侯亚超；邓靖宇；张汝鹏；王东浩；梁寒
自从对直肠癌的转移侵袭特征日益明确后，直肠癌外科治疗的宗旨就一直强调在保证根治前提下尽可能保护肛门和生殖功能、以及减少对患者的创伤。而近年来融合了经自然腔道理念、经肛门微创手术技术、全直肠系膜切除等内容的经肛门全直肠系膜切除（taTME）手术，由于具备了可明确肿瘤下切缘、保证足够的环周切缘以及更加微创、更快康复等显著特点，有效地解决了现有经腹手术方式对中低位直肠癌治疗的难点，成为了国际上临床研究的热点。尽管该技术目前尚处于开展的初始阶段，存在着诸如术式的名称如何认定、如何规范谨慎地开展该术式、手术细节及技巧需进一步研究总结、手术的远期疗效尚待进一步观察以及相应的手术器械尚需进一步完善设计等许多问题尚待解决。然而，随着该手术病例数量的不断增加，手术技术的不断成熟，正在开展的多中心临床队列研究将会带来日益增多的高级别证据支持。经肛门全直肠系膜切除手术具有良好的应用前景，今后有可能会成为中低位直肠癌的外科治疗主要术式之一。
作者：康亮；汪建平 刊期： 2016年第08期
以腹腔镜为代表的微创技术是胃癌外科治疗的主要方向之一。自1999年首次报道腹腔镜胃癌手术以来，我国腹腔镜胃癌微创手术经历了初步探索期、快速发展期和日渐成熟期3个阶段。虽然目前我国开展腹腔镜胃癌微创手术的单位越来越多，报道的例数逐年增加，也取得了满意的临床疗效，但仍存在操作技术不够规范、循证医学研究开展较少、3D腹腔镜和机器人胃癌手术应用不够广泛等问题。因此，我们应该大力加强腹腔镜胃癌微创手术的规范化培训，深入开展腹腔镜胃癌手术的循证医学研究，积极推动3D腹腔镜和机器人胃癌手术的临床应用，进一步提高我国腹腔镜胃癌微创手术水平。
作者：余佩武；郝迎学 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
目前，单孔腹腔镜阑尾切除术（SIL-A）已经成为阑尾炎的治疗选择之一。本研究旨在通过与传统腹腔镜阑尾切除术（CL-A）比较，探讨SIL-A的安全性和可行性。研究回顾性分析2008年5月至2013年4月间接受腹腔镜阑尾切除术治疗的2587例患者的临床资料，其中SIL-A组1208例，CL-A组1379例。比较两组患者的短期治疗疗效。结果显示，SIL-A组和CL-A组手术时间的差异无统计学意义［（40．1±18．6） min比（38．8±25．2） min， P＝0．154］；而亚组分析显示，对于单纯型阑尾炎，SIL-A组手术时间较长［（36．6±14．9） min比（32．3±18．3） min，P ＜0．001］。与CL-A组相比，SIL-A组皮肤切口感染率高（4．4％比2．3％， P＝0．003），再入院率低（0．8％比1．7％， P＝0．042），术后住院时间短［（3．05±1．97） d比（3．35±2．14） d，P＜0．001］。
作者：赵日升(译) 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
自1994年Kitano等［1］首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术用于治疗早期胃癌以来，腹腔镜下胃癌根治术不断创新发展，技术上由2D发展到3D，其手术方式也由腹腔镜辅助远端胃切除治疗早期胃癌推广到完全腹腔镜下全胃切除治疗局部进展期胃癌［2-4］。腹腔镜下胃癌根治术后消化道重建是手术的难点之一，其中全胃切除后全腹腔镜下消化道重建技术更为复杂，故非常具有挑战性。目前为止，临床上存在多种全胃切除后全腹腔镜下消化道重建方式，但何种重建方式患者获益佳并未达成共识［5］。2016年，Kwon等［6］首次报道全腔镜全胃切除后π形食管空肠吻合，此种吻合方式比起现存的食管空肠吻合简单易行，且术后短期随访结果令人满意。笔者所在医院于2016年5月在国内率先开展了此项技术，至今已对3例胃癌患者行全腔镜全胃切除食管空肠π形吻合，随访至今，效果较好，现报道如下。
作者：杨力；徐泽宽；徐皓；张殿彩；李沣员；范浩；骆大葵 刊期： 2016年第08期
患者男，71岁。患者曾于2014年6月19日“腹痛腹胀1周，恶心呕吐2d”入院行“降结肠肿瘤切除加远端结肠关闭、近端肠管造口术”，术后病理示为降结肠溃疡型中分化腺癌并突破浆膜，肠系膜淋巴结可见2枚转移（2／12），术后恢复良好并予“奥沙利铂加希罗达”化疗6个疗程，期间多次复查肿瘤标志物及腹部增强CT均未见异常；2015年8月4日患者来我院复诊，行腹部增强CT提示脾脏占位，见图1。后于8月12日至上海长征医院行PET-CT检查示脾脏占位性病变，见图2，考虑转移瘤可能性大。8月19日，患者为求进一步诊治来我院，入院一般检查可，全身浅表淋巴结未触及肿大，左下腹壁见造瘘口通畅，黏膜红润；肠镜示：乙状结肠多发小息肉；肿瘤指标：癌胚抗原（CEA）：2．78μg／L、甲胎蛋白（AFP）：8．62μg／L、CA199：1．44 U／mL、CA724：20．88 U／mL；结合PET-CT检查，初步诊断：脾脏占位、结肠癌术后。遂于8月24日行腹腔镜下脾脏切除术、肠粘连松解、小肠部分切除和结肠造口回纳术，术后恢复良好并于9月5日出院。术后免疫组织化学检测示：肿瘤细胞CKP （＋）、CK8（＋）、Villin（＋）、COX-2（＋）及Ki-67（70％）。术后病理诊断为：脾脏转移性中分化腺癌（见图3），侵及脾门，慢性小肠炎。患者术后定期复查至今，腹部CT未见肿瘤复发或转移，血清CEA处于正常范围。
作者：李卫平；王益 刊期： 2016年第08期
目的：探讨腹腔镜胃癌D2根治术治疗胃神经内分泌癌（GNEC）的近远期疗效及可行性。方法回顾性分析2006年1月至2012年12月间福建医科大学附属协和医院84例行胃癌D2根治术的GNEC患者的临床病理资料，其中腹腔镜手术患者（腹腔镜组）44例，开腹手术患者（开腹组）40例。对两组患者术中情况、术后恢复情况、并发症发生率、3年生存率及无复发生存时间进行比较。结果两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。全组患者均成功完成手术，腹腔镜组无中转开腹，手术时间与开腹组相当（P ＞0．05）。术中出血量[（85±21）ml比（192±89） ml，P＝0．003]、输血比例[2．3％（1／44）比15．0％（6／40），P＝0．048]、首次下床活动时间[（2．5±1．1） d比（3．5±1．1） d，P＝0．001]、胃肠功能恢复时间[（2．9±1．1） d比（5．1±1．0） d，P＝0．001]、首次进流质时间[（4．1±1．2） d比（5．7±1．3） d，P＝0．001]及术后住院时间[（12．0±3．4） d比（15．0±5．5） d，P＝0．002]均少于开腹组，差异均有统计学意义。腹腔镜组淋巴结清扫数目为（35．0±16．4）枚，开腹组为（31．6±12．1）枚，差异无统计学意义（P＝0．204）。腹腔镜组和开腹组术后并发症发生率差异无统计学意义[11.4％（5／44）比17.5％（7／40），P＝0．422]。全组患者术后3年生存率为54．0％，腹腔镜组与开腹组比较，术后3年生存率（56．3％比51．4％，P＝0．478）和术后中位无复发生存时间（33．0月比31．5月，P＝0．703）差异均无统计学意义。结论腹腔镜胃癌D2根治术治疗GNEC具有术中出血量少和术后恢复快等优点，近、远期疗效与开腹手术相同，其治疗GNEC是可行的。
作者：谢建伟；黄昌明；郑朝辉；李平；王家镔；林建贤；陆俊；陈起跃；曹龙龙；林密；涂儒鸿 刊期： 2016年第08期
手术入路的合理选择是腹腔镜胃癌手术顺利施行的前提和保障。这其中涉及到患者的体位、术者的站位、Trocar安放的位置以及胃游离和淋巴结清扫的先后顺序及方法［1］。就术中站位而言，目前常用的包括左侧站位、中间站位及右侧站位［1-2］。国内多数学者采用中间站位或左侧站位。而日韩学者，尤其是韩国学者更青睐于右侧站位。笔者在临床实践中亦采用右侧站位，现结合实践中的体会谈谈右侧站位的优势。
作者：杨昆；胡建昆 刊期： 2016年第08期
全直肠系膜切除术（total mesorectal excision， TME）出现之后，直肠癌的术后复发率明显降低，患者的5年生存率也明显提高。虽然TME已经得到了外科医生的广泛认可，但是，对于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）的处理方式仍有争论。目前，IMA的结扎水平主要有两种，一种是位于IMA根部的高位结扎，即自腹主动脉发出后的IMA起始处结扎；一种是低位结扎，即保留左结肠动脉（left colic artery， LCA）的结扎。本文结合笔者经验与体会，探讨腹腔镜直肠癌根治术过程中是否需要高位结扎IMA。
作者：秦长江；宋新明 刊期： 2016年第08期
患者男，62岁，主因“上腹部不适3月余”于2015年7月6日入院。胃镜检查提示胃体底见大小约1．2 cm×1．0 cm溃疡型病变，活检证实为“腺癌”。完善术前相关检查，无手术禁忌，术前临床分期为cT3N1M0，遂于2015年7月10日在全身麻醉下行开腹探查，术中见肿物位于胃体部，大小约3 cm×4 cm，周围淋巴结未见明显肿大，遂行远端胃次全切除加D2淋巴结清扫术。术后第4天患者下床如厕时突发呼吸困难、气急、大汗、肢端厥冷及出现低氧血症。立即给予大流量面罩吸氧（8 L／min）和心电监护，测血氧饱和度维持在83％～86％之间。当时测血压为152／90 mmHg，心率120次／分。查D-二聚体为5478．53 ng／mL，心脏标志物正常，考虑急性肺栓塞。给予高流量面罩吸氧，同时给予制动、右旋糖酐40抗凝及乌司他丁改善微循环治疗，血氧饱和度维持在90％以上。术后第5天，患者憋气症状明显好转，给予鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在96％以上，并监测凝血功能和D-二聚体。术后1周患者D-二聚体逐渐降低，肺动脉强化CT检查示双肺肺动脉栓塞（见图1），双下肢B超检查见双侧小腿肌间静脉血栓，随即给予低分子肝素抗凝治疗。术后第8天行下腔静脉滤网植入术，并继续给予低分子肝素抗凝治疗及其他对症支持治疗。患者病情稳定，术后第13天于7月23日出院，随访至今未发现再发。
作者：侯亚超；邓靖宇；张汝鹏；王东浩；梁寒 刊期： 2016年第08期
作者：中华医学会杂志社 刊期： 2016年第08期
手术治疗成人结肠冗长症需在腹部做切口以取出标本，术后发生切口感染和粘连性肠梗阻等并发症的风险较大［1］。本研究尝试采用腹腔镜辅助经自然腔道取标本（laparoscopic-assisted natural orifice specimen extraction， LA-NOSE）的结肠次全切除术治疗成人结肠冗长症，并取得了较为满意的疗效，现报道如下。
作者：闫峰；白利平；王振发；庄伊凡；徐垚；蔡建春 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与开放经腹括约肌间切除术（ISR）治疗低位直肠癌的近期疗效。方法回顾性分析2005年1月至2015年1月间福建医科大学附属协和医院行腹腔镜或开放经腹ISR治疗的246例低位直肠癌患者的临床病理资料。采用R语言2．8．1软件对患者通过倾向性评分法进行1∶1匹配，匹配变量包括患者性别、年龄、ASA评分、新辅助放化疗与否、病理T分期、病理N分期及肿瘤分化程度。终行腹腔镜经腹ISR（腹腔镜组）和开放经腹ISR（开放组）治疗的各74例患者纳入本研究。比较两组患者的近期疗效及肛门功能情况。结果两组均无围手术期死亡病例。腹腔镜组较开放组的手术时间延长[（236±45） min比（200±46） min，P＝0．000]、中位术中出血量减少[50（10～200） ml比100（20～400） ml，P＝0．000]及住院时间缩短[（7．8±2．4） d比（10．5±6．9） d，P＝0．002]。腹腔镜组和开放组总并发症的发生率分别为17．6％（13／74）和28．4%（21／74），差异无统计学意义（P＝0．118）。腹腔镜组与开放组相比，除肺部感染发生率低[4．1%（3／74）比13．5%（10／74），P＝0．042]外，两组吻合口瘘和吻合口狭窄等其他并发症发生率及严重程度的差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。全组患者平均随访52．0月，对完成造口关闭的102例经腹ISR患者进行肛门功能评价，结果显示，腹腔镜组和开放组患者中分别87．1％（54／62）和87．5％（35／40）控粪良好，两组差异无统计学意义（P＝0．066）。结论与开放经腹ISR相比，腹腔镜经腹ISR安全可行，且具有创伤小、恢复快的优点，值得临床进一步推广应用。
作者：黄胜辉；池畔；林惠铭；卢星榕；黄颖；徐宗斌；孙艳武；叶道雄；王枭杰；林霄汉 刊期： 2016年第08期
作者：中华医学会杂志社 刊期： 2016年第08期
自1994年日本Kitano等［1］报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜在胃癌领域的发展已有20余年。随着腹腔镜技术的成熟与规范化，我国近年来腹腔镜胃癌手术得到了越来越多的开展。然而，由于胃的血供丰富、解剖层面较多、淋巴结清扫复杂和重建方式多样，故其手术难度相对较大，学习曲线较长［2］。选择正确的手术入路是顺利实施腹腔镜胃癌手术的基础。
作者：臧潞 刊期： 2016年第08期
目的：探讨非离断（Uncut）Roux-en-Y吻合术应用于全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建中的安全性和可行性。方法回顾性分析2014年2月至2015年1月间在广东省人民医院、吉林大学第二医院、上海瑞金医院和福建省肿瘤医院4家医疗中心接受全腹腔镜下远端胃癌根治术加Uncut Roux-en-Y吻合术的30例胃癌患者的临床资料。结果30例胃癌患者分别为广东省人民医院8例、吉林大学第二医院9例、上海瑞金医院4例和福建省肿瘤医院9例。术前均经病理诊断为远端胃癌，且未发现远处转移；ⅠA期7例，ⅠB期4例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，ⅢA期5例，ⅢB期1例，ⅢC期2例。手术主刀医师均有50例以上全腹腔镜胃癌根治手术经验。全组患者均顺利完成手术，切口长度（4．8±1．2） cm，手术总时间（223．5±47．2） min，消化道重建时间（52．8±10．9） min，术中出血量（53．0±30．7） ml，淋巴结清扫数目（36．9±0．9）枚，无一例中转开腹。术后胃管留置时间（2．5±1．2） d，首次排气时间（2．9±0．9） d，流质饮食时间（2．9±1．2） d。全组无围手术期死亡病例，术后出现淋巴漏和腹腔出血各1例，均经保守治疗治愈；无一例出现术后输入袢阻断部位复通。结论 Uncut Roux-en-Y吻合应用于远端胃癌根治术后的全腹腔镜消化道重建安全可行。
作者：朱甲明；臧卫东；臧潞；李勇 刊期： 2016年第08期
1994年，日本的Kitano等［1］首次将腹腔镜技术应用于胃癌的手术治疗。此后20多年间，接受腹腔镜手术治疗的胃癌患者越来越多，其已经成为胃癌手术治疗的重要手段，在东亚等国尤其如此。初胃癌的腹腔镜手术多是通过“腹腔镜辅助”的途径来完成的，即通过辅助小切口来完成消化道的重建。其优势在于术者可以按照开放手术的习惯进行消化道的重建，利于掌握。随着腔镜技术的成熟与发展，全腹腔镜手术现在逐渐成为研究的热点［2］。全腹腔镜手术需要在镜下完成消化道的重建，而在开放手术和腹腔镜辅助手术中应用广泛的圆形吻合器，在全腹腔镜手术中应用受到限制。诸多利于全腹腔技术圆形吻合器的方法被提出，如：反穿刺法、经口吻合器钉砧头置入（OrVil）等，但是操作过程往往比较复杂［3］。直线吻合器的应用极大地促进了全腹腔镜手术的发展。和圆形吻合器相比，直线吻合器在腔镜手术中能够通过Trocar进入腹腔，操作方便，吻合器的钉仓也更易置入消化道中［4］。且在操作过程中不会影响气腹压力的维持。目前常用的胃癌全腹腔镜手术消化道重建方式如三角吻合、食管-空肠侧侧吻合（Overlap吻合）等都是通过直线吻合器完成的。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心从2013年开始，在胃癌的腹腔镜手术中广泛应用直线吻合器进行消化道重建，本文旨在总结我中心在腹腔镜胃癌手术消化道重建中直线吻合器应用的情况，并从理论角度提出直线吻合器消化道重建的模型。
作者：苗儒林；李子禹；季加孚 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
微创技术的开展在中国已走过了将近20年的历程，其在胃肠外科中的应用已发生了翻天覆地的变化。从初的探索起步期发展到之后的规范推广期，直至目前的高位平台期。当今，微创新技术、新理念繁花似锦，临床创新技术精彩纷呈，手术器械的研发方兴未艾。尤其2010年以来临床研究的兴起，更是使微创外科领域发生了从技术到学术的质的飞跃。今期恰逢本刊“微创外科”专期创办的第一个5年，因此，本期文章主要围绕“微创技术”在中国近20年的开展现状以及发展趋势（或远景）展开讨论。
作者： 刊期： 2016年第08期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
