在中山大学附属第六医院接受taTME的60例直肠癌患者的临床资料，按手术先后顺序分为A、B、C、D组，每组15例，分析比较各组术前一般资料、术中及术后恢复情况。结果4组患者在年龄、性别、术前体质指数、肿瘤大小及术前分期等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。A组患者肿瘤距肛缘距离（6．7±2．5） cm，而B、C、D组则分别为（4．6±1．2） cm、（4．5±1．0） cm和（4．0±1．0） cm，与A组比较，差异有统计学意义（分别为P＝0．000、P＝0．000、P＝0．001）。A、B、C、D组术前新辅助治疗所占比例分别为0、9例（60．0％）、4例（26．7％）和4例（26．7％），差异有统计学意义（P＝0．004）。采用完全taTME方式的患者比例A组73．3％（11／15）、B组26．7％（4／15）、C组13．3％（2／15）、D组26．7％（4／15）；其余患者则采用腹腔镜辅助方式。手术时间A组（223．0±105．2） min，B组（299．0±131．0） min，C组（278．0±44．8） min，D组（246．0±34．0） min，差异有统计学意义（P＝0．035）；手术时间的波动主要集中在前期的A组和B组，C、D组则渐趋于稳定。术中出血量虽然各组之间差异无统计学意义[A组（249．0±559．6） ml，B组（288．0±568．1） ml，C组（87．0±43．3） ml，D组（69．0±64．5） ml，P＝0．225]，但C、D组出血量趋于平缓并明显减少。术后病理标本淋巴结获取数目A组（10．9±5．9）枚，B组（9．6±2．7）枚，C组（15．8±4．8）枚，D组（14．2±5．1）枚，各组间差异有统计学意义（P＝0．008），其中A组与C组（P＝0．010）、B组与C组（P＝0．002）以及B组与D组（P＝0．021）差异均有统计学意义。在术后并发症、远切缘距离及住院时间方面各组差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论对于已熟练掌握腹腔镜直肠癌手术技术的结直肠外科医生，在充分前期准备的情况下开展taTME，大约进行30例后可逐渐进入技术稳定期。
作者：康亮；罗双灵；陈文豪；张兴伟；蔡永华；侯煜杰；胡焕新；汪建平 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜下保留幽门及迷走神经的胃切除术（LAPPG）与腹腔镜下远端胃切除术（LADG）治疗早期胃癌的疗效及安全性，以评价LAPPG治疗早期胃癌的可行性。方法回顾性分析2003年9月至2010年7月间在大连医科大学附属第一医院行腹腔镜手术治疗的60例早期胃中部癌患者的临床和随访资料，其中35例施行LAPPG（保功能胃切除组），25例施行LADG（远端胃切除组）。比较两组患者术中和术后恢复情况、术后并发症发生率、术后体质量及血清白蛋白动态变化以及远期生存情况。结果两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数两组差异无统计学意义（均P ＞0．05），但保功能胃切除组患者远切缘距离短于远端胃切除组[（2．64±1．29） cm比（4．66±2．01） cm， P ＝0．001]。两组术后恢复情况和总体并发症发生率比较，差异无统计学意义（均P ＞0．05），但保功能胃切除组胃排空延迟者比例明显高于远端胃切除组[28．6％（10／35）比8．0％（2／25）， P ＝0．046]，出现反酸症状者比例明显低于远端胃切除组[0比20．0％（5／25）， P ＝0．038]。两组术后体质量及血清白蛋白水平的差异无统计学意义（均P ＞0．05）。保功能胃切除组和远端胃切除组患者术后5年生存率分别为91．1％和90．3％，差异无统计学意义（P ＝0．704）。结论 LAPPG治疗早期胃中部癌，在不影响肿瘤学疗效的前提下，可有效控制患者术后胃排空速度，减轻反流症状，是一项可选择的手术方式。
作者：胡祥；张弛；曹亮；张健 刊期： 2016年第08期
肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）的处理是腹腔镜直肠癌根治手术中的关键步骤之一。通常，结扎并切断IMA的位置可有两种选择：位于IMA根部的高位结扎和位于IMA发出左结肠动脉（left colic artery， LCA）后的结扎，即保留LCA的低位结扎。回顾结直肠外科的发展史，关于“高位、低位”之争已有百余年历史。对于该问题的争论一直持续至今，尚无定论。本文结合笔者经验与体会，从淋巴结清扫、吻合口瘘风险以及手术难度与技巧等方面就选择保留左结肠血管进行讨论。
作者：马君俊；郑民华 刊期： 2016年第08期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
