中华医学会杂志社
目的：探讨腹腔镜下经髂前上棘旁隧道式悬吊术（L-TASISS）或联合经肛吻合器直肠切除术治疗合并出口梗阻型便秘（OOC）症状的盆腔脏器脱垂（POP）的有效性和安全性。方法2010年8月至2015年1月间，郑州大学第一附属医院采用 L-TASISS 或联合经肛吻合器直肠切除术（STARR）治疗了119例合并OOC的POP患者，经POP评价系统（POP-Q）评分均为Ⅱ～Ⅳ度。回顾性总结分析这组病例的临床资料，比较手术前后症状的改善情况。结果全组患者有51例（42．9％）单纯行L-TASISS，68例（57．1％）行L-TASISS 联合STARR。均顺利完成手术，无中转开腹的患者。手术时间（67．8±10．9） min，出血量（10．3±3．8） ml，留置尿管时间（3．6±1．1） d，住院时间（5．1±1．8） d。术后1个月，主诉腹壁疼痛或牵张感者15例（12．6％），其中3例经局部注射封闭、1例行切口缝线松解术后缓解，其余11例均在3个月内自行缓解；均未见输尿管狭窄或积水、髂内血管血栓形成以及其他补片相关并发症的发生。术后1年，全组患者均获随访，93例（78．2％）OOC症状缓解（满意76例，非常满意17例），仅1例（0．8％）压力性尿失禁未缓解，15例（12．6％）性交痛或性交不快未缓解，但未见新增性交痛或性交不快患者；症状复发11例（9．2％），其中排粪不尽感9例（7．6％）；术后POP-Q分度Ⅱ度2例（1．7％），Ⅲ度1例（0．8％）；便秘罗马Ⅲ评分（1．4±0．9）分[术前为（7．8±3．6）分]。术前有53例（44．5％）发生肠疝，术后仅有1例（0．8％）（字2＝64．77， P＝0．000）；术前有106例（86．6％）排粪困难，87例（73．1％）排粪不尽感，术后明显改善，分别只有7例（5．9％）和9例（7．6％）症状未完全缓解（字2＝155．78，P＝0．000）；术前有3例（2．5％）排粪失禁，经手术后均得到改善。结论 L-TASISS或联合STARR术对于合并OCC的POP患者具有良好的近期疗效，且术式安全可行。
作者：刘金波；周全博；李国宾；张志永；王贵宪；袁维堂 刊期： 2016年第08期
患者男，71岁。患者曾于2014年6月19日“腹痛腹胀1周，恶心呕吐2d”入院行“降结肠肿瘤切除加远端结肠关闭、近端肠管造口术”，术后病理示为降结肠溃疡型中分化腺癌并突破浆膜，肠系膜淋巴结可见2枚转移（2／12），术后恢复良好并予“奥沙利铂加希罗达”化疗6个疗程，期间多次复查肿瘤标志物及腹部增强CT均未见异常；2015年8月4日患者来我院复诊，行腹部增强CT提示脾脏占位，见图1。后于8月12日至上海长征医院行PET-CT检查示脾脏占位性病变，见图2，考虑转移瘤可能性大。8月19日，患者为求进一步诊治来我院，入院一般检查可，全身浅表淋巴结未触及肿大，左下腹壁见造瘘口通畅，黏膜红润；肠镜示：乙状结肠多发小息肉；肿瘤指标：癌胚抗原（CEA）：2．78μg／L、甲胎蛋白（AFP）：8．62μg／L、CA199：1．44 U／mL、CA724：20．88 U／mL；结合PET-CT检查，初步诊断：脾脏占位、结肠癌术后。遂于8月24日行腹腔镜下脾脏切除术、肠粘连松解、小肠部分切除和结肠造口回纳术，术后恢复良好并于9月5日出院。术后免疫组织化学检测示：肿瘤细胞CKP （＋）、CK8（＋）、Villin（＋）、COX-2（＋）及Ki-67（70％）。术后病理诊断为：脾脏转移性中分化腺癌（见图3），侵及脾门，慢性小肠炎。患者术后定期复查至今，腹部CT未见肿瘤复发或转移，血清CEA处于正常范围。
作者：李卫平；王益 刊期： 2016年第08期
作者：中华医学会杂志社 刊期： 2016年第08期
全直肠系膜切除术（total mesorectal excision， TME）出现之后，直肠癌的术后复发率明显降低，患者的5年生存率也明显提高。虽然TME已经得到了外科医生的广泛认可，但是，对于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）的处理方式仍有争论。目前，IMA的结扎水平主要有两种，一种是位于IMA根部的高位结扎，即自腹主动脉发出后的IMA起始处结扎；一种是低位结扎，即保留左结肠动脉（left colic artery， LCA）的结扎。本文结合笔者经验与体会，探讨腹腔镜直肠癌根治术过程中是否需要高位结扎IMA。
作者：秦长江；宋新明 刊期： 2016年第08期
目前，单孔腹腔镜阑尾切除术（SIL-A）已经成为阑尾炎的治疗选择之一。本研究旨在通过与传统腹腔镜阑尾切除术（CL-A）比较，探讨SIL-A的安全性和可行性。研究回顾性分析2008年5月至2013年4月间接受腹腔镜阑尾切除术治疗的2587例患者的临床资料，其中SIL-A组1208例，CL-A组1379例。比较两组患者的短期治疗疗效。结果显示，SIL-A组和CL-A组手术时间的差异无统计学意义［（40．1±18．6） min比（38．8±25．2） min， P＝0．154］；而亚组分析显示，对于单纯型阑尾炎，SIL-A组手术时间较长［（36．6±14．9） min比（32．3±18．3） min，P ＜0．001］。与CL-A组相比，SIL-A组皮肤切口感染率高（4．4％比2．3％， P＝0．003），再入院率低（0．8％比1．7％， P＝0．042），术后住院时间短［（3．05±1．97） d比（3．35±2．14） d，P＜0．001］。
作者：赵日升(译) 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
历经20余年发展，以腹腔镜为主流的微创技术在结直肠肿瘤外科中的应用发生了翻天覆地的变化。微创结直肠肿瘤手术在我国经历了探索起步期和规范推广期的快速发展阶段后，现正处于高位平台期。当今，腹腔镜利用其得天独厚的“高清、放大”视觉优势，加上一系列腹腔镜下完整系膜切除关键技术的逐渐确立以及手术器械和方法的不断改进，使结直肠手术淋巴清扫时层面的显露、血管的裸化以及神经的保护等方面均达到了精准化和标准化操作水平。消化道重建当前应用广泛的还是腹腔镜辅助消化道重建。腹腔镜手术的首选入路主要为中间入路，但随着对膜解剖理论的深入认识，在中间入路的基础上，衍生出了应用于右半结肠手术的“完全中间入路”、“联合中间入路”、“翻页式中间入路”和“尾侧中间入路”以及应用于直肠乙状结肠手术的“头侧中间入路”等新形式；而随着经自然腔道内镜手术（NOTES）技术的应用，完全经肛入路、经腹经肛手术应运而生，但目前仍处于探索阶段。目前，对手术操作平台的关注热点相对较为集中在3D腹腔镜手术和机器人腹腔镜手术方面。而在手术技术方面，近年来发展较为成熟的微创技术还包括单孔腹腔镜技术和双镜联合技术等。因此，我们在对胃肠微创手术的未来充满信心的同时，更应该放慢脚步认真思考和探索：哪些是我们需要聚焦及关注的热点与难点问题？进一步创新的方向又在哪里？在科技飞速发展的今天，蓄势待发的微创技术之新一轮颠覆性革命或许离我们已经并不遥远了！
作者：郑民华；马君俊 刊期： 2016年第08期
患者男，62岁，主因“上腹部不适3月余”于2015年7月6日入院。胃镜检查提示胃体底见大小约1．2 cm×1．0 cm溃疡型病变，活检证实为“腺癌”。完善术前相关检查，无手术禁忌，术前临床分期为cT3N1M0，遂于2015年7月10日在全身麻醉下行开腹探查，术中见肿物位于胃体部，大小约3 cm×4 cm，周围淋巴结未见明显肿大，遂行远端胃次全切除加D2淋巴结清扫术。术后第4天患者下床如厕时突发呼吸困难、气急、大汗、肢端厥冷及出现低氧血症。立即给予大流量面罩吸氧（8 L／min）和心电监护，测血氧饱和度维持在83％～86％之间。当时测血压为152／90 mmHg，心率120次／分。查D-二聚体为5478．53 ng／mL，心脏标志物正常，考虑急性肺栓塞。给予高流量面罩吸氧，同时给予制动、右旋糖酐40抗凝及乌司他丁改善微循环治疗，血氧饱和度维持在90％以上。术后第5天，患者憋气症状明显好转，给予鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在96％以上，并监测凝血功能和D-二聚体。术后1周患者D-二聚体逐渐降低，肺动脉强化CT检查示双肺肺动脉栓塞（见图1），双下肢B超检查见双侧小腿肌间静脉血栓，随即给予低分子肝素抗凝治疗。术后第8天行下腔静脉滤网植入术，并继续给予低分子肝素抗凝治疗及其他对症支持治疗。患者病情稳定，术后第13天于7月23日出院，随访至今未发现再发。
作者：侯亚超；邓靖宇；张汝鹏；王东浩；梁寒 刊期： 2016年第08期
为了探讨腹腔镜胃游离术对食管癌术后30 d内病死率的影响，本研究检索法国国家卫生服务数据库，收集了2010—2012年在法国接受食管癌切除术治疗的3009例患者的临床资料。其中663例患者接受了腹腔镜胃游离术治疗（腹腔镜组），2346例患者接受了开放手术治疗（开放组）。为了弥补两组基线资料不均衡的缺陷，我们采用了倾向性评分匹配和多因素分析方法，以更加准确地比较两组术后30 d内的病死率。结果显示，两组术后30 d内的总体病死率为5．2％。与开放组相比，腹腔镜组患者术后30 d内病死率（3．3％比5．7％，P＝0．005）、住院期间病死率（5．6％比8．1％，P＝0．028）及术后90 d内病死率（6．9％比10．0％，P＝0．016）均下降。经倾向性评分匹配后，腹腔镜组术后30 d内病死率仍低于开放组（3．3％比5．9％，P＝0．029）。多因素分析结果显示，年龄＞60岁、营养不良和心血管合并症是术后30 d内病死率增加的独立危险因素，而腹腔镜手术为独立保护性因素（OR＝0．60，95％CI：0．37～0．98，P＝0．041）。
作者：赵日升(译) 刊期： 2016年第08期
目的：探讨达芬奇机器人系统应用于胃癌全胃切除脾门淋巴结清扫中的可行性及安全性。方法回顾性分析四川大学华西医院胃肠外科中心于2016年1月进行的两例因贲门癌而行全胃切除患者的临床资料。结果两例患者分别为62岁和55岁男性，术前均通过胃镜及活检明确诊断为cT2～3N0M0期和cT1～2N0M0期胃癌。均成功接受了机器人全胃切除保留脾脏的脾门淋巴结清扫，清扫时间分别为30 min和25 min。术中出血量均为100 ml，手术清扫淋巴结数目分别为38枚和33枚，所清扫的脾门淋巴结分别为1枚和纤维脂肪组织。未出现手术相关并发症以及吻合口瘘、胰漏、脾梗死、腹腔出血、消化道出血、脾动脉瘤等并发症。术后两例患者均并发肺部感染，经保守治疗痊愈后顺利出院。结论机器人系统对于全胃切除保留脾脏的脾门淋巴结清扫安全、可行，但其优势还有待进一步评估。
作者：杨昆；陈心足；张维汉；陈小龙；胡建昆 刊期： 2016年第08期
目的：观察腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术后肛肠动力学变化的规律。方法回顾性分析2007年1月至2013年1月在广东省佛山市第一人民医院胃肠外科行腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术26例患者的临床及随访资料（观察组），并采用随机数字表法从病案室抽取同期同一手术组施行的腹腔镜直肠低位前切除术30例直肠癌患者为对照（对照组）。观察指标为术前及术后的肛管静息压（ARP）、肛管大收缩压（AMSP）、直肠大耐受容量（RMTV）及直肠肛门抑制反射（RAIR）和Wexner肛门功能评分（得分为0者表明肛门功能正常）。结果观察组与对照组临床基线资料的比较，除肿瘤距齿状线距离[（2．9±0．4） cm比（5．0±0．5） cm， P＝0．000]外，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。术前肛门直肠测压值和Wexner肛门功能评分差异也均无统计学意义（均P ＞0．05）。观察组和对照组术后中位随访时间分别为14.5月和14.0月。术后3月时，观察组与对照组的排粪频率[（6．0±1．5）次／d比（2．5±1．0）次／d]、Wexner肛门功能评分[（5．0±0．9）分比（2．9±1．2）分]、ARP[（32．0±6．7） mmHg比（45．0±8．2） mmHg]、AMSP[（90．1±6．9） mmHg比（110．0±7．5） mmHg]、RMTV[（61．0±7．2） ml比（91．1±7．5）ml]和RAIR阳性率[11．5％（3／26）比66．7％（20／30）]比较，差异均有统计学意义（均P ＝0．000）；术后1年，两组排粪频率、Wexner肛门功能评分、ARP、AMSP和RMTV比较，差异已无统计学意义（均P ＞0．05）；但RAIR阳性率观察组与对照组差异仍有统计学意义[38．5％（10／26）比93．3％（28／30）， P ＝0．000]。结论腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术可获得满意的肛肠动力学效果。
作者：余思；邓建中；彭翔；伍巧玲；林义办；朱佳成 刊期： 2016年第08期
自1991 Kitano 等［1］首次报道腹腔镜胃癌手术以来，腹腔镜胃癌根治术得到广泛开展。目前，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性和有效性已获认可［2-4］。随着腹腔镜器械的发展和腔镜外科医生操作技术的提高，腹腔镜胃癌根治术已经从远端胃切除扩展到全胃切除。胃体癌行腹腔镜根治性全胃切除术包括D2淋巴结清扫和消化道重建两个部分。其中，腹腔镜下淋巴结清扫由于腹腔镜特有的放大效应和清晰的视野及良好的显露，现已逐渐被外科医生应用及掌握。但是，全胃切除术后全腹腔镜消化道重建仍为操作难点。腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式多样，而Roux-en-Y吻合可有效地减少反流性食管炎，并可维持较好的营养状态，是目前胃体癌全胃切除术后消化道重建的主要术式［5-9］。而全腹腔镜下食管-空肠吻合，是腹腔镜全胃切除术消化道重建的重点与难点，其包括直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合、圆形吻合器行食管-空肠端侧吻合等不同方式，各有利弊，对行腹腔镜全胃切除术后的胃体癌患者，如何选择理想的消化道重建方式，是目前争论的焦点。
作者：黄昌明 刊期： 2016年第08期
手术治疗成人结肠冗长症需在腹部做切口以取出标本，术后发生切口感染和粘连性肠梗阻等并发症的风险较大［1］。本研究尝试采用腹腔镜辅助经自然腔道取标本（laparoscopic-assisted natural orifice specimen extraction， LA-NOSE）的结肠次全切除术治疗成人结肠冗长症，并取得了较为满意的疗效，现报道如下。
作者：闫峰；白利平；王振发；庄伊凡；徐垚；蔡建春 刊期： 2016年第08期
腹腔镜技术目前在胃肠外科应用广泛，但其管状视野的局限性为手术造成了不便。计算机辅助技术通过动态导航，实现手术场景和术前重建的三维模型在术中的实时匹配，从而达到实时跟踪的效果，有望弥补腹腔镜技术视野上的局限性。本研究以腹腔镜胃癌手术中关键的解剖器官———胰腺作为实验对象，介绍笔者团队利用仿真手术模型探索腹腔镜胃癌手术动态导航的初步经验，以供同道们参考借鉴。方法如下：（1）将胃癌患者腹部CT数据导入Mimics17．0软件进行胰腺及其周围血管的三维模型重建，用跟踪程序获得虚拟模型标记点在虚拟场景的坐标。（2）把重建后的三维图像的 STL 文件导入快速成型软件ZEditTM3．21，采用Spectrum ZTM510打印机进行3D打印，将打印出来的模型固定在腹腔镜训练盒，建立仿真手术场景，用跟踪软件分别标定3D模型、训练器镜头、和腔镜器械，并获得手术场景中标记点的坐标。（3）完成虚拟手术场景和仿真手术场景的跟踪匹配。研究中我们发现，将腹腔镜胃癌手术“分解动作”有助于导航的匹配。
作者：陈韬；师为礼；祁小龙；胡彦锋；刘浩；余江；蒋振刚；李国新 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
目的：针对腹腔镜直肠癌根治术中对于肠系膜下动脉（IMA）处理方式的不同，探讨术中保留左结肠动脉（LCA）、低位结扎IMA的临床意义。方法回顾性分析2015年5月至2016年1月期间上海瑞金医院胃肠外科收治的103例行腹腔镜直肠癌根治术患者的病例资料，其中保留左结肠血管61例（低位结扎组），不保留左结肠血管42例（高位结扎组），比较两组患者术中及术后的情况。结果两组患者均顺利完成手术，无中转开腹，无术中或术后死亡病例，术中均未出现严重并发症或麻醉相关并发症。术中高位结扎组42例中有4例（9.5%）出现结肠残端缺血性改变，追加切除部分结肠；而低位结扎组无一例出现结肠残端缺血性改变，两组差异有统计学意义（P＝0．025）。高位结扎组与低位结扎组清扫淋巴结数分别为（16．1±6．8）枚和（15．5±7．2）枚；清扫肠系膜下血管根部淋巴结分别为（4．2±1．7）枚和（4．3±1．7）枚，其淋巴结阳性率分别为9．5％（4／42）和4．9％（3／61）；肿瘤下切缘分别为（2．8±1．7） cm和（2．2±1．4） cm；差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者在手术时间、术中出血量、术后并发症、术后恢复排气时间以及住院天数方面比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。全组患者中位随访时间为4.5（2.0~10.0）月，均为无出现远期并发症及局部复发情况。结论低位结扎IMA可使近端结肠和吻合口获得更好的血供，并可以完成与高位结扎同样彻底的淋巴结清扫，有临床推广价值。
作者：张鲁阳；臧潞；马君俊；董峰；何子锐；郑民华 刊期： 2016年第08期
目的：探讨非离断（Uncut）Roux-en-Y吻合术应用于全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建中的安全性和可行性。方法回顾性分析2014年2月至2015年1月间在广东省人民医院、吉林大学第二医院、上海瑞金医院和福建省肿瘤医院4家医疗中心接受全腹腔镜下远端胃癌根治术加Uncut Roux-en-Y吻合术的30例胃癌患者的临床资料。结果30例胃癌患者分别为广东省人民医院8例、吉林大学第二医院9例、上海瑞金医院4例和福建省肿瘤医院9例。术前均经病理诊断为远端胃癌，且未发现远处转移；ⅠA期7例，ⅠB期4例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，ⅢA期5例，ⅢB期1例，ⅢC期2例。手术主刀医师均有50例以上全腹腔镜胃癌根治手术经验。全组患者均顺利完成手术，切口长度（4．8±1．2） cm，手术总时间（223．5±47．2） min，消化道重建时间（52．8±10．9） min，术中出血量（53．0±30．7） ml，淋巴结清扫数目（36．9±0．9）枚，无一例中转开腹。术后胃管留置时间（2．5±1．2） d，首次排气时间（2．9±0．9） d，流质饮食时间（2．9±1．2） d。全组无围手术期死亡病例，术后出现淋巴漏和腹腔出血各1例，均经保守治疗治愈；无一例出现术后输入袢阻断部位复通。结论 Uncut Roux-en-Y吻合应用于远端胃癌根治术后的全腹腔镜消化道重建安全可行。
作者：朱甲明；臧卫东；臧潞；李勇 刊期： 2016年第08期
手术入路的合理选择是腹腔镜胃癌手术顺利施行的前提和保障。这其中涉及到患者的体位、术者的站位、Trocar安放的位置以及胃游离和淋巴结清扫的先后顺序及方法［1］。就术中站位而言，目前常用的包括左侧站位、中间站位及右侧站位［1-2］。国内多数学者采用中间站位或左侧站位。而日韩学者，尤其是韩国学者更青睐于右侧站位。笔者在临床实践中亦采用右侧站位，现结合实践中的体会谈谈右侧站位的优势。
作者：杨昆；胡建昆 刊期： 2016年第08期
目的：探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）后追加胃切除手术治疗是否对早期胃癌的预后有负面影响。方法回顾分析2008年1月至2014年12月间复旦大学附属中山医院内镜中心收治的经ESD治疗或胃切除手术治疗的107例早期胃癌患者临床资料，其中44例为ESD术后追加胃切除手术治疗者[ESD追加胃切除组，追加胃切除的原因为：切缘阳性10例，淋巴管或血管侵袭5例，高分化黏膜内癌其肿瘤＞3 cm且有溃疡6例，低分化黏膜内癌期肿瘤＞2 cm 4例，肿瘤侵犯黏膜下层（SM1）且病灶＞3 cm 10例，肿瘤侵犯黏膜下层（SM2）9例]，63例行单纯胃切除手术者（单纯胃切除组），比较两组患者术中、术后及预后情况。结果两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。经过评估，ESD追加胃切除组绝对治疗适应证和相对治疗适应证分别有19例（43.2%）和25例（56.8%），单纯胃切除组则分别有28例（44.4%）和35例（55.6%），差异无统计学意义（P=0.897）。两组手术方式（P=0.164）、淋巴结清扫方式（P=0.330）、淋巴结清扫数目（P=0.467）、淋巴结转移率（P＝0．690）、手术时间（P＝0．932）、术后发热或感染的发生率（P＝0．923）以及术后住院时间（P＝0．687）的差异均无统计学意义。 ESD追加胃切除组和单纯胃切除组随访时间分别为（35．5±15．0）月和（29．5±18．1）月（P＝0．072）；两组复发率分别为4．5％（2／44）和9．5％（6／63）（P＝0．229）；3年无瘤生存率分别为95．5％和89．2％，两组差异无统计学意义（P＝0．571）。结论 ESD后追加胃切除手术治疗对早期胃癌的预后无负面影响，疗效与单纯行胃切除手术治疗相似。
作者：朱俊宇；时强；周平红；陈天音；徐佳昕；刘靖正；姚礼庆；徐美东；张轶群 刊期： 2016年第08期
肥胖症和2型糖尿病已经成为现今社会所面临的严重的公共健康问题。自从20世纪50年代第1例减肥手术报道以来，胃肠外科手术治疗肥胖症在全球范围内获得了很大的发展，已经成为治疗病态肥胖的“金标准”。随着研究的不断深入，越来越多的证据表明，胃肠外科手术不仅能减重，同时可以改善、甚至治愈肥胖症相关的多种代谢性疾病，尤其是2型糖尿病。当前被证明安全、有效的手术治疗方式主要包括可调节胃绑带术、Roux-en-Y胃肠旁路术、迷你胃肠旁路术和袖状胃切除术等，且所有手术均可在腹腔镜的条件下完成。目前，国内外的胃肠外科医师们正致力于将手术推广到2型糖尿病的治疗中去，越来越多的单位开展了手术治疗糖尿病。然而，还有很多细节需要规范，也有很多问题值得进一步探索研究。相信伴随着手术技术及器械的进步，诊疗进一步规范化以及相关基础研究的逐步推进，中国代谢外科必将得到更巨大的发展。
作者：丁丹；郑成竹 刊期： 2016年第08期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
