作者： 刊期： 2016年第08期
自1994年Kitano等［1］首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术用于治疗早期胃癌以来，腹腔镜下胃癌根治术不断创新发展，技术上由2D发展到3D，其手术方式也由腹腔镜辅助远端胃切除治疗早期胃癌推广到完全腹腔镜下全胃切除治疗局部进展期胃癌［2-4］。腹腔镜下胃癌根治术后消化道重建是手术的难点之一，其中全胃切除后全腹腔镜下消化道重建技术更为复杂，故非常具有挑战性。目前为止，临床上存在多种全胃切除后全腹腔镜下消化道重建方式，但何种重建方式患者获益佳并未达成共识［5］。2016年，Kwon等［6］首次报道全腔镜全胃切除后π形食管空肠吻合，此种吻合方式比起现存的食管空肠吻合简单易行，且术后短期随访结果令人满意。笔者所在医院于2016年5月在国内率先开展了此项技术，至今已对3例胃癌患者行全腔镜全胃切除食管空肠π形吻合，随访至今，效果较好，现报道如下。
作者：杨力；徐泽宽；徐皓；张殿彩；李沣员；范浩；骆大葵 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与开放经腹括约肌间切除术（ISR）治疗低位直肠癌的近期疗效。方法回顾性分析2005年1月至2015年1月间福建医科大学附属协和医院行腹腔镜或开放经腹ISR治疗的246例低位直肠癌患者的临床病理资料。采用R语言2．8．1软件对患者通过倾向性评分法进行1∶1匹配，匹配变量包括患者性别、年龄、ASA评分、新辅助放化疗与否、病理T分期、病理N分期及肿瘤分化程度。终行腹腔镜经腹ISR（腹腔镜组）和开放经腹ISR（开放组）治疗的各74例患者纳入本研究。比较两组患者的近期疗效及肛门功能情况。结果两组均无围手术期死亡病例。腹腔镜组较开放组的手术时间延长[（236±45） min比（200±46） min，P＝0．000]、中位术中出血量减少[50（10～200） ml比100（20～400） ml，P＝0．000]及住院时间缩短[（7．8±2．4） d比（10．5±6．9） d，P＝0．002]。腹腔镜组和开放组总并发症的发生率分别为17．6％（13／74）和28．4%（21／74），差异无统计学意义（P＝0．118）。腹腔镜组与开放组相比，除肺部感染发生率低[4．1%（3／74）比13．5%（10／74），P＝0．042]外，两组吻合口瘘和吻合口狭窄等其他并发症发生率及严重程度的差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。全组患者平均随访52．0月，对完成造口关闭的102例经腹ISR患者进行肛门功能评价，结果显示，腹腔镜组和开放组患者中分别87．1％（54／62）和87．5％（35／40）控粪良好，两组差异无统计学意义（P＝0．066）。结论与开放经腹ISR相比，腹腔镜经腹ISR安全可行，且具有创伤小、恢复快的优点，值得临床进一步推广应用。
作者：黄胜辉；池畔；林惠铭；卢星榕；黄颖；徐宗斌；孙艳武；叶道雄；王枭杰；林霄汉 刊期： 2016年第08期
1982年，英国学者Heald等［1］提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision， TME）的原则，显著降低了直肠癌手术局部复发率，保肛手术成功率及术后5年生存率亦有明显提高。全直肠系膜切除、足够手术切缘和区域淋巴结清扫，已成为施行中低位直肠癌手术的基本原则［2］。然而，关于TME手术“足够手术切缘”的定义，目前仍然没有定论。根据病理专家Williams提出的“直肠癌远端侵犯5 cm”原则，直肠癌手术需切除肿瘤远端5 cm的肠管。但后续的病理学研究证实，直肠癌向远侧肠壁浸润生长的概率较低，肿瘤远端手术切缘2 cm是足够的，Heald和Karanjia［3］由于发现多数超低位直肠癌患者向远侧肠壁浸润生长距离＜1 cm，甚至提出远切缘1 cm已足够的观点。因此，目前较公认的观点是，对于中低位直肠癌，应切除远端至少2 cm的肠管，对于超低位直肠癌，切除远端1～2 cm肠管是可以接受的，但需术中冰冻病理证实切缘阴性。然而，关于直肠癌近端肠管切缘的界定，目前仍存在一定的争议。目前，欧美国家多主张常规切除乙状结肠，行降结肠-直肠吻合；国内则多于肿瘤近端10 cm切除肠管，保留部分乙状结肠，行乙状结肠-直肠吻合。笔者查阅相关文献资料，结合单中心经验体会，就此争议问题展开阐述。
作者：方佳峰；卫洪波 刊期： 2016年第08期
肥胖症和2型糖尿病已经成为现今社会所面临的严重的公共健康问题。自从20世纪50年代第1例减肥手术报道以来，胃肠外科手术治疗肥胖症在全球范围内获得了很大的发展，已经成为治疗病态肥胖的“金标准”。随着研究的不断深入，越来越多的证据表明，胃肠外科手术不仅能减重，同时可以改善、甚至治愈肥胖症相关的多种代谢性疾病，尤其是2型糖尿病。当前被证明安全、有效的手术治疗方式主要包括可调节胃绑带术、Roux-en-Y胃肠旁路术、迷你胃肠旁路术和袖状胃切除术等，且所有手术均可在腹腔镜的条件下完成。目前，国内外的胃肠外科医师们正致力于将手术推广到2型糖尿病的治疗中去，越来越多的单位开展了手术治疗糖尿病。然而，还有很多细节需要规范，也有很多问题值得进一步探索研究。相信伴随着手术技术及器械的进步，诊疗进一步规范化以及相关基础研究的逐步推进，中国代谢外科必将得到更巨大的发展。
作者：丁丹；郑成竹 刊期： 2016年第08期
全直肠系膜切除术（total mesorectal excision， TME）出现之后，直肠癌的术后复发率明显降低，患者的5年生存率也明显提高。虽然TME已经得到了外科医生的广泛认可，但是，对于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）的处理方式仍有争论。目前，IMA的结扎水平主要有两种，一种是位于IMA根部的高位结扎，即自腹主动脉发出后的IMA起始处结扎；一种是低位结扎，即保留左结肠动脉（left colic artery， LCA）的结扎。本文结合笔者经验与体会，探讨腹腔镜直肠癌根治术过程中是否需要高位结扎IMA。
作者：秦长江；宋新明 刊期： 2016年第08期
手术入路的合理选择是腹腔镜胃癌手术顺利施行的前提和保障。这其中涉及到患者的体位、术者的站位、Trocar安放的位置以及胃游离和淋巴结清扫的先后顺序及方法［1］。就术中站位而言，目前常用的包括左侧站位、中间站位及右侧站位［1-2］。国内多数学者采用中间站位或左侧站位。而日韩学者，尤其是韩国学者更青睐于右侧站位。笔者在临床实践中亦采用右侧站位，现结合实践中的体会谈谈右侧站位的优势。
作者：杨昆；胡建昆 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
目前，单孔腹腔镜阑尾切除术（SIL-A）已经成为阑尾炎的治疗选择之一。本研究旨在通过与传统腹腔镜阑尾切除术（CL-A）比较，探讨SIL-A的安全性和可行性。研究回顾性分析2008年5月至2013年4月间接受腹腔镜阑尾切除术治疗的2587例患者的临床资料，其中SIL-A组1208例，CL-A组1379例。比较两组患者的短期治疗疗效。结果显示，SIL-A组和CL-A组手术时间的差异无统计学意义［（40．1±18．6） min比（38．8±25．2） min， P＝0．154］；而亚组分析显示，对于单纯型阑尾炎，SIL-A组手术时间较长［（36．6±14．9） min比（32．3±18．3） min，P ＜0．001］。与CL-A组相比，SIL-A组皮肤切口感染率高（4．4％比2．3％， P＝0．003），再入院率低（0．8％比1．7％， P＝0．042），术后住院时间短［（3．05±1．97） d比（3．35±2．14） d，P＜0．001］。
作者：赵日升(译) 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与小切口右半结肠切除术治疗结肠癌的安全性及远期疗效。方法前瞻性纳入2009年1月至2013年1月期间川北医学院附属医院胃肠外科收治的412例结肠癌患者，按随机数字表法分为腹腔镜组（212例）与小切口组（190例），比较两组术中、术后情况及预后等指标。结果两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）等基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。小切口组手术时间为（161．5±24．0） min，较腹腔镜组手术时间短（187．5±24．0） min，差异有统计学意义（P＝0．000）。两组患者术中失血量、肛门排气时间、住院时间及术后并发症发生率的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。术后全组总体5年累计生存率为75．2％。腹腔镜组与小切口组患者5年累计生存率分别为73．9％与78．4％，差异无统计学意义（χ2＝1．975， P ＝0．160）。结论小切口与腹腔镜右半结肠切除术的安全性和患者远期生存率相当，但小切口右半结肠切除术的手术时间更短，费用更低。
作者：刘作良；周彤；梁小波；张广军；田洪鹏 刊期： 2016年第08期
直肠癌患者行低位直肠前切除术后，吻合口瘘及排粪功能障碍是术后短期或长期困扰患者及外科医生的重要问题。而预防性造瘘、直肠支撑物和J形储袋肛管吻合等可不同程度地减少吻合口瘘发生率或降低其带来的危害，改善患者术后排粪功能。多数西方外科专家主张采用降结肠制作储袋与直肠肛管吻合，而我国绝大多数学者采用乙状结肠重建消化道。鉴于降结肠与乙状结肠在解剖和生理功能上的诸多差异以及广泛应用新辅助放化疗对乙状结肠的放射性损伤，切除部分乃至全部乙状结肠，采用乙状结肠上段或降结肠完成吻合，以期降低吻合口瘘发生率和改善患者生活质量，应该可以作为有益的尝试或补充。
作者：邓祥兵；王自强 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）的处理是腹腔镜直肠癌根治手术中的关键步骤之一。通常，结扎并切断IMA的位置可有两种选择：位于IMA根部的高位结扎和位于IMA发出左结肠动脉（left colic artery， LCA）后的结扎，即保留LCA的低位结扎。回顾结直肠外科的发展史，关于“高位、低位”之争已有百余年历史。对于该问题的争论一直持续至今，尚无定论。本文结合笔者经验与体会，从淋巴结清扫、吻合口瘘风险以及手术难度与技巧等方面就选择保留左结肠血管进行讨论。
作者：马君俊；郑民华 刊期： 2016年第08期
患者男，62岁，主因“上腹部不适3月余”于2015年7月6日入院。胃镜检查提示胃体底见大小约1．2 cm×1．0 cm溃疡型病变，活检证实为“腺癌”。完善术前相关检查，无手术禁忌，术前临床分期为cT3N1M0，遂于2015年7月10日在全身麻醉下行开腹探查，术中见肿物位于胃体部，大小约3 cm×4 cm，周围淋巴结未见明显肿大，遂行远端胃次全切除加D2淋巴结清扫术。术后第4天患者下床如厕时突发呼吸困难、气急、大汗、肢端厥冷及出现低氧血症。立即给予大流量面罩吸氧（8 L／min）和心电监护，测血氧饱和度维持在83％～86％之间。当时测血压为152／90 mmHg，心率120次／分。查D-二聚体为5478．53 ng／mL，心脏标志物正常，考虑急性肺栓塞。给予高流量面罩吸氧，同时给予制动、右旋糖酐40抗凝及乌司他丁改善微循环治疗，血氧饱和度维持在90％以上。术后第5天，患者憋气症状明显好转，给予鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在96％以上，并监测凝血功能和D-二聚体。术后1周患者D-二聚体逐渐降低，肺动脉强化CT检查示双肺肺动脉栓塞（见图1），双下肢B超检查见双侧小腿肌间静脉血栓，随即给予低分子肝素抗凝治疗。术后第8天行下腔静脉滤网植入术，并继续给予低分子肝素抗凝治疗及其他对症支持治疗。患者病情稳定，术后第13天于7月23日出院，随访至今未发现再发。
作者：侯亚超；邓靖宇；张汝鹏；王东浩；梁寒 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与开腹超低位直肠癌全直肠系膜切除术（TME）的疗效。方法回顾性分析2013年4月至2014年10月间在郑州大学附属肿瘤医院接受腹腔镜TME手术的34例超低位直肠癌患者（腹腔镜组）的临床资料。按年龄和性别进行1∶1配对，筛选出同期行开腹TME手术的34例超低位直肠癌患者（开腹组）。比较两组患者的手术相关指标、术后恢复情况、术后并发症发生率及术后生存率。结果两组患者基线资料的比较差异无统计学意义（P＞0．05）。与开腹组相比，腹腔镜组患者手术时间缩短，术中出血量减少，术后排气和下床活动时间加快，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。全组术后14～30（中位数20）月，腹腔镜组与开腹组术后2年生存率分别87．3％和87．6％，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论腹腔镜辅TME手术治疗超低位直肠癌具有与开腹手术相同的安全性，而术后恢复明显加快。
作者：徐勇超；王刚成；张占东；任莹坤；简伟；唐礼恭；李星；刘英俊 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
目的：探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）后追加胃切除手术治疗是否对早期胃癌的预后有负面影响。方法回顾分析2008年1月至2014年12月间复旦大学附属中山医院内镜中心收治的经ESD治疗或胃切除手术治疗的107例早期胃癌患者临床资料，其中44例为ESD术后追加胃切除手术治疗者[ESD追加胃切除组，追加胃切除的原因为：切缘阳性10例，淋巴管或血管侵袭5例，高分化黏膜内癌其肿瘤＞3 cm且有溃疡6例，低分化黏膜内癌期肿瘤＞2 cm 4例，肿瘤侵犯黏膜下层（SM1）且病灶＞3 cm 10例，肿瘤侵犯黏膜下层（SM2）9例]，63例行单纯胃切除手术者（单纯胃切除组），比较两组患者术中、术后及预后情况。结果两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。经过评估，ESD追加胃切除组绝对治疗适应证和相对治疗适应证分别有19例（43.2%）和25例（56.8%），单纯胃切除组则分别有28例（44.4%）和35例（55.6%），差异无统计学意义（P=0.897）。两组手术方式（P=0.164）、淋巴结清扫方式（P=0.330）、淋巴结清扫数目（P=0.467）、淋巴结转移率（P＝0．690）、手术时间（P＝0．932）、术后发热或感染的发生率（P＝0．923）以及术后住院时间（P＝0．687）的差异均无统计学意义。 ESD追加胃切除组和单纯胃切除组随访时间分别为（35．5±15．0）月和（29．5±18．1）月（P＝0．072）；两组复发率分别为4．5％（2／44）和9．5％（6／63）（P＝0．229）；3年无瘤生存率分别为95．5％和89．2％，两组差异无统计学意义（P＝0．571）。结论 ESD后追加胃切除手术治疗对早期胃癌的预后无负面影响，疗效与单纯行胃切除手术治疗相似。
作者：朱俊宇；时强；周平红；陈天音；徐佳昕；刘靖正；姚礼庆；徐美东；张轶群 刊期： 2016年第08期
传统开腹手术多采用头侧中间入路。进入21世纪微创外科时代，日本的Fujita等［1］首次于2001年报道了腹腔镜下尾侧中间入路（腹侧）右半结肠癌根治术。2013年，日本的三毛牧夫［2］在他主编的以筋膜解剖和组织胚胎学为基础的手术技巧《腹腔镜下大肠癌手术》一书中，描述了从尾侧回盲部背侧中间入路的腹腔镜右半结肠切除术。2015年，邹瞭南等［3］也总结了类似于三毛牧夫尾侧回盲部背侧中间入路的右半结肠癌手术，取得了良好的手术效果。目前，腹腔镜根治性右半结肠切除术分为头侧（腹侧面，即前面）入路与尾侧（腹侧面和背侧面，即前面或后面）中间入路。哪一入路更易学习掌握行完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision， CME）存在争议。郑波波等［4］与韩亮等［5］总结认为，头侧较尾侧入路手术时间短，出血少，更易操作。但国内外大多数作者认为，尾侧较头侧入路更易找到右腹膜后间隙，并行血管根部淋巴结清扫与高位结扎［2-3，6］。当然，经尾侧的腹侧或背侧入路也有争议。三毛牧夫［2］及邹瞭南等［3］认为，尾侧将回盲部向头侧翻起的背侧中间入路较尾侧在回结肠血管下方（腹侧）中间入路，更易找到正确的右腹膜后间隙，然后将回盲部复位，转向腹侧行血管淋巴清扫和高位结扎更易进行。
作者：池畔 刊期： 2016年第08期
作者：中华医学会杂志社 刊期： 2016年第08期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
